ALLEGATO 1: MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
ALLEGATO 1: MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Spettabile
Azienda per l’Assistenza Sanitaria n. 2 Bassa-Friulana Isontina; Xxx X.Xxxxxx,000 – 00000 Xxxxxxx
P.I./c.f. 01162270316
PROCEDURA APERTA PER L’AGGIUDICAZIONE DEI SERVIZI TECNICI PER PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI, MISURA E CONTABILITÀ E COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE E DI ESECUZIONE DEI LAVORI AI SENSI DEL D.LGS. 81/08 PER:
RISTRUTTURAZIONE DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI LATISANA - AGGIORNAMENTO PROGETTO DI FATTIBILITÀ TECNICA ED ECONOMICA
ADEGUAMENTO DEL QUINTO PIANO DEL PADIGLIONE DEGENZE DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI LATISANA PER RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE - PROGETTO DEFINITIVO ED ESECUTIVO, DIREZIONE LAVORI, MISURA E CONTABILITÀ E COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE E DI ESECUZIONE DEI LAVORI AI SENSI DEL D.LGS. 81/08
PROCEDURA APERTA AI SENSI DELL’ART.60 D.LGS N.50/2016. CUP J91B16000070002
CIG Z1E1DE820C
Il/la sottoscritto/a:
Nome ……………………………………Cognome………........................................................................
nato/a ....................…………………….................il...........…………………………………………………..
residente in via/P.zza……………………………………………….…………………………………………
Comune………………………………......................CAP………………………………Prov…………...
In qualità di
(barrare la casella corrispondente o le caselle corrispondenti in caso di più dichiaranti)
🞎 Professionista singolo
🞎 Professionista associato
🞎 Legale rappresentante di società di professionisti
🞎 Legale rappresentante di società di ingegneria
🞎 Prestatore/Legale rappresentante del Prestatore di servizi di ingegneria ed architettura stabilito in altri stati membri conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi
🞎 Legale rappresentante del consorzio stabile
🞎 Mandatario (in caso di raggruppamento temporaneo già costituito)
🞎 Concorrente designato quale mandatario (in caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito)
🞎 Procuratore del concorrente
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, sotto la propria personale responsabilità, essendo a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
- di partecipare quale (esercitare le opzioni previste tagliando le parti che non corrispondono alla situazione del concorrente dichiarante e compilare l’ipotesi che ricorre):
□ (nel caso di professionista singolo)
Sede studio in via/P.zza ………………………………………………………………………………………..
Comune………………………………......................CAP………………………………Prov…………...
Telefono………………………Fax ………………………e-mail …………………………………………….. Codice fiscale
…….………………………………………P.IVA ……………………………………………...
□ (nel caso di professionista associato)
associato dello ……………………………………………………………..…………………………..
con sede in via/P.zza …………………………………………………………………………………………..
Comune………………………………......................CAP………………………………Prov…………...
Telefono………………………Fax ………………………e-mail Codice
fiscale …….………………………………………P.IVA ……………………………………………...
□ (nel caso di società di professionisti o società di ingegneria o consorzio stabile)
legale rappresentante della con sede
in via/P.zza ………………………….……………………………………………………………..
Comune………………………………......................CAP………………………………Prov…………...
Telefono………………………Fax ………………………e-mail Codice
fiscale …….………………………………………P.IVA ……………………………………………...
□ (nel caso di Prestatore/Legale rappresentante del prestatore di servizi di ingegneria ed architettura stabilito in altri stati membri conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi)
legale rappresentante di con
sede in via/P.zza ………………………….……………………………………………………………..
Comune………………………………......................CAP………………………………Prov…………...
Telefono………………………Fax ………………………e-mail Codice
fiscale …….………………………………………P.IVA ……………………………………………...
□ (nel caso di un raggruppamento temporaneo già costituito)
mandatario ………………………………………………..………… Quota di partecipazione ……….. % con sede in via/P.zza ………………………….……………………………………………………………..
Comune………………………………......................CAP………………………………Prov…………...
Telefono………………………Fax ………………………e-mail Codice
fiscale …….………………………………………P.IVA Quota di
partecipazione %
mandante …………………………………………………………...… Quota di partecipazione ………..
%
con sede in via/P.zza ………………………….……………………………………………………………..
Comune………………………………......................CAP………………………………Prov…………...
Telefono………………………Fax ………………………e-mail ……………………………………………..
odice fiscale …….………………………………………P.IVA ……………………………………………...
mandante …………………………………………………………...… Quota di partecipazione ………..
%
con sede in via/P.zza ………………………….……………………………………………………………..
Comune………………………………......................CAP………………………………Prov…………...
Telefono………………………Fax ………………………e-mail ……………………………………………..
Codice fiscale …….………………………………………P.IVA ……………………………………………...
□ (nel caso di un raggruppamento temporaneo non ancora costituito)
mandatario ………………………………………………..………… Quota di partecipazione %
con sede in via/P.zza ………………………….……………………………………………………………..
Comune………………………………......................CAP………………………………Prov…………...
Telefono………………………Fax ………………………e-mail ……………………………………………..
Codice fiscale …….………………………………………P.IVA ……………………………………………...
mandante …………………………………………………………..… Quota di partecipazione %
con sede in via/P.zza ………………………….……………………………………………………………..
Comune………………………………......................CAP………………………………Prov…………...
Telefono………………………Fax ………………………e-mail ……………………………………………..
Codice fiscale …….………………………………………P.IVA ……………………………………………...
mandante …………………………………………………………... Quota di partecipazione %
con sede in via/P.zza ………………………….……………………………………………………………..
Comune………………………………......................CAP………………………………Prov…………...
Telefono………………………Fax ………………………e-mail ……………………………………………..
Codice fiscale …….………………………………………P.IVA ……………………………………………...
□ (nel caso di procuratore del concorrente; in tale caso deve essere la relativa procura in originale o copia conforme all’originale, ai sensi di legge)
Procuratore, con C.F.………………….……………….…e con P.IVA , telefono
……………….…., fax ………..……………, indirizzo email…………………..……………………., del concorrente
(inserire i dati del concorrente per il quale agisce): C.F...………………..……………........…………, P.IVA
…........……………………………………..........…. telefono ……………….…., fax , indirizzo
email…………………..…………………….
