SII s.c.p.a.

Spett.le

SII s.c.p.a.

Xxx Xxxxx Xxxxxx, 00 00000 - XXXXX

Oggetto: Accordo Quadro per servizio di trasporto acqua potabile a mezzo di autobotti per la SII s.c.p.a.

Il sottoscritto :

Cognome e nome
Nascita (luogo e data)
Indirizzo residenza (via, civico, cap, città)
Codice fiscale

in qualità di (indicare la carica)

………………………………………………………………………………………………. avente i poteri necessari per impegnare il seguente operatore economico nella procedura di gara in oggetto:

OPERATORE ECONOMICO [tutti i campi sono obbligatori]
Ragione sociale
Forma giuridica
Partita IVA
Codice fiscale
Indirizzo sede legale (via, civico, cap, città)
PEC
Telefono
FAX
Referente per contatto (Cognome nome)
Riferimenti del contatto (email)
Riferimenti del contatto (telefono diretto)

MODELLO A) ALLEGATO AL DISCIPLINARE DI GARA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

CHIEDE di partecipare alla gara in oggetto, per il

(barrare xx/xx xxxxxxx xxxxxxxx/x xx/xx xxxxx/x xxx xx/x xxxxx/x xx intende concorrere)

□ Lotto n. 1: Accordo Quadro per il servizio di trasporto di acqua potabile a mezzo di autobotti per i Comuni di : Fabro, Ficulle, Allerona, Parrano, Xxxxxxxxxx d’Orvieto, Montegabbione CIG:7653658E5F.

□ Lotto n. 2: Accordo quadro per il servizio di trasporto di acqua potabile a mezzo di autobotti per i Comuni di Orvieto, Baschi, Castelgiorgio, Castelviscardo, Porano e Montecchio CIG:76536897F6.

□ Lotto n. 3: Accordo quadro per il servizio di trasporto di acqua potabile a mezzo di autobotti per i Comuni di : Terni, Narni, Amelia, Avigliano Umbro, Guardea, Montecastrilli, Alviano, Lugnano in Teverina, Attigliano, Giove, Penna in Teverina, Otricoli, Calvi dell’Umbria, Acquasparta, Sangemini, Stroncone, Arrone, Montefranco, Ferentillo, Polino

CIG:7653696DBB.

in qualità di:

(barrare la casella della situazione che ricorre)

❑ CASO A -IMPRESA SINGOLA (di cui all’art. 45, comma 2, lettera a) D.Lgs. 50/2016) quale:

❑ imprenditore individuale

❑ società commerciale

❑ società cooperativa

❑ altro

❑ CASO B - CONSORZIO FRA SOCIETÀ COOPERATIVE di produzione e lavoro o consorzio tra imprese artigiane (di cui all’art. 45, comma 2, lettera b) D.Lgs. 50/2016)

Indicare le consorziate per le quali il Consorzio concorre:

Denominazione sociale	Forma giuridica	PIV A	Sede legale	Parte del servizio svolto

❑ CASO C - CONSORZIO STABILE (di cui all’art. 45, comma 2, lettera c) D.Lgs. 50/2016)

Indicare le consorziate per le quali il Consorzio concorre:

Denominazione sociale	Forma giuridica	PIV A	Sede legale	Parte del servizio svolto

❑ CASO D - RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (di cui all’art. 45, comma 2, lettera d) del D.Lgs. 50/2016):

❑ mandatario del COSTITUITO raggruppamento temporaneo tra le seguenti imprese (allegare copia autentica del mandato costitutivo del raggruppamento temporaneo);

❑ mandatario del COSTITUENDO raggruppamento di imprese che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza ed ampia e speciale procura gratuita ed irrevocabile al capogruppo che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;

Indicare tutte le imprese del raggruppamento, compresa la mandataria:

Denominazione sociale	Forma	PIVA	Sede legale	Percentuale di
	giuridica			partecipazione
				al RTI ed parte
				del servizio
				svolto

❑ CASO E - CONSORZIO ORDINARIO di concorrenti (di cui all’art. 45, comma 2, lettera e) D.Lgs. 50/2016);

Indicare le imprese costituenti il Consorzio:

Denominazione sociale	Forma giuridica	PIV A	Sede legale	Parte del servizio svolto

Indicare eventualmente le consorziate per le quali il Consorzio concorre:

Denominazione sociale	Forma giuridica	PIV A	Sede legale	Parte del servizio svolto

❑ CASO F - CONTRATTO DI RETE (di cui all’art. 45, comma 2, lettera f) del D.Lgs.vo 50/2016)

Indicare le imprese:

Denominazione sociale	Forma giuridica	Sede legale

❑ CASO G - GRUPPO EUROPEO DI INTERESSE ECONOMICO (GEIE) (di cui all’art. 45, comma 2, lettera g) del D.Lgs.vo 50/2016)

Indicare le imprese:

Denominazione sociale	Forma giuridica	Sede legale

❑ CASO H - OPERATORE ECONOMICO STABILITI IN ALTRI STATI MEMBRI

(di cui all’art. 45, comma 1, del D.Lgs. vo 50/2016)

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

1) di non trovarsi nella situazione di divieto di partecipazione di cui all’art. 48, comma 7 del D.Lgs. n. 50/2016;

2) di osservare all’interno della propria impresa gli obblighi di prevenzione e sicurezza previsti dalla vigente normativa;

3) di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;

4) dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto

a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/fornitura;

b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;

5) dichiara che l’offerta è vincolante per il periodo indicato nella documentazione di gara;

Dichiarazioni ad integrazione di quelle presenti nel D.G.U.E.

