Alla Servizi Alla Strada SpA a socio unico Comune di Firenze
Alla Servizi Alla Strada SpA a socio unico Comune di Firenze
(dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)
07 - DOMANDA PER IL RILASCIO/RINNOVO/DUPLICATO PER SMARRIMENTO/FURTO DEL CONTRASSEGNO INVALIDI
****solo per temporanei**** da consegnare all’ufficio invalidi al momento del ritiro del contrassegno 2 marche da bollo da € 16,00
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FOTO TESSERA
Il/La sottoscritto/a
nato a il residente a Firenze in via /piazza tel.
in qualità di □ intestatario -- □ curatore/ tutore di
(Art. 5 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
nato a _il _
residente a Firenze in via /piazza tel.
DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA
che l’uso dell’autorizzazione è personale ovvero non cedibile a terzi che non siano a servizio dell'intestatario, ai sensi dell’art.188 C.d.S.;
che non può essere in possesso di uguale autorizzazione rilasciata dal Sindaco di altro Comune;
che il contrassegno ed il relativo telepass devono essere restituiti in caso di decadenza (decesso, trasferimento di residenza in altro Comune, scadenza, ecc.)
delle sanzioni penali possibili in caso di falsità negli atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 (FALSITA' MATERIALE E/O IDEOLOGICA COMMESSA DAL PRIVATO IN ATTO PUBBLICO – ART. 482 E 483 CODICE PENALE – SALVO CHE IL FATTO NON COSTITUISCA PIU' GRAVE REATO);
che in caso di dichiarazioni non veritiere il sottoscritto decade dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall’art. 75 D.P.R. 445 del 28/12/2000;
dell’informativa ex art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679 e dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 del trattamento dei dati personali e sensibili conseguenti alla presentazione della presente dichiarazione allegata;
che sarà a propria cura il dovere di acquisire le informazioni relative ad eventuali cambiamenti che dovessero intervenire nella normativa in materia, anche tramite gli strumenti resi disponibili dalla Servizi Alla Strada s.p.a. sito web: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, e- mail: xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, Contact Center: 000 00000 dal lunedì al venerdì 08:30/13:00 – 14:00/16:30.
Dichiara di aver ricevuto tutte le informazioni riguardanti le normative vigenti e quelle relative al funzionamento del telepass. Dichiara di essere a conoscenza che sul contrassegno invalidi deve essere riportata la firma olografa del titolare nello spazio apposito
CHIEDE
ai sensi dell’art. 381 Regolamento di Esecuzione, C.d.S. D.P.R. n. 495 del 16/12/92, il rilascio dell’autorizzazione in deroga prevista riguardo alla circolazione e sosta dei veicoli al servizio di invalidi.
□ IL RILASCIO del contrassegno invalidi permanente / temporaneo per allega certificazione medico-legale dell’A.S.L. di appartenenza relativa all’accertamento
□ IL RINNOVO del contrassegno invalidi PERMANENTE (validità 5anni) n. (NO TEMPORANEO, barrare rilascio)
□ allega certificazione del medico curante che attesti il persistere delle condizioni che hanno dato luogo al rilascio del contrassegno invalidi (ai sensi dell’art. 381 regolamento di esecuzione, Cd.S. D.P.R. n. 495 del 16/12/1992);
□ dichiara (ai sensi dell’art.6, comma 3, della legge n. 80 del 9 Marzo 2006) di essere esonerato da ogni visita medica finalizzata all’accertamento della permanenza della minorazione civile o dell’handicap in quanto affetto da patologia invalidante elencata nell’allegato della citata legge
□ IL DUPLICATO del contrassegno invalidi n. [ ] per smarrimento [ ] per furto (allegare denuncia autorità giudiziaria)
COMUNICAZIONE TARGHE
Ai fini dell’inserimento nella lista degli autorizzati al passaggio dai varchi controllati da telecamere installati nella città di Firenze,
❏ Comunico che le targhe dei veicoli che utilizzo abitualmente sono le seguenti (d):
Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare immediatamente ogni variazione di quanto dichiarato. Servizi alla Strada SpA declina qualsivoglia responsabilità in caso di errata comunicazione della targa.