(e, nel caso di concorrente che si avvalga di ausiliario ai sensi dell’art 49 D. Lgs 163/2006 per soddisfare i requisiti di qualificazione):
- comunica che intende avvalersi di: (denominazione e sede dell'Ausiliario) con riferimento ai seguenti requisiti
- dichiara che i ruoli (figure) professionali minimi, indicati nelle tabelle sottostanti e riferiti a persone fisiche distinte, sono i seguenti:
Professionalità | Nominativo | Qualifica / titolo di studio |
Capo progetto coordinatore della progettazione architettonica - | ||
Progettista Civile - Xxxxx Xxxxxxx Edile - Esperto Strutturista | ||
Progettista – Impianti meccanici e fluidistici |
Progettazione e Coordinamento della Sicurezza in fase di Progettazione Gruppo di lavoro Progettazione generale:
Progettista impianti elettrici e speciali | ||
Coordinatore della Sicurezza in fase di progettazione abilitato ai sensi del titolo IV del D.Lgs. 81/08 e s.m.i. |
Gruppo di lavoro Progettazione RSA:
Professionalità | Nominativo | Qualifica / titolo di studio |
Capo progetto coordinatore della progettazione architettonica - | ||
Progettista Civile - Xxxxx Xxxxxxx Edile - Esperto Strutturista | ||
Progettista – Impianti meccanici e fluidistici | ||
Progettista impianti elettrici e speciali | ||
Coordinatore della Sicurezza in fase di progettazione abilitato ai sensi del titolo IV del D.Lgs. 81/08 e s.m.i. |
Direzione lavori e Coordinamento sicurezza in fase di Esecuzione:
Professionalità | Nominativo | Qualifica / titolo di studio |
Direttore dei Lavori coordinatore dell’ufficio di Direzione dei Lavori | ||
Direttore/i Operativo/i Esperto impianti meccanici e fluidistici | ||
Direttore/i Operativo/i Esperto Impianti elettrici e speciali | ||
Coordinatore della Sicurezza nei cantieri abilitato ai sensi del titolo IV del D.Lgs. 81/08 e s.m.i |
DATA FIRMA
FIRMA
FIRMA
Modalità di sottoscrizione e compilazione ALLEGATO 1:
L’istanza e le dichiarazioni ivi previste sono rese e sottoscritte dal concorrente/legale rappresentante del concorrente e quindi, a seconda della natura giuridica dello stesso:
- dal professionista singolo;
- dal professionista associato candidato alla prestazione dei servizi oggetto di gara;
- dal legale rappresentante dello studio associato;
- dal legale rappresentante della società di professionisti;
- dal legale rappresentante della società di ingegneria;
- dal prestatore di servizio/legale rappresentante del prestatore di servizio;
- dal legale rappresentante del consorzio stabile;
- dal mandatario/legale rappresentante del mandatario in caso di raggruppamento temporaneo già costituito;
- dal concorrente che sarà designato quale mandatario/legale rappresentante del mandatario del raggruppamento temporaneo non ancora costituito e sottoscritta anche da tutti i componenti il costituendo raggruppamento temporaneo non ancora costituito.
La domanda di ammissione può essere sottoscritta anche dal procuratore legale del concorrente ed in tal caso deve essere allegata la relativa procura in originale o copia conforme all’originale, ai sensi di legge; nella presente scheda il procuratore deve indicare anche tutti i dati del concorrente per il quale agisce .
Ove previsto, la dichiarazione si rende esercitando le opzioni previste tagliando le parti che non corrispondono alla situazione del concorrente dichiarante e compilando l’ipotesi che ricorre.
Alle dichiarazioni deve essere allegata, copia di un docum ento d’identità di ciascun sottoscrittore
ALLEGATO 2: DGUE
Spettabile
Azienda per l’Assistenza Sanitaria n. 2 Bassa-Friulana Isontina; Xxx X.Xxxxxx,000 – 00000 Xxxxxxx
P.I./c.f. 01162270316
PROCEDURA APERTA PER L’AGGIUDICAZIONE DEI SERVIZI TECNICI PER PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI, MISURA E CONTABILITÀ E COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE E DI ESECUZIONE DEI LAVORI AI SENSI DEL D.LGS. 81/08 PER:
RISTRUTTURAZIONE DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI LATISANA - AGGIORNAMENTO PROGETTO DI FATTIBILITÀ TECNICA ED ECONOMICA
ADEGUAMENTO DEL QUINTO PIANO DEL PADIGLIONE DEGENZE DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI LATISANA PER RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE - PROGETTO DEFINITIVO ED ESECUTIVO, DIREZIONE LAVORI, MISURA E CONTABILITÀ E COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE E DI ESECUZIONE DEI LAVORI AI SENSI DEL D.LGS. 81/08
CUP J91B16000070002 CIG Z1E1DE820C
MODELLO DI FORMULARIO PER IL DOCUMENTO DI GARA UNICO EUROPEO (DGUE)
Parte I: Informazioni sulla procedura di appalto e sull'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore
Per le procedure di appalto per le quali è stato pubblicato un avviso di indicazione di gara nella Gazzetta ufficiale dell’Unione Europea le informazioni richieste dalla parte I saranno acquisite automaticamente, a condizione che per generare e compilare il DGUE sia stato utilizzato il servizio DGUE elettronico (1). Riferimento alla pubblicazione del pertinente avviso o bando (2) nella Gazzetta ufficiale dell’Unione Europea.
GU UE S numero [ ], data [ ], pag [ ]
Numero dell’avviso nella GU S: [ ] [ ] [ ] [ ] / S [ ] [ ] [ ] - [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Se non è pubblicato un avviso in indizione di gara nella GU UE, l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore deve compilare le informazioni in modo da permettere l’individuazione univoca della procedura d’appalto:
Se non sussiste l’obbligo di pubblicazione di un avviso nella Gazzetta ufficiale dell’Unione Europea, fornire altre informazioni in modo da permettere l’individuazione univoca della procedura di appalto (ad esempio il rimando ad una pubblicazione a livello nazionale): […]
INFORMAZIONI SULLA PROCEDURA D’APPALTO
Le informazioni richieste dalla parte I saranno acquisite automaticamente a condizione che per generare e compilare il DGUE sia stato utilizzato il servizio DGUE elettronico. In caso contrario tali informazioni devono essere inserite dall’operatore economico.
1 I servizi della Commissione metteranno gratuitamente il servizio DGUE elettronico a disposizione delle amministrazioni aggiudicatrici, degli enti aggiudicatori, degli operatori economici, dei fornitori di servizi elettronici e di altre parti interessate.
2
Per le amministrazioni aggiudicatrici: un avviso di preinformazione utilizzato come mezzo per indire la gara oppure un bando di gara.
Per gli enti aggiudicatori: un avviso periodico indicativo utilizzato come mezzo per indire la gara, un bando di gara o un avviso sull’esistenza di un sistema di qualificazione.
Identità del committente (3) | Risposta: |
Nome: | [ ] |
Di quale appalto si tratta? | Risposta: |
Titolo o breve descrizione dell’appalto (4) | [ ] |
Numero di riferimento attribuito al fascicolo dell’amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore (ove esistente) (5) | [ ] |
Tutte le altre informazioni in tutte le sezioni del DGUE devono essere inserite dall’operatore economico
Parte II: Informazioni sull'operatore economico
A: INFORMAZIONI SULL’OPERATORE ECONOMICO
Dati identificativi | Risposta: |
Nome: | [ ] |
Partita IVA, se applicabile: | [ ] |
Se non è applicabile un numero di Partita IVA, indicare un altro | [ ] |
numero di identificazione nazionale, se richiesto e applicabile | |
Indirizzo postale: | [ ……………… ] |
Persone di contatto (6): | [ ……………… ] |
Telefono: | [ ……………… ] |
E-mail: | [ ……………… ] |
(indirizzo internet o sito web) (ove esistente): | [ ……………… ] |
Informazioni generali | Risposta: |
L’operatore economico è una microimpresa, oppure una impresa piccola o media (7)? | [ ] Sì [ ] No |
Solo se l’appalto è riservato (8): l’operatore economico è un laboratorio protetto, un’“impresa sociale” (9) o provvede | [ ] Xx [ ] Xx |
0
Le informazioni devono essere copiate dalla sezione I, punto 1.1 del pertinente avviso o bando. In caso di appalto congiunto indicare le generalità di
tutti i committenti.
4
Cfr. punti II.1.1 e II.1.3 dell’avviso o bando pertinente.
5
Cfr. punto II.1.1 dell’avviso o bando pertinente.
6
Ripetere le informazioni per ogni persona di contatto tante volte quanto necessario.
7
Cfr. raccomandazione della Commissione, del 6 maggio 2003, relativa alla definizione delle micro, piccole e medie imprese (GU L 124 del
20.5.2003, pag. 36). Queste informazioni sono richieste unicamente a fini statistici.
− Microimprese: imprese che occupano meno di 10 persone e realizzano un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiori a 2 Milioni di EUR.
− Piccole imprese: imprese che occupano meno di 50 persone e realizzano un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiori a 10 Milioni di EUR.
