DOMANDA DI PARTECIPAZIONE - MODELLO MA)

Provincia di Modena

Area Lavori Pubblici

Telefono 000 000 000 - Fax 000 000 000

Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx 000, 00000 Xxxxxx - C.F. e P.I. 01375710363

Centralino 059 209 111 - xxx.xxxxxxxxx.xxxxxx.xx - xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xxxxxxxxx.xxxxxx.xx

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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE - MODELLO MA)

e relative dichiarazioni per la partecipazione alla procedura aperta per il seguente appalto:

LAVORI DI REALIZZAZIONE DEL RACCORDO VIARIO NORD-SUD A SAN XXXXXXX SUL XXXXXX (MO) IN VARIANTE ALLA SP 14.

(CUP G41B15000090005 – CIG 8469784EDA).

1. Segnalare il caso di coincidenza fra legale rappresentante e direttore tecnico.

2. Completare, con i dati richiesti e se lo spazio non è sufficiente per l’inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione.

3. Leggere attentamente le istruzioni, riportate nel testo o contenute negli spazi “Avvertenza”.

4. Ove prevista l’opzione, occorrerà barrare l’ipotesi ricorrente, apponendo il simbolo X nella casella di pertinenza 

5. Le imprese ed i consorzi indicati quali esecutori da parte dei consorzi di cui all’art. 45, comma 2 lettere b) e c) del D. Lgs. n. 50/2016, dovranno obbligatoriamente compilare il presente modulo ai punti E e F delle norme di gara.

N.B. Il presente modello è predisposto con il solo scopo di agevolare le imprese nella predisposizione degli atti necessari. Si ricorda pertanto che ai fini dell’ammissione alla gara, in caso di incongruenze, farà fede quanto previsto nelle norme di gara, si consiglia pertanto un’attenta lettura delle stesse.

Istruzioni per la compilazione

Il sottoscritto nato a il codice fiscale residente nel Comune di Provincia Stato

Legale rappresentante dell’impresa con sede nel Comune di Provincia C.a.p Stato Via / Piazza n° codice fiscale partita I.V.A. codice di attività1

Telefono2 Fax

Indirizzo E-mail P.e.c. consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri confronti ai sensi dell’art. 76 del

D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia di falsità in atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,

DICHIARA

di partecipare alla procedura di gara indicata in oggetto nella seguente forma3:

□ come impresa singola

□ in associazione o consorzio con le seguenti imprese concorrenti:4

Impresa capogruppo:

Imprese mandanti:

di prendere atto che, come indicato al punto 1.2 COMUNICAZIONI della lettera d'invito, tutte le comunicazioni tra la Provincia di Modena e gli operatori economici s’intendono validamente ed efficacemente effettuate qualora rese mediante il SATER all’indirizzo PEC del concorrente indicato in fase di registrazione.

ai sensi degli artt. 46-47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:

d i c h i a r a a l t r e s ì

a) - di essersi recato/a sul luogo di esecuzione dei lavori e di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di avere verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmen - te necessarie e delle discariche autorizzate nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla de- terminazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati e i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;

b)- di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori nonché della di- sponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto;

c) - di aver preso piena ed integrale conoscenza di tutte le disposizioni del Bando, delle Norme di gara, del Capitolato genera- le d’appalto dei lavori pubblici approvato con D.M. 19 aprile 2000 n. 145, del Regolamento per la disciplina dei contratti della Provincia di Modena, del Capitolato speciale d’appalto, di tutti gli elaborati progettuali, compreso il calcolo sommario della spesa o il computo metrico estimativo, e di accettarne tutte le condizioni;

d) - di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, degli oneri previsti per i piani di sicurezza per garantire l’esecuzione dei lavori nel pieno rispetto delle norme di sicurezza e igiene del lavoro come da normativa vigente, nonché degli oneri assicu - rativi e previdenziali previsti dalle leggi, dai contratti e dagli accordi locali vigenti nel luogo in cui verranno eseguiti i lavori;

e) - che l’impresa risulta iscritta, per attività corrispondente ai lavori da eseguire, nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura , ovvero presso i registri professionali dello stato di provenienza, con indica - zione della specifica attività di impresa e relativo Codice : ed attesta, al riguardo, i seguenti dati5:

• numero di iscrizione:

• data di iscrizione:

• durata/data termine:

• forma giuridica6:

□ impresa individuale

□ società in nome collettivo

□ società in accomandita semplice

□ società per azioni

□ società in accomandita per azioni

□ società a responsabilità limitata

□ società cooperativa a responsabilità limitata iscritta nell’Albo Società Cooperative e consorzi cooperativi presso il Ministero delle Attività produttive di cui al D.M. 23 Giugno 2004

□ società cooperativa a responsabilità illimitata

□ società cooperativa a responsabilità illimitata iscritta nell’Albo Società Cooperative e consorzi cooperativi presso il Ministero delle Attività produttive di cui al D.M. 23 Giugno 2004

□ consorzio di cooperative di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) del D.Lgs.n. 50/2016 iscritto nell’Albo Società Coopera - tive e Consorzi cooperativi presso il Ministero delle Attività produttive di cui al D.M. 23 Giugno 2004

□ consorzio tra imprese artigiane di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) del D.Lgs.n. 50/2016

□ consorzio stabile di cui all’art. 45 comma 2 lett. c) del D.Lgs.n. 50/2016

□ consorzio di cui all’art.45 comma 2 lett. e) del D.Lgs.n. 50/2016 (artt. 2602 e segg. Codice Civile)

□ aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete di cui alla lettera f) dell'art. 45 comma 2 del D.Lgs. 50/2016

□ GEIE di cui alla lettera g) dell'art. 45 comma 2 del D.Lgs. 50/2016)

□ altro7

• di

□ essere microimpresa, piccola o media impresa

□ non essere microimpresa, piccola o media impresa

• organi di amministrazione, persone che li compongono8, nonché i poteri loro conferiti:

-i direttori tecnici sono9:

Avvertenza :

- se trattasi di Impresa individuale, i nominativi del titolare, del/i direttore/i tecnico/i;

- se trattasi di Società in nome collettivo, i nominativi di un socio o del/i direttore/i tecnico/i;

- se trattasi di Società in accomandita semplice, i nominativi dei soci accomandatari o del/i direttore/i tecnico/i ;

-per tutti gli altri tipi di società o consorzio, i nominativi dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilan- za o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.

e – bis) i soggetti di seguito elencati10, sono cessati dalle rispettive cariche nell’anno antecedente la data di pubblicazione in GUUE del bando:

f) che il sottoscritto legale rappresentante ed i soggetti indicati al precedente al punto e) sono 11

	Cittadini italiani
	Cittadini del seguente Stato appartenente all’U.E.
	Stranieri residenti in Italia12

g) - l’inesistenza per il legale rappresentante e per i soggetti indicati al punto e) ed e-bis) di condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale per uno dei reati di cui all' art.80 comma 1 lettere a), b), b-bis), c), d), e), f) e g) del D.lgs. n. 50/2016 o misura interdittiva;

oppure (nelle ipotesi di sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta o misura interdittiva, per i soggetti di cui al punto e-bis):

g-bis) di dichiarare che vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata che si certifica con la produzione dei seguenti atti e/o documenti:

h) - l’assenza, per il sottoscritto legale rappresentante ed i soggetti indicati al precedente punto e), di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o di tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'art.84, comma 4 del medesimo decre- to, come previsto dall'art.80, comma 2 del D.Lgs. n. 50/2016;

h – bis ) di essere iscritto nelle white list della Prefettura di o di aver presentato domanda di iscrizione in data ;

i) di non aver commesso violazioni gravi, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quelle dello Stato in cui è stabilita l’impresa, come previsto dall'art.80, comma 4 del D.Lgs. n. 50/2016 ;

j) - di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro, non- ché agli obblighi di cui all'art. 30, comma 3, del D.Lgs. n. 50/2016, come previsto dall'art.80, comma 5, lettera a) del suddetto decreto precisando:

j bis) - di aver adempiuto all’interno della propria azienda agli obblighi previsti dalle vigenti norme in materia di sicurezza, nessuna esclusa, in particolare a quelli previsti dal D.Lgs 81/2008 e ss.mm.ii, e che l’impresa possiede le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:

INAIL Codice ditta		INAIL - Posizioni assicurativa territoriali
NPS- Matricola azienda		INPS – Sede competente
INPS – Posizione Contributiva individuale titolare soci im- prese artigiane.		INPS – Sede competente
CASSA EDILE Codice Impresa		CASSA EDILE - Codice cassa

j-ter) - di applicare integralmente al personale impiegato nei lavori di cui al presente appalto il contratto collettivo nazionale e territoriale di lavoro in vigore per il settore e la zona in cui si eseguono le prestazioni di lavoro, stipulato dalle associazioni dei datori e dei prestatori di lavoro comparativamente più rappresentative sul piano nazionale e quelli il cui ambito di applicazione sia strettamente connesso con l'attività oggetto dell'appalto, e di impegnarsi all’osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti;

j-quater) - che il settore di appartenenza del contratto collettivo che l'impresa è tenuta ad applicare è il seguente:

□ EDILIZIA

□ XXXXX CON SOLO IMPIEGATI E TECNICI

□ ALTRI SETTORI*…………………………………………………………………………..…….

*occorre specificare il settore di riferimento da individuarsi all’indirizzo: xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx/Xxxxxxx/Xxxxxxxxxxx/Xxxxxx/Xxxx-xxxxxxxx.xxxx/Xxxxxxxxxx versioni comunicazioni obbliga- torie/Versione del 30 Ottobre 2007/Allegati al Decreto CO/Allegati DMCO/Allegato D/ Allegato D Classificazioni v.1.1.xls/

DIMENSIONE AZIENDALE

□ 0 □ da 16 a 50

□ da 1 a 5 □ da 51 a 100

□ da 6 a 15 □ oltre

k) - che l'impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta o concordato preventivo, oppure, che ricorrendo l'ipo- tesi di concordato preventivo con continuità aziendale e di fallimento in esercizio provvisorio, di essere in possesso delle auto- rizzazioni necessarie per poter partecipare alla procedura di gara da parte del Giudice delegato, allegando all'uopo la documen - tazione prevista ai sensi dall'art. 110 comma 3 e 4 del dlgs. 50/2016;

l) - di non aver commesso, gravi illeciti professionali tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità, come previsto dall'art.80, comma 5, lettera c) del D.Lgs. n. 50/2016 e con riferimento alle Linee guida X.X.XX. n.6 ;

m) - di non trovarsi in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'art. 42, comma 2, del D.Lgs. n. 50/2016 non diversa - mente risolvibile, come previsto dall'art.80, comma 5, lettera d) del predetto decreto;

n) - di essere disponibile alla consegna anticipata dei lavori e ad eseguirli anche in pendenza della stipulazione del contratto nei limiti e ai sensi di quanto previsto dall'art. 32 comma 8 del D.Lgs 50/2016;

o) □ di non essere stati destinatari di sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma 2 lettera c) del D.Lgs. 231/2001 o altra san - zione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art.14 del D.Lgs. n. 81/2008, come previsto dall'art.80, comma 5, lettera f) del D.Lgs. n. 50/2016,

o in alternativa

□ di essere stati destinatari di sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma 2 lettera c) del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art.14 del D.Lgs. n. 81/2008,come previsto dall'art.80, comma 5, lettera f) del D.Lgs. n. 50/2016 (in tale caso occorre indicare gli estremi di notifica del provvedimento interdittivo:

p) - che nei propri confronti, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell' X.X.XX. per avere presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subapplti o ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, ai sensi dell’art. 80, comma 5, lettere f-ter) e g) del D.lgs. n. 50/2016;

q) - di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19 marzo 1990 n. 55, come previsto dall'art.80, comma 5, lettera h) del D.Lgs. n. 50/2016;

r) che, relativamente all’applicazione della Legge 12 marzo 1999 n. 68, ai sensi di quanto previsto dall'art.80, comma 5, lettera i) del D.Lgs. n. 50/2016;