La presente domanda viene consegnata a mano
□ dal sottoscritto
□ dal delegato il sig./ra
Firenze lì FIRMA Visto operatore Sas. Matr. N
Allega: - fotocopia documento del dichiarante e dell’eventuale delegato;
- copia provvedimento di nomina tutore/curatore.
INFORMATIVA PERMESSI ZTL/ZCS
La presente informativa viene resa ai richiedenti permesso ZTL/ZCS ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” (in seguito “Codice Privacy”) e dell’art. 13 Regolamento UE n. 2016/679 “Regolamento europeo sulla protezione dei dati personali” (in seguito “GDPR”).
1. TITOLARE DEL TRATTAMENTO
Il Titolare del trattamento dei dati è Servizi alla strada S.p.A. (“Titolare”), con sede legale in (50131) Xxxxxxx, xxx X. Xxxxxxx, x. 00-00 - xxx. 00000000 – fax 0000000000 – e-mail xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx - PEC xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx.
2. RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DEI DATI DATA (PROTECTION OFFICER)
Servizi alla Strada S.p.A. ha provveduto a nominare, ai sensi dell’art. 37 del GDPR, quale Responsabile della protezione dei dati (Data Protection Officer), l’Xxx. Xxxxxx Xxx Xxx, contattabile al seguente recapito: xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
3. QUALI DATI TRATTIAMO
Con il suo consenso vengono trattati i dati personali e/o sensibili da lei forniti all’atto della compilazione del modulo di richiesta del contrassegno.
In particolare trattiamo i seguenti dati:
a. nome cognome, residenza, recapito telefonico, indirizzo email, carta identità del richiedente
b. nome cognome, residenza, recapito telefonico, indirizzo email, carta identità del soggetto disabile
c. libretto di circolazione auto
d. il certificato medico e dati anagrafici soggetto beneficiario
e. copia contrassegno disabili, documentazione sanitaria, titolo che giustifica assegnazione (es. contratto affitto, certificato residenza, contratto lavoro)
4. FINALITA’ DEL TRATTAMENTO
I suoi dati personali sono trattati per le seguenti finalità:
a. rilascio del permesso ZTL/ZCS;
b. rilascio del permesso speciale di circolazione e sosta per persone con disabilità;
c. rilascio dei permessi per l’accesso e la sosta di bus turistici a Firenze;
d. servizi di mobilità;
e. servizi di assistenza telefonica;
f. gestione delle segnalazioni a supporto dei servizi offerti;
g. adempimento degli obblighi derivanti da leggi, da regolamenti o da normativa comunitaria;
h. fatturazione, rendiconto e la rettifica fatturazione, le eventuali variazioni di recapito, indirizzo e di ogni altro dato relativo all’erogazione dei servizi;
i. servizi di controllo interno;
j. gestione di eventuale contenzioso;
k. gestione anagrafica degli utenti, indirizzari e calcoli statistici interni all’azienda anonimizzati;
l. informativa sui servizi offerti.
5. BASE GIURIDICA DEL TRATTAMENTO
La base giuridica del trattamento è la volontà dell’interessato di ricevere i servizi svolti da SAS.
Sarà necessario il consenso ai sensi dell’art. 7 del GDPR per il trattamento dei dati di cui al punto 3 lett. d) e e). In mancanza dei dati o del consenso, non saremo in condizione di procedere.
6. NATURA OBBLIGATORIA/FACOLTATIVA DEL CONFERIMENTO
Il conferimento dei dati per le finalità di cui al punto 4 è obbligatorio. La mancanza dei dati e/o l’eventuale espresso rifiuto al trattamento comporterà l'impossibilità per il Titolare di svolgere l’incarico conferito.
7. MODALITA’ DI TRATTAMENTO
Il trattamento è automatizzato e/o manuale.
I dati richiesti sono trattati attraverso procedure informatiche o comunque mezzi telematici o supporti cartacei e inseriti in banche dati. I dati sono conservati in archivi cartacei e elettronici, situati all’interno dello spazio economico europeo, con piena assicurazione delle misure di sicurezza e riservatezza previste dal legislatore e da disposizioni interne.
