Contratto di Assicurazione per la copertura del Rischio Malattia
Contratto di Assicurazione per la copertura del Rischio Malattia
Rimborso Spese Mediche per Grandi Interventi Chirurgici e Prestazioni Extraospedaliere
Il presente Fascicolo Informativo, contenente:
• Nota informativa, comprensiva del Glossario
• Condizioni di Assicurazione
• Modulo Proposta di Assicurazione
deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione della Proposta di Assicurazione
Avvertenza: prima della sottoscrizione leggere at- tentamente la Nota Informativa.
Pramerica Extrasalute
Pramerica Life S.p.A.
Una Società controllata, coordinata e diretta da Prudential Financial Inc. USA - Socio Unico
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FASCICOLO INFORMATIVO
“Pramerica Extrasalute”
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE PER LA COPERTURA DEL RISCHIO MALATTIA
Il presente Fascicolo Informativo, contenente:
Nota informativa, comprensiva del Glossario Pag. 5 Condizioni di Assicurazione Pag. 12
Modulo Proposta di Assicurazione (Allegato)
deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione della Proposta di Assicurazione.
Mod. EXT - 05/18
Avvertenza: prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa.
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INDICE
NOTA INFORMATIVA Pag. 5
A. Informazioni sull’Impresa di assicurazione Pag. 5
B. Informazioni sul contratto Pag. 5
C. Informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami Pag. 7
GLOSSARIO Pag. 9
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE Pag. 12
Norme che regolano l’assicurazione in generale Pag. 12
Norme che regolano l’assicurazione rimborso spese mediche Pag. 15
Norme operanti in caso di sinistro Pag. 19
Norme che regolano l’assicurazione Assistenza Pag. 23
ALLEGATI Pag. 27
Allegato 1 - ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI (GIC) Pag. 27 MODULO PROPOSTA DI ASSICURAZIONE (Allegato)
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NOTA INFORMATIVA
GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI E PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE
La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall’IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell’IVASS.
Il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della polizza.
A) INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE
1. Informazioni generali
L’impresa di assicurazione – denominata nel seguito “Pramerica” – è:
Pramerica Life S.p.A. a Socio Unico
Società controllata, coordinata e diretta da Prudential Financial, Inc. USA
Sede Legale e Direzione Generale: Piazza della Repubblica, 14 – 00000 Xxxxxx – Italia Telefono: 02.72258.1
Sito Internet: xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx
Indirizzo di posta elettronica: xxxx@xxxxxxxxx.xx
Iscritta all’Albo Imprese di Assicurazione al n. 1.00086
Capogruppo del Gruppo Assicurativo Pramerica, iscritto all’Albo Gruppi Assicurativi al n. 017. Autorizzazione all’esercizio: D.M. 14.3.1990 G.U. 19.3.1990
2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell’Impresa
Il patrimonio netto di Pramerica al 31.12.2017 ammonta a 53 milioni di euro, di cui il capitale sociale è pari a 12,5 milioni di euro e le riserve patrimoniali ammontano a 40,5 milioni di euro.
L’indice di solvibilità di Pramerica è pari al 264% che rappresenta il rapporto tra l’ammontare del margine di solvibilità disponibile e l’ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla Normativa vigente.
B) INFORMAZIONI SUL CONTRATTO
La durata del contratto è annuale e prevede il tacito rinnovo a scadenza.
Avvertenza: il Contraente per disdire il contratto deve inviare comunicazione alla Società a mezzo lettera raccomandata entro il termine di 60 giorni prima della scadenza annuale. In tal caso l’assicurazione cessa in corrispondenza della scadenza cui si riferisce la disdetta.
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all’art. 2 delle Condizioni di Assicurazione.
3. Coperture assicurative offerte - Limitazioni ed esclusioni
Il contratto prevede il rimborso delle spese documentate in caso di Ricovero e/o Day Hospital per grandi in- terventi chirurgici come da elenco presente nell'Allegato 1 nonché delle spese extraospedaliere a seguito di infortunio o malattia, come da opzione Assicurativa prescelta.
Avvertenza: nel contratto sono previste limitazioni, esclusioni e sospensioni alle garanzie assicurative che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell’indennizzo.
Tali limitazioni, esclusioni e cause di sospensione sono dettagliate agli artt. 12, 18 e 19 delle Condizioni di Assicurazione.
Avvertenza: il contratto prevede franchigie, scoperti, massimali in relazione ad alcuni eventi. Per i dettagli delle garanzie si rinvia all’artt. 17, 18 e 19 delle Condizioni di Assicurazione.
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Sezione Assistenza
All'Assicurato verrà data assistenza per le seguenti prestazioni:
1. Collaboratore familiare
2. Consegna esiti al domicilio
3. Consegna medicinali
4. Consegna spesa a domicilio
5. Consulenza medica di alta specializzazione
6. Consulenza medica telefonica
7. Guardia medica permanente
8. Invio fisioterapista
9. Invio di un infermiere a domicilio
10. Invio di un medico generico a domicilio
11. Rimpatrio salma
12. Second Opinion
13. Trasporto sanitario, trasferimento sanitario e rientro sanitario
14. Tutoring
Per una descrizione completa si rinvia agli artt. 23, 24 e 25 delle Condizioni di Assicurazione.
4. Periodi di carenza contrattuale
Avvertenza: relativamente alle malattie le prestazioni sono operanti trascorsi i termini di aspettativa previsti dall’art. 13 delle Condizioni di Assicurazione, da calcolarsi a partire dalla data di effetto della polizza.
5. Dichiarazione dell’Assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Questionario sanitario - Nullità Presupposto per la sottoscrizione del contratto è l’accertamento dello stato di salute dell’Assicurato, ed è pertanto necessaria la compilazione del questionario sanitario da parte dell’Assicurato stesso che deve essere fatta in maniera precisa e veritiera.
Avvertenza: le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell'Assicurato relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’in- dennizzo nonché la cessazione dell’assicurazione ai sensi degli art. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.
6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazione nella professione
Il Contraente e/o l’Assicurato devono dare comunicazione nei termini previsti dal contratto di ogni aggrava- mento e diminuzione del rischio. Per le conseguenze in caso di omessa comunicazione si rinvia a quanto previsto all’art. 6 delle Condizioni di Assicurazione.
L’Assicurato non è obbligato a comunicare alla Società variazioni della professione.
7. Premi
Il premio di polizza ha cadenza annuale con possibile frazionamento mensile, trimestrale, semestrale. In tal caso il premio annuo viene aumentato del 3,5% per rateizzazione mensile, del 2,5% per rateizzazione trime- strale e del 2% per rateizzazione semestrale.
Il Contraente deve corrispondere il premio annuo determinato mediante assegno bancario non traferibile, pos (bancomat, carta di credito) o bonifico.
Il premio può prevedere degli sconti per numero di teste assicurate appartenenti allo stesso nucleo familiare:
- sconto del 5% in caso di 2 persone assicurate;
- sconto del 10% in caso di 3 persone assicurate;
- sconto del 20% in caso di 4 o più persone assicurate.
8. Adeguamento del premio
Le somme assicurate ed i premi non sono indicizzati.
Ad ogni rinnovo annuale il premio può essere soggetto ad adeguamento.
9. Diritto di recesso
Avvertenza: il Contraente può inviare disdetta mediante lettera raccomandata da inviare alla Società entro 60 giorni prima della scadenza annuale. Per maggiori dettagli si rinvia all’art. 2 delle Condizioni di Assicurazione.
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10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto
I diritti derivanti dal contratto di assicurazione, come disciplinato dall’art. 2952 del Codice Civile, si prescrivo- no in 2 anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda.
Avvertenza: resta fermo quanto previsto dall’art. 1915 del Codice Civile, per cui se l’Assicurato dolosamente non adempie l’obbligo di avviso del sinistro perde il diritto all’indennizzo, mentre se l’Assicurato omette col- posamente di adempiere tale obbligo la Società ha diritto di ridurre l’indennizzo in ragione del pregiudizio sofferto.
11. Legge applicabile al contratto
La legislazione applicabile al contratto è quella italiana. Tuttavia, ai sensi del Codice delle Assicurazioni, le parti possono pattuire l’applicazione di una diversa legislazione, fermo restando le norme imperative di diritto italiano, per la redazione del contratto.
12. Regime fiscale
Il contratto è soggetto ad imposta sulle assicurazioni ai sensi della legge 29 ottobre 1961, n. 1216 e succes- sive modificazioni ed integrazioni.
La polizza è pertanto assoggettata a imposte pari al 2,5% del premio. Gli indennizzi non sono soggetti a tassazione.
C) INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI
13. Sinistri - Liquidazione dell’indennizzo
Avvertenza: in merito alle garanzie dell’assicurazione rimborso spese mediche si precisa che:
- la data del sinistro coincide con la data di inizio del ricovero;
- la denuncia del sinistro deve avvenire al più presto a mezzo lettera raccomandata;
- la Società può richiedere la visita medica in caso di sinistro.
Il Contraente autorizza la Società ad accedere a tutta la documentazione medica necessaria e/o utile ai fini dell’accertamento del diritto all’indennizzo.
14. Assistenza sanitaria diretta - Convenzioni
Avvertenza: è facoltà dell’Assicurato, previo accordo fra le parti, di accedere direttamente alle prestazioni sanitarie senza necessità di anticipare pagamenti, salvo franchigie e/o scoperti a suo carico.
L’Assicurato può accedere a tale servizio rivolgendosi alle strutture sanitarie convenzionate appartenenti al Network Sanitario di Previmedical S.p.A.
Sul sito internet xxx.xxxxxxxxxxxx.xx è visibile l’elenco completo delle strutture convenzionate.
15. Reclami
Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale, la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscrit- to a:
Pramerica Life S.p.A. Ufficio Gestione Reclami Piazza della Repubblica, 14 – 00000 Xxxxxx Fax 00.00000000
Indirizzo di posta elettronica: xxxxxxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dell’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi a:
IVASS
Servizio tutela degli Utenti
Xxx xxx Xxxxxxxxx, 00 – 00000 Xxxx Fax 00.00000000/353
corredando l’esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società. I reclami indirizzati all’IVASS devono contenere:
a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico;
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b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l’operato;
c) breve ed esaustiva descrizione del motivo di lamentela;
d) copia del reclamo eventualmente presentato all’impresa di assicurazione e dell’eventuale riscontro for- nito dalla stessa;
e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze.