□ l’impresa, in quanto soggetta, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

□ l’impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle proprie dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15;

- o per le imprese edili:

□ il numero dei dipendenti, utile ai fini degli obblighi di cui alla legge 68/1999 è inferiore a 15 ai sensi dell’art. 1 comma 53 del - la legge 247/07;

□ l’impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle proprie dipendenze un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 e non avendo effettuato nuove assunzioni;

- o per le imprese edili:

□ il numero dei dipendenti, utile ai fini degli obblighi di cui alla legge 68/1999 è inferiore a 15 ai sensi dell’art. 1 comma 53 del- la legge 247/2007;

s) - di non essere (per ciascuno dei soggetti indicati alla “Avvertenza” del precedente punto e) stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art.7 del D.l. 13.05.1991 n.152 convertito con modifica - zioni dalla Legge 12.07.1991 n.203, o, essendo stato vittima dei medesimi reati citati, di non aver omesso la denuncia dei fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art.4 primo comma della L.24.11.1981 n.689, come previsto dall'art.80, comma 5, lettera l) del D.Lgs. n. 50/2016;

t) - di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile, né in qualsiasi altra relazione, anche di fatto, con altri concorrenti alla presente procedura, tali che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale, come previsto dall'art.80, comma 5, lettera m) del D.lgs. n. 50/2016;

u)

□ a) che il concorrente NON INTENDE ricorrere al subappalto;

□ b) che il concorrente INTENDE subappaltare o affidare in cottimo i seguenti interventi o parte di essi, ai sensi dell'art. 105, comma 4, del D.Lgs. n. 50/2016 13 , con i limiti e le condizione in esso stabilito, le seguenti lavorazioni :

u-bis) - di impegnarsi, quale eventuale aggiudicatario, in caso di subappalto o di cottimo:

-a depositare presso la Provincia il contratto di subappalto, almeno venti giorni prima dell’inizio delle relative lavorazioni;

- a comunicare alla Provincia la parte delle prestazioni eseguite dal subappaltatore o dal cottimista, con la specificazione del re- lativo importo;

v) CAPACITA' ECONOMICA E FINANZIARIA E CAPACITA' TECNICO ORGANIZZATIVA

Si precisa che l’operatore economico si qualifica nel seguente modo :

⮚ Relativamente alla categoria OG3 ( prevalente ):

si allega. identità della SOA (Società Organismo di attestazione) che ha rilasciato l’attestazione di qualificazione

classifica data di rilascio dell’attestazione

in alternativa

avvalimento come da documentazione che si allega ;

**** **** ****

⮚ Relativamente alla categoria OS34 scorporabile – QUALFIC.OBBLIGATORIA

possesso della SOA - adeguata per categoria e classifica ai valori della gara, prevista dall’ art. 84 del D.Lgs. n.50/2016, nonché dall'art. 61 del D.P.R. n. 207/2010 e art.12 legge 23.05.2014 n.80, di cui si forniscono i seguenti dati identi- ficativi e che si allega. identità della SOA (Società Organismo di attestazione) che ha rilasciato l’attestazione di qualificazione

classifi - ca data di rilascio dell’attestazione

in alternativa

avvalimento come da documentazione che si allega;

in alternativa

subappalto al 100% ad operatore economici qualificati;

**** **** ****

⮚ Relativamente alla categoria OS 18 A – SIOS scorporabile INFERIORE 10% :

possesso della SOA - adeguata per categoria e classifica ai valori della gara, prevista dall’ art. 84 del D.Lgs. n.50/2016, nonché dall'art. 61 del D.P.R. n. 207/2010 e art.12 legge 23.05.2014 n.80, di cui si forniscono i seguenti dati identificativi e che si allega. identità della SOA (Società Organismo di attestazione) che ha rilasciato l’attestazione di qualificazione

classifi - ca data di rilascio dell’attestazione

in alternativa

avvalimento come da documentazione che si allega;

in alternativa

subappalto al 100% ad operatore economici qualificati;