8. LUOGO DI TRATTAMENTO
I dati vengono trattati presso gli sportelli in cui è possibile fare richiesta dei permessi.
9. TRASFERIMENTO DEI DATI PERSONALI
I suoi dati non saranno trasferiti nè in Stati membri dell’Unione Europea nè in paesi terzi non appartenenti all’Unione Europea.
10. TEMPI DI CONSERVAZIONE
I dati forniti verranno conservati dal Titolare per il tempo necessario per adempiere alle finalità di cui al punto 4 e comunque non oltre 10 anni dalla data di scadenza del contrassegno per le finalità del servizio.
11. CHI PUO’ ACCEDERE AI DATI
I dati potranno essere resi accessibili per le finalità di cui al punto 4 ai dipendenti del titolare nella loro qualità di incaricati.
Inoltre i dati sono resi accessibili dai contitolari e responsabili esterni appositamente nominati. L’elenco è presente presso gli uffici della Società.
Il contitolare del trattamento alle condizioni indicate nell’accordo di contitolarità è il Comune di Firenze.
12. DIRITTI DELL’INTERESSATO
Salvi i casi di obblighi legali, di interesse pubblico o esercizio di pubblici poteri, l’Interessato può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dagli artt. 7, 8, 9 e 10 del D.lgs. n. 196/2003 e dagli artt. 15-23 del Regolamento (UE) n. 2016/679, rivolgendosi al titolare del trattamento.
In particolare, l’interessato ha diritto di ottenere in qualsiasi momento la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
L'interessato ha diritto di verificare: a) l'origine dei dati; b) le finalità e gli scopi del trattamento; c) modalità del trattamento; d) il periodo di conservazione dei dati o i criteri utili per determinarlo; e) la logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; f) gli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato; g) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati; h) l’esattezza; i) l’ubicazione.
L'interessato può inoltre ottenere:
a. l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b. la limitazione del trattamento nei casi previsti dalla legge, ad esempio laddove abbia contestato l’esattezza, per il periodo necessario al Titolare per verificarne l’accuratezza;
c. la cancellazione dei dati (diritto all’oblio);
d. la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge;
e. il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati (art. 21 GDPR);
f. la revoca del proprio consenso.
g. la trasmissione dei dati, se ricevuti o trattati dal Titolare con il consenso del titolare e/o se il loro trattamento avvenga sulla base di un contratto e con strumenti automatizzati, in formato elettronico anche al fine di trasmetterli ad altro titolare del trattamento (c.d. “portabilità dei dati”).
L’esercizio dei diritti non è soggetto ad alcun vincolo di forma ed è gratuito.
13. TEMPI DI RISCONTRO
In caso di richiesta da parte dell’Interessato di informazioni relative ai propri dati, il Titolare dovrà procedere senza ritardo – salvo che si rilevi impossibile o implichi uno sforzo sproporzionato - e, comunque, al più tardi entro 1 mese dal ricevimento dell’istanza. Il termine può essere prorogato fino a 3 mesi, se necessario, tenuto conto della complessità e del numero delle richieste ricevute dal Titolare. In tali casi il Titolare entro un mese dal ricevimento della sua richiesta, la informerò e la metterà al corrente dei motivi della proroga.
Per ogni ulteriore informazione e comunque per inviare la Sua richiesta dovrà rivolgersi al Titolare all’indirizzo e-mail: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
14. RECLAMO
Fatta salva ogni altra azione in sede amministrativa e giudiziale, il Titolare ha diritto di proporre un reclamo all’autorità di controllo competente.
Ogni aggiornamento della presente informativa Le sarà comunicato tempestivamente e mediante mezzi congrui e altrettanto ti sarà comunicato.
ESPRIME IL CONSENSO
(ai sensi dell’art. 7 del Regolamento UE 2016/679) AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI
□ PROPRI
□
□ DEL SOGGETTO TITOLARE DEL PERMESSO
NOME _ COGNOME
C.F.:_ _ nato/a , il residente a in via/piazza
per le finalità e con le modalità descritte nell’informatica fornita dal titolare del trattamento ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2000 e dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 e sotto riportata.
Firenze lì
FIRMA _ _