− Medie imprese: imprese che non appartengono alla categoria delle microimprese né a quella delle piccole imprese e che occupano meno di 250 persone e realizzano un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiori a 50 Milioni di EUR e il totale di bilancio non supera i 43 milioni di EUR.
8
Cfr. punto III.1.5 del bando di gara.
9 Un’ <<impresa sociale>> ha per scopo principale l’integrazione sociale e professionale delle persone disabili o svantaggiate.
all’esecuzione del contratto nel contesto di programmi di lavoro protetti? In caso affermativo, qual è la percentuale corrispondente di lavoratori con disabilità o svantaggiati? Se richiesto, specificare a quale o quali categorie di lavoratori con disabilità o svantaggiati appartengono i dipendenti interessati: | [ ……………… ] [ ……………… ] |
Se pertinente: l’operatore economico è iscritto ad un elenco ufficiale degli operatori economici riconosciuti, oppure possiede un certificato equivalente (ad esempio rilasciato da un sistema nazionale di qualificazione o prequalificazione)? | [ ] Sì [ ] No [ ] Non applicabile |
In caso affermativo: Rispondere compilando le altre parti di questa sezione, la sezione B, e ove pertinente, la sezione C della presente parte, compilare la parte V se applicabile, e in ogni caso compilare e firmare la parte VI. a) Indicare la denominazione dell’elenco e del certificato e , se applicabile, il pertinente numero di iscrizione o della certificazione; b) Se il certificato di iscrizione o la certificazione è disponibile elettronicamente, indicare: | a)[ ] b) (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][…………………][ ] |
c) Indicare i riferimenti in base ai quali è stata ottenuta l’iscrizione o la certificazione, ove esistente, la classificazione ricevuta nell’elenco ufficiale (10). d) L’iscrizione o certificazione comprende tutti i criteri di selezione richiesti? | c) [ ] d) [ ] Sì [ ] No |
In caso di risposta negativa: inserire tutte le informazioni mancanti nella parte IV, sezione A,B,C o D secondo il caso. | |
SOLO se richiesto dal pertinente avviso o bando o dai documenti di gara: e) L’operatore economico potrà fornire un certificato per quanto riguarda il pagamento dei contributi previdenziali e delle imposte, o fornire informazioni che permettano all’amministrazione aggiudicatrice o all’ente aggiudicatore di acquisire tale documento direttamente accedendo ad un banca nazionale che sia disponibile gratuitamente in qualunque Stato membro? Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: | e) [ ] Sì [ ] No (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][…………………][ ] |
Forma della partecipazione: | Risposta: |
L’operatore economico partecipa alla procedura di appalto insieme ad altri (11)? | [ ] Sì [ ] No |
In caso affermativo, accertarsi che gli altri operatori interessati forniscano un DGUE distinto. | |
In caso affermativo: | |
a) Specificare il ruolo | a) [ ] |
dell’operatore economico nel raggruppamento (capofila, | |
responsabile ruoli specifici…): | b) [ ] |
b) Indicare gli altri operatori | |
10 I riferimenti e l’eventuale classificazione sono indicati nella certificazione.
11 Specificamente, nell’ambito di un raggruppamento, consorzio, joint-venture o altro.
economici che compartecipano alla procedura di appalto: c) Se pertinente, indicare il nome del raggruppamento partecipante: | c) [ ] |
Lotti | Risposta: |
Se del caso, indicare il lotto o i lotti per i quali l’operatore economico intende presentare un’offerta: | [ ] |
B: INFORMAZIONI SUI RAPPRESENTANTI DELL’OPERATORE ECONOMICO
Se pertinente, indicare nome o indirizzo delle persone abilitate ad agire come rappresentanti dell’operatore economico ai fini della procedura di appalto in oggetto: | ||
Eventuali rappresentati: | Risposta: | |
Nome completo: se richiesto, indicare altresì data e luogo di nascita: | [ ……………… ] [ ……………… ] | |
Posizione / titolo ad agire: | [ ……………… ] | |
Indirizzo postale: | [ ……………… ] | |
Telefono: | [ ……………… ] | |
E-mail: | [ ……………… ] | |
Se necessario, fornire precisazioni sulla rappresentanza (forma, portata, scopo..) | [ ……………… ] | |
C: INFORMAZIONI SULL’AFFIDAMENTO SULLE CAPACITÀ DI ALTRI SOGGETTI
Affidamento: | Risposta: |
L’operatore economico fa affidamento sulle capacità di altri soggetti per soddisfare i criteri di selezione della parte IV e rispettare i criteri e le regole (eventuali) della parte V? | [ ] Sì [ ] No |
In caso affermativo, presentare per ciascuno dei soggetti interessati un DGUE distinto, debitamente compilato e firmato dai soggetti interessati, con le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte e della parte III. Si noti che dovrebbero essere indicati anche i tecnici o gli organismi tecnici che non facciano parte integrante dell’operatore economico, in particolare quelli responsabili del controllo della qualità, e per gli appalti pubblici di lavori, quelli di cui l’operatore economico disporrà per l’esecuzione dell’opera. Se pertinente per le capacità specifiche su cui l’operatore economico fa affidamento, fornire per ciascuno dei soggetti interessati le informazioni delle parti IV e V (12). | |
D: INFORMAZIONI IN RELAZIONE AI SUBAPPALTATORI SULLE CUI CAPACITÀ L’OPERATORE ECONOMICO NON FA AFFIDAMENTO
(Tale sezione è da compilare solo se tali informazioni sono esplicitamente richieste dall’amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore)
Subappaltatore: | Risposta: | ||||
L’operatore economico | intende | subappaltare | parte | del | [ ] Sì [ ] No |
contratto a terzi? | In caso affermativo e nella misura in cui le informazioni sono | ||||
disponibili, elencare i subappaltatori proposti: | |||||
[ …..] | |||||
Se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore richiede esplicitamente queste informazioni in aggiunta alle informazioni della presente sezione, fornire le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte e
12 Ad esempio in relazione agli organismi tecnici incaricati del controllo della qualità: parte IV, sezione C, punto 3.
dalla parte III per ognuno dei subappaltatori (o categorie di subappaltatori) interessati.
Parte III: Motivi di esclusione
A: MOTIVI LEGATI A CONDANNE PENALI
L’articolo 57, paragrafo 1, della direttiva 2014/24/UE stabilisce i seguenti motivi di esclusione:
1. Partecipazione ad un’organizzazione criminale (13);
2. Corruzione (14);
3. Frode (15);
4. Reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche (16);
5. Riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo (17);
6. Lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani (18);
Motivi legati a condanne penali ai sensi delle disposizioni nazionali di attuazione dei motivi stabili dell’articolo 57, paragrafo 1, della direttiva: | Risposta: |
L’operatore economico, ovvero una persona che è membro del suo consiglio di amministrazione, di direzione o di vigilanza o che vi ha poteri di rappresentanza, di decisione o di controllo sono stati condannati con sentenza definitiva per uno dei motivi indicati sopra, con sentenza pronunciata più di cinque anni fa o a seguito della quale sia ancora applicabile un periodo di esclusione stabilito direttamente nella sentenza? | [ ] Sì [ ] No Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][…………………][ ](19) |
In caso affermativo, indicare (20): a) La data della condanna, quali punti riguarda tra quelli riportati da 1 a 6 e i motivi della condanna; b) Dati definitivi delle persone condannate; c) Se stabilita direttamente nella sentenza di condanna: | a) Data [ ], punti [ ], motivi [ ]; b) [ ] c) Durata del periodo d’esclusione [ ] e punti interessati […]. Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][…………………][…………………](21) |
13 Quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio, del 24 ottobre 2008, relativa alla lotta contro la criminalità organizzata (GU L 300 dell’11.11.2008, pag. 42).