A tal fine può essere utilizzato il modello di reclamo all’IVASS presente sul sito web di IVASS in relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni si ricorda che permane la competenza esclu- siva dell’Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.
Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all’IVASS o attivare il sistema estero competente trami te la procedura FIN-Net (accedendo al sito internet: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxxx- nal_market/finservices-retail/finnet/index_en.htm).
16. Arbitrato
Per la risoluzione di controversie sull’indennizzabilità del sinistro è possibile ricorrere ad un Collegio medico arbitrale.
Per maggiori dettagli si rinvia all’art. 22 delle Condizioni di Assicurazione.
Avvertenza: le Parti in ogni caso hanno la facoltà di rivolgersi all’Autorità giudiziaria.
* * *
Pramerica è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella pre- sente Nota Informativa.
Il Rappresentante Legale Xxxxxxx Xxxxxxxx
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Glossario
Nel testo delle Condizioni di Assicurazione si incontrano spesso le parole e i termini elencati, ai quali la Società e il Contraente attribuiscono il significato di seguito espresso, che assume pieno valore ai fini dell’interpretazio- ne della normativa contrattuale:
A Assicurato: il soggetto il cui interesse è protetto dall’assicurazione.
Assicurazione: il contratto di assicurazione.
Assistenza infermieristica: assistenza prestata da personale in possesso di specifico diploma.
B Banca: filiale presso la quale il Contraente è titolare di conto corrente e ove viene stipulata la presente polizza.
C Carenza/Termini di aspettativa: periodo di tempo durante il quale le prestazioni/garanzie non sono efficaci.
Cartella Clinica: documento ufficiale avente la natura di atto pubblico, redatto durante la degenza, diurna o con pernottamento in istituto di cura, contenente le generalità del paziente per esteso, diagnosi di ingresso e diagnosi di dimissione, anamnesi patologica remota e prossima, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico, la Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.).
Centro medico: struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata a trattamenti di natura estetica, regolar- mente autorizzata come da normativa vigente all’erogazione di prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche.
Contraente: il soggetto che stipula l’assicurazione.
D Day Hospital con intervento: struttura sanitaria autorizzata avente posti letto per degenza diurna, esclusivamente senza pernottamento, che eroga prestazioni chirurgiche eseguite da medici chirurghi specialisti (Day Hospital con intervento) con redazione di cartella clinica. Non è considerato Day Hospital la permanenza in Istituto di Cura
presso il Pronto Soccorso.
Difetti fisici: deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite.
Diretta: Modalità di erogazione della Prestazione, che presuppone l’utilizzo del Network e l’autorizzazione da par- te di Previmedical S.p.A., con conseguente accollo da parte della Società dei costi delle prestazioni entro i limiti previsti dell’Opzione Assicurativa prescelta.
E Evento: vedi "Prestazioni Ospedaliere" e "Prestazioni Extraospedaliere".
F Franchigia: l’importo contrattualmente stabilito che rimane a carico dell’Assicurato per ogni sinistro.
I Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro.
Indiretta o Rimborso: modalità di erogazione della Prestazione, che presuppone l’utilizzo di qualsiasi centro non appartenente al Network o del Network, ma senza l’autorizzazione da parte di Previmedical S.p.A., con conse- guente rimborso all’Assicurato entro il limite indicato nell’Opzione Assicurativa prescelta.
Infortunio: ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili.
Intervento chirurgico: atto medico, avente una diretta finalità terapeutica o diagnostica, effettuato attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l’utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa.
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Intramoenia: prestazioni sanitarie erogate individualmente o in equipe da professionista medico, dipendente di una struttura sanitaria pubblica, fuori dall’orario di lavoro, in regime ambulatoriale, di Day Hospital o di Ricovero, in favore e per scelta del paziente e con oneri a carico dello stesso per le prestazioni del professionista e/o per quelle della struttura sanitaria.
Le suddette prestazioni libero-professionali intramoenia possono essere svolte sia presso la struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) che presso altre strutture sanitarie pubbliche o private, con le quali la struttura di appartenenza del medico abbia stipulato apposita convenzione (fuori sede).
Istituto di Cura: Istituto Universitario, Ospedale, Casa di Cura, regolarmente autorizzati all’erogazione dell’assi- stenza ospedaliera. Non sono convenzionalmente considerati Istituti di Cura gli stabilimenti termali, le strutture che hanno prevalentemente finalità dietologiche, fisioterapiche e riabilitative, le case di cura per convalescenza o lungodegenza o per soggiorni, le strutture per anziani, i centri di benessere.
M Malattia: ogni obiettiva alterazione dello stato di salute non dipendente da Infortunio.
Malattia mentale: ogni patologia mentale e del comportamento (come, per esempio, psicosi, nevrosi, sindromi depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia, bulimia, ecc.).
Malformazione: deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condi- zioni morbose congenite.
Massimale: la disponibilità unica ovvero la spesa massima rimborsabile che danno diritto al rimborso nell’anno di copertura. Qualora non diversamente indicato, si intende applicato per persona e per anno di copertura.
Medicina alternativa o complementare (MAC): talora definita anche “medicina non convenzionale” o “medicina olistica” si riferisce a un vasto insieme di pratiche sanitarie che non fanno parte della tradizione di un dato Paese e che non sono integrate nel sistema sanitario dominante.
N Network: rete convenzionata Previmedical S.p.A., costituita da Ospedali, Case di cura, Centri diagnostici, Poliam- bulatori, Laboratori, Centri fisioterapici, Medici specialisti, Centri odontoiatrici per l’erogazione delle prestazioni in regime di assistenza diretta.
Nucleo familiare: l’Assicurato che sottoscrive il certificato quale capo nucleo, il coniuge o in alternativa il convi- vente more uxorio, i figli fiscalmente a carico, conviventi e non dell’Assicurato Caponucleo e del coniuge o del/la convivente more uxorio.
O Opzione Assicurativa: il documento che forma parte integrante delle presenti Condizioni di Assicurazione, nel quale sono indicati i dati principali relativi alle coperture prestate prescelte dall’Associato.
P Patologia preesistente: alterazione dello stato di salute conosciuta e/o diagnosticata o insorta secondo giudizio medico prima dell’effetto della copertura assicurativa del singolo Assicurato.
Polizza: il documento contrattuale, sottoscritto dalle Parti, che prova l’assicurazione.
Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società.
Prestazioni Ospedaliere: il singolo Ricovero con intervento o Day Hospital con intervento. La data dell’evento è quella in cui si è verificato il Ricovero con intervento o Day Hospital con intervento.
Prestazioni Extraospedaliere: l’insieme di tutti gli accertamenti, le visite e gli esami riguardanti la stessa patologia, inviati contemporaneamente, relativi alla stessa garanzia. La data dell’evento è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico evento.
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Previmedical S.p.A.: la Società di Servizi che gestisce il servizio di assistenza agli Assicurati e provvede, per conto di Pramerica, al pagamento diretto delle strutture sanitarie e dei medici chirurghi convenzionati, oppure al rimborso agli Assicurati. Provvede inoltre a gestire le convenzioni ed i rapporti con dette strutture sanitarie e con i medici chirurghi convenzionati.
Q Questionario Sanitario: il documento contrattuale che contiene le notizie sanitarie dell’Assicurato. Il documento deve essere compilato prima di stipulare il contratto assicurativo e sottoscritto dall’Assicurato stesso o da chi ne esercita la potestà e costituisce parte integrante della polizza.
R Rette di degenza: trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica prestati in regime di degenza ospedaliera, sia ordinaria che intensiva.
Ricovero: degenza in Istituto di Cura che comporti almeno un pernottamento.
Rimborso: somma dovuta dalla Società all’Assicurato in caso di sinistro.
S Società: Pramerica Life S.p.A..
Scoperto: la parte delle spese sostenute, determinate in percentuale, che rimane a carico dell’Assicurato.
Sinistro: il verificarsi di un evento dannoso per il quale è prestata l’assicurazione.
SSN: Servizio Sanitario Nazionale.
Struttura Operativa: fornisce assistenza telefonica all’Assicurato e provvede alla gestione dei sinistri relativi alle garanzie di cui alla presente polizza.
Strutture Sanitarie e Medici convenzionati (Network Sanitario): rete convenzionata con Previmedical S.p.A., costituita da Ospedali ed Istituti di carattere scientifico, Case di Cura, Centri Diagnostici e Poliambulatori, Centri e studi odontoiatrici nonché da professionisti medici che esercitano nell’ambito di queste, per l’erogazione delle prestazioni esclusivamente nell’ambito delle convenzioni stesse.
T Trattamenti fisioterapici e riabilitativi: prestazioni di medicina fisica e riabilitativa eseguiti da medico o da professionista fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia, tese a rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio indennizzabili a termine di polizza. Dalla presente copertura dovranno, in ogni caso, ritenersi escluse tutte le prestazioni finalizzate al trattamento di problematiche di natura estetica, nonché le prestazioni eseguite con strumenti il cui utilizzo preminente avvenga nell’ambito della medicina estetica. Ogni ciclo di trattamenti fisioterapici e rieducativi deve essere prescritto da medico specialista la cui specializzazione sia congrua con la patologia certificata.
V Visita specialistica: la visita viene effettuata da medico fornito di specializzazione, per diagnosi e prescrizioni di terapie cui tale specializzazione si riferisce. Sono ammesse esclusivamente le visite di medicina tradizionale, con esclusione di quelle effettuate da medici praticanti le medicine alternative. E’ esclusa la specializzazione in Medicina Generale e le visite Pediatriche di controllo.
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CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
Norme che regolano l’assicurazione in generale
Art. 1 - Pagamento del premio - Decorrenza dell’assicurazione
L’assicurazione ha effetto dalle ore 24.00 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati regolarmente pagati, altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento.
Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l’assicurazione rimane sospesa dalle ore 24.00
del 30° giorno dopo quello di scadenza e ritorna in vigore dalle ore 24.00 del giorno di pagamento del premio ferme restando le scadenze successive contrattualmente stabilite, ai sensi dell’art. 1901 del Codice Civile.