**** **** ****

⮚ Relativamente alla categoria OS 12 A - SIOS scorporabile INFERIORE 10% :

possesso della SOA - adeguata per categoria e classifica ai valori della gara, prevista dall’ art. 84 del D.Lgs. n.50/2016, nonché dall'art. 61 del D.P.R. n. 207/2010 e art.12 legge 23.05.2014 n.80, di cui si forniscono i seguenti dati identificativi e che si allega. identità della SOA (Società Organismo di attestazione) che ha rilasciato l’attestazione di qualificazione

classifi - ca data di rilascio dell’attestazione

in alternativa

avvalimento come da documentazione che si allega;

in alternativa

subappalto al 100% ad operatore economici qualificati;

**** **** ****

⮚ Relativamente alla categoria OS 21 -- SIOS scorporabile INFERIORE 10% :

possesso della SOA - adeguata per categoria e classifica ai valori della gara, prevista dall’ art. 84 del D.Lgs. n.50/2016, nonché dall'art. 61 del D.P.R. n. 207/2010 e art.12 legge 23.05.2014 n.80, di cui si forniscono i seguenti dati identificativi e che si allega. identità della SOA (Società Organismo di attestazione) che ha rilasciato l’attestazione di qualificazione

classifi - ca data di rilascio dell’attestazione

in alternativa

avvalimento come da documentazione che si allega;

in alternativa

subappalto al 100% ad operatore economici qualificati;

*** ***** ****

⮚ Relativamente alla categoria OG 10 scorporabile QUALFIC.OBBLIGATORIA:

possesso della SOA - adeguata per categoria e classifica ai valori della gara, prevista dall’ art. 84 del D.Lgs. n.50/2016, nonché dall'art. 61 del D.P.R. n. 207/2010 e art.12 legge 23.05.2014 n.80, di cui si forniscono i seguenti dati identificativi e che si allega. identità della SOA (Società Organismo di attestazione) che ha rilasciato l’attestazione di qualificazione

classifi - ca data di rilascio dell’attestazione

in alternativa

avvalimento come da documentazione che si allega;

in alternativa

subappalto al 100% ad operatore economici qualificati;

*** ***** ****

⮚ Relativamente alla categoria OS 11 scorporabile SIOS inf. 10%- - inferiore 150.00 :

possesso della SOA - adeguata per categoria e classifica ai valori della gara, prevista dall’ art. 84 del D.Lgs. n.50/2016, nonché dall'art. 61 del D.P.R. n. 207/2010 e art.12 legge 23.05.2014 n.80, di cui si forniscono i seguenti dati identificativi e che si allega. identità della SOA (Società Organismo di attestazione) che ha rilasciato l’attestazione di qualificazione

classifi - ca data di rilascio dell’attestazione

in alternativa

avvalimento come da documentazione che si allega;

in alternativa

subappalto al 100% ad operatore economici qualificati;

in alternativa

dichiara che l'impresa possiede i seguenti requisiti di cui all'art. 90 comma 1 del D.P.R. 207/2010 :

v.1 di avere eseguito direttamente lavori analoghi a quelli oggetto del presente appalto nel quinquennio antecedente la data della lettera invito, per un importo non inferiore all’importo della lavorazione, con elencazione:

v.2 di avere sostenuto un costo complessivo per il personale dipendente non inferiore al 15% dell'imporro dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente l'invio della lettera invito;

v.3 di essere in possesso di adeguata attrezzatura tecnica, della quale si forniscono le seguenti essenziali indicazioni identificative:

Tipo di attrezzatura/mezzo	Ditta costruttrice/Marca	N° identificativo (matricola/targa/altro )	Titolo-proprietà, locazione finanziaria o noleggio (in tali ultimi due casi indicare Ditta locante e data contratto)

