Contratto di Assicurazione del Ramo Danni
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
Contratto di Assicurazione del Xxxx Xxxxx
Invalidità permanente da malattia
Documento redatto secondo le linee guida “Contratti Semplici e Xxxxxx”
del tavolo tecnico ANIA - Associazioni Consumatori - Associazioni Intermediari.
Per qualsiasi richiesta riguardante le prestazioni di assistenza, è necessario contattare preventivamente:
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Gentile Cliente,
grazie di aver scelto Vittoria Assicurazioni.
Con le nostre condizioni di assicurazione, abbiamo il piacere di illustrarle tutte le garanzie e i servizi che il nostro prodotto Vittoria Invalidità Permanente da Malattia è in grado di offrirle.
Chi entra nel mondo Vittoria Assicurazioni attraverso la sottoscrizione di una delle nostre soluzioni assicurative, come il prodotto Vittoria Invalidità Permanente da Malattia, non soltanto acquisisce un’assicurazione per la tutela della propria salute, ma il supporto e la consulenza di esperti professionisti del settore in grado di assistere al meglio i propri Clienti per ogni esigenza di carattere assicurativo.
Per tutte le risposte e gli approfondimenti sul prodotto Vittoria Invalidità Permanente da Malattia i nostri consulenti assicurativi presenti su tutto il territorio nazionale sono a sua disposizione.
Cordialmente
Vittoria Assicurazioni S.p.A.
All’interno delle condizioni di assicurazione, troverà alcuni box di consultazione aventi la stessa grafica utilizzata per il presente riquadro.
I box di consultazione sono degli appositi spazi che hanno lo scopo di chiarire, anche attraverso esempi, quanto contenuto nelle condizioni di assicurazione e/o di evidenziare punti su cui porre particolare attenzione.
Tali spazi non hanno alcun valore contrattuale ma ne costituiscono, in alcuni casi, solo una semplificazione. Per questo motivo è bene tenere in considerazione le condizioni a cui si riferiscono.
Le frasi evidenziate graficamente tramite l’utilizzo di sfondo pieno tono su tono prevedono:
• oneri e obblighi di comportamento a carico del contraente e dell’assicurato;
• nullità e decadenze;
• operatività delle garanzie (limiti ed esclusioni).
Indice
Glossario pag. 3
Il Contratto dalla A alla Z pag. 5
1 Che obblighi ho? Che obblighi ha la Società? pag. 5
1.1 DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO
1.2 ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI
1.3 ASSICURAZIONE PER CONTO ALTRUI
1.4 FORMA DELLE COMUNICAZIONI
2 Come mi assicuro? pag. 6
2.1 QUANDO E COME DEVO PAGARE
2.2 DECORRENZA DELLA COPERTURA E SUCCESSIVE SCADENZE DI PREMIO
2.3 DURATA E PROSECUZIONE DEL CONTRATTO
2.4 POSSIBILITÀ DELLA SOCIETÀ DI MODIFICARE IL PREMIO IN CORSO
DI POLIZZA E CONSEGUENTE DIRITTO DI RECESSO DEL CONTRAENTE
2.5 DIRITTO DI RECESSO IN CASO DI VENDITA A DISTANZA
2.6 IMPOSTE E TASSE
2.7 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
2.8 FORO COMPETENTE
2.9 PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE
2.10 PRESCRIZIONE
2.11 SOSTITUZIONE E MODIFICHE AL CONTRATTO
2.12 MODALITA DI CALCOLO DEL PREMIO
Oggetto del contratto pag. 10
3 Cosa è assicurato? pag. 10
SEZIONE MALATTIA
3.1 OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
3.2 CRITERI DI INDENNIZZO
3.3 TABELLA PER IL CALCOLO DELL’INDENNIZZO
3.4 PARAMETRI PER LA VALUTAZIONE DELLA INVALIDITA’ PERMANENTE
3.5 CONTINUITA’ DELLA GARANZIA SEZIONE ASSISTENZA
3.6 PRESTAZIONI “ASSISTENZA EXTRA”
3.7 PRESTAZIONI “CONVALESCENZA E RIABILITAZIONE”
3.8 PRESTAZIONI “IN VIAGGIO”
3.9 PRESTAZIONI “SINGLE”
3.10 PRESTAZIONI “FAMIGLIA”
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
4 Quali opzioni o personalizzazioni è possibile attivare? pag. 21
4.1 OPZIONE RENDITA
4.2 ASSICURAZIONE A CAPITALE FISSO PER CATEGORIE DI DIPENDENTI
4.3 ASSICURAZIONE IN BASE A CAPITALI VARIABILI E REGOLATA DA MULTIPLI DI RETRIBUZIONE
4.4 REGOLAZIONE DEL PREMIO
4.5 ADEGUAMENTO DEGLI IMPORTI
4.6 FRANCHIGIA 65%
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I N D I C E
5 Cosa NON è assicurato? pag. 25
5.1 PERSONE NON ASSICURABILI E CESSAZIONE DELL’ASSICURAZIONE
6 Ci sono limiti di copertura? pag. 25
6.1 ESCLUSIONI SEZIONE MALATTIA
6.2 ESCLUSIONI SEZIONE ASSISTENZA
6.3 LIMITI DI INDENNIZZO
Cosa fare in caso di Sinistro? pag. 30
7 Gestione del Sinistro pag. 30
7.1 OBBLIGHI IN CASO DI SINISTRO
7.2 CONTROVERSIE E ARBITRATO IRRITUALE
7.3 PAGAMENTO DELL’INDENNIZZO
Tabella di sintesi degli adempimenti in caso di sinistro pag. 33
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
Appendice normativa pag. 34
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I N D I C E
Glossario: guida alla comprensione del testo
I termini riportati in “GRASSETTO MAIUSCOLO” nelle presenti condizioni di assicurazione hanno il significato a loro attribuito di seguito.
LE PARTI:
• CONTRAENTE: il soggetto che stipula l’assicurazione.
• SOCIETÀ: Vittoria Assicurazioni S.p.A. ed eventuali Coassicuratrici.
DEFINIZIONI RELATIVE AL CONTRATTO:
• ANNO SOLARE: periodo di 365 giorni (366 per gli anni bisestili) che decorre dalla data di sottoscrizione della POLIZZA e termina il corrispondente giorno dell’anno successivo.
• ASSICURATO: il soggetto, indicato in POLIZZA, il cui interesse è protetto dall’assicurazione.
• ASSISTENZA INFERMIERISTICA: l’assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma.
• CONSUMATORE: inteso come la persona fisica che agisce per scopi estranei rispetto all’attività imprenditoriale commerciale, artigianale o professionale eventualmente svolta.
• FRANCHIGIA: importo contrattualmente pattuito che rimane a carico dell’ASSICURATO per ogni SINISTRO. Nello specifico per l’INVALIDITÀ PERMANENTE si intende la parte di danno che è esclusa dall’INDENNIZZO, espressa in percentuali di INVALIDITÀ PERMANENTE.
• GARANZIA/PRESTAZIONE: è la copertura assicurativa sui RISCHI che regola le modalità di INDENNIZZO che la SOCIETÀ si impegna a corrispondere a seguito di un SINISTRO.
• INDENNIZZO: la somma dovuta all’ASSICURATO in caso di SINISTRO.
• INFORTUNIO: ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca, direttamente ed esclusivamente, lesioni fisiche obiettivamente constatabili.
• INVALIDITA’ PERMANENTE DA MALATTIA (I.P.): la perdita o la diminuzione definitiva ed irrimediabile, a seguito di MALATTIA, della capacità dell’ASSICURATO di svolgere, in tutto o in parte, qualsiasi generica attività lavorativa, indipendentemente dalla sua professione.
• MALATTIA: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da INFORTUNIO
e oggettivamente riscontrabile.
• MALFORMAZIONE, DIFETTO FISICO: alterazione organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico.
• MAPFRE ASISTENCIA: la Società per Azioni che gestisce il servizio di assistenza agli
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ASSICURATI.
• POLIZZA/CONTRATTO: il documento che prova l’assicurazione e regola i rapporti tra le
PARTI.
• PREMIO: la somma dovuta dal CONTRAENTE alla SOCIETÀ.
• RETRIBUZIONE: tutto quanto, al lordo delle ritenute, il dipendente ASSICURATO effettivamente riceve a compenso delle sue prestazioni: oltre allo stipendio, tutti gli elementi costitutivi della RETRIBUZIONE aventi carattere continuativo, ivi comprese le provvigioni,
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i premi di produzione ed ogni altro compenso ed indennità, anche se non di ammontare fisso, che risulti registrato nei libri amministrativi tenuti a norma di Legge dal CONTRAENTE. Si intende escluso quanto corrisposto a titolo di rimborso spese e di emolumenti di carattere eccezionale.
• RISCHIO: la probabilità che si verifichi un evento futuro ed incerto, in grado di provocare conseguenze dannose.
• SCOPERTO: la parte del danno, espressa in percentuale, che rimane a carico dell’ASSICURATO.
• SEZIONE/I: insieme di GARANZIE raggruppate in funzione dei RISCHI assicurati.
• SINISTRO: il verificarsi dell’evento dannoso per il quale è prestata l’assicurazione.
• STRUTTURA ORGANIZZATIVA: la struttura di MAPFRE ASISTENCIA Xxxxxx - Xxxxxx Xxxxxx, 00 – 13871, Verrone (BI), costituita da responsabili, personale (medici, tecnici, operatori), attrezzature e presidi (centralizzati e non) in funzione 24 ore su 24 tutti i giorni dell’anno o entro i diversi limiti previsti dal CONTRATTO, e che, in virtù di specifica convenzione, provvede per conto della SOCIETÀ al contatto con l’ASSICURATO, all’organizzazione ed erogazione delle prestazioni di assistenza previste in POLIZZA, con costi a carico della medesima SOCIETÀ.
• SOMMA ASSICURATA: somma massima per la quale la SOCIETÀ presta le coperture previste in POLIZZA.
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Il Contratto dalla A alla Z
In questa parte sono contenute le norme che, ove non espressamente derogate, regolano il CONTRATTO. Il CONTRATTO è inoltre disciplinato dalle norme di legge applicabili. Nell’Appendice Normativa è riportato il testo integrale degli articoli citati nelle Condizioni di Assicurazione ed applicabili al CONTRATTO.
1 Che obblighi ho? Che obblighi ha la Società?
Sono contenuti ed illustrati nel dettaglio gli obblighi che sono contrattualmente previsti per
CONTRAENTE/ASSICURATO e SOCIETÀ.
1.1 DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO
Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del CONTRAENTE sulle circostanze che influiscono sulla valutazione del RISCHIO, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’INDENNIZZO e la cessazione dell’assicurazione1.
Cosa si intende per “RISCHIO”?
Come riportato nel Glossario del presente CONTRATTO, in ambito assicurativo viene definito RISCHIO la probabilità che si verifichi un evento futuro e incerto in grado di provocare conseguenze dannose.
Ad esempio, rientra nella definizione di RISCHIO la probabilità che l’ASSICURATO contragga una MALATTIA.
1.2 ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI
Se il CONTRAENTE ha sottoscritto diversi contratti assicurativi per i medesimi RISCHI coperti dalla presente POLIZZA, deve darne comunicazione alla SOCIETÀ.
Se il CONTRAENTE, infatti, omette dolosamente di dare tale comunicazione, la SOCIETÀ non è tenuta a corrispondere l’INDENNIZZO.
La SOCIETÀ, entro 30 giorni dalla comunicazione suindicata, può recedere dalla POLIZZA con preavviso di almeno 15 giorni e restituisce al CONTRAENTE la quota di PREMIO pagata e non goduta.
In caso di SINISTRO, il CONTRAENTE deve avvisare tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri2.
1.3 ASSICURAZIONE PER CONTO ALTRUI
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
Se l’assicurazione è stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla POLIZZA devono essere adempiuti dal CONTRAENTE, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall’ASSICURATO3.
1.4 FORMA DELLE COMUNICAZIONI
Ogni comunicazione deve essere fatta da parte dell’ASSICURATO con lettera raccomandata
1 Articoli 1892, 1893, e 1894 del Codice Civile
2 Articolo 1910 del Codice Civile
3 Articolo 1891 del Codice Civile
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o PEC all’Agenzia alla quale è assegnata la POLIZZA o alla SOCIETÀ ai seguenti indirizzi:
• Vittoria Assicurazioni S.p.a., Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx;
• xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
2 Come mi assicuro?
In questa parte sono contenute ed illustrate nel dettaglio le condizioni operative secondo le quali la SOCIETÀ assicura le prestazioni e garanzie offerte dal presente CONTRATTO.
2.1 QUANDO E COME DEVO PAGARE
La prima rata di PREMIO o l’eventuale PREMIO unico pattuito devono essere pagati alla consegna della POLIZZA.
Il pagamento deve essere eseguito esclusivamente presso l’Agenzia cui è assegnata la
POLIZZA o presso la sede della SOCIETÀ.
Le rate successive devono essere pagate alle scadenze previste.
La SOCIETÀ rilascia quietanza contenente data del pagamento e firma della persona autorizzata a riscuotere il PREMIO.
Se il CONTRAENTE ha aderito al sistema di pagamento tramite SEPA Direct Debit4, le modalità di pagamento delle rate sono disciplinate dall’allegato al CONTRATTO “SEPA Direct Debit”.