Nel caso in cui l’Assistito presenti una richiesta di rimborso o si avvalga di strutture convenzionate richiedendo l’autorizzazione all’indennizzo diretto, il rimborso o l’autorizzazione diretta delle prestazioni sanitarie non sono riconosciute dalla Società fino ad incasso avvenuto del premio o delle rate di premio non pagate (dopo incasso). Trascorso il termine di cui sopra, la Società ha diritto di dichiarare, con lettera raccomandata, la risoluzione del contratto, fermo il diritto di ricevere i premi scaduti nonché di richiederne l’esecuzione.
In caso di mancato pagamento del premio trascorsi 90 giorni dalla scadenza verranno nuovamente applicati i ter- mini di aspettativa di cui all’art. 13 a decorrere dalle ore 24.00 del giorno di pagamento del premio.
Art. 2 - Tacito rinnovo
In mancanza di disdetta inviata da una delle Parti almeno 60 giorni prima della scadenza annuale, con lettera racco- mandata, il contratto è prorogato per un anno durata uguale a quella originaria e così successivamente.
Art. 2.1 - Adeguamento premio
Ad ogni rinnovo annuale il premio potrà essere soggetto ad adeguamenti.
La Società è tenuta ad inviare al Contraente, almeno 60 giorni prima della scadenza del contratto, una comunicazione scritta con indicate le modalità di rinnovo ed il premio annuo per la nuova annualità assicurativa.
Il Contraente che non accetti le modalità di rinnovo o il premio annuo comunicati potrà esercitare la sua facoltà di disdetta entro i termini di cui all’art. 2 “Tacito rinnovo”.
Art. 3 - Assicurazione presso diversi assicuratori
Il Contraente o l’Assicurato deve comunicare alla Società l’esistenza e la successiva stipulazione di altre assicura- zioni aventi per oggetto rischi analoghi, presso altri assicuratori o la Società stessa.
Se il Contraente o l’Assicurato omette dolosamente di darne avviso, la Società non è tenuta a corrispondere l’in- dennizzo. In caso di sinistro, il Contraente o l’Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell’art. 1910 del Codice Civile.
Quanto suddetto vale anche nel caso in cui lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati dall’Assicurato con Enti, Casse, Fondi Sanitari Integrativi.
Art. 4 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio e forma delle comunicazioni
Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell’Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’assicurazione, ai sensi degli artt, 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.
Tutte le modifiche o comunicazioni inerenti il contratto di assicurazione dovranno essere effettuate per iscritto con lettera raccomandata da ambo le parti.
Art. 5 - Anticipata risoluzione
Nei casi di anticipata risoluzione del contratto prevista dagli artt. 4 “Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio e forma delle comunicazioni” e 6 “Persone non assicurabili”, spetta alla Società, oltre alle rate di premio scadute e rima- ste insoddisfatte, il premio complessivo relativo all’annualità di assicurazione in corso al momento in cui si è verificata la circostanza che ha provocato la risoluzione.
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Art. 6 - Persone non assicurabili
Non sono assicurabili le persone che al momento della stipulazione della polizza siano affette da alcolismo, tossicodi- pendenza, sieropositività HIV, sindrome da immunodeficienza acquisita. Al manifestarsi di tali affezioni nel corso del contratto l’assicurazione viene a cessare – indipendentemente dall’effettiva valutazione dello stato di salute dell’Assi-
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curato – ai sensi dell’art. 1898 del Codice Civile senza obbligo per la Società di corrispondere l’indennizzo.
Art. 7 - Rinuncia al diritto di rivalsa
La società rinuncia, a favore dell’Assicurato o dei suoi aventi causa, al diritto di rivalsa previsto dall’art. 1916 del Codice Civile verso i terzi responsabili dell’infortunio o della malattia.
Art. 8 - Assicurazione per conto altrui
Quando la presente assicurazione è stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall’Assicurato, così come disposto dall’art. 1891 del Codice Civile.
Art. 9 - Oneri fiscali
Gli oneri fiscali derivanti dal contratto di assicurazione sono a carico del Contraente.
Art. 10 - Foro competente
Foro competente, a scelta della parte attrice, è quello del luogo di residenza o di domicilio del Contraente.
Art. 11 - Legge applicabile
L’assicurazione è regolata dalla legge italiana. Per quanto non previsto nel presente contratto, valgono le norme di legge.
Art. 12 - Rischi esclusi dall’assicurazione
L’assicurazione non è operante per:
1) le conseguenze, complicanze dirette o indirette di malattie e stati patologici dichiarati nel Questionario Sanitario, nonché quelle sottaciute alla Società all’atto della sottoscrizione però già conosciute e/o diagnosticate.
Restano invece incluse le conseguenze di stati patologici non conosciuti dall’Assicurato, ma insorti anteriormente alla stipula della polizza;
2) le conseguenze dirette ed indirette di infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della copertura;
3) le degenze dovute alla necessità dell’Assicurato, dopo essere divenuto permanentemente non più autosufficiente, di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana, nonché i ricoveri per lungodegenza, quando le degenze ed i ricoveri siano resi necessari prevalentemente da misure di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento;
4) le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo, i vaccini, le prestazioni di medicina generale e pediatrica di routine;
5) le prestazioni non corredate dall’indicazione della diagnosi, nonché quelle effettuate per familiarità o predisposizio- ne genetica, le spese sostenute presso strutture non autorizzate ai sensi di Legge e gli onorari di Medici Specialisti non iscritti al relativo Albo professionale e/o privi di abilitazione professionale;
6) le prestazioni non effettuate e fatturate da Istituti di Cura, Centri Medici o Medici Specialisti, ad eccezione di quelle infermieristiche e fisioterapiche;
7) i farmaci, le visite e i trattamenti medici e chirurgici di medicina alternativa o non convenzionale e sperimentale;
8) le prestazioni determinate da sieropositività diagnosticata, da sindrome da immunodeficienza acquisita H.I.V. e sindromi ad esse correlate;
9) gli infortuni, le patologie e le intossicazioni conseguenti ad alcolismo, ad abuso di psicofarmaci, all’uso di stupefa- centi (salvo la somministrazione terapeutica) o allucinogeni;
10) gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere, o in conseguenza di proprie azioni de- littuose;
11) gli infortuni derivanti da guida di qualsiasi veicolo o natante a motore se l’Assicurato è privo della prescritta abi- litazione;
12) le prestazioni necessarie a seguito di lesioni auto-inflitte, tentato suicidio, imprese temerarie, salvo il caso di atti compiuti dall’Assicurato per dovere di solidarietà umana o per legittima difesa;
13) gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti;
14) gli infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: salto dal trampolino con gli sci o idrosci, sci acrobatico, bob, rugby, football americano, pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e ghiacciai, speleologia, sport aerei, sport comportanti l’uso di veicoli o natanti a motore (e relative corse, gare, prove);
15) gli eventi verificatesi a seguito di contaminazioni nucleari, biologiche o chimiche, le conseguenze dirette o indiret-
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te di trasmutazioni del nucleo dell’atomo come pure di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche, salvo l’uso terapeutico;
16) le conseguenze di guerra, guerra civile, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale;
17) le conseguenze di qualsiasi atto di terrorismo;
18) le conseguenze di movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni e maremoti;
19) trattamenti/interventi di chirurgia plastica ed estetica, nonché ogni trattamento conseguente (dovuto o meno a motivi psicologici) salvo che siano effettuati a scopo ricostruttivo:
- a seguito di infortunio indennizzabile ai sensi di polizza;
- a seguito di interventi demolitivi indennizzabili ai sensi di polizza per neoplasia maligna;
20) i trattamenti psicoterapici e le spese sostenute in conseguenza di malattie mentali e i disturbi psichici in genere. Si intendono espressamente escluse le manifestazioni cliniche relative a sindromi organiche cerebrali e psicosi in genere, loro complicanze e conseguenze;
21) l’interruzione volontaria della gravidanza;
22) le cure e gli accertamenti odontoiatrici, le protesi dentarie e le cure ortodontiche rese necessarie da malattia/ infortunio salvo quanto previsto all’art. 19 punto G;
23) le cure ed interventi per l’eliminazione o correzione di malformazioni congenite o difetti fisici preesistenti alla data di decorrenza della copertura, nonché le patologie ad esse correlate, salvo malformazioni congenite e difetti fisici relativi ai bambini di età inferiore ai 3 anni;
24) le prestazioni sanitarie, le cure e gli interventi per infertilità, sterilità maschile e femminile, fecondazione assistita di qualsiasi tipo, impotenza nonché tutte le prestazioni mediche e gli interventi chirurgici finalizzati alla modifica di caratteri sessuali;
25) protesi e presidi ortopedici, apparecchi acustici e terapeutici, salvo le endoprotesi in caso di Ricovero e Day Ho- spital per Grandi interventi chirurgici;
26) trattamenti non ritenuti necessari dal punto di vista medico e non resi necessari da malattia e infortunio;
27) i ricoveri effettuati allo scopo di praticare check-up clinici (ricoveri impropri);
28) gli interventi chirurgici non inclusi all’Allegato 1 “Grandi Interventi Chirurgici”;
29) tutte le prestazioni e garanzie non incluse nell’art. 18 “Prestazioni ospedaliere” e nell’art. 19 “Prestazioni Extra- ospedaliere”.
Art. 13 - Termini di aspettativa/Carenze
Trovano applicazione i seguenti periodi di carenza per opzione EXTRA 1 ed EXTRA 2:
- Per gli infortuni: dal momento in cui ha effetto l’assicurazione.
- Per le malattie: dal 30° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione.
- Per le conseguenze di stati patologici insorti, secondo giudizio medico, anteriormente alla stipula del contratto sempre che NON conosciuti e/o diagnosticati al momento della stipula: dal 180° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione.
- Per le malattie dipendenti da gravidanza o puerperio la garanzia è operante – con il termine di aspettativa di 30 giorni – soltanto se la gravidanza ha avuto inizio in un momento successivo a quello dell’assicurazione.
Qualora questo contratto sostituisca altro contratto, stipulato con la medesima Società, senza soluzione di continuità e riguardante gli stessi Assicurati, i termini di aspettativa di cui sopra operano:
1. dal giorno in cui aveva avuto effetto il contratto sostituito per le prestazioni e i xxxxxxxxx da quest’ultimo previsti;
2. dal giorno in cui ha effetto questo contratto, limitatamente alle maggiori somme assicurate ed altre diverse prestazioni da esso previste.
In caso di dichiarazioni inesatte o reticenti, si applica quanto disposto dagli art. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.