*** ***** ****

v -bis) che, relativamente all’adozione di un sistema da qualità interno, l’Impresa14:

1) è in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 rilasciata da organismo accreditato ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEX XX XXX/XXX 00000 xome di seguito indicato:

●Organismo qualificatore

●Con sede a:

●Numero e data rilascio xxxx.xx:

●Termine validità:

2)eventuali ulteriori certificazioni (utili anche ai fini della riduzione della garanzia ex art.87 e 93 comma 7 del D.Lgs 50/2016 da inserire in copia all’interno della documentazione amministrativa di gara)

Organismo qualificatore

●Con sede a:

●Numero e data rilascio xxxx.xx:

●Termine validità:

w)- di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall’ art. 24, comma 7, del D.Lgs. 50/2016 con il soggetto incaricato della progettazione dell’opera ;

w-bis) - di non partecipare, ai sensi di quanto previsto dall’art. 48 comma 7 del D.Lgs. n. 50/2016, in qualsiasi altra forma alla presente gara informale;

w-ter) - di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o aver attribuito incarichi ad ex dipendenti o incari- cati della Provincia – nel triennio successivo alla loro cessazione del rapporto - che hanno esercitato poteri autoritativi o nego - ziali nei confronti di questa ditta per conto della Provincia medesima negli ultimi tre anni di servizio;

x) – □ di autorizzare la stazione appaltante ad attivare il diritto di accesso, ai sensi e secondo le modalità stabilite nell’art. 53 del D.Lgs. n. 50/2016 nonché dalle disposizioni della L. 241/1990, da parte dei concorrenti, agli atti ed alle informazio - ni fornite dagli offerenti nell’ambito delle offerte ovvero a giustificazioni delle medesime che non costituiscano, secon- do motivata e comprovata dichiarazione dell’offerente, segreti tecnici o commerciali;

– □ di non autorizzare la stazione appaltante ad attivare il diritto di accesso, ai sensi e secondo le modalità stabilite nell’art. 53 del D.Lgs. n. 50/2016 nonché dalle disposizioni della L. 241/1990, da parte dei concorrenti, agli atti ed alle infor -

mazioni fornite dagli offerenti nell’ambito delle offerte ovvero a giustificazioni delle medesime che non costituiscano, secondo motivata e comprovata dichiarazione dell’offerente, segreti tecnici o commerciali;

x-bis) - di prendere atto che, ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) i dati personali relativi alle imprese partecipanti alla gara saranno oggetto di trattamento con o senza l’ausilio di mezzi elettroni - ci. Titolare del trattamento è la Provincia di Modena con sede in Modena Viale Martiri della libertà 34 e che il Responsabile del trattamento dei medesimi dati è il Direttore dell’area Lavori Pubblici Xxx. Xxxxxxxxxx Xxxxx. Si fa rinvio all’art. 7 del D.Lgs. n.196/2003 circa i diritti degli interessati in ordine ai dati personali.

x- ter) – di conoscere ed accettare il “Protocollo d’intesa per la prevenzione dei tentativi d’infiltrazione della criminalità or- ganizzata nel settore degli appalti e concessioni di lavori pubblici” siglato tra la Prefettura di Modena e l’Amministrazione provinciale in data 31-03-2011 (visionabile sul sito: xxx.xxxxxxxxx.xxxxxx.xx, Amministrazione trasparente > Disposizioni generali > Atti generali >Riferimenti normativi > Lavori Pubblici impegnandosi a rispettare tutte le norme ivi contenute e le relative disposizioni operative contenute nelle Linee Guida approvate con deliberazione della giunta provinciale n.426/2011, confermati con deliberazione G.P. n.340/2013 (visionabili sul sito xxx.xxxxxxxxx.xxxxxx.xx. Atti generali > Provvedimenti Delibere).