Se il CONTRAENTE ha optato per l’addebito continuativo su carta di credito, le modalità di pagamento sono disciplinate dalle disposizioni contenute nell’allegato “Pagamento frazionato del premio tramite Addebito Continuativo su Carta di Credito”, che forma parte integrante del
CONTRATTO.
La sottoscrizione della POLIZZA (indipendentemente dalla stipulazione di altre assicurazioni pubbliche o private, presenti o future) impegna il CONTRAENTE a mantenere in vita la POLIZZA stessa per tutta la durata pattuita e a pagare il PREMIO o le rate di PREMIO alle scadenze convenute.
Quanto sopra fermo restando il contenuto di cui al precedente articolo 1.2. “ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI”.
2.2 DECORRENZA DELLA COPERTURA E SUCCESSIVE SCADENZE DI PREMIO
L’assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno in cui è sottoscritta la POLIZZA se il PREMIO è stato pagato, a meno che la POLIZZA stabilisca una data successiva.
In caso diverso decorre dalle ore 24 del giorno di pagamento, ferme restando le scadenze successive contrattualmente stabilite.
Le rate successive alla prima possono essere pagate entro il 15° giorno dalla scadenza, trascorso il quale l’assicurazione resta sospesa e rientra in vigore soltanto dalle ore 24 del giorno di pagamento del PREMIO, ferme restando le scadenze contrattualmente stabilite5.
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Per i contratti poliennali:
• la SOCIETÀ può prevedere frazionamenti del PREMIO diversi da quello mensile (per esempio, al posto di rate mensili prevedere rate annuali);
• la SOCIETÀ può esercitare questa facoltà ad ogni scadenza di ANNO SOLARE comunicando tale intenzione al CONTRAENTE almeno 60 giorni prima della suddetta scadenza.
4 Consistente nell’addebito automatico su conto corrente
5 Articolo 1901 del Codice Civile
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In tal caso il CONTRAENTE può recedere dal CONTRATTO comunicando il recesso alla
SOCIETÀ almeno 15 giorni prima della scadenza dell’ANNO SOLARE.
2.3 DURATA E PROSECUZIONE DEL CONTRATTO
Il CONTRATTO può avere durata annuale o poliennale con possibilità di tacito rinnovo per periodi di un anno per ciascuna proroga.
Se la durata della POLIZZA è superiore a cinque anni, il CONTRAENTE, trascorso il quinquennio, può recedere dal CONTRATTO con preavviso di 60 giorni e con effetto dalla fine dell’annualità in cui ha esercitato il recesso.
La POLIZZA di durata non inferiore ad 1 anno, giunta alla sua naturale scadenza ed in assenza di disdetta data da una delle PARTI, è prorogata una o più volte, per una durata di 1 anno per ciascuna proroga.
La disdetta deve essere data, nelle forme indicate all’art. 1.4 “FORMA DELLE COMUNICAZIONI”, almeno 30 giorni prima della scadenza della POLIZZA se il CONTRATTO è stipulato con un CONSUMATORE, ai sensi dell’art. 33 del Codice del Consumo (se non CONSUMATORE, 60 giorni prima della scadenza della POLIZZA).
2.4 POSSIBILITÀ DELLA SOCIETÀ DI MODIFICARE IL PREMIO IN CORSO DI POLIZZA E CONSEGUENTE DIRITTO DI RECESSO DEL CONTRAENTE
Ad ogni scadenza annuale, ferma la concessione dello sconto legato alla maggior durata in caso di POLIZZA poliennale, la SOCIETÀ ha la facoltà di modificare il PREMIO della presente POLIZZA, in aggiunta a quanto previsto dall’art. 4.5 “ADEGUAMENTO GARANZIA”.
La variazione di PREMIO è evidenziata sulla quietanza rilasciata al CONTRAENTE che, pagando il PREMIO così modificato, acconsente al rinnovo del CONTRATTO alle nuove condizioni.
Se il CONTRAENTE non accetta le nuove condizioni di PREMIO, astenendosi dal pagamento, l’assicurazione cesserà automaticamente dalle ore 24 del 15° giorno successivo a quello della
scadenza e si intenderà risolta senza alcuna formalità.
2.5 DIRITTO DI RECESSO IN CASO DI VENDITA A DISTANZA
In caso di vendita mediante tecniche di comunicazione a distanza, se il CONTRATTO è stipulato da un CONSUMATORE, il CONTRAENTE può recedere dal CONTRATTO nei 14 giorni successivi al perfezionamento della POLIZZA avvenuto con il pagamento del PREMIO, tramite richiesta scritta da inviare nelle modalità previste dall’articolo 1.4 “FORMA DELLE COMUNICAZIONI”.
In tal caso la SOCIETÀ trattiene la quota parte di PREMIO relativa al periodo in cui il
CONTRATTO ha avuto effetto.
Cosa si intende per “tecnica di comunicazione a distanza”?
Si intende qualunque tecnica di contatto con la clientela che, senza la presenza fisica e simultanea del distributore e del CONTRAENTE (ad esempio internet), viene utilizzata per il collocamento a distanza di contratti assicurativi e riassicurativi.
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2.6 IMPOSTE E TASSE
Il PREMIO è comprensivo di imposte ed oneri fiscali in vigore ed è a carico del CONTRAENTE.
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2.7 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
Per quanto non espressamente regolato dalle presenti disposizioni contrattuali, valgono le norme di legge.
2.8 FORO COMPETENTE
Per le eventuali controversie relative a questo CONTRATTO, il foro competente è quello del luogo di
residenza o di domicilio del CONTRAENTE.
2.9 PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE
Per tutte le controversie nascenti, o comunque collegate a questo CONTRATTO, per le quali non è stato possibile raggiungere una soluzione amichevole, prima di promuovere un giudizio
è obbligatorio effettuare un tentativo di mediazione6.
L’Organismo di mediazione prescelto potrebbe prevedere la possibilità di svolgere la mediazione in forma telematica (on line).
In ogni caso la PARTE richiedente si impegna:
• ad indicare nell’istanza di mediazione i dati identificativi dell’oggetto della controversia (ad es. numero e data del SINISTRO, numero della POLIZZA), nonché ad indicare all’Organismo di Mediazione il seguente indirizzo di posta elettronica certificata per la notifica alla SOCIETÀ della relativa istanza: xxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx;
• a richiedere all’Organismo di Mediazione un preavviso di almeno 15 giorni lavorativi per il primo incontro di mediazione.
Si applicherà il regolamento di mediazione dell’Organismo.
Le sedi, il regolamento, la modulistica e le tabelle delle indennità in vigore al momento dell’attivazione della procedura sono consultabili all’indirizzo internet dell’Organismo prescelto.
2.10 PRESCRIZIONE
I diritti derivanti dalle prestazioni e garanzie della POLIZZA si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda7.
2.11 SOSTITUZIONE E MODIFICHE DEL CONTRATTO
Le eventuali modifiche del CONTRATTO devono essere provate per iscritto.
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6 In base al disposto dell’Art.5 Condizione di procedibilità e rapporti con il processo” del DECRETO LEGISLATIVO 4 marzo 2010 N°28 e successive modifiche. Il tentativo di mediazione si svolgerà davanti ad uno degli Organismi di Mediazione di volta in volta scelti dalla parte richiedente, tra quelli presenti nel luogo del giudice territorialmente competente.
Se il CONTRATTO è stato stipulato con un CONSUMATORE, ai sensi dell’art. 33 del Codice del Consumo, il tentativo di mediazione si svolgerà davanti ad uno degli Organismi di mediazione presenti nel luogo di residenza o domicilio elettivo dell’ASSICURATO. La PARTE che viene chiamata in mediazione (sia la SOCIETÀ, sia l’ASSICURATO) può anche non partecipare alla procedura di mediazione, comunicando per iscritto all’organismo di mediazione prescelto le ragioni che giustificano la mancata partecipazione. Al tentativo di mediazione si applicherà il regolamento, approvato dal Ministero della Giustizia, dell’Organismo prescelto. Le sedi, il regolamento, la modulistica e le tabelle delle indennità in vigore al momento dell’attivazione della procedura sono consultabili all’indirizzo internet dell’Organismo prescelto.
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7 Articolo 2952 del Codice Civile.
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2.12 MODALITA’ DI CALCOLO DEL PREMIO
Al momento della stipulazione, il PREMIO è determinato in base all’età degli ASSICURATI indicati in POLIZZA. Per le annualità successive e fino alla scadenza contrattuale, il PREMIO aumenterà in base ai coefficienti riportati nella seguente tabella, per tener conto dell’incremento di età degli ASSICURATI indicati in POLIZZA.
RIQUADRO DEI COEFFICIENTI PER ETÀ | |||||||
Età | Coefficiente | Età | Coefficiente | Età | Coefficiente | Età | Coefficiente |
1 | - | 18 | 0,0130 | 35 | 0,0741 | 52 | 0,0506 |
2 | - | 19 | 0,0128 | 36 | 0,0690 | 53 | 0,0482 |
3 | - | 20 | 0,0127 | 37 | 0,0645 | 54 | 0,0460 |
4 | - | 21 | 0,0125 | 38 | 0,0606 | 55 | 0,0440 |
5 | - | 22 | 0,0123 | 39 | 0,0571 | 56 | 0,0421 |
6 | - | 23 | 0,0122 | 40 | 0,0541 | 57 | 0,0404 |
7 | - | 24 | 0,0120 | 41 | 0,0769 | 58 | 0,0485 |
8 | - | 25 | 0,0119 | 42 | 0,0714 | 59 | 0,0463 |
9 | - | 26 | 0,0118 | 43 | 0,0667 | 60 | 0,1504 |
10 | - | 27 | 0,0116 | 44 | 0,0625 | 61 | 0,1538 |
11 | 0,0143 | 28 | 0,0115 | 45 | 0,0588 | 62 | 0,1333 |
12 | 0,0141 | 29 | 0,0795 | 46 | 0,0556 | 63 | 0,1176 |
13 | 0,0139 | 30 | 0,0526 | 47 | 0,0877 | 64 | 0,1053 |
14 | 0,0137 | 31 | 0,0500 | 48 | 0,0645 | ||
15 | 0,0135 | 32 | 0,0952 | 49 | 0,0606 | ||
16 | 0,0133 | 33 | 0,0870 | 50 | 0,0714 | ||
17 | 0,0132 | 34 | 0,0800 | 51 | 0,0533 | ||
Tali coefficienti (moltiplicati per cento) esprimono l’aumento percentuale del PREMIO annuo lordo da applicare al PREMIO della precedente scadenza anniversaria.
Fermo quanto previsto all’art. 4.5 “ADEGUAMENTO DEGLI IMPORTI”.
L’aumento di PREMIO così calcolato risulterà nel documento di quietanza che a ogni scadenza anniversaria e fino alla scadenza finale di POLIZZA la SOCIETÀ presenterà al CONTRAENTE.
Nessun aumento di PREMIO è dovuto in caso di aggravamento dello stato di salute degli
ASSICURATI determinatosi successivamente alla stipulazione della POLIZZA.
Se presente in POLIZZA la Sezione Assistenza, il PREMIO di quest’ultima non varierà alle scadenze anniversarie successive alla stipulazione.
2.13 VARIAZIONE DELLE PERSONE ASSICURATE
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
L’assicurazione è operante per le persone identificate in POLIZZA.
L’assicurazione, per le nuove persone per le quali il CONTRAENTE e la SOCIETÀ concordano che siano prestate le GARANZIE, decorre dalle ore 24 del giorno di perfezionamento della relativa appendice contrattuale (firma dell’appendice e pagamento del PREMIO dovuto).
La cessazione dell’assicurazione relativa ai singoli ASSICURATI, non contemporanea all’inclusione in garanzia di altri ASSICURATI, dà luogo a corrispondente riduzione di PREMIO soltanto a partire dalla scadenza anniversaria successiva alla data di comunicazione.
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Oggetto del Contratto
3 Cosa è assicurato?
In questa illustrate nel dettaglio le GARANZIE delle SEZIONI “Malattia” e “Assistenza”, valide solo se richiamate in POLIZZA.
SEZIONE MALATTIA
3.1 OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
La SOCIETÀ garantisce all’ASSICURATO indicato in POLIZZA il pagamento di un INDENNIZZO a seguito di INVALIDITÀ PERMANENTE conseguente a MALATTIA, con i limiti di INDENNIZZO indicati nel successivo articolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”
Sono oggetto della presente POLIZZA le MALATTIE manifestatesi non oltre un anno dalla scadenza della copertura assicurativa e che:
• siano insorte successivamente alla data di decorrenza della copertura, oppure
• siano insorte precedentemente alla data decorrenza della copertura, purchè non conosciute dall’ASSICURATO, oppure
• abbiano dato origine a cure, esami, diagnosi precedentemente alla data di decorrenza della copertura, purché dichiarate dall’ASSICURATO nel “Questionario Sanitario” e non esplicitamente escluse a termini di POLIZZA o con specifico atto contrattuale.
Il grado (percentuale) di INVALIDITÀ PERMANENTE è accertato in base ai criteri illustrati nei successivi articoli 3.2 “CRITERI DI INDENNIZZO” e 3.4 “PARAMETRI PER LA VALUTAZIONE DELL’INVALIDITÀ PERMANENTE”.