14 Quale definita all’articolo 3 della convenzione relativa alla lotta contro la corruzione nella quale sono coinvolti funzionari delle Comunità Europee o degli Stati membri dell’Unione Europea (GU C 195 del 25.6.1997, pag.1) e all’articolo 2, paragrafo 1, della decisione quadro 2008/568/GAI del Consiglio, del 22 luglio 2003, relativa alla lotta contro la corruzione nel settore privato (GU C 192 del 31.7.2003,pag. 54). Questo motivo di esclusione comprende la corruzione come definita nel diritto nazionale dell’amministrazione aggiudicatrice (o ente aggiudicatore) o dell’operatore economico.
15 Ai sensi dell’art.1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità Europee (GU C 316 del 27.11.1995, pag.48).
16 Quali definiti negli articoli 1 e 3 della decisione quadro del Consiglio, del 13 giugno 2002, sulla lotta contro il terrorismo ( GU L 164 del 22.6.2002, pag.3). Questo motivo di esclusione comprende anche istigazione, il concorso, il tentativo di commettere uno di tali reati, come indicato nell’art. 4 di detta decisione quadro.
17 Quali definiti all’articolo 1 della direttiva 2005/60/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 26 ottobre 2005, relativa alla prevenzione dell’uso del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento di terrorismo (GU L 309 del 25.11.2005, pag.15).
18 Quali definiti all’articolo 2 della direttiva 2001/36/UE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 5 aprile 2011, concernente la prevenzione e la repressione della tratta di esseri umani e la protezione delle vittime, e che sostituisce la xxxxxxxxx xxxxxx xxx Xxxxxxxxx 0000/000/XXX (XX L 101 del 15.4.2011, pag.1).
19 Ripetere tante volte quanto necessario. 20 Ripetere tante volte quanto necessario. 21 Ripetere tante volte quanto necessario.
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione (22) (Autodisciplina o “Self-Cleaning”)? | [ ] Sì [ ] No |
In caso affermativo, descrivere le misure adottate (23): | […………….] |
B: MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI
Pagamento di imposte o contributi previdenziali | Risposta: | |
L’operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte o contributi previdenziali, sia nel paese dove è stabilito sia nello Stato membro dell’amministrazione aggiudicatrice o dell’ente aggiudicatore, se diverso dal paese di stabilimento? | [ ] Sì [ ] No | |
Imposte | Contributi previdenziali | |
In caso negativo, indicare: | ||
a) Pae | a) […… | a) |
se o Stato membro interessato | ………………..] | [……………………..] |
b) Di | b) […… | b) […… |
quale importo si tratta | ………………..] | ………………..] |
c) Co | ||
me è stata stabilita tale | c1) [ ] Sì [ ] No | c1) [ ] Sì [ ] No |
inottemperanza: | - [ ] Sì | - [ ] Sì |
1. Me | [ ] No | [ ] No |
diante una decisione giudiziaria o | - […… | - […… |
amministrativa: | ………………..] | ………………..] |
- Tale | - […… | - […… |
decisione è definitiva e | ………………..] | ………………..] |
vincolante? | ||
- Indi | ||
care la data di sentenza di | ||
condanna o della decisione | ||
- Nel | c2) [ ] | c2) [ ] |
caso di una sentenza di | ||
condanna, se stabilita | d) [ ] Sì [ ] No | d) [ ] Sì [ ] No |
direttamente nella | In caso affermativo, fornire informazioni | In caso affermativo, fornire informazioni |
sentenza di condanna, la | dettagliate | dettagliate |
durata del periodo | [……………………………..] | [……………………………..] |
d’esclusione: | ||
2. In | ||
altro modo? Specificare: | ||
d) L’op | ||
eratore economico ha ottemperato | ||
ai suoi obblighi, pagando o | ||
impegnandosi in modo vincolante a | ||
pagare le imposte o i contributi | ||
previdenziali dovuti, compresi | ||
eventuali interessi maturati o multe? | ||
22 In conformità alle misure nazionali di recepimento dell’articolo 57, paragrafo 6, della direttiva 2014/24/UE.
23 In considerazione della tipologia dei reati commessi (reato singolo, reiterato, sistematico…), la spiegazione deve indicare l’adeguatezza delle misure adottate.
(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione)(24)
[…………………][…………………][…………………][…………………]
Se la documentazione pertinente relativa al pagamento di imposte o contributi previdenziali è disponibile elettronicamente, indicare:
C: MOTIVI LEGATI A INSOLVENZA, CONFLITTO DI INTERESSI O ILLECITI PROFESSIONALI (25)
Si noti che ai fini del presente appalto alcuni dei motivi di esclusione elencati di seguito potrebbero essere stati oggetto di una definizione più precisa nel diritto nazionale, nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara. Il diritto nazionale può ad esempio prevedere che nel concetto di “grave illecito professionale” rientrino forme diverse di condotta.
Informazioni su eventuali situazioni di insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali | Risposta: |
L’operatore economico ha violato, per quanto di sua conoscenza, obblighi applicabili in materia di diritto ambientale, sociale e del lavoro (26)? | [ ] Sì [ ] No |
In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del presente motivo di esclusione (autodisciplina o “Self- cleaning”)? [ ] Sì [ ] No In caso affermativo, descrivere le misure adottate: [ ] | |
L’operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni: a) fallimento, oppure b) è oggetto di una procedura di insolvenza o liquidazione, oppure c) Ha stipulato un concordato preventivo con i creditori, oppure d) Si trova in qualsiasi altra situazione analoga derivante da una procedura simile ai sensi di legge e regolamenti nazionali (27), oppure e) È in stato di amministrazione controllata, oppure f) Ha cessato le sue attività? In caso affermativo: - Fornire le informazioni dettagliate: - Indicare per quali motivi l’operatore economico sarà comunque in grado di eseguire il contratto, tenendo conto delle norme e misure nazionali applicabili in relazione alla prosecuzione delle attività nelle situazioni citate (28)? Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, | [ ] Sì [ ] No - [……………………..] - [……………………..] (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione): |
24 Ripetere tante volte quanto necessario.
25 Cfr. articolo 57, paragrafo 4, della direttiva 2014/24/UE.
26 Così come stabiliti ai fini del presente appalto dalla normativa nazionale, dall’avviso o bando pertinente o dai documenti di gara ovvero all’art. 18, paragrafo 2, della direttiva 2014/24/UE.
