Protocollo operativo Appalti Audit –

Protocollo operativo Appalti Audit –

Istruzione operativa per la attivazione dei Focus Group per l’applicazione dell’analisi RCA.

Data	Revisione	Redazione	Verifica	Validazione	Approvazione
	Prima approvazion e	UOC Audit e Compliance firmato	UOC Audit e Compliance firmato	Direttore Dipartimento ABS firmato	Direttore Amm.vo firmato
Data esecutività Delibera “Approvazione PTPC ESTAR 2022-2024”	Rev01	UOC Audit e Compliance firmato	UOC Audit e Compliance firmato	Direttore Amministrativo firmato	Direttore Generale firmato

INDICE:

1. Premessa

2. Scopo

3. Campo di applicazione

4. Terminologia, abbreviazioni, definizioni

5. Responsabilità

6. Riferimenti

7. Motivazioni

8. Requisiti preliminari e criteri di eccezione

9. Descrizione attività

10. Archiviazione

11. Indicatori e Monitoraggio

12. Criteri di valutazione e registrazione dati

13. Apparecchiature e strumenti utilizzati nell'attività

14. Allegati ed Appendici

15. Flow chart delle attività

DA DISTRIBUIRE A:

1. Direttore Dipartimento ABS

2. Responsabili AREA ABS:

3. Dirigenti UO ABS

4. Dirigenti IP ABS

5. Responsabili del Procedimento (trasmissione a cure dei dirigenti responsabili)

6. Referenti Sezioni Territoriali

7. UOC Audit e Compliance

8. Direzione Amministrativa e Generale

1. PREMESSA

La presente Istruzione Operativa definisce i passaggi necessari per il monitoraggio e le azioni da intraprendere da parte della U.O.C. Audit e Compliance nell’ambito del protocollo operativo appalti previsto nel Manuale Audit Interni adottato con Delibera n. 495 del 29.12.2015, al verificarsi dei cosiddetti” eventi sentinella” all’interno di tutte le fasi delle procedure di acquisto di beni, servizi e forniture.

La prevenzione del rischio considerato nella presente istruzione si allinea con la definizione di corruzione contenuta nel PNA coincidente con la “maladministration”, intesa come assunzione di decisioni (di assetto di interessi a conclusione di procedimenti, di determinazioni di fasi interne a singoli procedimenti, di gestione di risorse pubbliche) devianti dalla cura dell’interesse generale a causa del condizionamento improprio da parte di interessi particolari. Occorre, cioè, avere riguardo ad atti e comportamenti che, anche se non consistenti in specifici reati, contrastano con la necessaria cura dell’interesse pubblico e pregiudicano l’affidamento dei cittadini nell’imparzialità delle amministrazioni e dei soggetti che svolgono attività di pubblico interesse”.

2. SCOPO

Offrire un supporto operativo che consenta ai soggetti coinvolti nella procedura di apportare eventuali correzioni di processo volte a migliorare l’efficacia dell’azione, evitare che la presenza di anomalie significative non trattate correttamente degenerino in eventi corruttivi o si traducano in rischi operativi che possano generare eventi di mala gestione anche a causa di atti illegittimi o comportamenti scorretti.

3. CAMPO DI APPLICAZIONE

Attività di Acquisizione Beni e Servizi.

Procedure di acquisto sopra e sotto soglia comunitaria.

4. TERMINOLOGIA ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI

I.O. = Istruzioni Operative

UOC A&C = Unità Operativa Complessa Audit e Compliance UO= Unità Operativa

RUP= Responsabile Unico del Procedimento

Dirigente proponente: vedi PA/2/2015 (può essere il Direttore di UO, un dirigente IP o il Direttore di Area è il secondo firmatario. Attesta la legittimità degli atti e conferma la legittimità del procedimento; in caso di non condivisione delle risultanze istruttorie del RUP, propone la propria scelta istruttoria motivandone la decisione, attesta la assenza di situazioni di conflitto di interesse.) Root Cause Analysis (RCA ) : metodo di indagine del Risk Management per a individuazione del nesso di causalità nella individuazione e correlazione delle cause di errore (det. ANAC 12/2015, par.

1.5.2).

Manuale Audit: Allegato alla delibera 495/2015 FGA: Focus Group Audit

5. RESPONSABILITA’

Responsabilità Attività	RUP	A&C	Direttore ABS(Dirigente proponente/Responsabile di Area	Membro Collegio Tecnico/Presidente di commissione	FGA
1. – Segnalazione “Evento Sentinella”	R	I
2. - Istituzione Focus Group	I	R	I
3 – Convocazione FGA	I	R	I	I
4 - Esame “Evento Sentinella”					R
5 - Verbalizzazione dei lavori del FGA e conservazione atti	R	R			R
6.1 – Attuazione Proposte di Processo	R	I	R
6.2 - Attuazione Proposte Organizzative		C	R

6. RIFERIMENTI

o Legge 6 novembre 2012 n.190;

o D. Lgs. n. 163/2006

o D.Lgs.231/2001

o Circolare del Dipartimento della Funzione Pubblica n.1 del 2013;

o Decreto del Presidente della Repubblica 16 aprile 2013 n. 62;

o Piano Nazionale Anticorruzione PNA (Delibera ex CIVIT oggi ANAC 72/2013);

o Piano Nazionale Anticorruzione (PNA); AGGIORNAMENTO Determinazione ANAC n. 12, 28/10/2015;

o Piano Nazionale Anticorruzione (PNA); Deliberazione ANAC n. 831, 03/08/2016;

o Piano Nazionale Anticorruzione (PNA); AGGIORNAMENTO Deliberazione ANAC n. 1064 del 13/11/2019;

o Atti di regolazione normativi in materia di prevenzione della corruzione e trasparenza successivi al PNA 2019 Delibera n. 1064/2019;

o Norma Internazionale ISO 37001;

o Linea Guida ISO 31000;

o Piano Triennale di Prevenzione della Corruzione ESTAR;

o Regolamento di Organizzazione di Estar (Delibera n. 313/2018);

o Regolamento del Sistema di controllo interno e di gestione dei rischi di Estar Delibera n. 482 del 21/09/2021.

7. MOTIVAZIONI

Vedi Scopo

8. REQUISITI PRELIMINARI E CRITERI DI ECCEZIONE

La presente procedura si applica al ricorrere dei seguenti presupposti:

- Segnalazione del verificarsi di un “evento sentinella” all’interno di una procedura di acquisto.