L’INDENNIZZO è calcolato in funzione del grado (percentuale) di INVALIDITA’ PERMANENTE accertato, secondo quanto riportato nell’articolo 3.4 “TABELLA PER IL CALCOLO DELL’INDENNIZZO”.
L’assicurazione vale in tutto il mondo, fermo restando che la valutazione dell’INVALIDITÀ PERMANENTE e la liquidazione del danno vengono effettuate in Italia in valuta corrente.
3.2 CRITERI DI INDENNIZZO
La SOCIETA’ corrisponde l’INDENNIZZO per le conseguenze dirette causate dalla singola
MALATTIA denunciata.
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
Pertanto, nei casi di preesistenti mutilazioni o DIFETTI FISICI, l’INDENNIZZO per INVALIDITÀ PERMANENTE è liquidato per le sole conseguenze dirette della MALATTIA, come se essa avesse colpito una persona fisicamente integra e sana, senza riguardo al maggior pregiudizio derivante dalle condizioni preesistenti, fermo quanto stabilito all’articolo 3.1 “OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE” per dette patologie preesistenti e all’articolo 5.1 “PERSONE NON ASSICURABILI E CESSAZIONE DELL’ASSICURAZIONE” per le persone non assicurabili.
Sono conseguenze indirette e quindi non sono indennizzabili:
• l’influenza che la MALATTIA può avere esercitato sulle condizioni fisiche o patologiche preesistenti o sopravvenute;
• il pregiudizio che le condizioni fisiche o patologiche preesistenti o sopravvenute possono portare all’esito delle menomazioni prodotte dalla MALATTIA.
3.3 TABELLA PER IL CALCOLO DELL’INDENNIZZO
La percentuale da applicare alla SOMMA ASSICURATA per calcolare l’INDENNIZZO è determinata in base alla tabella di seguito riportata.
Fasce | Grado di invalidità permanente accertato in base ai criteri di cui all’art.3.3 | Corrispondenti percentuali da applicare alla somma assicurata |
Prima fascia | inferiore al 25% | Zero |
Seconda fascia | dal 25% al 34% | 15% |
Terza fascia | dal 35% al 44% | 30% |
Quarta fascia | dal 45% al 54% | 45% |
Quinta fascia | dal 55% al 64% | 60% |
Sesta fascia | dal 65% al 74% | 70% |
Settima fascia | superiore al 74% | 100% |
3.4 PARAMETRI PER LA VALUTAZIONE DELLA INVALIDITÀ PERMANENTE
a) Sistema nervoso centrale
I postumi delle MALATTIE che colpiscono il cervello, il cervelletto ed il midollo spinale quali ad esempio le encefaliti, le meningiti, la sclerosi a placche, il Parkinson, l’epilessia, l’ictus cerebrale, i tumori ecc., verranno valutati in base ai seguenti “Criteri di valutazione”:
- disturbi del linguaggio;
- disturbi delle funzioni cerebrali complesse integrate, realizzanti la sindrome cerebrale organica;
- disturbi della coscienza;
- disturbi neurologici episodici (in particolare: sincopi, convulsioni e crisi epilettiche);
- disturbi della statica e della marcia;
- disturbi neurologici vescicali, rettali, sessuali.
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
Tabella 1
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Condizioni che determinano una I.P. inferiore al 25% | Condizioni che determinano una I.P. superiore al 74% |
I postumi della malattia non comportano nessuna delle seguenti condizioni: - il soggetto comprende l’eloquio ma non può produrre un linguaggio appropriato; | I postumi della malattia comportano almeno una delle seguenti condizioni: - il soggetto non può comprendere o produrre un linguaggio comprensibile con impossibilità completa a comunicare; |
- il soggetto presenta alterazioni delle funzioni cerebrali integrate complesse tanto da necessitare di un controllo o supervisione per incombenze particolari; | - il soggetto non può prendere cura di se stesso nella maggior parte delle situazioni giornaliere; |
- disordini neurologici che comportano una moderata alterazione cronica dello stato di coscienza; | - disordini neurologici cronici che comportano uno stato stuporoso persistente; |
- disturbi episodici (sincopi, crisi epilettiche, convulsioni) tali da interferire moderatamente sulle attività quotidiane; | - episodi sincopali e/o epilettici e/o convulsivi frequenti, non controllabili dalla terapia e tali da limitare grandemente le attività della vita di ogni giorno; |
- il soggetto può mantenere la stazione eretta, ma cammina con difficoltà su superfici pianeggianti; | - il soggetto può mantenere la stazione eretta, ma è assolutamente incapace a deambulare; |
- presenza di attività vescicale e rettale riflessa, con marcata riduzione del controllo volontario. | - alterazione della motilità degli arti inferiori con scomparsa dei riflessi e del controllo degli sfinteri vescicale e rettale e perdita della funzione sessuale. |
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b) Apparato cardio-vascolare
I postumi delle MALATTIE che colpiscono il cuore, le arterie e le vene quali ad esempio l’angina pectoris, l’infarto, le pericarditi, le cardiomiopatie, gli aneurismi, le trombosi, le tromboflebiti ecc., verranno valutati in base ai seguenti “Criteri di valutazione”:
- classificazione dell’insufficienza cardiaca proposta dalla New York Hearth (NYHA): Classe 1: l’attività fisica abituale non provoca affaticamento né palpitazioni;
Classe 2: l’attività fisica abituale provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso;
Classe 3: a riposo i pazienti non hanno questo tipo di disturbi, ma già una attività fisica inferiore a quella abituale provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso; Classe 4: i sintomi della cardiopatia congestizia sono presenti anche a riposo.
Ciascun tipo di attività fisica aggrava i disturbi;
- pressione arteriosa;
- efficacia della terapia medica e chirurgica;
- criteri clinici generali.
Tabella 2
Condizioni che determinano una I.P. inferiore al 25% | Condizioni che determinano una I.P. superiore al 74% |
I postumi della malattia non comportano nessuna delle seguenti condizioni: - soggetto in classe funzionale NYHA 2 non controllabile da adeguata terapia; | I postumi della malattia comportano almeno una delle seguenti condizioni: - soggetto in classe funzionale NYHA 4 non correggibile da terapia medica o chirurgica; |
- soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente ma con dilatazione o ipertrofia cardiaca o moderata valvulopatia; | - soggetto in classe funzionale NYHA 3 non controllabile terapeuticamente, e con ostruzione del 50% di almeno un ramo coronarico non più correggibile chirurgicamente; |
- soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente, ma con ostruzione fissa o dinamica, non inferiore al 50%, di una sola arteria coronarica; | - soggetto in classe funzionale NYHA 3 non correggibile terapeuticamente e con pressione diastolica superiore a 115 mmHg, nonostante la terapia antiipertensiva e con segni di insufficienza renale o cerebrovasculopatia o ipertrofia ventricolare o retinopatia ipertensiva; |
- soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente ma in presenza di angioplastica o di bypass coronarico; | - soggetto in classe funzionale NYHA 3 non controllabile terapeuticamente, e con segni di miocardiopatia dilatativa, ipertrofica o restrittiva; |
- soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente ma in presenza di segni di miocardiopatia dilatativa, ipertrofica o restrittiva; | - soggetto in classe funzionale NYHA 3 non controllabile terapeuticamente, e con aritmie costanti e segni di inadeguata gittata cardiaca o con ricorrenti episodi sincopali. |
- soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente ma con pressione diastolica superiore a 95 mmHg nonostante la terapia antiipertensiva e con ipertrofia ventricolare sinistra senza segni di scompenso; | |
- soggetto con persistenti aritmie non correggibili terapeuticamente ma che riesce comunque a condurre una vita attiva. |
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
c) Apparato respiratorio
I postumi delle MALATTIE che colpiscono la laringe, i bronchi, i polmoni, la pleura ed il mediastino quali ad esempio le bronchiti croniche, l’asma bronchiale, l’enfisema polmonare, l’edema polmonare, l’infarto polmonare, le pleuriti, i tumori ecc., verranno valutati in base ai
seguenti “Criteri di valutazione”:
- funzionalità respiratoria calcolata in base ai seguenti parametri spirometrici: FVC, FVC 1, FVC 1/FVC.
Tali parametri debbono essere ottenuti con buona collaborazione del soggetto e, in caso di componente broncospastica, dopo test di broncodilatazione. I risultati ottenuti vanno poi riferiti ai valori teorici CECA previsti per un soggetto di pari età e sesso;
- concentrazione di ossigeno nel sangue arterioso (PaO2) riferita al valore teorico previsto per un soggetto di pari età;
- criteri clinici generali.
Tabella 3
Condizioni che determinano una I.P. inferiore al 25% | Condizioni che determinano una I.P. superiore al 74% |
I postumi della malattia comportano un’alterazione, nella misura prevista, di uno soltanto o di nessuno dei tre parametri spirometrici indicati: - FVC inferiore al 70% del valore teorico CECA; | I postumi della malattia comportano un’alterazione, nella misura prevista, di almeno due dei tre parametri spirometrici indicati: - FVC inferiore al 50% del valore teorico CECA; |
- FVC 1 inferiore al 70% del valore teorico CECA; | - FVC 1 inferiore al 50% del valore teorico CECA; |
- FVC 1/ FVC inferiore al 60% del valore teorico CECA oppure la PaO2 inferiore all’80% del valore teorico. | - FVC 1/ FVC inferiore al 40% del valore teorico CECA; oppure la PaO2 inferiore al 65% del valore teorico. |
d) Apparato digerente
I postumi delle MALATTIE che colpiscono l’esofago, lo stomaco, l’intestino, il fegato ed il pancreas quali ad esempio le esofagiti, le MALATTIE ulcerose, il morbo di Crohn, le epatiti e le pancreatiti acute e croniche, i tumori ecc., verranno valutati in base ai seguenti “Criteri di valutazione”
- efficacia del trattamento terapeutico medico e chirurgico;
- postumi anatomici e funzionali accertati con esami radiologici e/o endoscopici e/o laboratoristici;
- variazione del peso corporeo in riferimento a quello teorico;
- criteri clinici generali.
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
Tabella 4
Condizioni che determinano una I.P. inferiore al 25% | Condizioni che determinano una I.P. superiore al 74% |
ESOFAGO, STOMACO, INTESTINO TENUE E PANCREAS I postumi della malattia o del trattamento chirurgico che essa ha comportato sono controllati agevolmente dalla terapia e/o da modeste restrizioni dietetiche | ESOFAGO, STOMACO, INTESTINO TENUE E PANCREAS I postumi della malattia o del trattamento chirurgico che essa ha comportato non sono controllabili dalla terapia medica né dalla dieta, non sono correggibili da ulteriori interventi chirurgici ed impediscono lo svolgimento della maggior parte delle attività abituali |
e la perdita di peso determinata dalla malattia non supera il 10% del valore teorico | e la perdita di peso determinata dalla malattia supera il 20% del valore teorico |
e nel caso di malattie pancreatiche croniche, non sono documentati episodi di recidive. |
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Condizioni che determinano una I.P. inferiore al 25% | Condizioni che determinano una I.P. superiore al 74% |
COLON, SIGMA E RETTO I postumi della malattia o del suo trattamento chirurgico comportano disturbi soggettivi modesti e saltuarie alterazioni dell’alvo | COLON, SIGMA E RETTO I postumi organici della malattia o del suo trattamento chirurgico comportano disturbi severi, una persistente alterazione dell’alvo |
e il trattamento prevede restrizioni alimentari marginali ed una terapia farmacologica solo sintomatica. | e manifestazioni generali quali ad esempio febbre ed anemia cronica |
e la perdita di peso determinata dalla malattia supera il 20% del valore teorico. | |
FEGATO I dati strumentali e laboratoristici indicativi di una epatopatia cronica non si correlano a manifestazioni cliniche di insufficienza epatica | FEGATO Sono presenti dati strumentali e laboratoristici indicativi di una epatopatia cronica evolutiva e/o di importante insufficienza della funzionalità epatica |
e non sono documentati precedenti episodi di ascite o di sanguinamento da varici del tubo digerente o di encefalopatia epatica | e sono documentati episodi recidivanti e non controllabili da adeguate terapie di ascite o di sanguinamento da varici del tubo digerente o di encefalopatia epatica |
e i postumi della malattia non compromettono lo stato di nutrizione. | e lo stato di nutrizione è gravemente compromesso. |
e) Apparato urinario
I postumi delle MALATTIE che colpiscono i reni, gli ureteri, la vescica e l’uretra, quali ad esempio le nefriti, le pielonefriti, la calcolosi renale, l’insufficienza renale, i tumori ecc., verranno valutati in base ai seguenti “Criteri di valutazione”:
- determinazione della clearance della creatinina (valori corretti in base alla superficie corporea);
- valori diastolici della pressione arteriosa;
- determinazione quantitativa della proteinuria;
- efficacia del trattamento medico e chirurgico;
- criteri clinici generali.