27 Cfr. il diritto nazionale, l’avviso o bando pertinente o i documenti di gara.
28 Tali informazioni non devono essere indicate se l’esclusione degli operatori economici per uno dei casi elencati nelle lettere da a) a f) riveste carattere obbligatorio ai sensi della normativa applicabile senza nessuna possibilità di deroga anche qualora l’operatore sarebbe comunque in grado di eseguire il contratto
indicare: | […………………][…………………][…………………][…………………] |
L’operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali (29)? In caso affermativo , fornire le informazioni dettagliate: | [ ] Sì [ ] No [……………………..] |
In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o “Self-cleaning”)? [ ] Sì [ ] No In caso affermativo, descrivere le misure adottate: [ ] | |
L’operatore economico ha sottoscritto accordi con altri operatori economici intesi a falsificare la concorrenza? In caso affermativo, fornire le informazioni dettagliate: | [ ] Sì [ ] No [……………………..] |
In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o “Self-cleaning”)? [ ] Sì [ ] No In caso affermativo, descrivere le misure adottate: [ ] | |
L’operatore economico è a conoscenza di qualsiasi conflitto di interessi (30) legato alla sua partecipazione alla procedura di appalto? In caso affermativo, fornire le informazioni dettagliate: | [ ] Sì [ ] No […………………….] |
L’operatore economico o un’impresa a lui collegata ha fornito consulenza all’amministrazione aggiudicatrice o all’ente aggiudicatore o ha altrimenti partecipato alla preparazione della procedura d’appalto? In caso affermativo, fornire le informazioni dettagliate: | [ ] Sì [ ] No […………………….] |
L’operatore economico ha già avuto esperienza di cessazione anticipata di un precedente contratto di appalto pubblico, di un precedente contratto di appalto con un ente aggiudicatore o di un precedente contratto di concessione, oppure di imposizione di un risarcimento danni o altre sanzioni equivalenti in relazione a tale precedente contratto di appalto? In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate: | [ ] Sì [ ] No [……………………..] |
In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o “Self-cleaning”)? [ ] Sì [ ] No In caso affermativo, descrivere le misure adottate: […………………….] | |
L’operatore economico può confermare di: a) non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste per verificare l’assenza di motivi di esclusione o il rispetto dei criteri di selezione. b) di non aver occultato tali informazioni c) essere stato in grado di trasmettere senza indugio i documenti complementari richiesti da un’amministrazione aggiudicatrice o da un ente | [ ] Sì [ ] No |
29 Cfr. ove applicabile, il diritto nazionale, l’avviso o il bando pertinente o i documenti di gara.
30 Come indicato nel diritto nazionale, nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara.
aggiudicatore, e d) non aver tentato di influenzare indebitamente il procedimento decisionale dell’amministrazione aggiudicatrice o dell’ente aggiudicatore, non aver tentato di ottenere informazioni confidenziali che possono conferirgli vantaggi indebiti nella procedura d’appalto, non aver fornito per negligenza informazioni fuorvianti che possono avere un’influenza notevole sulle decisioni riguardanti l’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione? |
D: ALTRI MOTIVI DI ESCLUSIONE EVENTUALMENTE PREVISTI DALLA LEGISLAZIONE NAZIONALE DELLO STATO MEMBRO DELL’AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE O DELL’ENTE AGGIUDICATORE
Motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale | Risposta: |
Si applicano motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale, specificati nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara? Se la documentazione richiesta all’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è disponibile elettronicamente, indicare: | [ ] Sì [ ] No (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][ ](31) |
Se si applicano motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o “Self-cleaning”? In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate: | [ ] Sì [ ] No […………………] |
31 Ripetere tante volte quanto necessario.
Parte IV: Criteri di selezione
In merito ai criteri di selezione (sezione ɑ o sezioni da A a D della presente parte) l’operatore economico dichiara che:
ɑ: INDICAZIONE GLOBALE PER TUTTI I CRITERI DI SELEZIONE
L’operatore economico deve compilare solo questo campo se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore ha indicato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati che l’operatore economico può limitarsi a compilare la sezione ɑ della parte IV senza compilare nessun’altra sezione della parte IV: | |
Rispetto di tutti i criteri di selezione richiesti: | Risposta: |
Soddisfa i criteri di selezione richiesti: | [ ] Sì [ ] No |
A:IDONEITÀ
L’operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati. | |
Idoneità: | Risposta: |
1) Iscrizione in un registro commerciale o professionale tenuto nello Stato membro di stabilimento (32): Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: | […………………] (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][ ] |
2) Per appalti di servizi: E’ richiesta una particolare autorizzazione di appartenenza a una particolare organizzazione per poter prestare il servizio di cui trattasi nel Paese di stabilimento dell’operatore economico? Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: | [ ] Sì [ ] No In caso affermativo, specificare quale documentazione e se l’operatore economico ne dispone: [….] [ ] Sì [ ] No (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][ ] |
B: CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA
L’operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati. | |
Capacità economica e finanziaria | Risposta: |
1a) Il fatturato annuo (“generale”) dell’operatore economico per il numero di esercizi richiesto nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente: e/o, 1b) Il fatturato annuo medio dell’operatore economico per il numero di esercizi richiesti nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente (33): Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: | Esercizio:[…..….] fatturato […….....] […] valuta Esercizio:[…..….] fatturato […….....] […] valuta Esercizio:[…..….] fatturato […….....] […] valuta (numero esercizi, fatturato medio): [………….] , [ ][…] valuta (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][ ] |
2a) Il fatturato annuo (“specifico”) dell’operatore economico | Esercizio:[…..….] fatturato […….....] […] valuta |
32 Indicati all’allegato XI della direttiva 2014/24/UE; gli operatori economici di taluni Stati membri potrebbero dover soddisfare altri requisiti previsti nello stesso allegato.
33 Solo se consentito dal diritto nazionale, dall’avviso o bando pertinente o dai documenti di gara.
nel settore di attività oggetto nell’appalto e specificato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente: e/o, 2b) Il fatturato annuo medio dell’operatore economico nel settore per il numero di esercizi specificato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente (34): Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: | Esercizio:[…..….] fatturato […….....] […] valuta Esercizio:[…..….] fatturato […….....] […] valuta (numero esercizi, fatturato medio): [………….] , [ ][…] valuta (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][ ] |
3) Se le informazioni relative al fatturato (generale o specifico) non sono disponibili per tutto il periodo richiesto, indicare la data di costituzione o di avvio delle attività dell’operatore economico: | […………………] |
4) Per quanto riguarda gli indici finanziari (35) specificati nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l’operatore economico dichiara che i valori attuali degli indici richiesti sono i seguenti: Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: | (indicazione dell’indice richiesto, come rapporto tra x e y (36), e valore) […………….] , [………….....] (37) (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][ ] |
5) L’importo assicurato dalla copertura contro i rischi professionali è il seguente: Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: | [ ][…] valuta (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][ ] |
6) Per quanto riguarda gli eventuali altri requisiti economici o finanziari specificati nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l’operatore economico dichiara che: Se la documentazione pertinente eventualmente specificata nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è disponibile elettronicamente, indicare: | [….....................] (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][ ] |
C: CAPACITÀ TECNICHE E PROFESSIONALI
L’operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.
Capacità tecniche e professionali | Risposte: |
1a) unicamente per gli appalti pubblici di lavori: Durante il periodo di riferimento (38) l’operatore economico | Numero anni (questo periodo è specificato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara): |
34 Solo se consentito dall’avviso o bando pertinente o dai documenti di gara.
35 Ad esempio, rapporto tra attività e passività. 36 Ad esempio, rapporto tra attività e passività. 37 Ripetere tante volte quante necessario.