Non sono previste eccezioni

9. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA'

1) Segnalazione “Evento Sentinella”:

Le competenti Strutture del Dipartimento ABS (RUP) segnalano tramite mail all’U.O.C A&C il verificarsi o il manifestarsi di situazioni di anomalia, detti anche “eventi sentinella”, all’interno del processo e/o dei sub processi di acquisto (in Allegato n. 1 si riporta un elenco esemplificativo degli eventi sentinella/anomalie significative);

2) Istituzione Focus Group:

La UOC A&C istituisce un “focus group” al fine di analizzare le cause-radice che hanno portato al verificarsi dell’evento e presenta le “misure correttive” da mettere in atto;

3) Convocazione FGA

I FGA vengono convocati entro 48 ore dalla segnalazione; dei focus group fanno parte di diritto:

⮚ il RUP;

⮚ un auditor interno

⮚ il dirigente proponente (vedi PA/2/2015) e / o il responsabile di AREA

⮚ almeno un membro del Collegio Tecnico / tecnico istruttore

⮚ il Presidente di Commissione (se pertinente)

4) Esame “Evento Sentinella”:

Il FGA esamina l’evento sentinella e mediamente tutte le implicazioni connesse secondo le procedure e le tecniche descritte nel Manuale AUDIT ESTAR; salvo indicazioni diverse segnalate dall’auditor interno il sistema da seguire è il RCA (l’Allegato 2 contiene una esemplificazione della scheda RCA da seguire per il processo di analisi), come suggerito dalla determinazione ANAC 12/2015 (parte speciale - II sanità - par. 1.5.2).

5) Verbalizzazione dei lavori del FGA e conservazione atti:

Il FGA termina i propri lavori in unica riunione, salvo che non siano richiesti supplementi istruttori o l’intervento di soggetti diversi e verbalizza i propri lavori.

Una copia del verbale è conservata agli atti di gara a cura del RUP ed una copia in archivio audit;

6) Conclusione lavori FGA:

Il FGA conclude i propri lavori mediante:

1. proposte di processo (Misure di processo contenute nei PTPC adottati)

2. proposte organizzative (Misure organizzative contenute nei PTPC adottati)

In entrambi i casi il FGA si conclude con una analisi RCA documentata;

6.1 - Attuazione Proposte di Processo 🡪 Le proposte di processo vengono attuate immediatamente ad opera del RUP / dirigente Proponente/ Responsabile di Area mediante al formalizzazione delle decisioni del FGA;

6.2 - Attuazione Proposte Organizzative 🡪 Le proposte organizzative si traducono in Azioni Correttive di Processo mediante la adozione di Istruzioni operative da parte del Responsabile del Dipartimento e validate dalla UOC o PA proposte dal medesimo e adottate dalla UOC A&C;

10. ARCHIVIAZIONE

La presente procedura sarà CONSULTABILE su Intranet di ESTAR ed è pubblicata all’interno del PTPC di ESTAR come Allegato.

11. INDICATORI E MONITORAGGIO

INDICATORE: n. Segnalazioni ricevute/n. segnalazioni concluse

TARGET = non necessario ESTRAZIONE = manuale

FONTE DATI = segnalazioni del RUP e FGA attivati FORNITORE DEL DATO = UOC Audit e Compliance

FREQUENZA = Annuale

12. CRITERI DI VALUTAZIONE E REGISTRAZIONE DATI

Non necessario.

13. APPARECCHIATURE E STRUMENTI UTILIZZATI NELL'ATTIVITÀ

Non necessario.

14. ALLEGATI E APPENDICI

Allegato 1: elenco esemplificativo eventi sentinella – Cause – indicatori Allegato 2: scheda RCA

15. FLOW CHART DELLE ATTIVITÀ

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
1	lotti inutilizzati aumento acquisizioni in economia	procedure negoziate / n. procedure di gara procedure per una o più aziende/ totale procedure (in termini di valore ed importo)	mancata attivazione procedura programmazione
2	prevalenza dei contratti di appalto su Accordi quadro e Convenzioni proroghe non contrattualizzate dialoghi tecnici non programmati	n. accordi quadro/convenzioni/ totale negozi stipulati	mancata formulazione proposta definitiva programma
3	mancata pubblicazione su sito web entro il temrine della PA/3/2015	mancata pubblicazione sul sito web della programmazione	mancata pubblicazione
4	dispersione del potere decisionale; frammentazione acquisizione;	Distribuzione del totale delle richieste per richiedente (per unità di tempo) Distribuzione del numero richieste dei vari richiedenti sul totale delle richieste per singolo fornitore	numero elevato di possibili richiedenti
5	capitolati con specifiche non rispondenti alle reali esigenze		numero esiguo di possibili richiedenti
6	capitolato non rispondente alle necessità aziendali; ritardi nella redazione degli atti di gara e ricorso alle proroghe	percentuale di richieste tracciabili (SW, proceduralizzate) e richieste verbali, cartacee non codificate (rapporto tra le singole tipologie ed il totale delle richieste)	assenza di procedure interne che identificano i richiedenti e le modalità di richiesta
7	indirizzamento delle specifiche del capitolato	Distribuzione del totale acquistato del richiedente (q.tà e valore) per fornitore diviso per acquisti programmati e non programmati
8	necessità di procedure complementari e procedure in economia	distribuzione delle richieste non “codificate” sul totale delle richieste formulate;
9	dispersione del potere decisionale; frammentazione acquisizione con violazione norme comunitarie;	Distribuzione del totale acquistato per ciscun autorizzatore (q.tà e valore) per categoria ed acquisti programmati e non programmati	numero elevato di centri di analisi/autorizzazione in assenza di controlli incrociati
10	capitolati con specifiche non rispondenti alle reali esigenze	Distribuzione del totale acquistato dal fornitore per ciascun autorizzatore (q.tà e valore) diviso per acquisti programmati e non programmat	numero esiguo di centri di analisi / autorizzazione