Art. 14 - Persone assicurabili
Sono assicurabili tutte le persone fisiche appartenenti al medesimo nucleo familiare con:
- età minima all'ingresso: 0 anni;
- età massima all’ingresso: 70 anni (età raggiunta);
- età massima a scadenza: 75 anni (età raggiunta).
L’età dell’Assicurato sarà calcolata basandosi sull’età raggiunta al momento della sottoscrizione.
L’Assicurazione cessa alla prima scadenza annuale del premio successiva al compimento del 75esimo anno di età. Sono assicurabili le persone residenti in Italia e Stato del Vaticano.
I minorenni possono essere assicurati da soli, non vi è l’obbligo da parte di uno dei due genitori di sottoscrivere la
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polizza.
La mancata sottoscrizione del Questionario Sanitario, che forma parte integrante del contratto, rende inoperante la polizza nei confronti dell’Assicurato che ha omesso la relativa sottoscrizione.
Art. 15 - Premio
Il premio di polizza ha cadenza annuale con possibile frazionamento mensile, trimestrale, semestrale.
In tal caso il premio annuo viene aumentato del 3,5% per rateizzazione mensile, del 2,5% per rateizzazione trime- strale e del 2% per rateizzazione semestrale.
Il Contraente deve corrispondere il premio annuo determinato mediante assegno bancario non trasferibile, pos (bancomat, carta di credito) o bonifico.
Il premio può prevedere degli sconti per numero di teste assicurate appartenenti allo stesso nucleo familiare:
- sconto del 5% in caso di 2 persone assicurate;
- sconto del 10% in caso di 3 persone assicurate;
- sconto del 20% in caso di 4 o più persone assicurate;
Art. 16 - Validità territoriale
L’assicurazione vale in tutto il mondo.
Norme che regolano l'Assicurazione rimborso spese mediche EXTRA 1 – EXTRA 2
Art. 17 - Oggetto dell’Assicurazione
La Società rimborsa, fino a concorrenza dei massimali e/o delle somme assicurate e con i limiti indicati nella Scheda dell’Opzione Assicurativa prescelta, le spese indicate ai punti A fino a J, rese necessarie da malattia e/o infortunio avve- nuto in corso di contratto.
I massimali si intendono prestati per persona e per anno assicurativo.
Art. 18 - Prestazioni ospedaliere
A. Prestazioni connesse a Ricoveri/Day Hospital per Grandi Interventi Chirurgici presso ospedali o altri Istituti di cura
1. Grandi Interventi Chirurgici (da elenco - All. 1) in regime di Ricovero o Day Hospital:
x. xxxxxxx equipe, i diritti di sala operatoria, il materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi, relativi al periodo di ricovero che comporti l’intervento chirurgico;
b. l’assistenza medica e infermieristica, le consulenze medico-specialistiche, gli accertamenti diagnostici, i trattamenti fisioterapici e rieducativi solo in regime di ricovero con intervento chirurgico, i medicinali, il tutto effettuato durante il pe- riodo del ricovero;
c. retta di degenza senza alcuna limitazione giornaliera per i ricoveri effettuati in totale regime di convenzione diretta (deve essere compresa sia la struttura sanitaria che l’equipe medica); fino all’importo indicato nell’Opzione Assicurativa prescelta per tutti gli altri ricoveri effettuati non in totale regime di convenzione diretta. Non sono comunque ricomprese le spese voluttuarie;
d. accertamenti diagnostici ed onorari medici per visite specialistiche, effettuati nei giorni precedenti il ricovero;
e. accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi solo a seguito di ricovero con intervento chirurgico, cure termali (escluse le spese alberghiere), effettuati nei giorni successivi al termine del ricovero e resi necessari dall’evento che ha determinato il ricovero medesimo;
f. assistenza infermieristica privata individuale;
g. trapianto: sono coperte le prestazioni di cui ai punti precedenti relative al ricovero del donatore per il prelievo, trasporto di organi o parti di essi se l’Assicurato è ricevente, oppure sostenute per l’espianto di organi o parti di essi se l’Assicurato è donatore vivente.
2. Indennità sostitutiva per Grandi Interventi Chirurgici (da elenco - All. 1)
Qualora le prestazioni disciplinate al precedente punto 1 siano a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, viene corrisposta un’indennità sostitutiva per ogni giorno di ricovero (si intende come tale ogni giorno che comprende anche il pernottamento) e per ogni giorno di Day Hospital entro i limiti indicati nell’Opzione Assicurativa prescelta.
Qualora le suddette spese siano solo in parte a carico del Servizio Sanitario Nazionale, l’Assicurato potrà scegliere tra
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l’Indennità Xxxxxxxxxxx e il rimborso delle spese rimaste a suo carico.
Inoltre, vengono rimborsate, senza applicazione di scoperto ed entro i limiti previsti dalla Scheda dell’Opzione Assicurativa prescelta, le spese relative a:
- accertamenti diagnostici, visite specialistiche, effettuati nei giorni precedenti il ricovero;
- accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, cure termali (escluse le spe- se alberghiere), trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati nei giorni successivi al termine del ricovero e resi necessari dall’evento che ha determinato il ricovero medesimo.
B. Accompagnatore
Con riferimento alle prestazioni di cui alla lettera A punto 1 vengono altresì rimborsate le spese relative a vitto e pernotta- mento in istituto di cura o struttura alberghiera, ove non sussista la disponibilità in istituto di cura, con il limite giornaliero e con il massimo di giorni indicati nell’Opzione Assicurativa prescelta.
C. Trasporto dell’Assicurato
Vengono rimborsate entro il limite massimo indicato nell’Opzione Assicurativa prescelta le spese del trasporto dell’Assicu- rato all’Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione, con mezzo di trasporto sanitario se in Italia, con qualunque mezzo di trasporto sanitario qualora l’Assicurato si trovi all’estero.
La presente prestazione è prevista nei casi disciplinati nella precedente lettera A.
D. Rimpatrio Salma
Vengono rimborsate entro il limite massimo indicato nell’Opzione Assicurativa prescelta, le spese sostenute per il trasporto della salma al luogo di sepoltura in Italia, in caso di morte dell’Assicurato infermo a seguito di ricovero per Grande Inter- vento Chirurgico (anche in regime di Day Hospital) in istituto di cura all’estero.
Sono escluse dal rimborso le spese relative alle cerimonie funebri e all’inumazione.
Art. 00 - Xxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxx
X. Xxxx Xxxxxxxxxxx (Xxxx e diagnostica di Alta Specializzazione)
Vengono rimborsate entro il limite massimo e con gli scoperti/limiti indicati nell’Opzione Assicurativa prescelta le presta- zioni di “Alta Specializzazione” di cui al seguente elenco:
Diagnostica di Alta Specializzazione
• Amniocentesi (oltre il 35° anno di età o in caso di rischio genetico comprovato del feto)
• Angiografia digitale
• Artrografia
• Broncografia
• Cistografia
• Colangiografia
• Colangiografia percutanea
• Colecistografia
• Coronarografia
• Dacriocistografia
• Fistolografia
• Flebografia
• Fluorangiografia
• Galattografia
• Isterosalpingografia
• Linfografia
• Mammografia
• Mielografia
• Retinografia
• Risonanza Magnetica Nucleare con o senza mezzo di contrasto
• Scialografia
• Scintigrafia
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• Splenoportografia
• Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) con o senza mezzo di contrasto
• Urografia
• Vesciculodeferentografia.
Terapie attinenti patologie oncologiche
• Chemioterapia
• Cobaltoterapia
• Radioterapia.
Terapie
• Dialisi
• Laserterapia fotodinamica a scopo terapeutico.
Endoscopie non comportanti biopsia
• Broncoscopia
• Colonscopia
• Duodenoscopia
• Esofagoscopia
• Gastroscopia
• Rettoscopia.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del SSN i ticket sono rimborsati al 100%.
F. Visite specialistiche
Vengono rimborsate, entro i limiti indicati nell’Opzione Assicurativa prescelta, le spese per onorari medici per visite specia- listiche (in regime privato o SSN) prescritte dal medico curante, con esclusione di quelle di medicina generale, pediatriche di controllo, e di quelle odontoiatriche e ortodontiche non rese necessarie da infortunio. In caso di infortunio gli onorari medici per visite specialistiche vengono rimborsati purché l’infortunio sia oggettivamente documentato da certificato di Pronto Soccorso, documentazione medica o esiti di esami strumentali.
Sono sempre escluse le visite pediatriche di controllo e le specializzazioni in Medicina Generale.
G. Accertamenti Diagnostici
Vengono rimborsati, entro il limite massimo e con gli scoperti/limiti indicati nell’Opzione Assicurativa prescelta, gli accer- tamenti diagnostici prescritti dal medico curante (con esclusione degli accertamenti odontoiatrici ed ortodontici non resi necessari da infortunio, gli esami di Alta Diagnostica tabellati al punto E e gli esami di laboratorio indicati al punto H); in caso di infortunio, i predetti accertamenti vengono rimborsati purché l’infortunio sia oggettivamente documentato da certificato di Pronto Soccorso, documentazione medica o esiti di esami strumentali.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del SSN i ticket sono rimborsati al 100%.
H. Ticket SSN per esami di laboratorio
Vengono rimborsati, entro il limite massimo indicato nell’Opzione Assicurativa prescelta, i soli esami di laboratorio pre- scritti dal medico curante.
I. Assistenza infermieristica domiciliare
Vengono rimborsate le spese sostenute dall’Assicurato, entro il massimale e il limite giornaliero indicato nell’Opzione Assi- curativa prescelta, per assistenza infermieristica professionale a domicilio prescritta dal medico curante.
J. Trattamenti fisioterapici e riabilitativi resi necessari da infortunio
Vengono rimborsate entro il limite massimo indicato nell’Opzione Assicurativa prescelta le spese per trattamenti fisiote- rapici rieducativi resi necessari da infortunio in corso di contratto, purché lo stesso sia oggettivamente documentato da certificato di Pronto Soccorso, documentazione medica o esiti di esami strumentali. I trattamenti fisioterapici/rieducativi per essere rimborsati devono essere prescritti da un medico specialista ed effettuati presso Istituto di cura, Centro Medico, medico specialistica o professionista fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia.