ha eseguito i seguenti lavori del tipo specificato: | [……………………] Lavori: […………………..] | |||||
Se la documentazione pertinente sull’esecuzione e sul risultato soddisfacenti dei lavori più importanti è disponibile per via elettronica, indicare: | (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][ ] | |||||
1b) Unicamente per gli appalti pubblici di forniture e di servizi: | Numero di anni (periodo specificato nell’avviso o bando | |||||
pertinente o nei documenti di gara): | ||||||
Durante il periodo di riferimento (39), l’operatore | ||||||
economico ha consegnato le seguenti principali forniture | [………………….] | |||||
del tipo specificato o prestato i seguenti principali servizi | ||||||
del tipo specificato: indicare nell’elenco gli importi, le date | Descrizione | Importi | Date | Destinatari | ||
e i destinatari pubblici o privati (40): | ||||||
2) Può disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici (41), | [………………….] | |||||
citando in particolare quelli responsabili del controllo della | ||||||
qualità: | ||||||
Nel caso di appalti pubblici di lavori l’operatore economico | [………………….] | |||||
potrà disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici per | ||||||
l’esecuzione dei lavori: | ||||||
3) Utilizza le seguenti attrezzature tecniche e adotta le seguenti misure per garantire la qualità e dispone degli strumenti di studio e ricerca indicati in seguito: | […………………] | |||||
4) Potrà applicare i seguenti sistemi di gestione e di tracciabilità della catena di approvvigionamento durante l’esecuzione dell’appalto: | […………………] | |||||
5) Per la fornitura di prodotti o le prestazioni di servizi complessi o, eccezionalmente, di prodotti o servizi richiesti per una finalità particolare: L’operatore economico consentirà l’esecuzione di verifiche (42) delle sue capacità di produzione o capacità tecnica e, se necessario, degli strumenti di studio e di ricerca di cui egli dispone, nonché delle misure adottate per garantire la qualità? | [ ] Sì [ ] No | |||||
6) Indicare i titoli di studio e professionali di cui sono in possesso: a. Lo stesso prestatore di servizi o imprenditore, e/o (in funzione dei requisiti richiesti nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara) | a) | […………………] | ||||
b) | […………………] | |||||
b. I suoi dirigenti | ||||||
38 Le amministrazioni aggiudicatrici possono richiedere fino a cinque anni e ammettere un’esperienza che risale a più di cinque anni prima.
39 Le amministrazioni aggiudicatrici possono richiedere fino a tre anni e ammettere un’esperienza che risale a più di tre anni prima.
40 In altri termini, occorre indicare tutti i destinatari e l’elenco deve comprendere i clienti pubblici e privati delle forniture o dei servizi in oggetto.
41 Per i tecnici e gli organismi tecnici che non fanno parte integrante dell’operatore economico, ma sulle cui capacità l’operatore economico fa affidamento come previsto alla parte II, sezione C, devono essere compilati DGUE distinti.
42 la verifica è eseguita dall’amministrazione aggiudicatrice o,se essa acconsente, per suo conto da un organismo ufficiale competente del paese in cui è stabilito il fornitore o il prestatore di servizi.
7) L’operatore economico potrà applicare durante l’esecuzione dell’appalto le seguenti misure di gestione ambientale: | […………………] | |||
8) L’organico medio annuo dell’operatore economico e il | Anno, organico medio annuo: | |||
numero dei dirigenti negli ultimi tre anni sono i seguenti: | […………………],[…………………..…], | |||
[…………………],[…………………..…], | ||||
[…………………],[…………………..…], | ||||
Anno, numero di dirigenti | ||||
[…………………],[…………………..…], | ||||
[…………………],[…………………..…], | ||||
[…………………],[…………………..…], | ||||
9) Per l’esecuzione dell’appalto l’operatore economico disporrà delle attrezzature, del materiale e dell’equipaggiamento tecnico seguenti: | […………………] | |||
10) L’operatore economico intende eventualmente subappaltare (43) la seguente quota (espressa in percentuale) dell’appalto: | […………………] | |||
11) Per gli appalti pubblici di forniture: | [ ] Sì [ ] No [ ] Sì [ ] No (indirizzo web, autorità o organismo riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][ ] | di | emanazione | , |
L’operatore economico fornirà i campioni, le descrizioni o le fotografie dei prodotti da fornire, non necessariamente accompagnati dalle certificazioni di autenticità, come richiesti; | ||||
se applicabile, l’operatore economico dichiara inoltre che provvederà a fornire le richieste di certificazioni di autenticità. | ||||
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: | ||||
12) Per gli appalti pubblici di forniture: | [ ] Sì [ ] No [………………..] (indirizzo web, autorità o organismo riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][ ] | di | emanazione | , |
L’operatore economico può fornire i richiesti certificati rilasciati da istituti o servizi ufficiali incaricati del controllo della qualità, di riconosciuta competenza, i quali attestino la conformità di prodotti ben individuati mediante riferimenti alle specifiche tecniche o norme indicate nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara? | ||||
In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova dispone: | ||||
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: | ||||
D: SISTEMI DI GARANZIA DELLA QUALITÀ E NORME DI GESTIONE AMBIENTALE
L’operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.
Sistemi di garanzia della qualità e norme di gestione ambientale | Risposta: |
43 Si noti che se l’operatore economico ha deciso di subappaltare una quota dell’appalto e fa affidamento sulle capacità del subappaltatore per eseguire tale quota è necessario compilare un DGUE distinto per ogni subappaltatore, cfr parte II, sezione C.
L’operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli soddisfa determinate norme di garanzia della qualità, compresa l’accessibilità per persone con disabilità? In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova relativi al sistema di garanzia della qualità si dispone: Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: | [ ] Sì [ ] No [………………..][………………..] (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][ ] |
L’operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli rispetta determinati sistemi o norme di gestione ambientale? In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova relativi ai sistemi o norme di gestione ambientale si dispone: Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: | [ ] Sì [ ] No [………………..][………………..] (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][ ] |
Parte V: Riduzione del numero di candidati qualificati
L’operatore economico deve fornire informazioni solo se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore ha specificati i criteri e le regole, obiettivi e non discriminatori, da applicare per limitare il numero di candidati che saranno invitati a presentare un’offerta o a partecipare al dialogo. Tali informazioni, che possono essere accompagnate da condizioni relative ai (tipi di) certificati o alle forme di prove documentali da produrre eventualmente, sono riportate nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.
Solo per le procedure ristrette, le procedure competitive con negoziazione, le procedure di dialogo competitivo e i partenariati per l’innovazione:
L’operatore economico dichiara:
Riduzione del numero | Risposta: | |||
Di soddisfare i criteri e le regole, obiettivi e non discriminatori, da applicare per limitare il numero di candidati, come di seguito indicato: | […………………] [ ] Sì [ ] No (45) (indirizzo web, autorità o organismo riferimento preciso della documentazione): […………………][…………………][ ] (46) | di | emanazione | , |
Se sono richiesti determinati certificati o altre forme di prove documentali, indicare per ciascun documento se l’operatore economico dispone dei documenti richiesti: | ||||
Se alcuni di tali certificati o altre forme di prove documentali sono disponibili elettronicamente (44), indicare per ciascun documento: | ||||
Parte VI: Dichiarazioni finali
Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti da II a V sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/I sottoscritti è consapevole/sono consapevoli delle conseguenze di una grave falsità.
Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forma di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a) se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore hanno la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro (47), oppure
b) a decorrere al più tardi dal 18 ottobre 2018 (48) l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore sono già in possesso della documentazione in questione.
Il sottoscritto/I sottoscritti autorizza/autorizzano formalmente [nome dell’amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore di cui alla parte I, sezione A] ad accedere ai documenti complementari alle informazioni, di cui [alla parte/alla sezione/al punto o ai punti] del presente documento di gara unico europeo, ai fini della [identificare la procedura d’appalto: (descrizione sommaria, estremi della pubblicazione nella Gazzetta ufficiale dell’Unione europea, numero di riferimento)].
Data, luogo e, se richiesto o necessario, firma/firme [ ]
44 Indicare chiaramente la voce cui si riferisce la risposta.
45 Ripetere tante volte quante necessario.
46 Ripetere tante volte quante necessario.
47 A condizione che l’operatore economico abbia fornito le informazioni necessarie (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione) in modo da consentire all’amministrazione aggiudicatrice o all’ente aggiudicatore di ottenere la documentazione. Se necessario, accludere il pertinente assenso.