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
Tabella 5
Condizioni che determinano una I.P. inferiore al 25% | Condizioni che determinano una I.P. superiore al 74% |
Clearance creatinina superiore a 50 ml/min. | Clearance creatinina inferiore a 20 ml/min. |
oppure Clearance creatinina inferiore a 60 ml/min. con ipertensione lieve (valori diastolici pari o inferiori a 100 mm Hg) senza adeguata terapia | oppure Clearance creatinina inferiore a 30 ml/min. con ipertensione grave (valori diastolici superiori a 115 mm Hg) non controllata da adeguata terapia |
oppure sindrome nefrosica parzialmente controllata dalla terapia, con valore di proteinuria persistente inferiore a 2,5 gr/die. | oppure sindrome nefrosica grave, persistente e non controllabile da adeguata terapia, con valore di proteinuria persistente superiore a 8 gr/die. |
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f) Sistema endocrino
I postumi delle MALATTIE che colpiscono le ghiandole endocrine, quali ad esempio le tiroiditi, i gozzi, il diabete mellito e quello insipido, le MALATTIE delle paratiroidi, delle ghiandole surrenali, dell’ipofisi, i tumori ecc., verranno valutati in base ai seguenti “Criteri di valutazione”:
- efficacia del trattamento terapeutico medico e chirurgico;
- postumi anatomici e funzionali accertati con indagini laboratoristiche e strumentali non invasive;
- criteri clinici generali.
Tabella 6
Condizioni che determinano una I.P. inferiore al 25% | Condizioni che determinano una I.P. superiore al 74% |
La malattia è controllata in modo soddisfacente con adeguata terapia | La malattia non è assolutamente controllabile con adeguata terapia e non è suscettibile di trattamento chirurgico |
oppure diabete insulino-dipendente controllabile in modo soddisfacente dal trattamento terapeutico e dalla dieta, e non sono accertate lesioni d’organo diabete dipendenti. | oppure la malattia di per sé controllabile con la terapia, ha però determinato lesioni di altri organi di entità tale da superare, secondo i criteri previsti da questa tabella, una invalidità superiore al 74%. |
g) Sistema ematopoietico e linfatico
I postumi delle MALATTIE che colpiscono il midollo osseo, la milza e le ghiandole linfatiche, quali ad esempio le anemie, le leucemie, i tumori in genere ecc., verranno valutati in base ai seguenti criteri esposti in tabella 7:
Tabella 7
Condizioni che determinano una I.P. inferiore al 25% | Condizioni che determinano una I.P. superiore al 74% |
Anemia cronica con valori di emoglobinemia non inferiore a gr. 10/100 ml, non necessita di emotrasfusioni | Anemia cronica con valori di emoglobinemia inferiori a gr. 10/100 ml, con necessità di emotrasfusioni periodiche (2-3 unità ogni 4-6 settimane) |
oppure sintomatologia assente o controllabile con adeguata terapia | oppure presenza di sintomatologia importante non controllabile in alcun modo da adeguata terapia continuativa |
oppure leucernia linfatica cronica in 1° stadio | oppure leucemia acuta o riacutizzata non più controllabile da adeguata terapia continuativa. |
oppure leucemia mieloide cronica controllabile con adeguata terapia e senza compromissione dello stato generale. |
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
h) Malattie neoplastiche
I postumi di tutte le forme tumorali, qualsiasi organo, apparato o sistema colpiscano verranno valutati in base ai seguenti “Criteri di valutazione”:
- gli esiti obiettivati a carico dell’organo o apparato o sistema colpito, dopo le cure mediche e/o chirurgiche;
- la prognosi in riferimento alle ulteriori possibilità terapeutiche ed alle eventuali localizzazioni metastatiche.
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In riferimento alla prognosi occorre considerare che:
a) se la MALATTIA neoplastica è stata adeguatamente curata con terapia medica e/o chirurgica, ed al momento della valutazione non vi sono segni laboratoristici e/o strumentali di diffusione metastatica, la valutazione dell’INVALIDITÀ PERMANENTE è fatta in riferimento alla condizione menomativa accertabile in quel momento degli organi, apparati o sistemi interessati, secondo i criteri previsti nel presente punto;
b) se la MALATTIA neoplastica, decorsi anche soltanto tre mesi dalla denuncia del SINISTRO, determini una prognosi, accertata contrattualmente, a breve termine sfavorevole per la vita dell’ASSICURATO medesimo, perché non più suscettibile di trattamento risolutivo o perché è presente una diffusione metastatica, verrà corrisposta una somma, a titolo forfettario di rimborso per spese mediche, oppure per mancato guadagno, per assistenza, o per quant’altro possa necessitare all’ASSICURATO ancora in vita.
Tale speciale INDENNIZZO forfettario ammonterà a 1/3 della somma assicurata e verrà corrisposto entro 15 giorni da quello della prognosi.
Decorsi 180 giorni dalla data di detto pagamento, all’ASSICURATO ancora in vita verrà corrisposto un 2° INDENNIZZO speciale, anche in questo caso pari a 1/3 della somma assicurata.
Dopo ulteriori 180 giorni dalla data del 2° pagamento, all’ASSICURATO ancora in vita verrà corrisposto un ulteriore ed ultimo importo pari a 1/3 della somma assicurata.
Il criterio sopra esposto si intende operante anche se l’ASSICURATO ha optato per l’”Opzione rendita” di cui all’art. 4.1.
Nei casi di INVALIDITÀ PERMANENTE non specificati nelle tabelle da a) ad h) di cui sopra, il grado di INVALIDITÀ è stabilito in riferimento ai valori ed ai criteri indicati nelle stesse, tenendo conto della complessiva diminuzione della capacità generica lavorativa, indipendentemente dalla professione dell’ASSICURATO.
3.5 CONTINUITÀ DELLA GARANZIA
In deroga di quanto previsto dagli articoli 3.1 “OGGETTO DELLA COPERTURA” e 6.1 “ESCLUSIONI SEZIONE MALATTIA”, se la POLIZZA è stata emessa in sostituzione, senza interruzione della copertura, di altra POLIZZA stipulata con la SOCIETA’ per lo stesso RISCHIO e riguardante gli stessi ASSICURATI, la GARANZIA vale per l’INVALIDITÀ PERMANENTE conseguente a MALATTIA insorta nel precedente CONTRATTO e manifestatasi:
• dal giorno in cui aveva avuto effetto la POLIZZA sostituita, per le prestazioni da quest’ultima previste;
• in ogni caso non oltre un anno dalla scadenza della copertura assicurativa della POLIZZA
sostituente.
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
Tale norma vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso CONTRATTO.
SEZIONE ASSISTENZA
La sezione Assistenza è operante se richiamata in POLIZZA.
Ogni PRESTAZIONE di seguito indicata deve essere preventivamente richiesta alla STRUTTURA ORGANIZZATIVA che interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare esplicitamente l’effettuazione.
3.6 PRESTAZIONI “ASSISTENZA EXTRA”
• INFORMAZIONI SANITARIE
La STRUTTURA ORGANIZZATIVA, su semplice richiesta telefonica dell’ASSICURATO, tramite la propria equipe medica fornirà informazioni relativamente a:
- vaccinazioni o profilassi da eseguire per i viaggi in paesi tropicali;
- medici o centri specializzati in medicina tropicale e infettivologia;
- assistenza sanitaria all’estero, trattati di reciprocità con paesi UE ed extra UE;
- ubicazione dei vari uffici ASL e degli istituti di cura;
- strutture sanitarie nazionali e internazionali ed eventuali specializzazioni;
- consigli sull’espletamento delle pratiche, uffici competenti;
- diritti dei vari tipi di assistiti (liberi professionisti, dipendenti pubblici e privati, pensionati, ecc.) nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale.
• CONSIGLI MEDICI TELEFONICI GENERICI E SPECIALISTICI
Se l’ASSICURATO necessita di una consulenza medica generica o specialistica (cardiologica, geriatrica, ginecologica, neurologica, odontoiatrica, ortopedica o pediatrica) può mettersi in contatto direttamente, o tramite il proprio medico curante, con i medici della STRUTTURA ORGANIZZATIVA, che forniranno informazioni e consigli e valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in favore dell’ASSICURATO.
• ASSISTENZA INFERMIERISTICA PRESSO L’ISTITUTO DI CURA
Se a seguito di MALATTIA, che causa INVALIDITÀ PERMANENTE, l’ASSICURATO, durante un periodo di ricovero in istituto di cura, necessita di essere assistito da un infermiere, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA provvederà al suo reperimento.
La SOCIETÀ tiene a proprio carico il costo della prestazione fornita dall’infermiere, con i limiti di
INDENNIZZO indicati nell’art. 6 “Ci sono limiti di copertura?”.
• INVIO DI MEDICINALI URGENTI
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
Se a seguito di MALATTIA o INFORTUNIO l’ASSICURATO necessita urgentemente, secondo parere del medico curante, di specialità medicinali che sono commercializzate in Italia ma irreperibili sul posto, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA provvederà a inviarle con il mezzo più rapido (tenuto conto delle norme locali che regolano il trasporto di medicinali). Restano a carico dell’ASSICURATO i costi dei prodotti medicinali.
• RICERCA E PRENOTAZIONE DI CENTRI SPECIALISTICI E DIAGNOSTICI (IN ITALIA)
Qualora l’ASSICURATO debba sottoporsi, in seguito a MALATTIA, che causi INVALIDITÀ PERMANENTE, a visita specialistica e/o accertamento diagnostico o ad analisi ematochimiche, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA, sentito il medico curante, individua e prenota, tenuto conto delle disponibilità esistenti, il centro diagnostico e la visita presso lo specialista e/o il centro di analisi ematochimiche in accordo con le esigenze dell’ASSICURATO. Restano a
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carico dell’ASSICURATO i costi della visita/accertamento.
• TRASPORTO IN AUTOAMBULANZA IN ITALIA DOPO IL RICOVERO DI PRIMO SOCCORSO
Se l’assicurato, a seguito di MALATTIA o INFORTUNIO, necessita di un trasporto in autoambulanza, dopo il ricovero di primo soccorso, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA provvederà a inviarla direttamente.
La SOCIETÀ tiene a proprio carico i costi del trasporto, con i limiti di INDENNIZZO indicati nell’art. 6 “Ci sono limiti di copertura?”.
• TRASFERIMENTO IN UN CENTRO OSPEDALIERO ATTREZZATO
Se l’ASSICURATO, a seguito di MALATTIA o INFORTUNIO, è affetto da una patologia che, per caratteristiche obiettive, non risulta curabile nell’ambito dell’organizzazione ospedaliera della provincia di residenza, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA, previa analisi del quadro clinico dell’ASSICURATO e d’intesa con il medico curante, provvederà a:
- individuare e prenotare, tenuto conto della disponibilità esistente, l’ISTITUTO DI CURA
italiano o estero ritenuto più attrezzato per la patologia dell’ASSICURATO;
- organizzare il trasporto dell’ASSICURATO con il mezzo, tra quelli di seguito elencati, che sia
- più idoneo alle sue condizioni:
- aereo sanitario (limitatamente al trasferimento in paesi europei);
- aereo di linea, classe economica, eventualmente in barella;
- treno, prima classe e, occorrendo, vagone letto;
- autoambulanza (senza limiti di chilometraggio);
- assistere l’ASSICURATO durante il trasporto con personale medico o paramedico, ove necessario.
• RIENTRO DAL CENTRO OSPEDALIERO ATTREZZATO
Quando l’assicurato, a seguito MALATTIA o INFORTUNIO, in conseguenza della PRESTAZIONE “Trasferimento in un xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx”, xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dopo la degenza, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA provvederà al suo rientro, presso il luogo di residenza, con il mezzo, tra quelli di seguito elencati, che sia più idoneo alle sue condizioni:
- aereo sanitario (limitatamente ai paesi europei)
- aereo di linea, classe economica, eventualmente in barella;
- treno prima classe e, occorrendo, vagone letto;
- autoambulanza (senza limiti di chilometraggio).
Il trasporto è interamente organizzato dalla STRUTTURA ORGANIZZATIVA ed effettuato a spese della SOCIETÀ, inclusa l’assistenza medica e infermieristica durante il viaggio, se necessaria.
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
3.7 PRESTAZIONI “CONVALESCENZA E RIABILITAZIONE”
• INVIO DI UN INFERMIERE A DOMICILIO (IN ITALIA)
Se l’ASSICURATO, nelle due settimane successive al rientro dal RICOVERO, necessita di essere assistito da un infermiere, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA provvederà al suo reperimento.
La SOCIETÀ tiene a proprio carico i costi della prestazione fornita dall’infermiere, con i limiti di
INDENNIZZO indicati nell’art. 6 “Ci sono limiti di copertura?”.
• INVIO DI UN FISIOTERAPISTA (IN ITALIA)
Se l’ASSICURATO, a seguito di una MALATTIA o di un INFORTUNIO, indipendentemente da RICOVERO e/o INTERVENTO CHIRURGICO, necessita di essere assistito da un fisioterapista, la SOCIETÀ tiene a proprio carico i costi della prestazione fornita dal fisioterapista, con i limiti di INDENNIZZO indicati nell’art. 6 “Ci sono limiti di copertura?”.
• FORNITURA DI ATTREZZATURE MEDICO CHIRURGICHE (IN ITALIA)
Se, a seguito di MALATTIA, che causi invalidità permanente, si rendano necessarie all’ASSICURATO una o più delle seguenti attrezzature medico-chirurgiche:
- stampelle;
- sedia a rotelle;
- letto ortopedico;
- materasso antidecubito,
la STRUTTURA ORGANIZZATIVA fornisce l’attrezzatura richiesta in comodato d’uso per il periodo necessario alle esigenze dell’ASSICURATO.
