Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale del 29 luglio 2009 e ss.mm.ii Allegato L
Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale del 29 luglio 2009 e ss.mm.ii Allegato L
AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA
(Dichiarazione sostitutiva di atto notorio)
Il/La sottoscritto/a Dott. C.F. nato a il residente in Via/Piazza n. indirizzo di PEC
, n. tel/cell all’Albo dei della Provincia di
iscritto
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e ss.mm.ii., consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del T.U. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia,
dichiara di:
1) essere / non essere titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a
tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati (1):
Soggetto ore settimanali Via Comune di tipo di rapporto di lavoro
Periodo: dal
2) essere / non essere e titolare di incarico come medico di assistenza primaria ai sensi del relativo
Accordo Collettivo Nazionale
temporaneo, provvisorio, di sostituzione
con massimale di n. scelte e con n. scelte in carico con riferimento al riepilogo
mensile del mese di presso l’Azienda
Periodo: dal
3) essere / non essere titolare di incarico come medico pediatra di libera scelta convenzionato ai
sensi del relativo Accordo Collettivo Nazionale con massimale di n. scelte e con n. scelte in carico con riferimento al riepilogo mensile del mese di presso l’Azienda
Periodo: dal
4) essere / non essere titolare di incarico a tempo indeterminato/ a tempo determinato come
specialista ambulatoriale convenzionato interno:
Azienda branca ore settimanali Azienda branca ore settimanali Azienda branca ore settimanali Periodo: dal
5) essere / non essere iscritto negli elenchi dei medici specialisti convenzionati esterni :
Provincia branca periodo: dal
6) avere / non avere un apposito rapporto instaurato ai sensi dell’articolo 8, comma 5, del decreto
legislativo n. 502/92 e successive modificazioni:
Azienda Via tipo di attività Periodo: dal
7) essere / temporaneo,
non essere titolare di incarico di continuità assistenziale:
a tempo determinato, a tempo determinato per emergenza COVID-19 a tempo
determinato nei GSAT/USCA;
Regione Azienda ore sett. Periodo: dal
8) essere / non essere titolare di incarico di emergenza sanitaria territoriale:
temporaneo
a tempo determinato
incarico a tempo determinato per emergenza COVID
Regione Azienda ore sett. Periodo: dal
8 bis)
essere /
non essere titolare del seguente incarico per emergenza COVID-19
Organismo/Azienda/Ente
Via Comune di Tipologia di contratto:
Tipo di attività: ore settimanali Periodo:
9) operare/ non operare a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private
convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le Aziende ai sensi dell’art. 8 quinquies del D. L.vo 502/92 e successive modificazioni:
Organismo ore sett. Via Comune di tipo di attività tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal
10)
operare /
non operare a qualsiasi titolo in presidi, istituzioni private non convenzionate o non
accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell’articolo 43 della legge 833/78 :
Organismo ore sett. Via Comune di tipo di attività tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal
11)
svolgere/
non svolgere funzioni di medico di fabbrica o di medico competente ai sensi del D.Lgs.
9 aprile 2008, n. 81:
Azienda ore sett. Via Comune di Periodo: dal
12)
svolgere/
non svolgere per conto dell’INPS o dell’Azienda di iscrizione funzioni fiscali
nell’ambito territoriale del quale può acquisire scelte:
Azienda Comune di Periodo: dal
13)
avere/
non avere qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di
interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche:
Periodo: dal
14)
essere/
non essere titolare o compartecipe di quote di imprese o
esercitare/
non esercitare
attività che possono configurare conflitto di interessi col rapporto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale:
15)
fruire/
non fruire del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di
previdenza competente di cui al decreto 14.10.1976 Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale: Periodo: dal
16)
svolgere/
non svolgere altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra
evidenziate (indicare qualsiasi tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrivere nessuna)
Periodo: dal
17)
essere /
non essere titolare di incarico nella medicina dei servizi, a tempo determinato o a tempo
indeterminato:
Azienda Comune ore settimanali tipo di attività : Periodo: dal
18)
operare/
non operare a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico, esclusa
attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai nn. 1, 2, 3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai nn. 4, 5, 6, 7):
Soggetto pubblico Via Comune tipo di attività tipo di rapporto di lavoro Periodo: dal
19)
essere /
non essere titolare di trattamento di pensione a:
Periodo: dal
20)
fruire /
non fruire di trattamento pensionistico da parte di altri fondi pensionistici differenti da
quelli di cui al punto 15:
soggetto erogante il trattamento pensionistico: Pensionato dal
21)
avere/
non avere subito sanzioni disciplinari secondo quanto previsto dall'Accordo Collettivo
Nazionale. In caso affermativo, e solo se riferiti ai due anni precedenti, indicare la tipologia di
sanzione, data e durata
22)
essere /
non essere soggetto a provvedimento di natura disciplinare da parte dell'Ordine dei Medici
Chirurghi ed Odontoiatri. In caso affermativo, specificare la tipologia del provvedimento, l'Ordine dei Medici, la data e la durata (in caso di sospensione/ cancellazione dall'Albo):
23)
avere /
non avere riportato condanne penali e di avere/non avere procedimenti penali pendenti; in
caso affermativo, specificare le condanne riportate, anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale e specificare i carichi pendenti:
NOTE:
Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero. In fede
data firma (1)
Si allega fotocopia fronte retro di valido documento di identità