48 In funzione dell’attuazione nazionale dell’articolo 59 ,paragrafo 5, secondo xxxxx, della direttiva 2014/24/UE.
DICHIARAZIONE IN ORDINE ALLA RIPARTIZIONE DELL’ESECUZIONE DEL SERVIZIO MODELLO D
PROCEDURA APERTA PER L’AGGIUDICAZIONE DEI SERVIZI TECNICI PER PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI, MISURA E CONTABILITÀ E COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE E DI ESECUZIONE DEI LAVORI AI SENSI DEL D.LGS. 81/08 PER:
RISTRUTTURAZIONE DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI LATISANA - AGGIORNAMENTO PROGETTO DI FATTIBILITÀ TECNICA ED ECONOMICA
ADEGUAMENTO DEL QUINTO PIANO DEL PADIGLIONE DEGENZE DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI LATISANA PER RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE - PROGETTO DEFINITIVO ED ESECUTIVO, DIREZIONE LAVORI, MISURA E CONTABILITÀ E COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE E DI ESECUZIONE DEI LAVORI AI SENSI DEL D.LGS. 81/08
CUP J91B16000070002 CIG Z1E1DE820C
Il/la sottoscritto/a:
Nome ……………………………………Cognome………........................................................................
nato/a ....................…………………….................il...........…………………………………………………..
residente a …………………………………codice fiscale. ………….……………………………………..
in qualità di
🞐 Professionista singolo
🞐 Legale rappresentante dello studio associato
🞐 Legale rappresentante di società di professionisti
🞐 Legale rappresentante di società di ingegneria
🞐 Legale rappresentante del consorzio stabile
🞐Mandatario (in caso di raggruppamento temporaneo già costituito) quale Direttore dei Lavori designato a cui spetterà l'obbligo di rispetto del numero di visite in cantiere secondo le modalità del punto 5) del capitolato prestazionale;
🞐Concorrente designato quale mandatario (in caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito) quale Direttore dei Lavori designato a cui spetterà l'obbligo di rispetto del numero di visite in cantiere secondo le modalità del punto 5) del capitolato prestazionale;
altro
Sotto la propria personale responsabilità, essendo a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 oltre che dell’esclusione dalla gara, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
(Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
(barrare la casella corrispondente)
di essere in possesso in qualità di professionista singolo di tutti i requisiti professionali e abilitativi, imposti o necessari in base alle norme giuridiche sulle professioni tecniche per assumere l'incarico, ovvero:
- iscrizione all’albo/registro professionale:(oppure se trattasi di persona stabilita in altro Stato dell’Unione Europea di essere iscritto all’eventuale corrispondente registro): ordine ……………………………………..di ……………….. al n. …………………
dal
…………………..;
- abilitazione al coordinamento per la sicurezza e la salute nei cantieri (articolo 98 del decreto legislativo n. 81 del 2008);
che i nominativi, le date di nascita, la residenza, i titoli di studio e professionali delle persone fisiche costituenti il gruppo di lavoro e le parti del servizio che saranno da ciascuna eseguite e le ulteriori informazioni:
- Nome…………………………Cognome……………………………data di nascita…………………
- residente a……………………………………………………………………………………………………...
- titolo di studio ……………………………………, titolo professionale………………………………..…….
- iscrizione all’albo/registro professionale:(oppure se trattasi di persona stabilita in altro Stato dell’Unione Europea di essere iscritto all’eventuale corrispondente registro): ordine ……………………………………..di ……………….. al n. ………………… dal ;
-in qualità di mandatario
- Nome…………………………Cognome……………………………data di nascita…………………
- residente a……………………………………………………………………………………………………...
- titolo di studio ……………………………………, titolo professionale………………………………..…….
- iscrizione all’albo/registro professionale:(oppure se trattasi di persona stabilita in altro Stato dell’Unione Europea di essere iscritto all’eventuale corrispondente registro): ordine ……………………………………..di ……………….. al n. ………………… dal ;
- abilitazione al coordinamento per la sicurezza e la salute nei cantieri (articolo 98 del decreto legislativo n. 81 del 2008);
-di trovarsi nella seguente situazione rispetto all’operatore economico concorrente (es: dipendente, lavoratore autonomo componente il raggruppamento, socio, ecc.):
………………………………………………………………………………………………………………………
- di eseguire la seguente parte dell’incarico professionale:
- Nome…………………………Cognome……………………………data di nascita…………………
- residente a……………………………………………………………………………………………………...
- titolo di studio ……………………………………, titolo professionale………………………………..…….
-di trovarsi nella seguente situazione rispetto all’operatore economico concorrente (es: dipendente,
lavoratore autonomo componente il raggruppamento, socio, ecc.):
………………………………………………………………………………………………………………………
- di eseguire la seguente parte dell’incarico professionale:
- Nome…………………………Cognome……………………………data di nascita…………………
- residente a……………………………………………………………………………………………………...
- titolo di studio ……………………………………, titolo professionale………………………………..…….
- iscrizione all’albo/registro professionale:(oppure se trattasi di persona stabilita in altro Stato dell’Unione Europea di essere iscritto all’eventuale corrispondente registro): ordine ……………………………………..di ……………….. al n. ………………… dal ;
-di trovarsi nella seguente situazione rispetto all’operatore economico concorrente (es: dipendente, lavoratore autonomo componente il raggruppamento, socio, ecc.):
………………………………………………………………………………………………………………………
- di eseguire la seguente parte dell’incarico professionale:
- Nome…………………………Cognome……………………………data di nascita…………………
- residente a……………………………………………………………………………………………………...
- titolo di studio ……………………………………, titolo professionale………………………………..…….
- iscrizione all’albo/registro professionale:(oppure se trattasi di persona stabilita in altro Stato dell’Unione Europea di essere iscritto all’eventuale corrispondente registro): ordine ……………………………………..di ……………….. al n. ………………… dal ;
-di trovarsi nella seguente situazione rispetto all’operatore economico concorrente (es: dipendente, lavoratore autonomo componente il raggruppamento, socio, ecc.):
………………………………………………………………………………………………………………………
- di eseguire la seguente parte dell’incarico professionale:
- (solo in caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito) di conformarsi, in caso di aggiudicazione, a quanto stabilito dall’Art. 37 comma 8 del D.Lvo. 12 aprile 2006, n. 163 e ss.mm.ii.;
- (solo in caso di raggruppamento già costituito) ALLEGA atto costituivo del raggruppamento nelle forme di legge in originale o copia conforme all’originale ai sensi di legge (il mandato collettivo speciale deve risultare da scrittura privata autenticata ed al legale rappresentante del mandatario capogruppo deve essere conferita procura speciale per mezzo di scrittura privata autenticata o in forma pubblica: è ammesso il mandato e la procura speciale risultanti entrambi da un unico atto redatto in forma pubblica).
- (solo in caso di consorzio o GEIE già costituiti) ALLEGA atto costitutivo in copia autenticata;.
DATA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
Modalità di sottoscrizione e compilazione MODELLO D:
La dichiarazione deve essere resa e sottoscritta:
- dal professionista singolo;
- dal legale rappresentante dello studio associato;
- dal legale rappresentante della società di professionisti;
-dal legale rappresentante della società di ingegneria;
- dal legale rappresentante del consorzio stabile;
- dal legale rappresentante di ciascun consorziato per il quale il consorzio concorre, per la parte di pertinenza;
- dal mandatario/legale rappresentante del mandatario in caso di raggruppamento temporaneo già costituito;
- dal concorrente che sarà designato quale mandatario/legale rappresentante del mandatario del raggruppamento temporaneo non ancora costituito e deve essere sottoscritta anche da tutti i componenti il costituendo raggruppamento temporaneo non ancora costituito.