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PRESTAZIONI OSPEDALIERE | EXTRA 1 massimale per persona per anno | EXTRA 2 massimale per persona per anno |
A. Ricovero/Day Hospital per Grandi Interventi Chirurgici (da elenco) Massimale Condizioni: Diretta Indiretta (comprese endoprotesi e spese sostenute a fronte di espianto da donatore) Limite rette di degenza (solo in forma indiretta) PRE/POST Limite Indennità sostitutiva PRE/POST (sostitutiva) | € 25.000 | € 50.000 |
100% 20% min. € 2.000 | 100% 20% min. € 2.000 | |
€ 300 90/90 gg € 1.000 PRE / € 1.000 POST € 100, max. 60 gg. di ricovero all'anno 90/90 con limite di € 1.000 PRE e € 1.000 POST | € 300 120/120 gg € 1.000 PRE / € 1.000 POST € 100, max. 60 gg. di ricovero all'anno 120/120 con limite di € 1.000 PRE e € 1.000 POST | |
B. Accompagnatore | € 60 max. 30 gg. (no scoperti/fran- chigie) | € 60 max. 30 gg. (no scoperti/fran- chigie) |
C. Trasporto dell'assicurato | € 2.000 (no scoperti/franchigie) | € 2.000 (no scoperti/franchigie) |
D. Rimpatrio Salma | € 1.000 (no scoperti/franchigie) | € 1.000 (no scoperti/franchigie) |
PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE | EXTRA 1 massimale per persona per anno | EXTRA 2 massimale per persona per anno |
X. Xxxx Diagnostica (da elenco) Massimale Condizioni: Diretta Indiretta Ticket SSN | € 2.000 | € 2.500 |
scoperto 20% min. € 25 scoperto 20% min. € 50 rimborso 100% | scoperto 20% min. € 25 scoperto 20% min. € 50 rimborso 100% | |
F. Visite specialistiche Condizioni: Diretta/Xxxxxxxxx | Xxxxxxx 2 visite private o ticket Rimborso massimo di € 100 per visita | Xxxxxxx 2 visite private o ticket Rimborso massimo di € 120 per visita |
G. Accertamenti diagnostici Massimale Condizioni: Diretta Indiretta Ticket SSN | € 250 | € 500 |
scoperto 20% min. € 25 scoperto 20% min. € 50 rimborso 100% | scoperto 20% min. € 25 scoperto 20% min. € 50 rimborso 100% | |
H. Ticket SSN per Esami di Laboratorio Massimale Condizioni: Ticket SSN | € 50 rimborso 100% | € 100 rimborso 100% |
I. Assistenza Infermieristica Domiciliare Condizioni: | € 40 al giorno - max. € 600 | € 40 al giorno - max. € 600 |
J. Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi da infortunio Massimale Condizioni: | € 500 rimborso 100% | € 750 rimborso 100% |
Art. 20 - Estensione di garanzia
L’Assicurato ha la possibilità di usufruire di tariffe agevolate presso il Network convenzionato per Visite Specialistiche, Ac- certamenti Diagnostici/Analisi di laboratorio e cure odontoiatriche. Per usufruire delle tariffe agevolate l’Assicurato, all’atto della prenotazione e fatturazione, dovrà presentare il Voucher di riconoscimento.
Garanzie, condizioni, massimali e limiti
I massimali si intendono prestati per persona e per anno assicurativo.
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Norme operanti in caso di sinistro
Art. 21 - Attivazione della copertura e gestione sinistri
Art. 21.1 Garanzia Ricovero o Day Hospital per Grandi Interventi Chirurgici e Spese Extraospedaliere:
Per le spese sostenute durante il Ricovero o Day Hospital ed Extraospedaliere, l’Assicurato potrà:
a) avvalersi di Istituti di cura e medici convenzionati usufruendo del pagamento diretto da parte della Società (assistenza diretta);
b) avvalersi di Istituti di cura convenzionati e di medici non convenzionati, richiedendo successivamente il rimborso alla Società (assistenza indiretta);
c) avvalersi di Istituti di cura e medici non convenzionati, richiedendo successivamente il rimborso alla Società (assistenza indiretta);
d) utilizzare il Servizio Sanitario Nazionale; secondo quanto di seguito indicato:
1. Utilizzo di Istituti di cura e medici convenzionati
Qualora l’Assicurato in caso di ricovero o Day Hospital per Grandi Interventi Chirurgici, ed Extraospedaliere ritenga di avvalersi di Istituti di cura e di medici convenzionati, attivandosi preventivamente con la Centrale Operativa, la Società paga direttamente all’Istituto di cura le spese indennizzabili a termini di contratto, fatta eccezione per eventuali franchigie e/o scoperti e/o limiti e/o prestazioni non garantite dalla presente Polizza che rimangono a carico dell’Assicurato, secondo l’Opzione Assicurativa prescelta. Per le prestazioni Extraospedaliere è necessario verificare in anticipo la possibilità di eseguirle in forma diretta contattando telefonicamente la Centrale Operativa di Previmedical.
2. Utilizzo di Istituti di cura convenzionati e di medici non convenzionati
Qualora l’Assicurato in caso di ricovero o Day Hospital per Grandi Interventi Chirurgici, ed Extraospedaliere ritenga di avvalersi di Istituti di cura convenzionati e di medici non convenzionati, la Società non provvede al pagamento in forma diretta ma rimborsa all’Assicurato le spese indennizzabili a termini di contratto, applicando in ogni caso eventuali scoperti e/o franchigie e/o limiti previsti in Polizza per il regime indiretto, secondo l’Opzione Assicurativa prescelta.
3. Utilizzo di Istituti di cura e medici non convenzionati
Qualora l’Assicurato in caso di ricovero o Day Hospital per Grandi Interventi Chirurgici, ed Extraospedaliere ritenga di av- valersi di Istituti di cura e medici non convenzionati, la Società rimborsa all’Assicurato le spese indennizzabili a termini di contratto, applicando eventuali scoperti e/o franchigie e/o limiti previsti in Polizza per il regime indiretto, secondo l’Opzione Assicurativa prescelta.
4. Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale
Qualora l’Assicurato in caso di ricovero o Day Hospital per Grandi Interventi Chirurgici, ed Extraospedaliere ritenga di avvalersi del Servizio Sanitario Nazionale, la Società provvederà a rimborsare integralmente le eventuali spese sanitarie sostenute dall’Assicurato (ticket), purché indennizzabili a termini di polizza, sempre che l’Assicurato non abbia richiesto per le medesime prestazioni l’erogazione dell’indennità sostitutiva.
5. Spese sostenute prima e dopo il ricovero o Day Hospital per Grandi Interventi Chirurgici, ed Extraospedaliere
Per le spese sostenute prima e dopo il ricovero o Day Hospital per Grandi Interventi Chirurgici, ed Extraospedaliere è pre- vista la forma diretta qualora l’Assicurato ne faccia richiesta alla Struttura Operativa come indicato all’art. 21.3.
Sinistri: diritti e doveri delle parti
Art. 21.2- Obblighi del Contraente e/o dell’Assicurato in caso di sinistro
In caso di sinistro il Contraente o l’Assicurato deve darne avviso scritto a Previmedical che gestisce per conto della Società i sinistri, oppure alla Società, quando ne ha avuto conoscenza e, comunque, non oltre il trentesimo giorno dal momento in cui il Contraente e/o l’Assicurato ne abbia avuto la possibilità, a parziale deroga dell’art. 1913 del Codice Civile.
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L’inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo, ai sensi dell’art. 1915 del Codice Civile.
L’Assicurato è sollevato da tale obbligo se si è avvalso di Istituti di cura e di medici convenzionati ed è stato in questo preventivamente autorizzato dalla Centrale Operativa, che formalizzerà la denuncia di sinistro.
Successivamente l’Assicurato deve presentare la documentazione medica richiesta a chiusura del sinistro entro e non oltre 4 mesi (120 giorni) dalla data di scadenza della polizza.
L’inadempimento di tale obbligo potrebbe comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo. L’Assicurato deve consentire le indagini e gli accertamenti necessari nonché, su richiesta della Società, sottoporsi agli eventuali accertamenti e controlli medici disposti da suoi incaricati, fornire ogni informazione e produrre copia di ogni documentazione sanitaria richiesta sciogliendo dal segreto professionale e d’ufficio i medici che lo hanno visitato o curato e gli enti presso i quali è stato ricoverato o curato ambulatorialmente.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga della facoltà di inviare la documentazione medica e fiscale del sinistro in foto- copia, la Società si riserva il diritto di richiedere, ove lo ritenga necessario, la documentazione in originale sia delle fatture che della documentazione medica.
Ai fini della valutazione del rimborso di tutte le prestazioni coperte dalla presente polizza, erogate sia in forma Diretta che Indiretta, la Società si riserva la facoltà di richiedere ulteriore documentazione medica, esiti di esami strumentali o ogni altra documentazione utile alla corretta valutazione del sinistro.
Art. 21.3 - Modalità operative nel caso ci si avvalga di istituti di cura convenzionati
L’Assicurato che ritenga di avvalersi di Istituti di cura convenzionati, prima di accedere alla struttura sanitaria e comunque con un preavviso di almeno 2 giorni lavorativi, deve sempre telefonare alla Centrale Operativa di Previmedical ai seguenti numeri telefonici dedicati:
000.00.00.00 da telefono fisso (numero verde)
000 000000 da telefono cellulare (numero a tariffa agevolata)
+39 04221744 215 per chiamate dall’estero
o con e-mail all’indirizzo di posta elettronica dedicato: xxxxxxxxxx.xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx.
Informazioni che l’Assicurato deve inviare a Previmedical per l’attivazione dell’assistenza diretta che possono essere inte- grate dall’operatore della Centrale Operativa secondo la prestazione richiesta.
In caso di Ricovero o Day Hospital per Grandi Interventi Chirurgici l’Assicurato dovrà farsi rilasciare un certificato medico con l’indicazione di:
- nome e cognome dell’Assicurato;
- la diagnosi;
- per i ricoveri o Day Hospital per Grandi Interventi Chirurgici dovrà essere indicato l’intervento chirurgico;
- il regime in cui si eseguirà la prestazione (Day Hospital, Ricovero);
- se richiesto, altra documentazione medica/esiti di esami strumentali utili alla valutazione.