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
11	capitolato non rispondente alle necessità aziendali; ritardi nella redazione degli atti di gara e ricorso alel proroghe	Distribuzione del totale acquistato dal fornitore per ciascun autorizzatore (q.tà e valore) diviso per acquisti programmati e non programmat	mancata qualificazioned ei centri di analisi
12	indirizzamento delle specifiche del capitolato	Distribuzione del totale acquistato dal fornitore per ciascun autorizzatore (q.tà e valore) diviso per acquisti programmati e non programmat	assenza di procedure di verifica circa Preesistenza di contratti in essere / appropriatezza della richiesta (HTA)
13	necessità di procedure complementari e procedure in economia
14	scadenza dei contratti in corso; ricorso a proroghe/rinnovi/procedure in economa	Distribuzione del totale acquistato dal fornitore per ciascun autorizzatore (q.tà e valore) diviso per acquisti programmati e non programmat	assenza di procedure/mancato rispetto delle procedure e della tempistica di validazione del fabbisogno
15	Gara deserta; necessità di procedure integrative; acquisto di prodotti diversi	alto numero di capitolati predisposti senza adeguata corrispondenza alle reali necessita (incompetenza) – Compliance interna; Numero rilevante di segnalazioni delle ditte circa l'incongruenza del capitolato Limitato numero di ditte partecipanti alla g	nomina di soggetti privi dei necessari livelli di competenza (di “Ruolo” organizzativo, professionali o di esperienza)
16	acquisizione parziale/frammentata; realizzazione di procedure e acquisti complementari	Numero degli acquisti in economia per prodotti analoghi/complementari dopo la aggiudicazione della gara (per numero procedure ed importi)
17	frammentazione dell'acquisto	Numero degli aggiudicatari rispetto al numero dei partecipanti alla gara

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
18	aumento scorte di magazzino; aumento procedure in economia e acquisizioni integrative (procedure negoziate)	Andamento stock di magazzino (Trend di consumo delle scorte, monitoraggio consumi lotti), Rapporto tra lo stock di magazzino e prodotti , imilari entrati in un dato arco temporale a seguito di acquisizioni complementari )
19	Gara con una unica offerta valida/credibile; Procedura illegittima	limitata partecipazione delle ditte rispetto a precedenti gare per identiche forniture; numero rilevante di segnalazioni delle ditte circa la sussistenza di situazioni di conflitto di interesse ;-Partecipazione degli addetti alla gara (RUP; dirigenti; tec	Nomina soggetti in conflitto di interessi (considerando 16 direttiva 24/2014)
20	fuga di notizie, gestione non corretta delle informazioni riservate; contatti indebiti con imprese potenziali concorrenti	elevato numero di segnalazioni delle ditte circa i comportamenti e le informazioni fornite; numero limitato di offerte ricevute; presenza di alto numero di richieste chiarimenti; presenza di valutazioni tecniche che premiano in modo sproporzionato una of	nomina di soggetti privi di formazione in materia di Etica/prevenzione della corruzione
21	gare vinte nel tempo sempre dagli stessi fornitori;	distribuzione del numero di gare per singolo tecnico che redige il capitolato (in un dato arco temporale)	Mancata alternanza (nomina consecutiva nelle stesse tipologie di gara dello stesso soggetto)
22	scadenza dei contratti in corso; ricorso a proroghe/rinnovi/procedure in economa	n. proroghe/prosecuzioni contrattuali/affidamenti economia posti in essere a causa dei tempi di gara; - n. giorni di durata delle operazioni di gara in rapporto a quelli massimi previsti dal regolamento interno; introduzione sistemi di disincentivazione	i tecnici non partecipano agli incontri fissati

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
23	Gara deserta; necessità di procedure integrative; acquisto di prodotti diversi	Numero degli acquisti in economia/acquisizioni complementari per prodotti analoghi/complementari dopo la aggiudicazione della gara (per numero procedure ed importi);	formulazione dei requisiti (anche in parziale/totale difformità delle indicazioni di cui agli artt. 39 e ss. Dlgs 163/2006) troppo stringenti ed elevati (es. fatturato globale, precedenti forniture con soggetti determinati, ecc.)
24	ricezione di una sola offerta credibile, con assenza di reale concorrenza;	incidenza di procedure con unica offerta ammessa sul totale delle procedure (numero ed importo)
25	Qualificazione (aggiudicazione a) di soggetti non in grado di soddisfare la richiesta	n. proroghe/prosecuzioni contrattuali/affidamenti economia posti in essere a causa dei tempi di gara utili a valutare le offerte; incidenza degli acquisti in economia per prodotti analoghi/complementari dopo la aggiudicazione della gara (per numero proced	formulazione di requisiti soggettivi generici, non chiari (es. esperienza nei settori analoghi)
26	illegittimità della procedura; elevato numero di chiarimenti; valutazioni eccessivamente difformi o eccessivamente appiattite	basso numero di sedute collegiali necessarie al perfezionamento dei capitolati; numero chiarimenti/media gara analoghe	inserimento di criteri di valutazione (qualitativa) non adeguati, poco chiari;
27	applicazione Prezzo più basso a acquisizioni di beni/servizi non standardizzati o della OEPV a acquisizioni di beni/servizi non standardizzati	incidenza degli acquisti in economia/procedure aggiuntive per prodotti analoghi/complementari dopo la aggiudicazione della gara (per numero procedure ed importi)	scelta del metodo non adeguato (OEPV / prezzo più basso)
28	acquisizione di beni/servizi non adeguati alle esigenze		mancanza di evidenza, nei capitolati e nel disciplinari, della corrispondenza tra le prestazioni richieste nel capitolato, il contenuto tecnico /economico dell'offerta ed elementi (e sotto elementi) di valutazione (anche in relazione al peso economico del
29	procedura illegittima; necessita di proroghe e procedure alternative	incidenza degli acquisti in economia/procedure aggiuntive per prodotti analoghi/complementari dopo la aggiudicazione della gara (per numero procedure ed importi)	mancata simulazione dell'impatto del metodo scelto (sia per la attribuzione del punteggio qualità che per la formula prezzo) sul rispetto della ponderazione prezzo/qualità

