ELITE SPORT TRENTO

ELITE SPORT TRENTO

Associazione Sportiva Dilettantistica Xxx xxx Xxxxxxx 0/0, 0 - 00000 Xxxxxx p. iva 02392450223 - c.f. 96101450227

Liberatoria e accordo per l’esonero di responsabilità e risarcimento Dichiarazione

Io sottoscritto/a                                                , nato/a a                                il                    , residente in                      , Via                           ,

partecipante alla Trial che si svolgerà in data odierna consistente nell’esecuzione di una prova di CrossFit, con la presente dichiarazione prendo atto che la partecipazione alla Trial, in quanto come prima entrata, non è qualificabile come “attività sportiva non agonistica” (di conseguenza non è soggetta ai controlli sanitari previsti per la pratica di tale attività “non agonistica”), così come definita dal Decreto Ministeriale (Ministero della Salute) 24 aprile 2013, “Disciplina della certificazione dell'attività sportiva non agonistica e amatoriale e linee guida sulla dotazione e l'utilizzo di defibrillatori semiautomatici e di eventuali altri dispositivi salvavita” (pubblicato nella Gazz. Uff. 20 luglio 2013, n. 169), e nondimeno dichiaro, sotto la mia responsabilità, quanto segue:

• di essere pienamente informato dei rischi inerenti alla pratica dell’attività denominata CrossFit e del regolamento interno della A.S.D. Elite Sport Trento;

• di essere pienamente consapevole della natura e dell’impegno fisico relativo all’attività fisica che dovrò praticare nel corso della Trial e della necessità di consultare preventivamente il medico curante ai fini accertarne il buon stato di salute;

• di sollevare la Presidenza e tutti i componenti del Consiglio Direttivo nonché tutti i soci della A.S.D. Elite Sport Trento (di seguito collettivamente “Soggetti Liberati”) dalla responsabilità per ogni danno che potrei subire, in occasione della partecipazione della suddetta Trial, svolta sia all’aperto sia al chiuso, compreso il viaggio di trasferimento dalla sede alla località prestabilita di svolgimento della prova e ritorno, effettuato in gruppo o singolarmente con qualsiasi mezzo di trasporto;

• di sollevare i Soggetti Liberati dalla responsabilità per ogni danno che potrei causare, a me medesimo o a terzi, in occasione della partecipazione della suddetta Trial, svolta sia all’aperto sia al chiuso, compreso il viaggio di trasferimento dalla sede alla località prestabilita di svolgimento della prova e/o manifestazione e ritorno, effettuato in gruppo o singolarmente con qualsiasi mezzo di trasporto;

• di rinunciare ad ogni azione di rivalsa, nei confronti dei Soggetti Xxxxxxxx;

• di godere di buona salute e di non aver mai sofferto anche occasionalmente di patologie e/o imperfezioni fisiche tali da rendere pericolosa o dannosa per la salute la partecipazione alla Trial;

• di essere in possesso di certificato medico di stato di buona salute in corso di validità;

• di svolgere abitualmente attività sportiva.

Informativa privacy

Ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), che ha sostituito la legge n. 675/1996, il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti (come da documento allegato alla presente da firmare ed allegare alla presente).

Trento, li            

(o chi esercita la potestà genitoriale)