6) che l’impresa è iscritta nell’elenco di cui all’art. 1, comma 52 della Legge n. 190/2012 (White List) presso la Prefettura di ………………………………………… o in alternativa ha presentato domanda di iscrizione al suddetto elenco;

7) (Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”)

dichiara di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 78/2010, conv. in l. 122/2010) oppure dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 e allega copia conforme dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero

8) (Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia)

• si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

• indica i seguenti dati: domicilio fiscale ;

codice fiscale ……………………………………………………………., partita IVA

…………………………………………………; indica l’indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica

……………………………………….. ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del Codice;

• autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice;

• attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e Reg. Europeo 679/16, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo.

9) (Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del X.X. 00 marzo 1942, n. 267)

• indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare …………………………………. rilasciati dal Tribunale di ………………

nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del X.X. 00 marzo 1942, n. 267.

10) in riferimento al requisito di cui all’art. 80 comma 4, D.Lgs. n. 50/2016, dichiara che l’Ufficio/Sede dell’Agenzia delle Entrate al quale rivolgersi ai fini della verifica è quello di (indicare l’Ufficio Territoriale con via/piazza, numero civico, città, cap):

……………………………………………………………………………………………………………;

11) che i titolari delle cariche previste dall’art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016, sono i seguenti: [ATTENZIONE: nella tabella che segue occorre indicare

- il titolare e il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;

- i soci e il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;

- i soci accomandatari e il direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;

- se si tratta di altro tipo di società o consorzio: i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi gli institori e i procuratori generali, i membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza, i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se nella società sono presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, indicare entrambi i soci).

Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	CF	Carica ricoperta

12) (soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della lettera di invito alla gara):

[ATTENZIONE: la dichiarazione seguente è riferita alla eventuale presenza di soggetti tra quelli di cui all’art. 80, comma

3) del D.Lgs. n. 50/2016, cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della lettera di invito]

(barrare il caso che ricorre)

⬜ che nell’anno antecedente la data della lettera di xxxxxx, non sono cessati dalla carica alcuno dei soggetti tra quelli di cui all’art. 80 comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016;

⬜ di seguito sono elencati tutti i soggetti, tra quelli di cui all’art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016, che sono cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della lettera di xxxxxx,

Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data del

14) in riferimento all’art. 80 comma 5, lettera m) del D.Lgs. 50/2016, al fine di consentire alla Stazione appaltante le valutazioni del caso ai fini dell’ammissione o meno alla gara (compilare solo se ricorre il caso):

qualora l’Operatore Economico, nel D.G.U.E., ha dichiarato che si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, che possa comportare che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale, dichiara quali sono le imprese e la relazione con esse:

(ragione sociale e codice fiscale):

……………………………………………………………………………………………………………… (relazione):

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………; (ragione sociale e codice fiscale):

……………………………………………………………………………………………………………… (relazione):

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………; (ragione sociale e codice fiscale):

…………………………………………………………………………………………………………… (relazione):

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………;

14) (solo nel caso di consorzi di cui all’articolo 45, comma 2, lettere b)-c) del D.Lgs. n. 50/2016): (barrare il caso che ricorre)

⬜ di voler eseguire il servizio direttamente con la propria organizzazione consortile;

⬜ di concorrere per i seguenti consorziati relativamente ai quali opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma:

Ragione Sociale	Sede	C.F. e p.IVA

[nel caso siano indicate più imprese consorziate, deve essere individuata quale di queste assume la qualifica di affidataria ai sensi dell’art. 89 comma 1 lettera i), secondo periodo, del D.Lgs. n. 81/2008; quest’ultima deve dichiarare espressamente di accettare tale individuazione mediante la compilazione di apposita dichiarazione contenuta nel modello dedicato alle dichiarazioni del consorziato esecutore];

[qualora i consorziati indicati siano a loro volta un consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lettere b)-c), dovranno indicare i consorziati per i quali concorrono; anche a questi ultimi è fatto divieto di partecipare in qualsiasi altra forma alla gara];

16) dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003 e Reg. Europeo 679/16, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

17) che qualsiasi comunicazione inerente la procedura per la quale viene resa la presente dichiarazione, potrà essere inoltrata ai seguenti recapiti:

indirizzo (via/piazza, numero civico, città, cap): …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………… Telefono:……………………………………………… Fax: ……………………………………………… e-mail: ……………………………………………………………………………………………………

P.E.C.:

………………………………………………………………………………………………………………

Data ………………………………………………

Firma ………………………………………………………………………

AVVERTENZA:

La dichiarazione va corredata da:

a) copia fotostatica di un documento d’identità del sottoscrittore;

b) copia conforme all’originale della procura.

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SII s.c.p.a.

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