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
30	Gara deserta; necessità di procedure integrative; acquisto di prodotti diversi; verificarsi di eventi dannosi (sinistri, decessi .. sopra soglie di rischio GRC)	numero di ordini emessi ad altro fornitore ( a causa di caratteristiche tecniche non consoni alle effettive esigenze degli utilizzatori) per i prodotti aggiudicati, rispetto alla totalità degli ordini emessi per gara/lotto; numero sinistri denunciati/ liq	Descriziobne limitata e generica; LIVELLI QUALITATIVItroppo elevati/bassi, mancata indicazione certificazioni necesarie (anche in termini di Gestione rischio clinico)
31	vedi processo 10	n. imprese invitate/numero offerte pervenute	mancato rispetto riservatezza informazioni
		n. imprese invitate/numero imprese richiedenti chiarimenti	mancata pubblicità / non rappresentatività del campione dei fornitori invitati/consultati
33	sforamento budget; mancata copertura economica dei contratti;	n. procedure sotto soglia/totale acquisizioni per categoria merceologica	mancata o non corretta valutazione dell'impatto economico del contratto
34	illegittimità della procedura	n. procedure negoziate/n. procedure di gara per categoria merceologica
35	richieste di chiarimenti sulle procedure; contestazioni sul contenuto formale degli atti	n. osservazioni di Compliance interna o richieste chiarimenti gara/ totale atti di struttura; n. ricorsi	mancata proceduralizzaione ed assenza/mancato utilizzo della modulistica/capitolati tipo/bandi tipo
36	illegittimità della procedura
37	ricezione di unica offerta; violazione parità di trattamento, a vantaggio di alcuni concorrenti	% di procedure in regime di esclusività/infungibilità rispetto al totale delle procedure indette; incidenza di attivazione procedure escluse dalla applicazione del codice rispetto al totale delle procedure esperite; frequenza segnalazioni imprese concor	errata valutazione dei presupposti, mancata motivazione per il ricorso a procedure speciali (negoziata; concessioni, ecc.), in deroga al codice degli appalti
38	ricezione di unica offerta; violazione parità di trattamento, a vantaggio di alcuni concorrenti	numero di richieste di chiarimento pervenute; numero di ricorsi per impugnazione delle regole di gara (bando) sul totale dei ricorsi notificati; incidenza delle procedure con ricezione di unica offerta valida sul totale delle procedure;	errata indicazione delle norme di procedura (tempi minimi per ricezione offerte, modulistica errata o non aggiornata, ecc.)

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
39	violazione parità di trattamento, a vantaggio di alcuni concorrenti	n. osservazioni di Compliance interna o richieste chiarimenti gara/ totale atti di struttura; n. ricorsi	mancata proceduralizzaione ed assenza/mancato utilizzo della modulistica/capitolati tipo/bandi tipo
40	scadenza dei contratti in corso; ricorso a proroghe/rinnovi/procedure in economa		mancata attestazione dell'assenza di conflitti di interesse
41	illegittimità della procedura	% di ricorso a forme di aggiudicazione diretta, senza forme di evidenza pubblica, rispetto al totale aggiudicato	errata o mancata procedura di controllo sui dati inseriti nelle pubblicazioni o sulla relativa effettuazione
42	illegittimità della procedura	% delle risposte pubblicate rispetto alle richieste di chiarimento pervenute	mancata disciplina dell'iter con indicazione di modi e tempi per le richieste
44	ricezione offerte non corrette o in numero limitato	incidenza di richieste di regolarizzazione/applicazione soccorso istruttorio rafforzato e/o di esclusioni per motivi formali	mancato controllo
45	Esclusione di fornitori per motivi formali (possibile contenzioso)	incidenza delle esclusioni per motivi formali sul totale dei partecipanti	mancanza di procedure condivise con uffici protocollo; scarsa condivisione normativa appalti
46	esclusione di fornitori per motivi formali - segnalazione e preavvisi di ricorso (art 243bis)	incidenza delle esclusioni per motivi formali sul totale dei partecipanti	apertura di plichi senza verifiche regolarità ricezione (termini e composizione dei plichi)
47	segnalazioni imprese concorrenti (fenomeni rilevabili spesso a chiusura dell aprocedura);	numero ricorsi/esposti ANAC/preinformative di ricorso da parte delle altre ditte in gara/ classificate dopo quella illegittimamente ammessa ditte per esclusioni legittime legate a motivi formali;	mancata conoscenza e condivisione delle previsioni del bando/mancato utilizzo di bandi tipo (o previsione di deroghe) e della procedura AVCpass;
48	segnalazioni di diversità di trattamento rispetto ad altre procedure di ESTAR;		mancata previsione cause tassative di esclusione;
49	esclusione o ammissione illegittima di fornitori (possibile contenzioso);		scarsa qualità degli atti (vedi attività 9 e 10);
50	illegittimità della procedura ; impossibilità delle verifiche sugli aggiudicatari;
51	Esclusioni / ammissioni in gara illegittime; omessa riscossione sanzione pecuniaria; illegittima escussione della sanzione pecuniaria;		Mancata conoscenza/errata valutazione degli elementi essenziali ed indispensabili; generiche previsioni all'interno degli atti di gara;

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
52	ammissione o esclusione illegittima di concorrenti (possibile contenzioso)	numero ricorsi/esposti ANAC/preinformative di ricorso da parte delle ditte escluse per esclusioni legittime legate a motivi formali	Mancato/non conforme: - rispetto dei termini perentori; - verifiche sulla corrispondenza alla richiesta; - mancata escussione della cauzione.
53	ammissione o esclusione illegittima di concorrenti (possibile contenzioso)	- numero ricorsi/esposti ANAC/preinformative di ricorso da parte delle ditte escluse per esclusioni legittime legate a motivi formali - numero ricorsi/esposti ANAC/preinformative di ricorso da parte delle altre ditte in gara/ classificate dopo quella il	Mancato/non conforme: rispetto dei termini perentori; verifiche sulla corrispondenza alla richiesta;
54	illegittimità della procedura, ricorso a procedure negoziate d'urgenza/acquisizioni in economia	numero di ricorsi con querela di falso	scarsa conoscenza delle tecniche e mancate verifiche sulla documentazione
55	allungamento tempi procedimentali; valutazioni non coerenti; illegittimità della procedura (possibile contenzioso);	Numero rilevante di segnalazioni delle ditte circa l'incongruenza del capitolato; valutazioni simili per offerte diverse e viceversa (numero di ricorsi per eccesso di potere); Numero di sedute necessarie rispetto alla media;	designazione aziendale (AASS) di soggetti privi dei necessari livelli di competenza (di “Ruolo” organizzativo, professionali o di esperienza)
56	acquisizione di beni/servizi difformi rispetto ai fabbisogni; realizzazione di procedure e acquisti complementari;	Numero degli acquisti in economia per prodotti analoghi/complementari dopo la aggiudicazione della gara (per numero procedure ed importi)
57	aumento scorte di magazzino; aumento procedure in economia e acquisizioni integrative (procedure negoziate);	Numero degli aggiudicatari rispetto al numero dei partecipanti alla gara