In caso di prestazioni Extraospedaliere l’Assicurato dovrà farsi rilasciare un certificato medico con l’indicazione di:
- nome e cognome dell’Assicurato;
- la diagnosi;
- la prestazione richiesta. I trattamenti fisioterapici e rieducativi a seguito di infortunio devono essere richiesti con prescri- zione medica con evidenza sia del tipo di trattamento che del numero di sedute e rilasciata da un medico specialista e la specializzazione dovrà essere congrua con la patologia accertata/certificata;
- se richiesto, altra documentazione medica/esiti di esami strumentali utili alla valutazione. L’Assicurato dovrà inviare quanto richiesto come da indicazioni dell’Operatore della Struttura Operativa.
Poiché gli accordi con i medici chirurghi e le strutture sanitarie possono subire variazioni nel tempo è essenziale - al fine di ottenere la prestazione - che l’Assicurato acceda agli operatori sanitari esclusivamente per il tramite di Previmedical, in mancanza del quale il servizio non è operante.
La Centrale Operativa di Previmedical è a disposizione degli Assicurati:
• 24 ore su 24, 365 giorni l’anno, per richiedere autorizzazione ad usufruire della prestazione in regime di assistenza
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diretta, garantendo anche, se necessario, le informazioni necessarie per la scelta della struttura e dei medici più idonei per ogni necessità.
• 24 ore su 24, 365 giorni l’anno, per fornire consigli medici per orientare alla soluzione di problemi d’urgenza.
La Centrale Operativa di Previmedical informerà l’Assicurato e inoltrerà alla Struttura Sanitaria la conferma di autorizzazio- ne ad usufruire delle prestazioni in forma Diretta entro i limiti indicati nel “Modulo di Autorizzazione”, esclusivamente se dall’esame della documentazione medica pervenuta il sinistro risulterà indennizzabile a termini di polizza.
In alternativa, qualora non fosse possibile autorizzare l’Assistenza Diretta con la sola documentazione medica inol- trata, Previmedical potrà richiedere ulteriore documentazione medica o esiti di esami strumentali oppure negare l’autorizzazione all’Assistenza Diretta.
Art. 21.4 - Criteri di liquidazione del rimborso spese mediche
1. Utilizzo di Istituti di cura e medici convenzionati (assistenza diretta)
Il pagamento che la Società avrà effettuato ad Istituti di cura o medici convenzionati solleverà la Società stessa nei loro confronti e nei confronti dell’Assicurato, senza che questi o i suoi eredi possano vantare pretesa alcuna per la stessa causale, nemmeno a titolo integrativo di quanto la Società abbia già corrisposto.
Il pagamento diretto non pregiudica il diritto della Società a far valere eventuali eccezioni nei confronti dell’Assicurato. La richiesta del pagamento diretto e la conferma da parte della Centrale Operativa, prestata in base alle notizie ed alla documentazione fornite dall’Assicurato, non pregiudicano la valutazione della Società sulla indennizzabilità del sinistro a termini di polizza al ricevimento della documentazione completa.
La Società si riserva la facoltà di rifiutare l’ammissione al pagamento diretto, nonché di richiedere all’Assicurato la restitu- zione delle somme pagate, nella misura in cui, in base alla polizza, avrebbe avuto diritto di rifiutare o ridurre la prestazione garantita.
Qualora da controlli amministrativi successivi risultasse che la Copertura Sanitaria non sia attiva per l’annualità in corso oppure risultasse la mancanza della regolarità amministrativa della polizza o della singola posizione, l’Assicurato dovrà saldare personalmente alla Struttura Sanitaria le spese sostenute anche se precedentemente autorizzate in regime di Assistenza Diretta.
2. Utilizzo di Istituti di cura convenzionati e di medici non convenzionati e Utilizzo di Istituti di cura e medici non convenzionati (assistenza indiretta)
La Società effettua, a cura ultimata, il pagamento di quanto dovuto dietro presentazione, unitamente al modulo di ri- chiesta di rimborso, delle fotocopie delle relative notule, distinte e ricevute, debitamente quietanzate e valide ai fini fiscali accompagnate dalla documentazione medica giustificativa quale:
a) cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di Ricovero anche in regime di Day Ho- spital per Grandi Interventi Chirurgici;
b) certificato medico attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di garanzie extraospedaliere (la specializzazione del medico deve essere congrua con la patologia certificata);
c) esiti di esami clinico strumentali qualora vengono richieste dalla Società per la valutazione del sinistro;
d) i trattamenti fisioterapici e rieducativi a seguito di infortunio devono essere richiesti con prescrizione medica con evi- denza sia del tipo di trattamento che del numero di sedute e rilasciata da un medico specialista e la specializzazione dovrà essere congrua con la patologia accertata certificata.
La documentazione deve essere intestata all’Assicurato, beneficiario delle prestazioni: il rimborso avviene in ogni caso a favore dell’Assicurato/Caponucleo.
Le prestazioni devono essere effettuate da personale specializzato (medico specialista, infermiere, fisioterapista), corre- date dalla relativa diagnosi (indicazione della patologia o sospetta tale), nonché fatturate da Istituto di cura o da Centro Medico.
L’erogabilità delle prestazioni assicurate è comunque condizionata alla fatturazione delle stesse da parte di un Istituto di cura, di uno studio medico o di un medico specialista.
La fattura emessa da studio medico o medico specialista dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi certificata.
Sono comunque escluse dal rimborso le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo.
In caso di più ricoveri per la medesima patologia effettuati a breve distanza di tempo, la Società può richiedere per le degenze successive al primo ricovero una relazione clinica specialistica che lo documenti.
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Le prestazioni relative a ricoveri in struttura privata senza intervento e senza certificazione medica per casi non giustificati dalla situazione clinica di caso acuto (c.d. “ricoveri impropri”) verranno rimborsate esclusivamente nell’ambito e nei ter- mini di cui al punto “Prestazioni Extraospedaliere”.
Qualora l’Assicurato abbia presentato a terzi le notule, fatture o ricevute per ottenerne il rimborso, il pagamento di quanto dovuto a termini del presente contratto avverrà previa dimostrazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti terzi.
3. Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale (assistenza indiretta)
Nel caso in cui l’Assicurato richieda il rimborso delle spese, questo avverrà con le modalità previste dal prece- dente punto 2 del presente articolo.
Nel caso in cui, invece, l’Assicurato richieda la corresponsione dell’Indennità Sostitutiva, egli dovrà far pervenire
direttamente alla Società la copia conforme della cartella clinica completa; inoltre, se richiesto, dovrà fornire l’eventuale altra documentazione sanitaria compresi i relativi referti clinici.
Il pagamento dell’indennizzo viene effettuato, a cura ultimata, in Italia e in valuta corrente, anche per l’in- dennità sostitutiva relativa a ricoveri sostenuti all’estero.
Per le spese sanitarie sostenute prima e dopo il ricovero, il rimborso viene effettuato secondo quanto previsto al precedente punto 1 se in regime diretto o secondo quanto previsto al precedente punto 2 se in regime indiretto.
Art. 21.5 - Denuncia sinistri per le richieste di rimborso (assistenza indiretta)
Qualora l’Assicurato non attivi l’assistenza diretta optando per l’assistenza indiretta come indicato ai punti 2 e 3 dell’art. 21.4, la documentazione deve essere inoltrata inviando una pratica per ogni Assicurato e per singola patologia con:
- modulo di richiesta rimborso compilato e firmato in ogni sua parte;
- le copie delle notule di spesa;
- le relative prescrizioni mediche con patologia sospetta o accertata;
-ogni altra documentazione, come da prestazione (art. 21.4) e garanzia specifica
nelle modalità indicate di seguito:
- in forma cartacea unitamente al modulo e ai relativi allegati devono essere trasmessi al seguente indirizzo:
Ufficio Liquidazioni Pramerica c/o Previmedical S.p.A.
Via X. Xxxxxxxxx, 24 - Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxx - 00000 Xxxxxxxxxx (XX)
- on-line allegando la documentazione indicata al paragrafo precedente attraverso l’area riservata utilizzando le proprie credenziali di accesso collegandosi al sito web xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx e seguendo la procedura che le è stata consegnata alla stipula della polizza.
La documentazione viene trasmessa mediante un sistema di scansione ottica, che consente di considerarla giuridicamente equivalente all’originale. La Società si riserva di effettuare, con i medici e con le Strutture Sani- tarie, tutti i controlli necessari al fine di prevenire possibili abusi all’utilizzo di tale canale. La trasmissione delle informazioni avviene con la garanzia di un elevatissimo grado di riservatezza e sicurezza (prot. SSL a 128 bit).
Art. 21.6 - Prestazioni eseguite da strutture e medici convenzionati
Il Contraente e gli Assicurati riconoscono espressamente che la Società non ha alcuna responsabilità per le prestazioni e/o loro esecuzioni fornite dagli Istituti di cura e dai medici convenzionati.
Pertanto il Contraente e gli Assicurati prendono atto che per qualsiasi controversia relativa alle prestazioni professionali dovranno rivolgersi esclusivamente alle strutture (Istituti di cura, Centri diagnostici e Studi odontoiatrici) e ai medici che hanno prestato i servizi richiesti.
Art. 22 - Controversie - Arbitrato irrituale
In caso di controversie di natura medica sull’indennizzabilità del sinistro, le Parti possono conferire per iscritto mandato di decidere, a norma e nei limiti delle condizioni contrattuali, ad un Collegio di tre medi-
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ci, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo od in caso contrario dal Presidente del Consiglio dell’Ordine dei Medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il Collegio.
Il Collegio medico risiede nel Comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell’Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contri- buendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico.
Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza dei voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti tra le Parti, le quali rinunciano fin d’ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, erro- re o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo.
Norme che regolano l'Assicurazione Assistenza
Garanzia operante solo se presente in polizza
Art. 23 - Oggetto dell’assicurazione
La Società fornisce all’Assicurato, che a seguito di infortunio o malattia ne abbia necessità, le prestazioni sotto descritte.
Per usufruire delle prestazioni di Assistenza l’Assicurato dovrà contattare la Centrale Operativa che se ne occupa come indicato all’art. 23 delle Condizioni di Assicurazione.
Art. 24 - Prestazioni di Assistenza 1. Collaboratore familiare
Se l’Assicurato, a seguito di malattia o infortunio, è stato ricoverato in istituto di cura per un periodo superiore, a 5 giorni e sia temporaneamente invalido, pertanto impossibilitato al disbrigo delle principali incombenze do- mestiche, la Centrale Operativa segnalerà il nominativo di una collaboratrice familiare nella zona in cui si trova, compatibilmente con le disponibilità locali.
