PROGRAMMA ERASMUS+ - KA1 Istruzione Superiore DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

N.B. : da compilare obbligatoriamente al computer, non compilare a mano

PROGRAMMA ERASMUS+ - KA1 Istruzione Superiore DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Tipologia di mobilità: ☐ mobilità per studio ☐ mobilità per tirocinio

Il/La sottoscritto/a

Nome

Cognome

Nato/a a

Il

Codice Fiscale

Cittadinanza

Residenza

Telefono

Mail

Domicilio (se diverso dalla residenza)

Contatto per le emergenze

Attualmente Iscritto/a al ...…… anno del corso di studio in ………………..………………………………….

☐ I livello ☐ II livello ☐ vecchio ordinamento

Competenze linguistiche

Madrelingua

Lingua	Comprensione	Parlato	Scritto
Indicare il livello di competenza linguistica in ciascun campo utilizzando il sistema di livelli del Quadro comune europeo di riferimento per la conoscenza delle lingue (A1-A2 livello base, B1-B2 livello intermedio, C1-C2 livello avanzato)

Dopo aver preso visione del relativo Bando, chiede di poter partecipare alla selezione per la partecipazione ai progetti di Xxxxxxxx Xxxxxxx, chiedendo altresì che gli sia assegnata la relativa borsa di studio.

Sedi prescelte (in ordine di preferenza):

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………………………………………

5. ………………………………………………………………………………………………………………………………

A tal fine si impegna a trasmettere tramite l’apposito modulo online i seguenti documenti:

1. Autocertificazione d’iscrizione al Conservatorio, regolarità nel pagamento dei contributi e carriera

accademica svolta finora.

2. Modello sintetico di learning agreement, diversificato per ciascuna delle sedi prescelte per la mobilità.

3. Curriculum vitae in inglese

4. Breve lettera descrittiva delle motivazioni per la mobilità

5. Lettera di presentazione del proprio docente della materia caratterizzante

6. Indicazione di link internet per la visione, l’ascolto e lo scaricamento delle registrazioni di proprie recenti

esecuzioni, interpretazioni o composizioni, in formato elettronico.

Ai fini dell’assegnazione della borsa di mobilità, il sottoscritto dichiara di:

• Essere residente in Italia,

• Non essere cittadino residente del paese in cui si intende realizzare la mobilità.

• Non usufruire di altri contributi erogati su fondi UE nello stesso periodo della mobilità.

Il/La sottoscritto/a dichiara ai sensi dall’art. 76 del D.P.R. n.445 del 28/12/2000 la veridicità dei dati dichiarati. Autorizza inoltre, ai sensi del D.lgs. 196/2003, ai fini dell’espletamento del bando e, in caso di assegnazione di borsa di mobilità, ai fini della realizzazione del progetto, il trattamento dei dati personali e la pubblicazione delle immagini a scopo promozionale (audio/video e fotografiche). Dichiara di essere a conoscenza della possibilità che le registrazioni possono essere oggetto di pubblica rappresentazione attraverso passaggi TV, stampa, manifestazioni, pubblicazioni su web, downloading e proiezione pubblica e di liberare pertanto con la presente il Conservatorio da qualsiasi responsabilità.

Luogo e data ………………………………..…………………………. Firma ....…………………………………………………