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
58	Valutazioni che limitano la concorrenza; esclusione di offerte valide; necessità di procedure integrative Procedura illegittima	- andamento stock di magazzino: rapporto tra prodotti aggiudicati e analoghi acquisiti in economia o con procedure complementari (trend di consumo delle scorte (monitoraggio consumi lotti); - Rapporto tra lo stock di magazzino e prodotti similari entrati	Nomina soggetti in conflitto di interessi alla procedura (o soggetti a loro collegati) - considerando 16 direttiva 24/2014
59	illegittimità della procedura	- numero rilevante di segnalazioni delle ditte circa la sussistenza di situazioni di conflitto di interesse; assenza di prove documentali sulle dichiarazioni di conflitto di interesse (incidenza di tali evenienze sul totale delle procedure)	Nomina soggetti incompetenti/PRIVI DEI REQUISITI FORMALI (incompatibilita) - mancanza delle dichiarazioni sostitutive sul relativo possesso
60	fuga di notizie, gestione non corretta delle informazioni riservate; contatti indebiti con imprese potenziali concorrenti	elevato numero di segnalazioni delle ditte circa i comportamenti e le informazioni fornite; presenza di valutazioni tecniche che premiano in modo sproporzionato una offerta rispetto alle altre; (OEPV) presenza di anomalie di fatto (prezzi/ribassi eccessiv	nomina di soggetti privi di formazione in materia di Etica/prevenzione della corruzione
61	gare vinte nel tempo sempre dagli stessi fornitori;	distribuzione del numero di gare per singolo commissario (su arco temporale definito)	Mancata alternanza (nomina consecutiva nelle stesse tipologie di gara dello stesso soggetto)
62	illegittimità della procedura (possibile contenzioso)	elevato numero di segnalazioni delle ditte circa i comportamenti e le informazioni fornite; numero ricorsi/esposti ANAC/preinformative di ricorso da parte delle ditte escluse per esclusioni legittime legate a motivi formali ; numero ricorsi/esposti ANAC	apertura di plichi in seduta non pubblica e/o senza verifiche regolarità ricezione (termini e composizione dei plichi)

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
63	scadenza dei contratti in corso; ricorso a proroghe/rinnovi/procedure in economa;	n. proroghe/prosecuzioni contrattuali/affidamenti economia posti in essere a causa dei tempi di gara; n. giorni di durata delle operazioni di gara in rapporto a quelli massimi previsti dal regolamento interno; introduzione sistemi di disincentivazione (p	mancata programmazione e calendarizzazione incontri;	Vedi Schede Anticorruzione Modello MIO
64	illegittimità della procedura;	numero di ricorsi con querela di falso	scarsa conoscenza normativa appalti e delle tecniche di verbalizzazione;
65	scadenza dei contratti in corso; ricorso a proroghe/rinnovi/procedure in economa;	n. proroghe/prosecuzioni contrattuali/affidamenti economia posti in essere a causa dei tempi di gara; n. giorni di durata delle operazioni di gara in rapporto a quelli massimi previsti dal regolamento interno; introduzione sistemi di disincentivazione (pe	i commissari non partecipano alle sedute;
67	scadenza dei contratti in corso; ricorso a proroghe/rinnovi/procedure in economa;		poca chiarezza delle regole di valutazione (valutazioni non rispondenti ai criteri di gara);
68	illegittimità della procedura;
69	illegittimità della procedura;	frequenti segnalazioni (anonime o meno) di comportamenti scorretti; informazioni e chiarimenti sulle offerte fornite dalle partecipanti e non richieste; presenza di integrazioni alle offerte	mancata riservatezza sulle operazioni di gara;
70	affidamento alle imprese meno adeguate; prodotti non adeguati; procedure integrative (possibile contenzioso);	% di caratteristiche soggette a punteggio per le quali non è evidenziata la comparabilità del metro di valutazione utilizzato per valutarle, in relazione ai criteri stabiliti nel capitolato	poca chiarezza delle regole di valutazione (vedi anche assenza di crtieri motivazionali o criteri “oscuri” ed equivoci);
71	affidamento alle imprese meno adeguate; prodotti non adeguati; procedure integrative (possibile contenzioso)	% di caratteristiche tecniche sottoposte a giudizio prive di motivazione sul totale degli elementi codificati negli atti di gara n. ricorsi per eccesso di potere/illegittimità da carenza di motivazione

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
72	affidamento alle imprese meno adeguate; prodotti non adeguati; procedure integrative (possibile contenzioso);	numero ristretto di offerte ammesse rispetto a quelle presenti effettivamente nel mercato; Ricorsi/segnalazioni ANAC/preinformative di ricorso per eccesso di potere sull'utilizzo dei metodi di valutazione;	mancata conoscenza normativa appalti
73	Limitazioni della concorrenza; esclusione di offerte valide; necessità di procedure integrative ; Illegittimità delle procedure	n. di gare con una offerta (o poche offerte rispetto alal media delle procedure similari) valida; segnalazioni (anonime o meno) sulla correttezza dell'operato del RUP;38:97 Ricorsi/segnalazioni AVCP/preinformative di ricorso per esclusioni illegittime;	nomina di RUP in conflitto di interessi
74	Limitazione della concorrenza; illegittimità della procedura; facilitazione di affidamenti ad imprese non adeguate (possibile ricorso)		presenza di corrispondenza/contatti qualificati tra addetti all'ufficio che segue la gara e partecipanti (a qualsiasi titolo) alla procedura (o soggetti a loro collegati) fuori dai casi autorizzati dal RUP o previsti da procedure interne
75	Limitazione della concorrenza; illegittimità della procedura; facilitazione di affidamenti ad imprese non adeguate (possibile ricorso)		evidenza di informazioni fornite in modo non trasparente ad alcuni candidati
76	illegittimità della procedura	Ricorsi/segnalazioni AVCP/preinformative di ricorso per difetto di motivazione/ con querela di falso	redazione di verbali generici da cui non si evince la sequenza logica e temporale delle operazioni di gara nonché il percorso logico motivazionale delle valutazioni
77	Limitazioni della concorrenza; esclusione di offerte valide; necessità di procedure integrative Procedura illegittima	Segnalazioni (anonime o meno) del ripetersi di situazioni di regali/omaggi Partecipazione degli addetti alla gara (RUP; dirigenti; Commissari, tecnici istruttori, ecc.) ad eventi formativi organizzati ed a spese delle ditte partecipanti alla gara	Accettazione di utilità di qualunque valore da imprese (o soggetti alle stesse collegate) partecipanti alle gare in corso (inclusa la partecipazione ad eventi/convegni con pagamento di spese).
78	illegittimità della procedura	- mancato richiamo nei verbali / atti di gara alle modalità di tenuta della documentazione;	mancata evidenza di modalità sicure di conservazione della documentazione (per le gare telematiche dare atto che i files scaricati sono conservati secondo le procedure di sicurezza idonee)