2 - Consegna Esiti al domicilio
Qualora l’Assistito si sia sottoposto ad accertamenti diagnostici e non possa allontanarsi dal proprio domicilio per ritirare gli esiti in quanto affetto da gravi motivi di salute certificati dal suo medico curante e nessuno possa andare per lui, la centrale Operativa, dopo aver ritirato presso l'Assistito la documentazione eventualmente ne- cessaria per il ritiro degli esiti, provvede a recapitare gli esiti di tali accertamenti all`Assistito ed al medico da lui indicato. Il costo degli accertamenti sostenuti resta a carico dell‘Assistito.
3 - Consegna medicinali
Qualora l’Assistito necessiti di medicinali regolarmente prescritti e sia oggettivamente impossibilitato ad allon- tanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di salute certificati dal suo medico curante, la Società, dopo aver ritirato la ricetta presso l’Assistito, provvede alla consegna dei medicinali prescritti. A carico dell’Assistito resta soltanto il costo dei medicinali.
4 - Consegna spesa a domicilio
Quando l'Assicurato in seguito ad infortunio o malattia che abbiano dato luogo ad interventi di particolare com- plessità tali da determinare una situazione di immobilizzazione certificata da prescrizione medica, necessiti della consegna della spesa a domicilio, la Centrale Operativa provvederà, nelle due settimane successive all’evento, ad organizzare la consegna al domicilio dell’Assicurato di generi alimentari/prima necessità.
Sarà a carico della Centrale Operativa trasferire la richiesta per l’acquisizione della lista dei generi alimentari/ prima necessità da ordinare e delle coordinate utili alla consegna.
L’Assistito sarà quindi informato sui tempi previsti per il recapito della spesa e dell’importo totale che dovrà rico- noscere al fattorino al momento della consegna.
5 - Consulenza medica di alta specializzazione
Quando, in seguito ad infortunio o malattia suscettibili di dover dar luogo a interventi di particolare complessità, l’Assicurato necessita di informazioni riguardanti centri sanitari di alta specializzazione in Italia e nel mondo, la
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Centrale Operativa è in grado di mettere a disposizione la sua équipe medica per fornire le informazioni necessa rie. L’équipe medica, di cui la Centrale Operativa si avvale, provvede, all’occorrenza, ad individuare e segnalare all’Assicurato medici specialisti o centri per la diagnosi e la cura di patologie rare o comunque particolari, restan- do a disposizione per facilitare i contatti tra l’Assicurato e il centro in questione ovviando ad eventuali problemi di comunicazione e di lingua. Per una più approfondita valutazione delle condizioni di salute del paziente ed, eventualmente, individuare le strutture più appropriate per la cura dello stesso, i medici della Centrale Operativa possono richiedere la documentazione clinica in possesso dell’Assistito.
Il servizio non comporta costi per l’Assicurato da telefono fisso.
6 - Consulenza medica telefonica
Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di una consulenza medica, può mettersi in contatto con la Centrale Operativa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. Le modalità di fornitura della consulenza medica si differenziano a seconda della natura della richiesta:
- informazione ed orientamento medico telefonico: quando l’Assicurato necessita di consigli medico-sanitari generici e/o di informazioni sul reperimento di medici e strutture specialistiche sul territorio nazionale ed interna- zionale, la Centrale Operativa mette a sua disposizione un esperto per un consulto telefonico immediato. Il ser- vizio fornisce, inoltre, informazione sanitaria in merito a farmaci (composizione, indicazioni e controindicazioni), preparazione propedeutica ad esami diagnostici, profilassi da eseguire in previsione di viaggi all’estero. Qualora l’Assistito, successivamente al predetto consulto, necessitasse di una visita specialistica, la Centrale Operativa segnalerà il nominativo di un medico specialista nella località più vicina al luogo in cui si trova l’Assistito. Il ser- vizio non comporta costi per l’Assicurato da telefono fisso;
- consulenza telefonica medico-specialistica: quando l’Assicurato necessita di una consulenza telefonica di carattere medico-specialistico, la Centrale Operativa può mettere a sua disposizione un’équipe di specialisti con i quali questi può conferire direttamente per ricevere informazioni di prima necessità. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni e non comporta costi per l’Assicurato da telefono fisso.
7 - Guardia Medica Permanente ed Assistenza Domiciliare di Urgenza
Quando l’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di ricevere un riscontro nell’ambito di richieste di consulenza medica generica e specialistica (in particolare cardiologia, ginecologia, ortopedia, geriatria, neurolo- gia e pediatria), può mettersi in contatto con la Centrale Operativa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi.
La struttura dedicata al servizio si occupa direttamente sia dei contatti telefonici con gli Assicurati che con i medici/paramedici curanti, consentendo agli Assicurati di ricevere un riscontro costante attraverso un presidio medico continuativo. Nel caso la guardia medica ravvisi condizioni di gravità e urgenza tali da motivare l’atti- vazione della visita domiciliare, predisporrà l’effettuazione della stessa. Il costo delle visite domiciliari attivate tramite il servizio di Guardia medica sono a carico dell’Assicurato che dovrà versare il corrispettivo direttamente al medico specialista.
Il servizio non comporta costi per l’Assicurato da telefono fisso.
8 - Invio di un fisioterapista
Se l’Assicurato, a seguito di una malattia o di un infortunio, indipendentemente da ricovero e/o intervento chirurgico, dovesse avere necessità di effettuare cicli di trattamenti fisioterapici anche a domicilio, la Centrale Operativa predisporrà l’effettuazione degli stessi. Il costo dei trattamenti fisioterapici è a carico dell’Assicurato che dovrà versare il corrispettivo direttamente al fisioterapista.
Il servizio non comporta costi per l’Assicurato da telefono fisso.
9 - Invio di un infermiere a domicilio
Se l’Assicurato, nelle due settimane successive al rientro dal ricovero, necessita di essere assistito da un infer- miere, la Centrale Operativa provvederà al reperimento dello stesso. Il costo delle prestazioni infermieristiche è a carico dell’Assicurato che dovrà versare il corrispettivo direttamente all’infermiere.
Il servizio non comporta costi per l’Assicurato da telefono fisso.
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10 - Invio di un medico generico a domicilio
Qualora, in conseguenza di infortunio o malattia, l’Assicurato necessiti di un medico dalle ore 20,00 alle ore
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8,00 nei giorni feriali o nell’intero arco delle 24 ore nei giorni festivi e non riesca a reperirlo, la Centrale Ope- rativa, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare uno dei medici convenzionati. In caso di impossibilità da parte dei medici convenzionati di intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell’Iscritto nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza. Il costo delle visite domiciliari attivate tramite la Centrale Operativa è a carico dell’Assicurato che dovrà versare il corrispettivo direttamente al medico.
Il servizio non comporta costi per l’Assicurato da telefono fisso.
11 - Rimpatrio Salma
Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia improvvisa, sia deceduto, la Centrale Operativa può orga- nizzare e gestire, per il tramite di centri convenzionati che erogano il servizio, il trasporto della salma fino al luogo di sepoltura in Italia. Il contenuto del presente servizio è limitato all’organizzazione del trasporto e del rimpatrio della salma. I costi del trasporto e dell’organizzazione rimarranno a carico degli aventi diritto dell’Assicurato.
12 - Second Opinion - Secondo Parere Medico
L’Assicurato, dopo aver fornito alla Centrale Operativa la documentazione clinica in suo possesso, può ricevere un secondo parere medico dalle strutture specialistiche e centri di eccellenza presenti in Italia complementare rispetto alla precedente valutazione medica.
Inoltre, con riferimento alle seguenti patologie:
1. Malattie Cardiovascolari
2. Malattie Cerebrovascolari (Ictus)
3. Cecità
4. Sordità
5. Tumori Maligni
6. Insufficienza Renale
7. Trapianto di Organo
8. Sclerosi Multipla
9. Paralisi
10. Malattia di Alzheimer
11. Malattia di Parkinson
12. Gravi Ustioni
13. Coma
l’Assicurato potrà anche avvalersi di una consulenza medica specialistica da parte di alcuni primari Centri di eccellenza internazionali convenzionati con Previmedical attraverso la partenership con due primari provider internazionali (Global Exel e Best Doctors).
In ogni caso la Second Opinion internazionale potrà essere attivata anche per tutte quelle patologie che a giu- dizio del team medico di Previmedical siano ritenute di rilevante rischio ai fini dello stato di salute dell’Assistito. Il servizio telefonico da telefono fisso e di eventuale traduzione della cartella clinica non comporta costi per l’Assistito.
13 - Trasporto sanitario, trasferimento sanitario e rientro sanitario
Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, abbia necessità di essere trasportato dal proprio domici- lio ad un Istituto di cura o ospedale o viceversa o da un Istituto di cura o ospedale ad un altro, potrà chiedere che il trasporto venga organizzato e gestito da parte della Centrale Operativa per il tramite di centri convenzio- nati che erogano il servizio. Non danno luogo alla prestazione i trasporti per terapie continuative.
I costi del trasporto verranno fatturati a tariffa agevolata direttamente all’Assicurato.
14 - Tutoring
L’Assicurato può disporre di un affiancamento costante e professionalmente qualificato per l’individuazione dei corretti percorsi terapeutici, per l’organizzazione di programmi di prevenzione personalizzati e per la gestione dei propri bisogni assistenziali. Il servizio è realizzato attraverso il coordinamento dei professionisti e dei mezzi resi disponibili nell'ambito della rete assistenziale e mediante l’interazione ed il costante supporto con la strut- tura di consulenza medica. Il servizio non comporta costi per l’Assicurato da telefono fisso.