La SOCIETÀ tiene a proprio carico i costi del comodato d’uso, con i limiti di INDENNIZZO indicati nell’art. 6 “Ci sono limiti di copertura?”.
3.8 PRESTAZIONI “IN VIAGGIO”
• VIAGGIO DI UN FAMILIARE E SPESE DI SOGGIORNO (IN ITALIA)
Se a seguito di MALATTIA o INFORTUNIO l’ASSICURATO necessita di un ricovero in un ISTITUTO DI CURA per un periodo superiore a 10 (dieci) giorni, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA metterà a disposizione di un componente della famiglia residente in Italia un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (prima classe) di andata e ritorno, per consentirgli di raggiungere l’ASSICURATO ricoverato. La SOCIETA’ terrà a proprio carico il relativo costo.
Se l’ASSICURATO necessita di assistenza personale, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA
provvederà inoltre a ricercare e prenotare un albergo per il familiare.
La SOCIETÀ tiene a proprio carico i costi dell’albergo, con i limiti di INDENNIZZO indicati nell’art. 6 “Ci sono limiti di copertura?”.
• ANTICIPO SPESE MEDICHE (IN ITALIA)
Se l’ASSICURATO deve sostenere delle spese mediche impreviste e non gli è possibile provvedere direttamente e immediatamente, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA anticipa, per conto dell’ASSICURATO, il pagamento delle fatture a esse relative.
L’ASSICURATO deve comunicare la causa della richiesta, l’ammontare della cifra necessaria, il suo recapito e successivamente deve provvedere a rimborsare la somma anticipata entro un mese dalla data dell’anticipo stesso. Trascorso tale termine dovrà restituire, oltre alla somma
anticipata, l’ammontare degli interessi al tasso legale corrente.
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
• RIENTRO SANITARIO (ANCHE DALL’ESTERO)
Se a seguito di MALATTIA o INFORTUNIO le condizioni dell’ASSICURATO, accertate tramite contatti diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione tra i medici della STRUTTURA ORGANIZZATIVA e il medico curante sul posto, rendono necessario il suo trasporto in ospedale attrezzato in Italia, o alla sua residenza in Italia, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA provvederà a effettuare il trasporto con il mezzo più idoneo alle condizioni del paziente, e scelto tra uno dei seguenti:
- aereo sanitario (limitatamente ai paesi europei);
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- aereo di linea classe economica, eventualmente in barella;
- treno prima classe e, occorrendo, vagone letto;
- autoambulanza (senza limiti di chilometraggio).
Il trasporto è interamente organizzato dalla STRUTTURA ORGANIZZATIVA e le spese relative restano a carico della SOCIETA’, inclusa l’assistenza medica o infermieristica durante il viaggio, ove necessaria. Se l’ASSICURATO è rientrato a spese della SOCIETA’, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA ha diritto di richiedergli, se ne fosse in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, etc. non utilizzato.
• RIENTRO DEGLI ALTRI ASSICURATI (ANCHE DALL’ESTERO)
In caso di rientro sanitario dell’ASSICURATO in base alle condizioni previste nella PRESTAZIONE “rientro sanitario”, se le persone in viaggio con l’ASSICURATO, purché anch’esse assicurate, non sono in grado di rientrare per ragioni obiettive con il mezzo inizialmente previsto e/o utilizzato, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA provvede a fornire loro un biglietto ferroviario, prima classe, o aereo, classe economica, per rientrare alla propria residenza in Italia.
La STRUTTURA ORGANIZZATIVA avrà la facoltà di richiedere gli eventuali biglietti di viaggio non utilizzati per il rientro.
La SOCIETÀ tiene a proprio carico i costi con i limiti di INDENNIZZO indicati nell’art. 6 “Ci sono limiti di copertura?”.
3.9 PRESTAZIONI “SINGLE”
• INVIO DI UN INFERMIERE PER ASSISTENZA DI UN FAMILIARE NON AUTOSUFFICIENTE (IN ITALIA)
Se l’ASSICURATO convive da solo con un familiare non autosufficiente e deve ricoverarsi a seguito di MALATTIA o INFORTUNIO, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA provvederà a inviare presso il domicilio dell’ASSICURATO un infermiere per assistere il familiare non autosufficiente.
Per non autosufficiente si intende la persona invalida che necessita di assistenza continua in quanto non in grado di compiere gli atti quotidiani della vita. Tale stato deve essere certificato da accertamento medico legale rilasciato dalla commissione sanitaria dell’ASL di competenza per l’accertamento degli stati di invalidità civile (legge 104/92).
La SOCIETÀ tiene a proprio carico i costi della prestazione fornita dall’infermiere, con i limiti di
INDENNIZZO indicati nell’art. 6 “Ci sono limiti di copertura?”.
3.10 PRESTAZIONI “FAMIGLIA”
• BABY SITTER PER MINORI (IN ITALIA)
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
Se l’ASSICURATO, a seguito di MALATTIA o INFORTUNIO, viene ricoverato in ISTITUTO DI CURA per un periodo superiore a 5 (cinque) giorni, oppure, a seguito di un ricovero in ISTITUTO DI CURA è temporaneamente invalido, e pertanto impossibilitato ad accudire i figli minori di 15anni, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA segnalerà il nominativo di una baby sitter nella zona in cui si trova l’ASSICURATO, compatibilmente con le disponibilità locali.
La SOCIETÀ tiene a proprio carico i costi con i limiti di INDENNIZZO indicati nell’art. 6 “Ci sono limiti di copertura?”.
• COLLABORATRICE FAMILIARE (IN ITALIA)
Se l’ASSICURATO, a seguito di MALATTIA o INFORTUNIO, è stato ricoverato in istituto di cura per un periodo superiore a 5 (cinque) giorni ed è temporaneamente invalido, pertanto impossibilitato al disbrigo delle principali incombenze domestiche, la STRUTTURA
ORGANIZZATIVA segnalerà il nominativo di una collaboratrice familiare nella zona in cui si trova, compatibilmente con le disponibilità locali.
La SOCIETÀ tiene a proprio carico i costi con i limiti di INDENNIZZO indicati nell’art. 6 “Ci sono limiti di copertura?”.
4 Quali opzioni o personalizzazioni è possibile attivare?
Il CONTRAENTE può attivare le seguenti opzioni, operative se espressamente richiamate in POLIZZA, valide entro la SOMMA ASSICURATA indicata in POLIZZA, ferme le esclusioni e gli eventuali SCOPERTI e limiti di INDENNIZZO previsti nell’articolo 6 “Ci sono limiti di copertura?”.
OPZIONI SENZA PAGAMENTO DI UN PREMIO AGGIUNTIVO
4.1 OPZIONE RENDITA
La SOCIETA, in caso di SINISTRO liquidabile a termini di POLIZZA, provvederà a:
a) corrispondere all’ASSICURATO il 10% della somma determinata secondo i criteri contenuti nella Tabella di cui all’articolo 3.4 “TABELLA PER IL CALCOLO DELL’INDENNIZZO”;
b) garantire all’ASSICURATO una rendita vitalizia mediante l’emissione di una POLIZZA vita sulla sua testa ed a suo favore, il cui PREMIO al lordo di imposte corrisponderà alla restante parte (90%) della somma che gli spetta.
La rendita avrà decorrenza dalla data di pagamento della somma indicata e sarà corrisposta in rate posticipate secondo la rateazione scelta dall’ASSICURATO.
In caso di morte dell’ASSICURATO nel corso di godimento di tale rendita nulla sarà più dovuto dalla SOCIETÀ.
L’importo delle rate di rendita sarà determinato in base al sesso e all’età dell’ASSICURATO e mediante l’applicazione della tariffa vita in quel momento in vigore.
Qualora l’indennità liquidabile sia inferiore a Euro 50.000 è facoltà dell’ASSICURATO di ottenere il pagamento integrale del capitale stesso.
4.2 ASSICURAZIONE A CAPITALE FISSO PER CATEGORIE DI DIPENDENTI (attivabile solo per CONTRAENTE persona giuridica)
Con tale copertura si assicura il personale che, al momento del SINISTRO, risulta alle dipendenze del CONTRAENTE e che svolge l’attività professionale indicata in POLIZZA.
La SOMMA ASSICURATA, indicata in POLIZZA, è fissa ed è riferita ad un singolo
ASSICURATO.
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
II CONTRAENTE è esonerato dall’obbligo di:
• dichiarare le generalità dei singoli ASSICURATI in fase di stipula della POLIZZA;
• comunicare alla SOCIETA’ le MALFORMAZIONI e i postumi di pregresse MALATTIE gravi e permanenti delle quali gli ASSICURATI fossero affetti al momento della stipula della POLIZZA, o che dovessero in seguito sopravvenire.
Gli ASSICURATI sono esonerati dalla compilazione e sottoscrizione del “Questionario Sanitario”.
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L’assicurazione è operante in base alla dichiarazione del CONTRAENTE sul numero di persone assicurate al momento della stipulazione della POLIZZA. Tale numero è utilizzato per il calcolo del PREMIO iniziale.
Alla fine di ogni anno assicurativo si effettuerà la regolazione consuntiva del PREMIO nei modi, nei termini e con gli effetti previsti dall’articolo 4.4 “REGOLAZIONE DEL PREMIO”, tenendo conto che il PREMIO iniziale anticipato è considerato premio minimo comunque dovuto alla SOCIETA’ per ciascun anno assicurativo o periodo minore.
Per l’identificazione degli ASSICURATI e per il calcolo del PREMIO si farà riferimento alle risultanze dei libri di amministrazione del CONTRAENTE, il quale si obbliga ad esibirli in qualsiasi momento, insieme ad ogni altro documento probatorio in suo possesso, a semplice richiesta delle persone incaricate dalla SOCIETA’ di fare accertamenti e controlli.
4.3 ASSICURAZIONE IN BASE A CAPITALI VARIABILI E REGOLATA DA MULTIPLI DI RETRIBUZIONE (attivabile solo per CONTRAENTE persona giuridica)
L’assicurazione vale per il personale che al momento del SINISTRO risulta alle dipendenze del
CONTRAENTE e che svolge l’attività professionale indicata in POLIZZA.
La SOMMA ASSICURATA di ciascun dipendente è un multiplo della sua RETRIBUZIONE
annua. Il multiplo della RETRIBUZIONE è indicato in POLIZZA.
Il CONTRAENTE è esonerato dall’obbligo di:
• di dichiarare le generalità dei singoli ASSICURATI in fase di stipula della POLIZZA;
• comunicare alla SOCIETA’ le MALFORMAZIONI e i postumi di pregresse MALATTIE gravi e permanenti delle quali gli ASSICURATI fossero affetti al momento della stipula della POLIZZA, o che dovessero in seguito sopravvenire.
Gli ASSICURATI sono esonerati dalla compilazione e sottoscrizione del “Questionario Sanitario”.
L’assicurazione è operante in base alla dichiarazione del CONTRAENTE sull’importo complessivo delle RETRIBUZIONI dei dipendenti al momento della stipulazione della POLIZZA.
In caso di SINISTRO, per la determinazione dell’INDENNIZZO, si utilizza il multiplo della RETRIBUZIONE percepita dall’ASSICURATO nei dodici mesi che precedono il mese in cui si è verificato il SINISTRO. L’importo del multiplo della RETRIBUZIONE non potrà superare il valore massimo indicato in POLIZZA.
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Per gli ASSICURATI che non abbiano raggiunto l’anno di servizio è considerata RETRIBUZIONE annua quella che si ottiene moltiplicando per 365 la RETRIBUZIONE media giornaliera attribuibile all’ASSICURATO per il periodo di tempo decorrente dall’assunzione in servizio fino al giorno del SINISTRO, considerandosi agli effetti della media anche i giorni non lavorativi. Si intendono comprese le somme relative a RETRIBUZIONI non pagabili ricorrentemente in ciascun mese, purché su esse sia stato abitualmente conteggiato, o sarà conteggiabile, il PREMIO di assicurazione.
Alla fine di ogni anno assicurativo si effettuerà la regolazione consuntiva del PREMIO nei modi, nei termini e con gli effetti previsti dall’articolo 4.4 “REGOLAZIONE DEL PREMIO”, tenendo conto che il PREMIO iniziale anticipato è considerate PREMIO minimo comunque dovuto alla SOCIETA’ per ciascun anno assicurativo o periodo minore.
4.4 REGOLAZIONE DEL PREMIO
(valida se attivata opzione “ASSICURAZIONE A CAPITALE FISSO PER CATEGORIE DI DIPENDENTI” o “ASSICURAZIONE IN BASE A CAPITALI VARIABILI E REGOLATA DA MULTIPLI DI RETRIBUZIONE”)
Se il PREMIO è calcolato, in tutto od in parte, in base ad elementi di rischio variabili, esso viene anticipato in via provvisoria nell’importo risultante dal conteggio esposto in POLIZZA, ed è regolato, alla fine di ciascun periodo assicurativo, secondo le variazioni intervenute durante lo stesso periodo negli elementi presi come base per il conteggio del PREMIO ed indicati in POLIZZA.