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
79	illegittimità della procedura	n. di segnalazioni circa il ripetersi di situazioni nelle quali si verificano alterazioni/sottrazioni della documentazione di gara	documentati casi di effrazione di locali e dispositivi di sicurezza
80	illegittimità della procedura	n. di segnalazioni circa il situazioni nelle quali emerge la mancanza / l'incompletezza di documentazione relativa alla procedura di gara,	perdita o mancanza di originali di verbali e/o offerte incompletezza della documentazione (es. firme dei commissari/componenti collegi, responsabili del procedimento, ecc.)
81	illegittimità della procedura	n. sedute deserte sul totale; % delle ditte partecipanti sul totale delle offerte ricevute	mancanza di controlli incrociati
82	illegittimità della procedura (possibile contenzioso)	% delle ditte partecipanti alle sedute sul totale delle offerte ricevute n. ricorsi/segnalazioni ANAC/preinformative ricorso per ragioni formali (legati alle varie attività);	apertura di plichi in seduta non pubblica e/o senza verifiche regolarità ricezione (termini e composizione dei plichi)
83	affidamento a condizioni non concorrenziali/a condiozioni non realizzabili	n. varianti richieste all'avvio o all'inizio della esecuzione contrattuale	mancanza di conoscenza della normativa / non chiarezza della documentazione di gara/mancato adempimento
84	illegittimità della procedura (segnalazioni, preavvisi di ricorso, ricorsi TAR)		mancanza di conoscenza della normativa / non chiarezza della documentazione di gara
85	presenza di contestazioni iniziali/immediate del fornitore;	n. acquisizioni in economia parallele alla essitenza del contratto;	mancata evidenza della effettuazione della valutazione di conguità in relazione al costo del lavoro ed alla sicurezza sui luoghi di lavoro;
86	affidamento a condizioni non concorrenziali/a condiozioni non realizzabili;	n. varianti richieste all'avvio o all'inizio della esecuzione contrattuale;	verifica andamento dei prezzi di gara (offerte civetta ecc);

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
87	scadenza dei contratti in corso; ricorso a proroghe/rinnovi/procedure in economa;	n. acquisizioni in economia/proroghe contrattuali poste in essere a causa dei ritardi prrocedurali; Avvio del servizio/ricezione di merce in data anteriore alla stipula del contratto;	l'aggiudicatario provvisorio non presenta/ presenta in ritardo i giustificativi richiesti per la anomalia/congruità delle offerte o vengono presentati documenti inadeguati;
88	illegittimità della procedura;	ricorsi/segnalazioni ANAC/preinformative di ricorso per difetti formali del provvedimento;	Mancato avio dei controlli
89	illegittimità della procedura;scadenza dei contratti in corso; ricorso a proroghe/rinnovi/procedure in economa	ricorsi/segnalazioni ANAC/preinformative di ricorso per difetti formali del provvedimento; n. acquisizioni in economia/proroghe contrattuali poste in essere a causa dei ritardi prrocedurali	rifiuto/ritardo dell'impresa di presentazione delle evidenze su fatturato, organico, esperienze pregresse, ecc. (requisiti ammissione e qualificazione)
90	scadenza dei contratti in corso; ricorso a proroghe/rinnovi/procedure in economa	n. acquisizioni in economia/proroghe contrattuali poste in essere a causa dei ritardi prrocedurali	mancata o ritardata comunicazione
91	contratto non valido	n. di segnalazioni di non conformità/variazione segnalate dal DEC; Ricezione di prodotti non codificati nel contratto;	mancanza di conoscenza della normativa / non chiarezza della documentazione di gara;
		n. acquisizioni in economia parallele alla essitenza del contratto	accordi collusivi con l'impresa
94	scadenza dei contratti in corso; ricorso a proroghe/rinnovi/procedure in economa; possibili richieste danni da parte del fornitore	n. acquisizioni in economia/proroghe contrattuali poste in essere a causa dei ritardi prrocedurali; Avvio del servizio/ricezione di merce in data anteriore alla stipula del contratto	mancanza di controlli interni
95	Sanzioni amministrativa per il RUP	n. di segnalazioni provenienti da Osservatorio / ANAC	scarsa conoscenza della normativa sugli appalti

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
96	adozione di provvedimenti illegititmi; possibili ricorsi	n. provveidmenti di ritiro sul totale delle procedure di gara; ricorsi/segnalazioni ANAC/preinformative di ricorso per difetti formali del provvedimento	adozione del provvedimento di autotutela dopo la verifica delle offerte presentate o dopo la aggiudicazione provvisoria
97	necessità di ripetere la gara; prosecuzione di contratti in corso; acquisizioni in economa	assenza di motivazione di revoca, annullamento, ritito; ricorsi/segnalazioni ANAC/preinformative di ricorso per difetti formali del provvedimento	generica motivazione dei provvedimenti (es mancata evidenza dei sopravvenuti elementi di fatto nella adozione del provvedimento di revoca)
98	illegittimità della procedura;	numero rilevante di segnalazioni delle ditte circa la sussistenza di situazioni di conflitto di interesse; assenza di prove documentali sulle dichiarazioni di conflitto di interesse (incidenza di tali evenienze sul totale delle procedure); andamento stoc	DESIGNAZIONE (AASS/DIPARTIMENTI) E Nomina soggetti privi dei requisiti formali mancanza delle dichiarazioni sostitutive sul relativo possesso
99	necessità di procedure integrative acquisizioni in economia per prodotti/servizi similari ed integrativi		nomina di soggetti in conflitto di interessi
100	fuga di notizie, gestione non corretta delle informazioni riservate; contatti indebiti con imprese	verifica attestazioni annuali formazione PTPC	nomina di soggetti privi di formazione in materia di Etica/prevenzione della corruzione
101	ripetizione di segnalazioni circa inadempimenti/malfunzionamenti/ecc. ripetersi di situazioni nelle quali emergono continui contatti non trasparenti tra D.E.C. e ditte partecipanti	(n. contratti assegnati al singolo RES/DEC/totale contratti)>media assegnazioni	Mancata alternanza (nomina consecitiva nelle stesse tipologie di gara dello stesso soggetto)
102	necessità di procedure integrative acquisizioni in economia parallele	Segnalazioni (anonime o meno) del ripetersi di situazioni di regali/omaggi Partecipazione degli addetti ad eventi formativi organizzati ed a spese delle ditte partecipanti alla gara	Accettazione di utilità di qualunque valore da imprese (o soggetti alle stesse collegate) partecipanti alle gare in corso (inclusa la partecipazione ad eventi/convegni con pagamento di spese).