Alle dichiarazioni deve essere allegata ( se non già allegata per altre dichiarazioni) , pena l’esclusione, cop ia di un docum ento d’identità di ciascun sottoscr ittore)
DICHIARAZIONE IN ORDINE AL POSSESSO DEI REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICA FINANZIARIA E TECNICO - PROFESSIONALE
MODELLO E
PROCEDURA APERTA PER L’AGGIUDICAZIONE DEI SERVIZI TECNICI PER PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI, MISURA E CONTABILITÀ E COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE E DI ESECUZIONE DEI LAVORI AI SENSI DEL D.LGS. 81/08 PER:
RISTRUTTURAZIONE DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI LATISANA - AGGIORNAMENTO PROGETTO DI FATTIBILITÀ TECNICA ED ECONOMICA
ADEGUAMENTO DEL QUINTO PIANO DEL PADIGLIONE DEGENZE DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI LATISANA PER RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE - PROGETTO DEFINITIVO ED ESECUTIVO, DIREZIONE LAVORI, MISURA E CONTABILITÀ E COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE E DI ESECUZIONE DEI LAVORI AI SENSI DEL D.LGS. 81/08
CUP J91B16000070002 CIG Z1E1DE820C
Il/la sottoscritto/a:
Nome ……………………………………Cognome………........................................................................
nato/a ....................…………………….................il...........…………………………………………………..
residente a …………………………………codice fiscale. ………….……………………………………..
In qualità di
(barrare la casella corrispondente)
🞐Professionista singolo
🞐Professionista associato
🞐Legale rappresentante di società di professionisti
🞐Legale rappresentante di società di ingegneria
🞐Prestatore/Legale rappresentante del Prestatore di servizi di ingegneria ed architettura stabilito in altri stati membri conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi
🞐Legale rappresentante del consorzio stabile
🞐Mandatario (in caso di raggruppamento temporaneo già costituito)
🞐Concorrente designato quale mandatario (in caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito)
🞐Procuratore del concorrente
Sotto la propria personale responsabilità, essendo a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 oltre che dell’esclusione dalla gara, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
(Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000):
a) di aver svolto nei migliori cinque esercizi finanziari del ecennio antecedenti la pubblicazione del bando un fatturato globale per servizi di architettura e ingegneria pari a
€ (diconsi euro_ )
b) di aver espletato negli ultimi dieci anni servizi di ingegneria e di architettura, di cui all’art. 3, lett. vvvv) del Codice, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe e categoria pari a 1,5 volte l’importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie di seguito indicate, per un importo globale per ogni classe e categoria come di seguito riportato:
- servizi relativi alla classe e categoria S03 per un importo lavori globale pari a
€ (diconsi euro_ )
- servizi relativi alla classe e categoria E10 per un importo lavori globale pari a
€ (diconsi euro_ )
- servizi relativi alla classe e categoria IA02 per un importo lavori globale pari a
€ (diconsi euro_ )
- servizi relativi alla classe e categoria IA01 per un importo lavori globale pari a
€ (diconsi euro )
- servizi relativi alla classe e categoria IA04 per un importo lavori globale pari a
€ (diconsi euro )
c) di aver espletato negli ultimi dieci anni due servizi di ingegneria e di architettura, di cui all’art. 3, lett. vvvv) del Codice, relativi ai lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale non inferiore a 0,40 (zerovirgolaquaranta) volte l’importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e per caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell’affidamento, per un importo totale per ogni classe e categoria come di seguito riportato:
- n. 2 servizi relativi alla classe e categoria S03 per i seguenti importi lavori: 1° servizio € (diconsi euro_ _)
2° servizio € (diconsi euro_ _)
- n. 2 servizi relativi alla classe e categoria E10 per i seguenti importi lavori: 1° servizio € (diconsi euro_ _)
2° servizio € (diconsi euro_ _)
- n. 2 servizi relativi alla classe e categoria IA02 per i seguenti importi lavori: 1° servizio € (diconsi euro_ _)
2° servizio € (diconsi euro_ _)
- n. 2 servizi relativi alla classe e categoria IA01 per i seguenti importi lavori: 1° servizio € (diconsi euro_ _)
2° servizio € (diconsi euro_ _)
- n.2 servizi relativi alla classe e categoria IA04 per i seguenti importi lavori: 1° servizio € (diconsi euro_ _)
2° servizio € (diconsi euro_ _)
d) (per i soggetti organizzati in forma societaria / società di professionisti e società di ingegneria) di aver utilizzato negli ultimi tre anni un numero medio annuo del personale tecnico (comprendente i soci attivi, i dipendenti e i consulenti con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua iscritti ai relativi albi professionali, ove esistenti, e muniti di partiva IVA e che firmino il progetto, ovvero firmino i rapporti di verifica del progetto, ovvero facciano parte dell’ufficio di direzione lavori e che abbiano fatturato nei confronti della società offerente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, e i collaboratori a progetto in caso di soggetti non esercenti arti e professioni), in una misura pari a (_ ) unità;
e) (per i professionisti singoli e associati), di aver utilizzato un numero di unità minime di tecnici, in una misura pari a (_ ) unità, da raggiungere anche mediante la costituzione di un raggruppamento temporaneo di professionisti.
Data
FIRMA
FIRMA
Modalità di sottoscrizione e compilazione MODELLO E:
La dichiarazione deve essere resa e sottoscritta:
- dal professionista singolo;
- dal professionista associato candidato alla prestazione dei servizi oggetto di gara;
- dal legale rappresentante dello studio associato;
- dal legale rappresentante della società di professionisti;
-dal legale rappresentante della società di ingegneria;
- dal prestatore di servizio/legale rappresentante del prestatore di servizio;
- dal legale rappresentante del consorzio stabile;
- dal legale rappresentante di ciascun consorziato per il quale il consorzio concorre, per la parte di pertinenza;
- dal mandatario/legale rappresentante del mandatario in caso di raggruppamento temporaneo già costituito;
- dal concorrente che sarà designato quale mandatario/legale rappresentante del mandatario del raggruppamento temporaneo non ancora costituito e sottoscritta anche da tutti i componenti il costituendo raggruppamento temporaneo non ancora costituito.
La dichiarazione può essere sottoscritta anche dal procuratore legale del concorrente ed in tal caso va trasmessa la relativa procura
Gli importi per cui viene resa la presente dichiarazione devono intendersi al netto di qualsiasi onere fiscale e/o previdenziale.
Alle dichia ra zioni deve esse re allegat a ( se n on già a llegat a pe r alt re dich ia ra zioni) , pena l’esclusione, copia di un docu m e nt o d’ident it à di ciascun sotto-scr ittore
Modalità di sottoscrizione e compilazione SCHEDA:
La dichiarazione deve essere resa e sottoscritta dal concorrente/legale rappresentante del concorrente e quindi, a seconda della natura giuridica dello stesso:
- dal professionista singolo;
- dal professionista associato candidato alla prestazione dei servizi oggetto di gara;
- dal legale rappresentante dello studio associato;
- dal legale rappresentante della società di professionisti;
- dal legale rappresentante della società di ingegneria;
- dal prestatore di servizio/legale rappresentante del prestatore di servizio;
- dal legale rappresentante del consorzio stabile;
- dal mandatario/legale rappresentante del mandatario in caso di raggruppamento temporaneo già costituito;
- dal concorrente che sarà designato quale mandatario/legale rappresentante del mandatario del raggruppamento temporaneo non ancora costituito e SOTTOSCRITTA anche da TUTTI i componenti il costituendo raggruppamento temporaneo non ancora costituito.
- dal procuratore legale del concorrente ed in tal caso deve essere trasmessa la relativa procura.
Alle dichiarazioni deve essere allegata ( se non già allegata per altre dichiarazioni) , pena l’esclusione, co pia di un docum ento d’identità di ciascun sottoscr ittore