A tale scopo, entro 90 giorni dalla fine di ogni periodo annuo di assicurazione o della minor durata della POLIZZA, il CONTRAENTE deve fornire per iscritto alla SOCIETA’ i dati necessari
e cioè, a seconda del caso, l’indicazione:
• dell’ammontare delle RETRIBUZIONI effettivamente erogate per ciascuna categoria di personale assicurato;
• degli altri elementi variabili (numero assicurati, numero giornate assicurate, numero di presenze lavorative, etc.) previsti in POLIZZA per il conteggio del PREMIO.
Se il CONTRAENTE non effettua entro detto termine la comunicazione dei dati, la SOCIETA’ liquiderà i SINISTRI non ancora indennizzati e accaduti nell’annualità soggetta alla regolazione del PREMIO, detraendo per ogni SINISTRO una FRANCHIGIA, come indicato all’articolo 6.3 “LIMITI DI INDENNIZZO”.
Non è operativa la disposizione del presente articolo sull’applicazione della FRANCHIGIA nel caso di comunicazione tardiva dei dati, a condizione che la stessa sia corredata della documentazione probatoria necessaria e che da tale documentazione non emergano differenze attive a favore della SOCIETA’.
Se il CONTRAENTE effettua entro detto termine la comunicazione dei dati, potranno verificarsi le seguenti ipotesi:
• se, in base agli elementi comunicati, risulta un credito a favore del CONTRAENTE, la
XXXXXXX’ restituirà l’importo dovuto al netto delle imposte versate;
• se, invece, risulta un credito a favore della SOCIETA’, il CONTRAENTE è tenuto al pagamento della somma dovuta, comprensiva delle imposte.
In ogni caso, le differenze attive o passive risultanti dalla regolazione devono essere pagate nei 30 giorni successivi a quello della richiesta.
Qualora il CONTRAENTE non effettui il pagamento della somma dovuta a titolo di regolazione del premio, la SOCIETA’, trascorso tale termine ed a condizione che il CONTRAENTE abbia pagato il premio minimo stabilito per l’annualità in corso, liquiderà i danni sui SINISTRI accaduti nella nuova annualità assicurativa in misura proporzionale al rapporto tra:
• il premio anticipato in via provvisoria
e
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• la somma del premio anticipato in via provvisoria e l’importo risultante a credito della
SOCIETA’ per effetto della regolazione del PREMIO.
Qualora, all’atto della regolazione annuale, il consuntivo degli elementi variabili di rischio superi il doppio di quanto preso come base per la determinazione del PREMIO minimo anticipato, tale PREMIO viene rettificato dalla SOCIETA’ a partire dalla prima scadenza annuale successiva a quella di detta regolazione e fino ad un importo pari al 75% dell’ultimo PREMIO consuntivo. La somma dovuta alla SOCIETA’ a titolo di PREMIO minimo in nessun caso potrà essere inferiore all’importo indicato sul simplo di POLIZZA.
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Ad esempio:
Data di effetto della POLIZZA: 1/12/2020 Data scadenza POLIZZA: 1/12/2021 Indice ISTAT rilevato a giugno 2020: 100 Indice ISTAT rilevato a giugno 2021: 102
Variazione indice ISTAT tra giugno 2020 e giugno 2021: +2%
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Il mancato pagamento del PREMIO minimo stabilito comporta la sospensione della garanzia assicurativa8.
La SOCIETA’ ha il diritto di effettuare verifiche e controlli sui dati che costituiscono base di conteggio del premio ed il CONTRAENTE è tenuto a fornire i chiarimenti e la documentazione necessari.
OPZIONE CON AUMENTO DI PREMIO
4.5 ADEGUAMENTO DEGLI IMPORTI
Fatto salvo quanto previsto all’articolo 2.12 “CALCOLO DEL PREMIO”, la SOMMA ASSICURATA ed il PREMIO delle GARANZIE della sezione MALATTIA sono soggetti ad adeguamento in proporzione alle variazioni percentuali degli indici dei “Prezzi al consumo per le famiglie di operai e impiegati”, pubblicati dall’ISTAT.
L’adeguamento avviene in conformità a quanto segue:
a) nel corso di ogni ANNO SOLARE sarà adottato, come base di riferimento iniziale e per gli aggiornamenti, l’indice del mese di giugno dell’anno precedente;
b) alla scadenza di ogni rata annua, se si sarà verificata una variazione, in più o in meno rispetto all’indice inizialmente adottato, o al suo equivalente, le somme assicurate ed il premio saranno aumentati o ridotti in proporzione;
c) l’aumento o la riduzione decorreranno dalla scadenza della rata annua dietro rilascio al
CONTRAENTE di apposita quietanza aggiornata in base al nuovo indice di riferimento.
1/12/2020 | 1/12/2021 | |
SOMMA ASSICURATA | € 100.000 | € 102.000 |
PREMIO | € 500 | € 510 |
Se, in conseguenza delle variazioni degli indici, la SOMMA ASSICURATA ed il PREMIO superano il doppio degli importi inizialmente stabiliti, entrambe le PARTI hanno facoltà di rinunciare all’adeguamento; in tale caso la SOMMA ASSICURATA ed il PREMIO rimarranno quelli risultanti dall’ultimo adeguamento effettuato.
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
Se la variazione dell’indice comporta una SOMMA ASSICURATA superiore a 600.000 euro l’adeguamento della GARANZIA cesserà di essere operante, restando inteso che la SOMMA ASSICURATA ed il relativo PREMIO rimarranno quelli risultanti dall’ultimo aggiornamento effettuato (SOMMA ASSICURATA inferiore a 600.000 euro).
In caso di eventuale ritardo o interruzione nella pubblicazione degli indici, la SOCIETA’ proporrà l’adeguamento tenendo conto delle variazioni notoriamente avvenute nei prezzi correnti rispetto all’ultimo adeguamento.
8 Articolo 1901 del Codice Civile
Mancando l’accordo l’adeguamento sarà conglobato in quello della successiva scadenza anniversaria.
OPZIONE CON RIDUZIONE DI PREMIO
4.6 FRANCHIGIA 65%
In sostituzione della tabella di cui all’art. 3.3 “TABELLA PER IL CALCOLO DELL’INDENNIZZO”, nessun INDENNIZZO spetta all’ASSICURATO quando il grado accertato di INVALIDITÀ
PERMANENTE è inferiore o pari al 65%.
Se il grado accertato di INVALIDITÀ PERMANENTE è superiore al 65%, verrà corrisposto il 100% della SOMMA ASSICURATA.
5 Cosa NON è assicurato?
In questa parte sono contenuti ed illustrati nel dettaglio i RISCHI esclusi dalle coperture assicurative.
5.1 PERSONE NON ASSICURABILI E CESSAZIONE DELL’ASSICURAZIONE
Non sono assicurabili:
a) le persone di età superiore a 65 anni.
Per le persone che raggiungono tale età in corso di POLIZZA - salvo che non sia frattanto intervenuto patto speciale - l’assicurazione mantiene la sua validità fino alla successiva scadenza annuale del premio e cessa al compimento di detto termine;
b) indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, A.I.D.S. o sindromi correlate.
La sopravvenienza in corso di POLIZZA delle predette situazioni a carico dell’ASSICURATO costituisce, per il medesimo, causa di cessazione dell’assicurazione.
In tal caso la SOCIETA’ restituisce al CONTRAENTE la parte di premio, al netto delle imposte, già pagata e relativa al tempo che intercorre tra il momento in cui la SOCIETA’ ha ricevuto comunicazione della situazione di inassicurabilità (o ne è comunque venuta a conoscenza) e il termine del periodo di assicurazione per il quale è stato corrisposto il PREMIO stesso.
6 Ci sono limiti di copertura?
In questa parte sono contenuti ed illustrati nel dettaglio le informazioni relative agli eventi per i quali non è operante la garanzia, nonché a FRANCHIGIE e limiti di INDENNIZZO previsti dal CONTRATTO.
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6.1 ESCLUSIONI SEZIONE MALATTIA
L’assicurazione non comprende:
a) le conseguenze di MALATTIE che abbiano dato origine a cure, o esami, o diagnosi anteriori alla stipulazione della polizza.
Limitatamente alle coperture prestate in forma nominativa, tali eventi si intendono esclusi
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qualora siano sottaciuti alla SOCIETÀ con dolo o colpa grave all’atto della stipulazione. Si intendono invece comprese in garanzia le patologie dichiarate sul Questionario Sanitario e
non esplicitamente escluse a termini di polizza o con specifico atto contrattuale;
b) invalidità permanente conseguente a DIFETTI FISICI e MALFORMAZIONI che siano evidenti o siano clinicamente diagnosticabili prima della stipulazione della POLIZZA;
c) le malattie mentali, i disturbi psichici in genere e le manifestazioni riferibili ad “esaurimento nervoso”;
d) intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici e ad uso di allucinogeni, nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e di stupefacenti;
e) le conseguenze di trattamenti estetici, di cure dietologiche e dimagranti;
f) le conseguenze dirette ed indirette di trasmutazioni del nucleo dell’atomo, come pure di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche, salvo quelle subite come paziente per applicazioni radioterapiche;
g) eventi derivanti da guerra, insurrezioni, inondazioni ed eruzioni vulcaniche;
h) le conseguenze derivanti da positività H.I.V. e da A.I.D.S. e sindromi ad esse correlate;
i) le manifestazioni cliniche e relativi trattamenti diagnostici e terapeutici, riguardanti sindromi organiche cerebrali e psicosi in genere, loro complicanze e conseguenze.
Le GARANZIE prestate non operano in caso di tentato suicidio e atti di autolesionismo dell’ASSICURATO.
Nel caso intervenissero variazioni contrattuali nel corso di POLIZZA, comportanti un aumento degli importi assicurati o prestazioni diverse, le disposizioni di cui alle precedenti esclusioni a), b), si applicheranno dalla data della variazione del CONTRATTO. Per variazione si intende anche la sostituzione della POLIZZA nel corso della sua durata, con altra riconducibile allo stesso prodotto..
Relativamente alla garanzia 4.1”Opzione rendita”, in caso di morte dell’ASSICURATO nel corso di godimento di tale rendita, nulla sarà più dovuto dalla SOCIETÀ.
Non rientra nell’oggetto della presente copertura assicurativa per INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA alcun INDENNIZZO per il caso di morte dell’ASSICURATO.
6.2 ESCLUSIONI SEZIONE ASSISTENZA
La copertura non è operante per i SINISTRI provocati o dipendenti da:
• guerra, scioperi, rivoluzioni, sommosse o movimenti popolari, saccheggi, atti di terrorismo
o vandalismo, terremoti, fenomeni atmosferici aventi caratteristica di calamità naturale o fenomeni di trasmutazione del nucleo dell’atomo, radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche. Le prestazioni non sono fornite negli stati che si trovino in
stato di belligeranza dichiarata o di fatto;
• dolo o colpa grave dell’ASSICURATO;
• suicidio o tentato suicidio;
• INFORTUNI derivanti dallo svolgimento delle seguenti attività: alpinismo con scalata di
rocce o accesso a ghiacciai, salti dal trampolino con sci o idrosci, guida e uso di guidoslitte, sport aerei in genere, atti di temerarietà, corse e gare automobilistiche, motonautiche e motociclistiche e relative prove e allenamenti, nonché tutti gli INFORTUNI sofferti in
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conseguenza di attività sportive svolte a titolo professionale;
• l’espianto e/o il trapianto di organi;
• MALATTIE nervose e mentali, insorte anteriormente alla stipulazione della POLIZZA e già conosciute dall’ASSICURATO (MALATTIE preesistenti). L’esclusione non opera in caso di sostituzione di CONTRATTO, se le patologie sono insorte nel corso del CONTRATTO sostituito;
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• XXXXXXXX e INFORTUNI conseguenti e/o derivanti da abuso di alcolici o psicofarmaci nonché dall’uso non terapeutico di stupefacenti e allucinogeni;
• MALATTIE dipendenti dalla gravidanza dopo il sesto mese e dal puerperio;
• rinuncia o ritardo da parte dell’ASSICURATO nell’accettare le prestazioni proposte dalla
STRUTTURA ORGANIZZATIVA.
La STRUTTURA ORGANIZZATIVA non si assume la responsabilità per i danni causati dall’intervento delle Autorità del paese nel quale è prestata l’assistenza o conseguenti ad ogni
altra circostanza fortuita ed imprevedibile.
Qualora l’ASSICURATO non usufruisca di una o più PRESTAZIONI relative alla POLIZZA, la SOCIETÀ non è tenuta a fornire INDENNIZZI o PRESTAZIONI alternative di alcun genere a titolo di compensazione.
La PRESTAZIONE “Assistenza extra - Informazioni sanitarie” è operante da lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore 18, esclusi i festivi infrasettimanali.
La PRESTAZIONE “Convalescenza e riabilitazione - Fornitura di attrezzature medico chirurgiche” è operante esclusivamente in Italia, nella Repubblica di San Marino e nello Stato
della Città del Vaticano.
La PRESTAZIONE inoltre non è dovuta nel caso in cui l’ASSICURATO o i suoi familiari decidano per le dimissioni volontarie contro il parere dei sanitari della struttura presso la quale
La PRESTAZIONE “In Viaggio - Rientro Sanitario (anche dall’estero)” non è operante per le infermità o le lesioni che, a giudizio dei medici curanti, possono essere curate sul posto o non impediscono all’ASSICURATO di proseguire il viaggio, e per le MALATTIE infettive nel caso in cui il trasporto implichi violazione di norme nazionali o internazionali.