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Art. 25 - Modalità per la richiesta di assistenza
L’Assicurato che necessita delle prestazioni di Assistenza dovrà rivolgersi alla Centrale Operativa di Previmedi- cal che è a disposizione 24 ore su 24, 365 giorni l’anno ai seguenti numeri:
000.00.00.00 da telefono fisso (numero verde)
000 000000 da telefono cellulare (numero a tariffa agevolata)
+39 04221744 215 per chiamate dall’estero
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ALLEGATO 1 - ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI (GIC)
CHIRURGIA DELL’ ESOFAGO
- Intervento per fistola esofago-tracheale o esofago-bronchiale
- Esofago cervicale: resezione con ricostruzione con auto trapianto di ansa intestinale [esofagectomia parziale con ricostruzione della continuità digestiva]
- Esofagectomia parziale con ricostruzione della continuità digestiva
- Esofagogastroplastica, esofagodigiunoplastica, esofagocolonplastica (altra riparazione dell'esofago)
- Esofagectomia totale (toracoscopica o toracotomica) con ricostruzione della continuità digestiva
- Interventi per riparazione di lesioni traumatiche o spontanee dell'esofago
- Miotomia esofago-cardiale extramucosa e plastica antireflusso per via tradizionale
- Asportazione di lesione o tessuto dell’esofago per via toracoscopica o toracotomica
CHIRURGIA DELLO STOMACO - DUODENO - INTESTINO TENUE
- Gastrectomia totale con o senza linfoadenectomia
- Gastrectomia prossimale ed esofagectomia subtotale con anastomosi gastroesofagea per neoplasia maligna dello stomaco
- Gastrectomia totale ed esofagectomia distale con ricostruzione della continuità digestiva per neoplasia maligna dello stomaco
CHIRURGIA DEL COLON
- Emicolectomia destra con o senza linfadenectomia
- Emicolectomia sinistra con o senza linfadenectomia
- Resezione del colon trasverso
- Colectomia totale con ileorettoanastomosi senza o con ileostomia [procto-colectomia totale intraaddominale con eventuale confezione di reservoir ileale]
- Resezione rettocolica anteriore con o senza linfadenectomia tradizionale
- Resezione rettocolica anteriore con o senza linfadenectomia per via laparoscopica o laparotomica
- Proctocolectomia con anastomosi ileo-anale e reservoir ileale per via tradizionale [procto-colectomia totale intraaddominale con eventuale confezione di reservoir ileale]
- Interventi di amputazione del retto per via perineale, posteriore, addominoperineale e addomino posteriore
CHIRURGIA DEL FEGATO E VIE BILIARI
- Epatectomia parziale per neoplasia maligna (resezioni epatiche atipiche)
- Lobectomia del fegato per neoplasia maligna
- Interventi di riparazione dei dotti biliari
- Chirurgia dell'ipertensione portale:
a) interventi di derivazione [anastomosi venosa intra addominale]
- anastomosi porto-cava
- anastomosi spleno-renale
- xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx-xxxx
b) interventi di devascolarizzazione
- legatura delle varici per via toracica e/o addominale
- transezione esofagea per via toracica [altra demolizione di lesione o tessuto dell’esofago]
- transezione esofagea per via addominale [altra demolizione di lesione o tessuto dell’esofago]
- deconnessioni azygos portali per via addominale e/o transtoracica per varici esofagee [legatura di vene varicose addominali]
- transezione esofagea per via addominale [altra demolizione di lesione o tessuto dell’esofago]
CHIRURGIA DEL PANCREAS
- Duodenocefalo-pancreatectomia con o senza linfadenectomia [pancreatectomia prossimale]
- Asportazione della coda del pancreas con o senza linfoadenectomia [pancreatectomia distale]
- Pancreatectomia totale con o senza linfadenectomia
- Interventi per tumori endocrini funzionali del pancreas (altra pancreatectomia parziale)
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CHIRURGIA DEL COLLO
- Tiroidectomia totale per neoplasie maligne senza o con svuotamento latero-cervicale mono o bilaterale
- Resezioni e plastiche tracheali
- Faringo-laringo-esofagectomia totale con faringoplastica con o senza linfoadenectomia per neoplasie maligne dell'ipofaringe o dell'esofago cervicale.
CHIRURGIA DEL TORACE
- Asportazione chirurgica di cisti e tumori del mediastino
- Lobectomie, bilobectomie
- Pneumonectomia completa
- Pleurectomie e pleuropneumonectomie
- Lobectomie e resezioni segmentarie o atipiche per via toracoscopica o toracotomica
- Resezioni bronchiali con reimpianto
- Toracoplastica: I e II tempo
CARDIOCHIRURGIA
- By-pass aorto-coronarico
- Interventi per cardiopatie congenite o malformazioni grossi vasi non escluse dalla garanzia
- Commissurotomia per stenosi mitralica [valvuloplastica percutanea]
- Interventi per corpi estranei o tumori cardiaci
- Pericardiectomía totale
- Resezione cardiaca [rimodellamento ventricolare]
- Sostituzione valvolare con protesi
- Sutura del cuore per ferite [riparazione del cuore e del pericardio]
- Valvuloplastica a cuore aperto senza sostituzione
- Atriosettostomia per trasposizione dei grossi vasi
- Operazione per embolia dell'arteria polmonare [endoarteriectomia di altri vasi toracici - polmonare (arteria, vena)]
CHIRURGIA VASCOLARE
- Interventi sull'aorta toracica
- Interventi sull'aorta addominale
- Interventi sull'aorta addominale e sulle arterie iliache (bypass aorto-iliaco-femorale mono o bilaterale)
- Trattamento delle lesioni traumatiche dell'aorta [sutura di arteria]
- Trattamento delle lesioni traumatiche delle arterie degli arti e del collo
- Interventi sulla vena cava superiore [resezione di altri vasi toracici con anastomosi]
- Interventi sulla vena cava inferiore (resezione di vene addominali con anastomosi)
- Trombectomia venosa iliaco-femorale (monolaterale) [endoarteriectomia delle arterie dell'arto inferiore]
NEUROCHIRURGIA
- Craniotomia per malformazioni vascolari non escluse dalla garanzia
- Craniotomia per ematoma intracerebrale spontaneo
- Craniotomia per ematoma intracerebrale da rottura di malformazione vascolare non esclusa dalla garanzia
- Trattamento endovascolare di malformazioni aneurismatiche o artero venose dei vasi della testa e del collo non escluse dalla garanzia
- Craniotomia per asportazione di neoplasie endocraniche
- Craniotomia per asportazione di neoplasie endocraniche delle meningi
- Radiochirurgia stereotassica per neoplasie intracraniche
- Approccio transfenoidale per neoplasie della regione ipofisaria [ipofisectomia parziale ransfenoidale]
- Biopsia cerebrale per via stereotassica
- Asportazione di tumori orbitali per via endocranica
- Derivazione ventricolare interna ed esterna
- Craniotomia per ascesso cerebrale
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- Intervento per epilessia focale
- Cranioplastiche ricostruttive
- Intervento per ernia discale cervicale o mielopatie e radiculopatie cervicali
CHIRURGIA UROLOGICA
- Nefrectomia allargata
- Nefroureterectomia
- Derivazione urinaria con interposizione intestinale [ureteroileocutaneostomia]
- Cistectomia totale con derivazione urinaria e neovescica con segmento intestinale ortotopica o eterotopica
- Enterocistoplastica di allargamento
- Orchiectomia con linfoadenectomia pelvica e/o lombo aortica
- Resezione uretrale e uretrorrafia [uretroplastiche]
- Amputazione totale del pene e adenolinfectomia emasculatio totale
CHIRURGIA GINECOLOGICA
- Vulvectomia allargata con o senza linfadenectomia
- Creazione di vagina artificiale post chirurgia neoplastica maligna
- lsterectomia radicale per via addominale con o senza linfadenectomia
CHIRURGIA OCULISTICA
- Trapianto corneale a tutto spessore
- Cerchiaggio per distacco di retina
- Intervento per neoplasia maligna del globo oculare
CHIRURGIA OTORINOLARINGOIATRICA
- Asportazione della parotide per neoplasie maligne con svuotamento
- Interventi ampiamente demolitivi per neoplasie maligne della lingua, del pavimento orale e della tonsilla
- Svuotamento funzionale o demolitivo del collo
- Interventi per recupero funzionale del VII nervo cranico [altra neuroplastica cranica]
- Exeresi di neurinoma dell'VIII nervo cranico
- Exeresi di paraganglioma timpano-giugulare
- Petrosectomia [altra asportazione dell'orecchio medio]
- Laringectomia sopraglottica o subtotale
- Laringectomia radicale
- Resezioni del massiccio facciale per neoformazioni maligne [Osteotomia totale di altre ossa facciali con con- temporanea ricostruzione]
CHIRURGIA ORTOPEDICA
- Artrodesi vertebrale per via anteriore
- Artroprotesi totale di ginocchio compresi revisione
- Artroprotesi di spalla
- Artroprotesi di anca parziale e totale compresa revisione di artroprotesi
- Disarticolazione interscapolo toracica
- Ricostruzione-osteosintesi frattura emibacino
- Emipelvectomia
- Riduzione cruenta e stabilizzazione spondilolistesi
- Trattamento cruento dei tumori ossei [Interventi non specificati su lesione ossea]
CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE
- Condilectomia monolaterale e bilaterale con condiloplastica per anchilosi dell'articolazione temporo-mandi- bolare
- Resezione del mascellare superiore per neoplasia maligna [emimaxillectomia con innesto o protesi]
- Resezione della mandibola per neoplasia maligna [con ricostruzione contemporanea]
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CHIRURGIA PEDIATRICA
- Cranio bifido con meningocefalocele
- Idrocefalo ipersecretivo (derivazione ventricolare interna ed esterna)
- Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia)
- Cisti e tumori tipici del bambino di origine bronchiale enterogenea e nervosa (simpatoblastoma)
- Esofagogastroplastica, esofagodigiunoplastica, esofagocolonplastica altra riparazione dell'esofago)
- Intervento di riparazione per fistole esofagee
- Intervento di riparazione di torace ad imbuto e torace carenato.
- Intervento di riparazione di ernia diaframmatica
- Stenosi congenita del piloro [Piloroplastica]
- Occlusione intestinale del neonato per ileo meconiale: resezione con anastomosi primitiva [altra resezione parziale dell'intestino tenue]
- Intervento di pull-through endorettale (pull-through sacroperineale o sacroaddominoperineale per malforma- zioni anorettali)
- Intervento di pull-through endorettale (pull-through sacroperineale o sacroaddominoperineale per malforma- zioni anorettali)
- Megauretere
- Ureterectomia parziale o segmentaria con reimpianto
- Altra riparazione dell'uretere
- Megacolon: operazione addomino perineale di Buhamel x Xxxxxxx
- Nefrectomia per tumore di Wilms
- Spina bifida: meningocele o mielomeningocele.
Si considerano “'Interventi di alta chirurgia” anche: Il trapianto e l’espianto di organi.
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