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
103	richieste e solleciti del fornitore / richieste indennizzo	Numero di contratti differiti nel tempo rispetto alle condizioni prefissate	mancato avvio delle prestazioni nei termini previsti nel contratto
104	richieste di pagamento / realizzazione servizi consegne forniture precedenti la stipula del contratto	presenza di Consegne e collaudi anticipati rispetto alla stipula dei contratti	avvio anticipato della esecuzioned ei contratti
105	fatture riferite al medesimo certificato di pagamento/ prive del riferimento al certificato di pagamento	numero di gare nelle quali è stato superato l'importo previsto dal capitolato di gara - numero di ordini relativi a richieste integrative a quanto previsto originariamente al capitolato - numero di ordini emessi ad altro fornitore per tipologie di beni g	ordini emessi in tempi e modi non conformmi al capitolato / duplicazione di ordini con il medesimo oggetto
106	fatture/verifiche di conformità con oggeti diversi dal contratto provvedimenti di variazione immotivati	n. varianti autorizzate	variazioni di prestazioni non previste nel contratto e fuori dai casi previsti dalla legge
107	lievitazione degli importi su contratto	n. variazioni CIG SAL: importi pagati/importo contrattuale	autorizzazioni di variazioni contrattuali a ridosso della stipula del contratto
108	lievitazione degli importi su contratto	n. variazioni CIG SAL: importi pagati/importo contrattuale	varianti autorizzate e innalzamento del valore del contratto a soglie vicine al prezzo di offerte di imprese concorrenti non aggiudicatarie
109	lievitazione degli importi su contratto	n. variazioni CIG SAL: importi pagati/importo contrattuale	variazioni ripetute nel tempo di importo inferiore al quinto d'obbligo
110	ricorso ad acquisizioni parallele; procedure negoziate/economie;	n. verbali di sospensione (durata complessiva/durata contrattuale) n. contratti revocati previa sospensne/totale contratti	sospensione disposta fuori dai casi previsti dalla legge
111	ricorso ad acquisizioni parallele; procedure negoziate/economie;	n. procedure economia con medesimo oggetto (importo)/importo contratto sospeso	sospensione non verbalizzata e formalizzata

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
112	segnalazioni della impresa e richieste indennizzo	n. procedure economia con medesimo oggetto (importo)/importo contratto sospeso	mancata ripresa a seguito del venir meno delel cause di sospensione
113	mancata applicazione di penali a seguito di segnalazione di disservizi	presenza di segnalazini disservizi (utenza esterna ed interna)	mancata applicazione di penali laddove dovute
114	le penali superano il 10% dell'importo contrattuale	risoluzioni contrattuali per suiperamento del 10% importo penali	applicazione eccessiva di penali anche laddove non dovute
115	presenza di contestazioni (rendicontate nei certificati di pagamento) non presenti in fattura	importo contrattuale / importo pagato	mancata contabilizzazione delle penali applicate
116	la prestazione è eseguita da soggetti non facenti parte dell'impresa	mancato risocnoscimento degli operatori / non presenza dei cartellini indossati	mancata segnalazione del subappalto / affidamento in subappalto a soggetti privi dei requisiti
117	la prestazione è eseguita da soggetti facenti parte di una impresa concorente	elevato numero di ditte che si ritirao dall'appalto in corso di gara rispetto alla totalità dei partecipanti	viene incaricato in subappalto un partecipante alla gara, o che si è ritirato dall'appalto
118	mancanza prodotti in magazino; tempi attesa per consegne reparti; segnalazioni indempimenti reparti- utenti	% ordini inevasi rispetto al totale degli ordini emessi a fornitore	mancato controllo sugli ordini emessi e devasi
119	scadenza termini contratto senza mancata chiusura; fatturazione senza chiusura contratto	scostamento del prezzo alla ricezione della merce rispetto al prezzo d'ordine	mancata o ritardata comunicazione della ultimazione delle prestazioni
120	scadenza termini PARZIALI / FASE contratto senza mancata chiusura; fatturazione senza chiusura contratto	presenza del certificato nei temp previsti dalla legge	mancata o ritardata comunicazione della ultimazione delle prestazioni
121	presenza di affidamenti in urgenza, economie, integrazioni contrattuali per servizi e foeniture contrattualizzate	il rischio emerge nelle contestazioni pervenute nel corso del contratto o nelle penalità richieste alla ditta che abbia contravvenuto	manca la documentazione, anche con riferimento ai test di controllo svolti; mancata adozione di azioni correttive in presenza di lamentele degli utenti; mancano i verbali.
122	scadenza termini contratto senza mancata chiusura; fatturazione senza chiusura contratto	presenza del certificato nei temp previsti dalla legge	emissione di certificati di conformità non veritieri omissione di certificato

