AUTORIZZAZIONE A FAVORE DI TERZI
AUTORIZZAZIONE A FAVORE DI XXXXX
Spett.le VIVIGAS S.p.A.
DATI DEL CLIENTE (delegante) |
Nome e Cognome |
nato/a a Prov il |
residente a Cap Prov |
Via n. |
Codice Fiscale |
Solo per aziende, associazioni, ecc.
Denominazione sociale | ||
Con sede in Cap Prov | ||
Via n. | ||
Codice Fiscale/P.IVA | ||
Rappresentata da in qualità di Amministratore/Legale Rappresentante | ||
Tel. Fax e-mail | ||
Con riferimento alla fornitura erogata di | Gas Metano | PDR |
Energia Elettrica | POD | |
Relativa all’immobile sito in | ||
via, CAP, comune, Prov. | ||
DELEGO
DATI DEL DELEGATO | ||
Il/La Sig./ra | T | el |
nato/a a | Prov. | il |
residente a | CAP | Prov. |
Via | Num. | |
Codice Fiscale |
|
Ad effettuare, in mio nome e conto, concedendo al delegato ogni più ampio potere necessario, le seguenti attività: | ||
| firma di tutti gli atti necessari per: (scegliere una o più voci) | |
| Richiedere il preventivo per esecuzione/modifica allacciamento | |
| Stipulare il contratto fornitura | |
| Modificare il contratto fornitura | |
| Disdire il contratto di fornitura | |
| Altro | |
| ricevere il rimborso dell’importo di € | relativo alla bolletta n° | del | |
| Con assegno intestato a | |||
Indirizzo spedizione Via n° CAP | ||||
| Con bonifico su c/c intestato a | |||
IBAN
BANCA
SIGLA NAZ.
NUM. CONTR.
CIN
ABI
CAB
NUMERO C/C
BIC*:
* Campo da compilare solo se IBAN non inizia con IT
IL DELEGANTE | |
Luogo | il |
(Firma per esteso e leggibile) |
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta.
I suoi dati saranno trattati da Xxxxxxx S.p.a., in qualità di Titolare del trattamento, al solo fine di riscontrare la sua richiesta. Il trattamento sarà effettuato nei termini di cui all’informativa privacy ricevuta in fase di sottoscrizione del contratto e presente sul sito xxx.xxxxxxx.xx. Per esercitare i diritti di cui all’art. 15 e ss del Regolamento (UE) 2016/679 e s.m. e i. può rivolgersi in ogni momento al Titolare.
Allegare copia di un documento di identità in xxxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx x xxx xxxxxxxx.
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