x-quater) di essere a conoscenza che il mancato rispetto del Protocollo di legalità costituisce causa di esclusione dalla gara o di risoluzione del contratto ( art. 3 comma 3 del DL 76/2020 convertito con L. 120/2020 )

x quinquies) di avere preso visione del Codice di comportamento dei dipendenti della Provincia di Modena ( visionabile sul sito istituzionale xxx.xxxxxxxxx.xxxxxx.xx Amministrazione trasparente- Disposizioni generali-Atti generali- Codice disciplinare e codice di condotta ).

y) Per i Consorzi:

che, in quanto Consorzio di cui all’art. art. 45, comma 2, lettera b) e c) del D.Lgs. n. 50/2016, viene individuata le seguente Im - presa in qualità di consorziata esecutrice dei lavori15:

N.B. Le imprese e i consorzi individuati quali esecutori dovranno, a pena di esclusione, presentare le dichiarazioni di cui al precedente punto 1A) lettere e, e-bis, f, g, g-bis, h, h-bis, i, j, jbis, jter, jquater, k, l,m, o, p, q, r , s, t, w, w-bis, w-ter, x-bis, x-ter.

N.B.: Alle dichiarazioni previste, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità di coloro che sottoscrivono l’atto (ex art. 38-45 D.P.R. n. 445/2000).

Per i Raggruppamenti Temporanei di concorrenti:

che, in caso di aggiudicazione, intende riunirsi in Raggruppamento temporaneo di tipo di cui all’art. 48 del D.Lgs. n.50/2016:

□ come MANDANTE, impegnandosi a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla seguente Impresa, che pertanto sarà qualificata come Capogruppo e stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti:

□ come MANDATARIA del seguente raggruppamento temporaneo , del quale, con la sottoscrizione del presente modello, conferma di accettare esplicitamente il mandato di rappresentanza:

-indicare per ciascuna impresa la categoria e quota di partecipazione in R.T.I.:

Impresa	Categoria	Quota %

-indicare per ciascuna impresa la categoria e quota di esecuzione :

Impresa	Categoria	Quota %

Luogo e data ………………………

IL DICHIARANTE16

documento da sottoscrivere digitalmente

n. 2 Allegati : - MA 1 - MA 2

Allegato MA 1

Il sottoscritto

nato a il e _ residente nel Comune di Provincia

Stato

Legale rappresentante della Ditta

con sede nel Comune di Provincia

Stato

Via/Piazza n°

codice fiscale partita I.V.A.

codice di attività

Telefono

Fax

Ai sensi dell’art. 19 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

d i c h i a r a

- che la copia dell’attestazione SOA unita alla presente e controfirmata dallo scrivente è conforme all’originale depositato pres- so la sede dell’impresa.

- che è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.

Data

Firma17:

documento da sottoscrivere digitalmente

Allegato MA 2

DICHIARAZIONI relative al punto A sub f), g), h), s) e x-bis) della Lettera invito, utilizzabili qualora gli elementi contenuti nelle medesime non siano di piena e diretta conoscenza del sottoscrittore del Modello MA.

Il Sottoscritto

nato a il

residente nel Comune di Prov.

Stato Via/Piazza n°

nella sua qualità di

della Ditta:

con sede nel Comune di : Prov.

Stato Via/Piazza n°

codice fiscale partita I.V.A.

consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 le sanzioni del codice penale e delle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguen - ze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,

DICHIARA

1) - di essere

□ cittadino italiano

□ cittadino del seguente Stato appartenente all’U.E.

□ straniero residente in Italia18

2)- l’inesistenza di condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di appli - cazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale per uno dei reati di cui all' art.80 comma 1 lettere a), b), b-bis), c), d), e), f) e g) del D.lgs. n. 50/2016 o misura interdittiva;

3)- l’assenza, per il sottoscritto, di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o di tentativi di infiltra - zione mafiosa di cui all'art.84, comma 4 del medesimo decreto, come previsto dall'art.80, comma 2 del D.Lgs. n. 50/2016;

4) - di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art.7 del D.L. 13.05.1991 n.152 convertito con modificazioni dalla Legge 12.07.1991 n.203, o, essendo stato vittima dei medesimi rea - ti citati, di non aver omesso la denuncia dei fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art.4 primo com - ma della L.24.11.1981 n.689, come previsto dall'art.80, comma 5, lettera l) del D.Lgs. n. 50/2016;

5) di prendere atto di quanto disposto dalla lettera di invito relativamente al D.Lgs. n. 196/2003 (tutela della privacy).