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
123	sinistri e verbali periti assicurativi; mancanza o irregolarità dei certificati di collaudo	aumento sinistrosità denunciata nei reparti / settori di attività	mancanza dei collaudi tecnici / verifiche di sicurezza / impianti / attrerzzature; effettuazione di collaudi/verifiche in mancanza di attestati di ricevimento di beni e servizi fatturati, ordini, ecc.
124	somme pagate al fornitore superiore al totale dell'importo contrattualizzato	Alta % di certificazioni di collaudo in rapporto ai beni consegnati ed ai servizi fatturati	emissione di certificati di pagamento non veritieri, incompleti; omissione di certificato
125	somme pagate al fornitore superiore al totale dell'importo contrattualizzato; pagamenti senza CIG di riferimento o con CIG duplicati	Tempo medio di liquidazione rispetto alla ricezione della fattura; Tempo medio di pagamento delle fatture rispetto alla liquidazione delle stesse; Solleciti di pagamento	Fatture INSERITE A SISTEMA ma non cntrollate; tempi di pagamento non rispettati; ordine di emissione mandati non rispondente criteri di legge (cronologico)
126	segnalazioni concorrenti non invitati; ricorsi e segnalazini ANAC	distribuzione delle acquisizioni in urgenza per richiedente/autorizzatore (in alternativa per ciascun RUP) sul ttoale acquisizioni (per area o categoria merceologica)	mancata puntuale esplicitazione delle condizioni di urgenza
127	presenza prodotti in contratti vigenti;	presenza di procedure di gara (anche di altri enti) per lo stesso bene	Mancata o incompleta istruttoria sulla infungibilità dei beni / servizi acquistati mediante procedura negoziata
128	presenza sul mercato di prdotti / servizi fungibili;	procedure esclusive / totale (importo e numero procedure) per singola categoria merceologica procedure esclusive / totale (importo e numero procedure) per singola categoria merceologica	richiesta acquisizione materiale consumabile per attrezzature non acquisite in gara (es comodati, sperimentazioni, donazioni)
129	inesistenza diritti di esclusiva;		mancata o incompleta istruttoria sulla esclusività dei beni/servizi acquistati mediante procedura negoziata
130	mancata indagine di mercato/avviso trasparenza preventiva	presenza di procedure di gara (anche di altri enti) per lo stesso bene	non veritiera attestazione esclusiva o infungibilità dei beni e servizi acquistati mediante procedura negoziata
131	illegittimità della procedura	numero determine pubblicate TEMPESTIVAMENTE sul totale adottato	mancata pubblicazione delle delibere a contrattare ai sensi dell'art. 38 del DLgs 33/2014
132	mancata alternanza; aumento dei prezzi; illegittimità della procedura	distribuzione delle acquisizioni in urgenza per fornitore (quantità/valore)	mancanza di un elenco fornitori/mancato utilizzo di un elenco fornitori e di procedure per il relativo utlizzo

Codice evento	Anomalie significative (evento sentinella - rischio evento)	INDICATORI	CAUSA (PRESUPPOSTO)	Rif. M.I.O.
133	ricorso eccessivo ad acquisti senza procedura di gara - acquisti ripetuti per beni dichiarati infungibili - presenza ripetuta dello stesso fornitore - esiguo numero di preventivi di acquisto ottenuti - limitata indagine di mercato circa la presenza di for	numero degli affidamenti diretti sul totale degli acquisti (q.tà e valore)	mancanza di rendicontazioni periodiche di spese in economia/sottosoglia in esclusiva e della evidenza della ricorrenza di affidamenti, aventi il medesimo oggetto effettuati in uno stretto lasso di tempo
134	mancata alternanza; aumento dei prezzi; illegittimità della procedura		mancata puntuale esplicitazione delle condizioni di urgenza/ESCLUSIVITA' INFUNGIBILITA'
135	mancata indagine di mercato/avviso trasparenza preventiva		richiesta acquisizione materiale consumabile per attrezzature non acquisite in gara (es comodati, sperimentazioni, donazioni)
136	illegittimità della procedura		mancata o incompleta istruttoria sulla NATURA e sull'importo degli acquisti
137	mancata alternanza; aumento dei prezzi; illegittimità della procedura	numero affidamenti allo stesso fornitore / numero ttoale affidamenti (valore e numero)	mancanza di un elenco fornitori/mancato utilizzo di un elenco fornitori e di procedure per il relativo utlizzo

Gestione Audit Appalti (RCA - Root Cause Analysis)

Che cosa è successo
EVENTO SENTINELLA	Quali sono i dettagli dell'evento(descrizione)
	Quando è avvenuto-(data,giorno,ora)
	Dove è avvenuto?Struttura
Perche è successo
Processo o attività in cui si è verificato	Quali sono le varie fasi del processo? Diagramma di flusso
	Quali fasi del processo sono coinvolte o hanno contribuito all'evento?
Fattori umani	Quali sono stati i fattori umani rilevanti nella determinazione dell'esito?
Fattori legati alla strumentazione
Fattori Ambientali controllabili	Quali sono i fattori che hanno influenzato direttamente l'eisto?
Xxxxxxx Xxxxxxx non controllabili	Ci sono realmente fattori al di fuori del controllo dell'roganzzazione?
Altro	Ci sono altri fattori che hanno direttamente influenzato l'esito (o l'evento)? Quali altre strutture sono coinvolte?
Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più direttamente collegati all'evento?
Risorse Umane	Il personale è qualificato e competente per le funzioni che svolge?
	L'attuale dotazione di personale quanto si avvicina allo standard ideale?
	Quali sono i piani per affrontare situazioni in cui si potrebbe verificare una riduzione o rotazione di personale?
	Quanto è considerata la performance del personale nei processi operativi?
	Come si può migliorare l'orientamento e l'addestramento del personale interno?
Gestione dell'informazione	Quanto è adeguata la comunicazione tra il personale delle aree/servizi coinvolti?
	Qual è il grado di disponibilità,accuratezza di tutte le informazioni quando si rendono necessarie?
Gestione delle condizioni ambientali	Quali sistemi di identificazione del rischio ambientale sono attivati?
	Quanto sono appropriate le condizioni ambientali,fisiche per i processi che si svologono?
	Quali modalità di risposta a emergenze o varie sono state pianificate e testate?
Dirigenza,leadership,cultura	Esiste un orientamento positivo alla identificazione e riduzione dei rischi '
Promozione della comunicazione	Quali sono le barriere che si oppongono alla comunicazione dei potenziali fattori di rischio?
Comunicazione chiara delle priorità	Con quale enfasi viene comunicata la priorità della prevenzione degli eventi avversi?
Fattori non controllabili	Cosa può essere fatto per proteggersi dagli effetti di fattori non controllabilie