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l’ASSICURATO è ricoverato.
6.3 LIMITI DI INDENNIZZO
Cosa si intende per “LIMITE DI INDENNIZZO”?
Per “LIMITE DI INDENNIZZO” si intende l’importo massimo entro il quale la SOCIETA’ è impegnata ad offrire la copertura assicurativa; rappresenta quindi l’obbligazione massima della SOCIETÀ in caso di SINISTRO, per capitale, interessi e spese per una determinata PRESTAZIONE o GARANZIA.
Il LIMITE DI INDENNIZZO può essere fissato per ogni SINISTRO e/o per anno assicurativo.
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Relativamente alle prestazioni della sezione Malattia
Se un SINISTRO, indennizzabile a termini di POLIZZA, colpisce contemporaneamente più ASSICURATI con la presente POLIZZA, l’esborso a carico della SOCIETA’ non potrà superare la somma complessiva di 2.500.000 euro. In tal caso, gli INDENNIZZI liquidabili ai singoli ASSICURATI verranno proporzionalmente ridotti.
Esempio:
ASSICURATO 1: SINISTRO 400.000 euro
ASSICURATO 2: SINISTRO 500.000 euro
ASSICURATO 3: SINISTRO 500.000 euro
ASSICURATO 5: SINISTRO 550.000 euro
ASSICURATO 6: SINISTRO 575.000 euro
ASSICURATO 7: SINISTRO 600.000 euro
Totale importo SINISTRI liquidabili: 3.125.000 euro Xxxxxxx xxxxxxx per la SOCIETA’: 2.500.000 euro
% di riduzione degli INDENNIZZI liquidabili: (3.125.000-2.500.000)/3.125.000 = 20%
Pertanto l’INDENNIZZO di ciascun assicurato sarà ridotto del 20%.
Relativamente alle prestazioni della sezione Assistenza:
• non possono essere fornite più di 3 (tre) volte per periodo di copertura assicurativa;
• saranno erogate solo entro i primi 180 giorni di permanenza continuativa all’estero.
Tutte le eccedenze ai limiti di INDENNIZZO riportati nella seguente tabella sono a carico dell’ASSICURATO.
RIFERIMENTO
(art.)
Cosa è assicurato? Art. 3.4
Quali opzioni o personalizzazioni è possibile attivare? Art. 4.4
Quali opzioni o personalizzazioni è possibile attivare? Art. 4.6
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Quali opzioni o personalizzazioni è possibile attivare? Art. 4.5
Cosa è assicurato? Art. 3
Sezione Assistenza
Cosa è assicurato? Art. 3
Sezione Assistenza
Cosa è assicurato? Art. 3
Sezione Assistenza
PRESTAZIONE
(se assicurata in base a quanto risulta in POLIZZA)
Determinazione percentuale invalidità permanente
per il calcolo dell’indennizzo
Regolazione del premio (comunicazione tardiva dei dati)
Franchigia opzionale 65%
Adeguamento garanzia
Assistenza infermieristica presso Istituto di cura
Invio medicinali urgenti
Trasporto in ambulanza in Italia
SCOPERTO
Non previsto
Non previsto
Non previsto
Non previsto
Non previsto
Non previsto
Non previsto
FRANCHIGIA
Nessun indennizzo qualora il grado accertato sia inferiore al 25%
Per ogni sinistro detrazione di:
- Euro 5.000 nei 30 giorni successivi alla scadenza del termine indicato per la comunicazione dei dati
- Euro 10.000
decorsi 30 giorni di cui sopra
Nessun indennizzo qualora il grado accertato di Invalidità Permanente sia inferiore al 65%
Non prevista
Non prevista
Non prevista
Non prevista
LIMITE DI RIMBORSO
(per anno assicurativo,
se non diversamente indicato)
Non previsto
Non previsto
Non previsto
max euro 600.000
max euro 500
per ASSICURATO e
per anno
Restano a carico dell’ASSICURATO
i costi dei medicinali
percorso max km 300
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RIFERIMENTO (art.) | PRESTAZIONE (se assicurata in base a quanto risulta in POLIZZA) | SCOPERTO | FRANCHIGIA | LIMITE DI RIMBORSO (per anno assicurativo, se non diversamente indicato) |
Cosa è assicurato? Art. 3 Sezione Assistenza | Invio infermiera a domicilio (in Italia) | Non previsto | Non prevista | max euro 500 per anno |
Cosa è assicurato? Art. 3 Sezione Assistenza | Invio fisioterapista (in Italia) | Non previsto | Non prevista | max euro 300 per anno |
Cosa è assicurato? Art. 3 Sezione Assistenza | Fornitura di attrezzature medico chirurgiche (in Italia) | Non previsto | Non prevista | max euro 500 per SINISTRO e per anno |
Cosa è assicurato? Art. 3 Sezione Assistenza | Viaggio di un familiare e spese di soggiorno (in Italia) | Non previsto | Non prevista | spese di pernottamento e prima colazione per un familiare, per ogni sinistro massimo euro 100 per notte per massimo 3 notti |
Xxxx è assicurato? Art. 3 Sezione Assistenza | Anticipo spese mediche (in Italia) GARANZIA operante quando il SINISTRO si verifica a oltre km 50 dal comune di residenza dell'ASSICURATO | Non previsto | Non prevista | anticipo pagamento fatture fino ad un importo massimo di euro 500 per SINISTRO; l’importo delle fatture pagate non potrà mai superare euro 2.600. |
Cosa è assicurato? Art. 3 Sezione Assistenza | Rientro altri assicurati (dall’estero) | Non previsto | Non prevista | max euro 500 per ASSICURATO |
Cosa è assicurato? Art. 3 Sezione Assistenza | Invio di un infermiere per familiare non autosufficiente | Non previsto | Non prevista | max euro 500 per SINISTRO |
Cosa è assicurato? Art. 3 Sezione Assistenza | Baby-sitter per minori | Non previsto | Non prevista | max euro 100 al giorno e max 5 giorni per SINISTRO |
Cosa è assicurato? Art. 3 Sezione Assistenza | Collaboratrice familiare | Non previsto | Non prevista | max euro 100 al giorno e max 5 giorni per SINISTRO |
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Cosa fare in caso di Sinistro?
7 Gestione del Sinistro
Negli articoli seguenti sono contenuti ed illustrati nel dettaglio gli obblighi delle PARTI e le indicazioni generali relative alla gestione dei SINISTRI.
7.1 OBBLIGHI IN CASO DI SINISTRO SEZIONE MALATTIA
In caso di SINISTRO, l’ASSICURATO deve darne avviso scritto all’Agenzia alla quale è assegnata la POLIZZA oppure alla SOCIETA’ entro 30 giorni da quando la MALATTIA, che per le sue caratteristiche e presumibili conseguenze possa interessare la garanzia prestata, è stata diagnosticata e sempreché la MALATTIA stessa non si sia manifestata oltre un anno dalle scadenze delle coperture assicurative pattuite per l’ASSICURATO (alle condizioni indicate nel capitolo “Cosa è assicurato?”).
La denuncia deve essere presentata direttamente dall’ASSICURATO o dal CONTRAENTE o, se l’evento è ignorato dal CONTRAENTE, quando l’ASSICURATO o gli aventi diritto ne hanno la possibilità.
Alla denuncia di XXXXXXXX deve essere allegato certificato medico in originale da cui risulti un dettagliato rapporto sulla natura, sul decorso e sulle presumibili conseguenze della MALATTIA.
Alla denuncia devono anche essere allegati, o fare seguito, attestazioni mediche in ordine allo stato della MALATTIA, copia delle cartelle cliniche complete ed ogni altro certificato o documento che possa contribuire alla valutazione del grado di INVALIDITÀ PERMANENTE.
L’ASSICURATO deve sottoporsi agli accertamenti e ai controlli medici disposti in Italia dalla
XXXXXXX’, e fornire alla stessa ogni informazione, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale
i medici che lo hanno visitato e curato.
SEZIONE ASSISTENZA
Dovunque si trovi in Italia e in qualsiasi momento, l’ASSICURATO potrà telefonare alla
STRUTTURA ORGANIZZATIVA al numero verde:
800 069 841 in funzione 24 ore su 24
oppure al numero: x00 000 000 00 00 nel caso si trovi all’estero
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
Se impossibilitato a telefonare, potrà inviare un telegramma al seguente indirizzo: MAPFRE ASISTENCIA S.A. Xxxxxx Xxxxxx, 00 00000 Xxxxxxx (XX)
In ogni caso dovrà comunicare con precisione:
• Nome e cognome;
• Numero di POLIZZA;
• Servizio richiesto;
• Indirizzo del luogo in cui si trova;
• Recapito telefonico al quale la STRUTTURA ORGANIZZATIVA potrà richiamarlo nel corso dell’assistenza;
Tale procedura può essere considerata come adempimento dell’obbligo di avviso di SINISTRO.
L’ASSICURATO s’impegna a collaborare al fine di consentire le indagini necessarie, nonché ad autorizzare il proprio medico curante a fornire alla STRUTTURA ORGANIZZATIVA tutte le informazioni che si ritengano indispensabili per l’erogazione delle Prestazioni di Assistenza. La STRUTTURA ORGANIZZATIVA può richiedere all’ASSICURATO – e lo stesso è tenuto a fornire integralmente – ogni ulteriore documentazione ritenuta necessaria all’erogazione della PRESTAZIONE. Xxxxx quanto espressamente indicato, ogni documento deve sempre essere fornito in originale (escluse fotocopie).
La denuncia del SINISTRO deve essere corredata, o tempestivamente seguita, da copia della cartella clinica completa.
L’ASSICURATO deve sottoporsi agli esami e controlli medici disposti dalla SOCIETA’ tramite suoi incaricati, fornire alla stessa ogni informazione e produrre la documentazione medica del
caso.
L’ASSICURATO libera dal segreto professionale, relativamente ai SINISTRI oggetto di questa POLIZZA, i medici che lo hanno visitato o curato dopo o anche prima del SINISTRO, la STRUTTURA ORGANIZZATIVA, e/o i magistrati eventualmente investiti dell’esame del SINISTRO stesso.
7.2 CONTROVERSIE E ARBITRATO IRRITUALE
In caso di controversie di natura medica sul diritto dell’ASSICURATO al pagamento delle indennità, le PARTI possono demandare la decisione ad un Collegio di tre medici nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo.
In caso di mancato accordo sulla scelta del terzo medico, questo sarà individuato dal Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio, cioè nel comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell’ASSICURATO. Ciascuna delle PARTI paga le spese e le competenze del proprio medico e la metà di quelle del terzo medico.
Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, senza procedure formali, e sono vincolanti tra le PARTI, le quali rinunciano fin d’ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali.
I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle PARTI.
Le decisioni del Collegio Medico sono vincolanti per le PARTI anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo.
7.3 PAGAMENTO DELL’INDENNIZZO
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
Il grado di INVALIDITÀ PERMANENTE viene accertato, in base ai criteri di indennizzo di cui all’art. 3.2 “Criteri di indennizzo” ed ai parametri riportati all’art. 3.4 “Parametri per la valutazione dell’invalidità permanente” e tenendo conto della diminuita capacità generica lavorativa, indipendentemente dalla professione dell’ASSICURATO e in funzione della seguente procedura:
• entro 15 giorni dal ricevimento del certificato medico e/o relazione medico legale attestante la stabilizzazione dei postumi permanenti, e comunque entro 18 mesi dalla data di denuncia del SINISTRO, la SOCIETA’ invia all’ASSICURATO raccomandata o PEC recante l’invito a visita medico legale;
• la proposta di liquidazione viene formulata nel termine di 60 giorni dalla data della visita medico legale predisposta dalla SOCIETA’;
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• entro 15 giorni dal ricevimento dell’accettazione della proposta, la SOCIETA’ trasmette all’ASSICURATO l’atto di transazione e quietanza.
Il pagamento dell’INDENNIZZO viene effettuato nel termine di 15 giorni dal ricevimento dell’atto di transazione e quietanza sottoscritto.
Le spese di cura e quelle relative alla documentazione medica di cui all’art. 7.1 “Obblighi in caso di sinistro” sono a carico dell’ASSICURATO.
Qualora un adeguato trattamento terapeutico possa modificare positivamente, secondo giudizio medico, la prognosi della MALATTIA e qualora l’ASSICURATO non intenda sottoporvisi anche se la SOCIETA’ decide di sostenerne i relativi costi, la valutazione del danno verrà effettuata sulla base dei postumi di INVALIDITÀ PERMANENTE che residuerebbero se l’ASSICURATO stesso si sottoponesse a detto trattamento, senza riguardo quindi al maggior pregiudizio derivante dalle condizioni di salute in atto.