Data Firma19:

documento da sottoscrivere digitalmente

Allegare copia fotostatica di un documento valido di identità di coloro che sottoscrivono l’atto (ex art. 38-45

D.P.R. n. 445/2000).

Riepilogo Note

1Vedi dichiarazione punto 7. “Busta Documentazione Amministrativa” lett. A sub e) della lettera invito 2Vedi disposizioni generali della lettera d'invito.

3Barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione dell'impresa concorrente. 4Indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa.

5 per le Imprese con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di apparte- nenza

6 barrare la casella che interessa. 7 Specificare.

8 indicare nominativi ed esatte generalità di:

- se trattasi di Impresa individuale, i nominativi del titolare, del/i direttore/i tecnico/i;

- se trattasi di Società in nome collettivo, i nominativi di un socio o del/i direttore/i tecnico/i;

- se trattasi di Società in accomandita semplice, i nominativi dei soci accomandatari o del/i direttore/i tecnico/i ;

9 precisare dati anagrafici e residenza.

10 vedi soggetti indicati alla precedente nota 8 e specificare generalità e carica rivestita nell’ anno.

11Se gli elementi di cui al presente punto non sono di piena e diretta conoscenza del dichiarante è necessario che tali dichiara - zioni vengano rese dai singoli soggetti con le medesime modalità secondo il modulo riportato nell’allegato MA 2.

12Da barrarsi in caso di stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite se appartenenti a Stati che concedono il trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani.

13 La mancata dichiarazione comporterà necessariamente :

-diniego ad eventuali richieste di subappalto o cottimo, ai sensi dell'art. 105 del D.Lgs 50/2016

-esclusione nel caso di categorie per le quali è prevista qualificazione obbligatoria

-revoca dell'aggiudicazione nel caso di lavorazioni per le quali sono richieste abilitazioni specifiche previste da norme vigenti (es. abilitazione ex D.M. 22 gennaio 2008 n. 37) qualora, l'aggiudicatario prima della stipula del contratto o consegna dei lavo- ri, nell'ipotesi di consegna anticipata, non sia in grado di dimostrare di possedere o disporre delle previste abilitazioni).

Nell'ipotesi di raggruppamento temporaneo di imprese o di consorzi, la presente dichiarazione dovrà essere rilasciata dalla sola ditta capogruppo.

Si evidenzia che, come disposto dall' art. 105 comma 4 lettera a) del D.Lgs. n.50/2016, non è possibile affidare subappalti ad imprese che abbiano partecipato alla procedura per l'affidamento dell'appalto stesso.

14N.B. La presente dichiarazione è da compilarsi:

-dal concorrente che intende usufruire della riduzione del 50% della cauzione provvisoria di cui al punto B) della lettera invito.

-dal concorrente singolo o associato che partecipa con qualificazione nella categoria prevalente con classifica pari o superiore alla III, il cui attestato SOA non riporti l'indicazione del possesso dei requisiti di cui all'art. 63, comma 1, D.P.R. 207/10.

15Vedi altresì punto 5 delle istruzioni per la compilazione del presente modello.

16 Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti (carta d'identità, pa- tente di guida, passaporto). Dovrà altresì essere allegata tutta la documentazione richiesta, a pena di esclusione, nella lettera invito.

17Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti (carta d'identità, pa - tente di guida, passaporto).

18Da barrarsi in caso di stranieri imprenditori e amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartenenti a Stati che concedono il trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani.

19Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti (carta di identità, pa- tente di guida, passaporto).

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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE - MODELLO MA)

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