Se l’ASSICURATO, per causa indipendente dalla MALATTIA che ha determinato un’INVALIDITÀ PERMANENTE a suo carico, decede:
• prima che i postumi permanenti siano stati accertati mediante visita medico legale da parte di un professionista incaricato dalla SOCIETA’, l’INDENNIZZO verrà corrisposto ai beneficiari designati in POLIZZA o, in assenza di designazione, agli eredi individuati secondo le norme della successione legittima o testamentaria, purché i postumi permanenti siano obiettivamente accertabili sulla scorta della documentazione sanitaria prodotta;
• dopo che i postumi permanenti siano stati accertati mediante visita medico legale da parte di un professionista incaricato dalla SOCIETA’, l’INDENNIZZO verrà corrisposto ai beneficiari designati in POLIZZA o, in assenza di designazione, agli eredi individuati secondo le norme della successione legittima o testamentaria.
In caso di mancato accordo sull’accertabilità dei postumi permanenti e/o sulla loro quantificazione, resta salva la facoltà delle PARTI di ricorrere all’arbitrato irrituale.
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Nel caso in cui il rischio relativo alla presente POLIZZA sia ripartito per quote fra più SOCIETA’, ciascuna di esse è tenuta alla PRESTAZIONE in proporzione della rispettiva quota, quale risulta dalla POLIZZA, esclusa ogni responsabilità solidale.
Tabella di sintesi degli adempimenti in caso di Sinistro
Cosa fare ENTRO 30 GIORNI
Adempimenti necessari per la liquidazione del danno
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La denuncia del SINISTRO deve essere fatta alla Alla denuncia di SINISTRO deve essere allegato direzione della SOCIETÀ o all’agenzia cui è assegnata certificato medico in originale da cui risulti un la POLIZZA entro 30 giorni da quando la MALATTIA dettagliato rapporto sulla natura, sul decorso e sulle è stata diagnosticata. presumibili conseguenze della MALATTIA.
Alla denuncia devono anche essere allegati, o fare seguito, attestazioni mediche in ordine allo stato della MALATTIA, copia delle cartelle cliniche complete ed ogni altro certificato o documento che possa contribuire alla valutazione del grado di INVALIDITÀ PERMANENTE.
L’ASSICURATO deve sottoporsi agli accertamenti e ai controlli medici disposti in Italia dalla SOCIETA’, e fornire alla stessa ogni informazione, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato.
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Appendice normativa
In questa parte sono riportati nel dettaglio gli articoli di LEGGE richiamati nelle Condizioni di Assicurazione.
CODICE CIVILE
Art. 1891 - Assicurazione per conto altrui o per conto di chi spetta
Se l’assicurazione è stipulata per conto altrui o per conto di chi spetta, il Contraente deve adempiere gli obblighi derivanti dal contratto, salvi quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall’assicurato.
I diritti derivanti dal contratto spettano all’assicurato, e il Contraente, anche se in possesso della polizza, non può farli valere senza espresso consenso dell’assicurato medesimo.
All’assicurato sono opponibili le eccezioni che si possono opporre al Contraente in dipendenza del contratto.
Per il rimborso dei premi pagati all’assicuratore e delle spese del contratto, il Contraente ha privilegio sulle somme dovute dall’assicuratore nello stesso grado dei crediti per spese di conservazione.
Art. 1892 - Dichiarazioni inesatte e reticenti con dolo e colpa grave
Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del Contraente, relative a circostanze tali che l’assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il Contraente ha agito con dolo o con colpa grave.
L’assicuratore decade dal diritto d’impugnare il contratto se, entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza, non dichiara al Contraente di volere esercitare l’impugnazione .
L’assicuratore ha diritto ai premi relativi al periodo di assicurazione in corso al momento in cui ha domandato l’annullamento e, in ogni caso, al premio convenuto per il primo anno. Se il Sinistro si verifica prima che sia decorso il termine indicato dal comma precedente, egli non è tenuto a pagare la somma assicurata.
Se l’assicurazione riguarda più persone o più cose, il contratto è valido per quelle persone o per quelle cose alle quali non si riferisce la dichiarazione inesatta o la reticenza.
Art. 1893 - Dichiarazioni inesatte e reticenti senza dolo e colpa grave
Se il Contraente ha agito senza dolo o colpa grave, le dichiarazioni inesatte e le reticenze non sono causa di annullamento del contratto, ma l’assicuratore può recedere dal contratto stesso, mediante dichiarazione da farsi all’assicurato nei tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza.
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Se il Sinistro si verifica prima che l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza sia conosciuta dall’assicuratore, o prima che questi abbia dichiarato di recedere dal contratto, la somma dovuta è ridotta in proporzione della differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato applicato se si fosse conosciuto il vero stato delle cose.
Art. 1894 - Assicurazione in nome o per conto di terzi
Nelle assicurazioni in nome o per conto di terzi, se questi hanno conoscenza dell’inesattezza delle dichiarazioni o delle reticenze relative al rischio, si applicano a favore dell’assicuratore le disposizioni degli articoli 1892 e 1893.
Art. 1899 - Durata dell’assicurazione
L’assicurazione ha effetto dalle ore ventiquattro del giorno della conclusione del contratto alle ore ventiquattro dell’ultimo giorno della durata stabilita nel contratto stesso.
L’assicuratore, in alternativa ad una copertura di durata annuale, può proporre una copertura di durata poliennale a fronte di una riduzione del premio rispetto a quello previsto per la stessa copertura del contratto annuale. In questo caso, se il contratto supera i cinque anni, l’assicurato, trascorso il quinquennio, ha facoltà di recedere dal contratto con preavviso di sessanta giorni e con effetto dalla fine dell’annualità nel corso della quale la facoltà di recesso è stata esercitata. Il contratto può essere tacitamente prorogato una o più volte, ma ciascuna proroga tacita non può avere una durata superiore a due anni.
Le norme del presente articolo non si applicano alle assicurazioni sulla vita.
Art. 1901 - Mancato pagamento del premio
Se il Contraente non paga il premio o la prima rata di premio stabilita dal contratto, l’assicurazione resta sospesa fino alle ore ventiquattro del giorno in cui il Contraente paga quanto è da lui dovuto.
Se alle scadenze convenute il Contraente non paga i premi successivi, l’assicurazione resta sospesa dalle ore ventiquattro del quindicesimo giorno dopo quello della scadenza (1) (2).
Nelle ipotesi previste dai due commi precedenti il contratto è risoluto di diritto se l’assicuratore, nel termine di sei mesi dal giorno in cui il premio o la rata sono scaduti, non agisce per la riscossione; l’assicuratore ha diritto soltanto al pagamento del premio relativo al periodo di assicurazione in corso [1918 ss.], e al rimborso delle spese (3). La presente norma non si applica alle assicurazioni sulla vita [1924, 1932; 187 disp. att.].
Art. 1910 - Assicurazione presso diversi assicuratori
Se per il medesimo rischio sono contratte separatamente più assicurazioni presso diversi assicuratori, l’assicurato deve dare avviso di tutte le assicurazioni a ciascun assicuratore.
Se l’assicurato omette dolosamente di dare l’avviso, gli assicuratori non sono tenuti a pagare l’indennità.
Nel caso di Xxxxxxxx, l’assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori a norma dell’articolo 1913, indicando a ciascuno il nome degli altri. L’assicurato può chiedere a ciascun assicuratore l’indennità dovuta secondo il rispettivo contratto, purché le somme complessivamente riscosse non superino l’ammontare del danno.
L’assicuratore che ha pagato ha diritto di regresso contro gli altri per la ripartizione proporzionale in ragione delle indennità dovute secondo i rispettivi contratti. Se un assicuratore è insolvente, la sua quota viene ripartita fra gli altri assicuratori.
Art. 2952 - Prescrizione in materia di assicurazione
Il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze.
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Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione e dal contratto di riassicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ad esclusione del contratto di assicurazione sulla vita i cui diritti si prescrivono in dieci anni. (1) Nell’assicurazione della responsabilità civile, il termine decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all’assicurato o ha promosso contro di questo l’azione.
La comunicazione all’assicuratore della richiesta del terzo danneggiato o dell’azione da questo proposta sospende il corso della prescrizione finché il credito del danneggiato non sia divenuto liquido ed esigibile oppure il diritto del terzo danneggiato non sia prescritto.
La disposizione del comma precedente si applica all’azione del riassicurato verso il riassicuratore per il pagamento dell’indennità.
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Articolo 5 del Decreto Legislativo n. 28 del 2010 - Condizione di procedibilità e rapporti con il processo
1.1 omissis
1-bis. Chi intende esercitare in giudizio un’azione relativa a una controversia in materia di condominio, diritti reali, divisione, successioni ereditarie, patti di famiglia, locazione, comodato, affitto di aziende, risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria e da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità, contratti assicurativi, bancari e finanziari, è tenuto, assistito dall’avvocato, preliminarmente a esperire il procedimento di mediazione ai sensi del presente decreto ovvero il procedimento di conciliazione previsto dal decreto legislativo 8 ottobre 2007, n. 179, ovvero il procedimento istituito in attuazione dell’articolo 128-bis del testo unico delle leggi in materia bancaria e creditizia di cui al decreto legislativo 1° settembre 1993, n. 385, e successive modificazioni, per le materie ivi regolate. L’esperimento del procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale. La presente disposizione ha efficacia per i quattro anni successivi alla data della sua entrata in vigore. Al termine di due anni dalla medesima data di entrata in vigore è attivato su iniziativa del Ministero della giustizia il monitoraggio degli esiti di tale sperimentazione. L’improcedibilità deve essere eccepita dal convenuto, a pena di decadenza, o rilevata d’ufficio dal giudice, non oltre la prima udienza. Il giudice ove rilevi che la mediazione è già iniziata, ma non si è conclusa, fissa la successiva udienza dopo la scadenza del termine di cui all’articolo
6. Allo stesso modo provvede quando la mediazione non è stata esperita, assegnando
contestualmente alle parti il termine di quindici giorni per la presentazione della domanda di mediazione. Il presente comma non si applica alle azioni previste dagli articoli 37, 140 e 140- bis del codice del consumo di cui al decreto legislativo 6 settembre 2005, n. 206, e successive modificazioni
2. Fermo quanto previsto dal comma 1-bis e salvo quanto disposto dai commi 3 e 4, il giudice, anche in sede di giudizio di appello, valutata la natura della causa, lo stato dell’istruzione e il comportamento delle parti, può disporre l’esperimento del procedimento di mediazione; in tal caso l’esperimento del procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale anche in sede di giudizio di appello. Il provvedimento di cui al periodo precedente è adottato prima dell’udienza di precisazione delle conclusioni ovvero, quando tale udienza non è prevista, prima della discussione della causa. Il giudice fissa la successiva udienza dopo la scadenza del termine di cui all’articolo 6 e, quando la mediazione non è già stata avviata, assegna contestualmente alle parti il termine di quindici giorni per la presentazione della domanda di mediazione.
2-bis. Quando l’esperimento del procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale; la condizione si considera avverata se il primo incontro dinanzi al mediatore si conclude senza l’accordo.
3. Lo svolgimento della mediazione non preclude in ogni caso la concessione dei provvedimenti urgenti e cautelari, né la trascrizione della domanda giudiziale.
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4. I commi 1-bis e 2 non si applicano: a) nei procedimenti per ingiunzione, inclusa l’opposizione, fino alla pronuncia sulle istanze di concessione e sospensione della provvisoria esecuzione; b) nei procedimenti per convalida di licenza o sfratto, fino al mutamento del rito di cui all’articolo 667 del codice di procedura civile; c) nei procedimenti di consulenza tecnica preventiva ai fini della composizione della lite, di cui all’articolo 696-bis del codice di procedura civile; d) nei procedimenti possessori, fino alla pronuncia dei provvedimenti di cui all’articolo 703, terzo comma, del codice di procedura civile; e) nei procedimenti di opposizione o incidentali di cognizione relativi all’esecuzione forzata; f) nei procedimenti in camera di consiglio; g) nell’azione civile esercitata nel processo penale.
5. Fermo quanto previsto dal comma 1-bis e salvo quanto disposto dai commi 3 e 4, se il
contratto, lo statuto ovvero l’atto costitutivo dell’ente prevedono una clausola di mediazione o conciliazione e il tentativo non risulta esperito, il giudice o l’arbitro, su eccezione di parte, proposta nella prima difesa, assegna alle parti il termine di quindici giorni per la presentazione della domanda di mediazione e fissa la successiva udienza dopo la scadenza del termine di cui all’articolo 6. Allo stesso modo il giudice o l’arbitro fissa la successiva udienza quando la mediazione o il tentativo di conciliazione sono iniziati, ma non conclusi. La domanda è presentata davanti all’organismo indicato dalla clausola, se iscritto nel registro, ovvero, in mancanza, davanti a un altro organismo iscritto, fermo il rispetto del criterio di cui all’articolo 4, comma 1. In ogni caso, le parti possono concordare, successivamente al contratto o allo statuto o all’atto costitutivo, l’individuazione di un diverso organismo iscritto.
6. Dal momento della comunicazione alle altre parti, la domanda di mediazione produce sulla prescrizione i medesimi effetti della domanda giudiziale. Dalla stessa data, la domanda di mediazione impedisce altresì la decadenza per una sola volta, ma se il tentativo fallisce la domanda giudiziale deve essere proposta entro il medesimo termine di decadenza, decorrente dal deposito del verbale di cui all’articolo 11 presso la segreteria dell’organismo.
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Data dell’ultimo aggiornamento del presente documento 10/12/2020
PB027222-CGA-EDZ-1220 - INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA