Contratto di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale dei Medici Dentisti e Odontoiatri
Contratto di Assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale dei Medici Dentisti e Odontoiatri
Il presente Fascicolo Informativo contiene:
Nota Informativa, comprensiva del glossario;
Condizioni di assicurazione;
Modulo di Proposta.
Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa.
Il presente Fascicolo informativo, contenente Nota Informativa, Glossario, Condizioni di assicurazione e Modulo di Proposta, deve essere consegnato all’assicurato prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione.
Edizione Giugno 2016.
Nota Informativa
Contratto di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale dei Medici Dentisti e Odontoiatri
La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall’IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell’IVASS. Si richiama l’attenzione del Contraente sulla necessità di leggere attentamente le condizioni di assicurazione prima di sottoscrivere la Polizza.
A. I nformazioni sull’Impresa di Assicurazione
1. Informazioni generali
AmTrust Europe Limited, con sede in Xxxxxx Xxxxxx Xxxxx, Xx Xxxxx’x Xxxxxx, Xxxxxxxxxx XX00XX Xxxxxx Xxxxxxx, è autorizzata all’esercizio delle assicurazioni dalla Prudential Regulation Authority (PRA – Autorità di Vigilanza Prudenziale) e regolamentata dalla Financial Conduct Authority (FCA – Autorità Regolatrice della Condotta Finanziaria) e dalla Prudential Regulation Authority.
Numero di iscrizione al Registro dei Servizi Finanziari 202189. Questi dettagli possono essere controllati sul Registro dei Servizi Finanziari, visitando il sito: xxx.xxx.xxx.xx o contattando la Financial Conduct Authority (FCA – Autorità Regolatrice della Condotta Finanziaria) al numero gratuito 0800 111 6768.
La Rappresentanza Italiana
AmTrust Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia Xxx Xxxxx Xx Xxxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx Tel. 0000000000 • Fax 0000000000
Email: xxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx
è iscritta dal 21.03.2012 al n° I.00103 dell’“Albo delle Imprese di assicurazione con sede legale in un altro Stato membro ed ammesse ad operare in Italia in regime di stabilimento”, con codice IVASS Impresa n° D904R.
2. Informazioni sullo stato patrimoniale dell’Impresa
L’ammontare del patrimonio netto dell’Impresa è pari a 260 milioni di euro, di cui la parte relativa al capitale sociale è pari a 92 milioni di euro e la parte relativa al totale delle riserve patrimoniali ammonta a 168 milioni di euro. L’indice di solvibilità, riferito alla gestione danni è pari a 161%, tale indice rappresenta il rapporto tra l’ammontare del margine di solvibilità disponibile e l’ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. I dati di cui sopra sono relativi all ’ultimo bilancio approvato e si riferiscono alla situazione patrimoniale al 31/12/2014.
Si rinvia al sito internet dell’Impresa per la consultazione di eventuali aggiornamenti del Fascicolo Informativo non derivanti da innovazioni normative.
B. Informazioni sul contratto
Il presente contratto è stipulato per una durata annuale con tacito rinnovo, salvo quanto previsto dagli Articoli 11 e 20.
AVVERTENZA: in assenza di disdetta da inviarsi con lettera raccomandata almeno 60 giorni prima della scadenza annuale il contratto si rinnova per un altro anno. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all’Articolo 20 delle Condizioni di Assicurazione.
3. Coperture Assicurative - Limitazioni ed esclusioni
L’Impresa assicura i rischi della Responsabilità Civile per danni causati a terzi, commessi nell’esercizio dell’attività
professionale, salvo quanto previsto dagli Articoli 3 e 4 delle Condizioni di Assicurazione.
AVVERTENZA: sono previsti casi di limitazioni ed esclusioni che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell’indennizzo. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli Articoli 1, 3, 4, 5, 8, 10, 14 delle Condizioni di Assicurazione.
E’ prevista la sospensione della garanzia in caso di mancato pagamento del premio o della rata di premio successivo alla stipulazione del contratto. In tale seconda ipotesi l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del trentesimo giorno dopo quello della scadenza, così come previsto dall’Articolo 18 delle Condizioni di Assicurazione.
AVVERTENZA: per i rischi della Responsabilità Civile l’Impresa corrisponde le somme dovute a titolo di risarcimento entro il massimale convenuto. Per massimale si intende la somma massima sino a concorrenza della quale l’Impresa presta l’assicurazione. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all’Articolo 3 delle Condizioni di Assicurazione.
Esempio
Qualora sia convenuto in Polizza un massimale pari a € 2.000.000,00 per Sinistro e Periodo di Assicurazione, l’Impresa risponde nel limite di € 2.000.000,00, indipendentemente dal fatto che siano pervenute nel medesimo Periodo di Assicurazione due richieste di risarcimento rispettivamente di € 1.700.000,00 e di € 500.000,00 il cui ammontare complessivo sarebbe di € 2.200.000,00.
AVVERTENZA:
Per i rischi della Responsabilità Civile l’Impresa può prevedere l’applicazione di una Franchigia secondo quanto stabilito nella Scheda di Polizza. Per Franchigia si intende l’importo prestabilito che rimane a carico dell’Assicurato. Tale importo va a ridurre l’ammontare dell’Indennizzo che sarebbe spettato se tale Franchigia non fosse esistita.
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all’Articolo 14 delle Condizioni di Assicurazione.
Esempi
Qualora sia riportata in Scheda di Polizza una Franchigia pari a € 1.000,00 l’Impresa risponde, nel limite del Massimale convenuto, con la detrazione di un importo pari a € 1.000,00, ovvero nel caso di Richiesta di Risarcimento pari a € 10.000,00 l’Indennizzo ammonterà ad € 9.000,00 (10.000,00 – 1.000,00).
4. Dichiarazioni in ordine alle circostanze del rischio - Nullità
AVVERTENZA: ai sensi delle disposizioni di cui agli artt. 1892 e 1893 del Codice Civile, nel caso di dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente rese al momento della stipulazione del contratto relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, il pagamento del danno non è dovuto o è dovuto in misura ridotta in proporzione alla differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato altrimenti determinato. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all’Articolo 16 delle Condizioni di Assicurazione.
AVVERTENZA: Il presente contratto non prevede specifici casi e/o cause di nullità oltre quelle previste a termini di legge.
5. Aggravamento e diminuzione del rischio
Ai sensi delle disposizioni di cui all’articolo 1898 del Codice Civile, nel caso di mancata comunicazione di ogni variazione delle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio che comporti aggravamento di rischio, il pagamento del danno non è dovuto o è dovuto in misura ridotta in proporzione alla differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato altrimenti determinato.
Per gli aspetti di dettaglio si rimanda all’Articolo 15 delle Condizioni di Assicurazione.
Esempio
Qualora il medico abbia una copertura di Responsabilità Civile per attività di medico specialista in ortopedia senza interventi chirurgici e non comunichi l’inizio dell’attività chirurgica, incorre nella possibilità che eventuali risarcimenti relativi a comportamenti posti in essere successivamente all’inizio di tale attività possano essere proporzionalmente ridotti o addirittura non dovuti.
6. Premi
Il Premio convenuto è riferito ad un intero periodo annuo di assicurazione.
Il pagamento del Premio o della rata di Premio può essere eseguito con uno dei seguenti mezzi:
• assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati all’Impresa o all’Intermediario Assicurativo, espressamente in tale qualità;
• sistemi di pagamento elettronico, bonifico bancario su c/c intestato all’Impresa o all’Intermediario Assicurativo, espressamente in tale qualità.
AVVERTENZA: L’impresa o l’intermediario hanno la facoltà di prevedere specifici sconti, in tal caso informazioni dettagliate sulla loro misura e sulle relative modalità di applicazione verranno messe a disposizione presso la rete di vendita dell’impresa medesima.
7. Rivalsa
AVVERTENZA: la rivalsa è un diritto dell’Impresa in base al quale la medesima è surrogata, fino alla concorrenza dell’ammontare dell’indennità che ha pagato, nei diritti dell’Assicurato verso i terzi responsabili.
Per gli aspetti di dettaglio si rimanda all’Articolo 12 delle Condizioni di Assicurazione.
8. Diritto di Recesso e Ripensamento
L’Assicurato può recedere dal contratto esercitando il diritto di ripensamento entro 14 giorni dal ricevimento della Polizza stipulata in caso di vendita a distanza.
AVVERTENZA: in caso di Sinistro sia l’Impresa sia il Contraente possono recedere dal Contratto in un periodo compreso tra
la data di denuncia del Sinistro e il sessantesimo giorno della sua liquidazione o reiezione, con preavviso di 60 giorni. Per gli aspetti di dettaglio si rimanda all’Artt. 11 e 24 delle Condizioni di Assicurazione.
9. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto
I diritti derivanti dal contratto di assicurazione (diversi dal diritto al pagamento delle rate di premio) si prescrivono entro due anni dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all’Assicurato o ha promosso, contro lo stesso, l’azione.
Essendo la prestazione assicurativa in regime di “Claims made” ovvero attivata dalla Richiesta di Risarcimento del terzo danneggiato, le garanzie operano per le richieste pervenute all’Assicurato nel corso di durata del contratto, anche se conseguenti a fatti antecedenti al periodo di decorrenza delle condizioni contrattuali, purchè avvenuti non prima della Data di Retroattività stabilita in Polizza.
Pertanto terminato il Periodo di Assicurazione, cessa ogni obbligo dell’Impresa, salvo quanto disposto all’Art. 9 delle Condizioni di Assicurazione
10. Legge applicabile al contratto
Il contratto è soggetto e regolato dalla Legge Italiana.
11. Regime fiscale
Per i rischi della Responsabilità Civile, il Premio imponibile è soggetto all’Imposta sulle assicurazioni nella misura stabilita
dalla legge.
C. Informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami
12. Sinistri - Liquidazione dell’indennizzo
AVVERTENZA: L'Assicurato deve far denuncia scritta all’Impresa di ciascun Sinistro entro 15 (quindici) giorni da quando ne è venuto a conoscenza.
Le eventuali spese legali sostenute per assistere e difendere l’Assicurato in caso di Sinistro sono a carico dell’Impresa entro
il limite del 25% del Massimale garantito.
Per gli aspetti di dettaglio si rimanda agli Articoli 7 e 10 delle Condizioni di Assicurazione.
Per la denuncia di Xxxxxxxx scrivere a AmTrust Europe Ltd. – Rappresentanza Generale per l’Italia – Xxx Xxxxx xx Xxxxxxxx, 0 - 00000 Xxxxxx – Divisione Sinistri Milano, email: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx, che potrà svolgere l’attività tramite le proprie sedi territoriali.
Per gli aspetti di dettaglio si rimanda all’Articolo 13 delle Condizioni di Assicurazione.
13. Reclami
AVVERTENZA: eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri, devono essere inoltrati per iscritto a AmTrust Europe Limited - Rappresentanza Generale per l’Italia - Xxx Xxxxx Xx Xxxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx – tel. 0000000000 fax: 0000000000 Email xxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx.
Il reclamo dovrà contenere il numero del contratto assicurativo cui si riferisce, corredato della documentazione relativa al reclamo stesso.
Qualora il reclamante non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo, o in assenza di riscontro nel termine massimo di 45 (quarantacinque) giorni, ovvero a suo giudizio, il reclamante potrà presentare il proprio reclamo all’IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Xxx xxx Xxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx, telefono: 00 00 0000 , corredando l’esposto con copia del reclamo già inoltrato alla Impresa di Assicurazione ed il relativo riscontro. In seconda istanza, rivolgendosi direttamente al sistema
Glossario
Le Parti convengono di attribuire il significato indicato per ciascuno dei seguenti termini:
Assicurato La persona fisica indicata nella Scheda di Polizza, che svolge l’attività professionale indicata nel Modulo di Proposta e riportata nella Scheda di Polizza ed il cui interesse è protetto dall’assicurazione.
Attività Diagnostica/Chirurgica Invasiva Quell’ attività che comporta il prelievo cruento di tessuti e/o una cruentazione
dei tessuti e/o l’introduzione di idoneo strumentario all’interno dell’organismo sia ai fini diagnostici sia terapeutici.
Attività Chirurgia Minore Quell’attività che comporta interventi che coinvolgono il taglio e cucitura del
tessuto in anestesia locale.
Attività intra o extramoenia E’ considerata intramoenia l’attività svolta dai soggetti che rispondono a
determinati requisiti soggettivi:
- Personale dipendente dirigente del servizio sanitario nazionale
- Docenti universitari e ricercatori che effettuano attività assistenziale presso cliniche e istituti universitari di ricovero e cura anche se gestiti direttamente dalle università;
- Personale laureato e medico di ruolo in servizio nelle strutture delle facoltà di medicina e chirurgia delle aree tecnico-scientifica e socio-sanitaria;
- Dipendenti degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico con personalità giuridica di diritto privato;
- Personale autorizzato ad operare presso studi privati o strutture non accreditate, purché l’attività rispetti i criteri fissati dal D.M. Sanità 31/7/1997 e successivamente negli atti adottati dai direttori generali delle strutture sanitarie.
L’attività intramuraria consta nell’adempimento dell’attività professionale libera all’interno della struttura ospedaliera e comunque al di là dell’impegno di servizio; si chiama al contrario extramuraria quella svolta al di fuori al di fuori della struttura ospedaliera.
Claims made E' una formula assicurativa per cui, le garanzie assicurative operano con riferimento alle Richieste di Risarcimento che risultino presentate durante il Periodo di Assicurazione, anche se conseguenti a fatti antecedenti.
Contraente Il soggetto che stipula il contratto.
Danno/Xxxxx La/le conseguenza/e pregiudizievole/i del fatto illecito o dell’evento assicurato.
I Danni possono essere patrimoniali o non patrimoniali.
Xxxxx non patrimoniali Tutti i danni conseguenti a lesioni personali o morte che non riguardano la sfera patrimoniale della vittima.
Danni Patrimoniali Il pregiudizio economico conseguente al danneggiamento a cose (ivi compresi gli animali) ed alla sfera patrimoniale del danneggiato.
Diritto di Ripensamento E’ la facoltà dell’Assicurato di recedere dal contratto annullandone gli effetti.
Fascicolo Informativo E’ il documento che l’Assicuratore è tenuto a consegnare all’Assicurato prima
che il contratto sia stipulato, contenente la nota informativa, il glossario e le condizioni di assicurazione.
Fatti Noti Fatti, circostanze e situazioni (quali, a titolo esemplificativo e non esaustivo, notizie, querele, atti giudiziari, indagini, anche interne della Direzione Sanitaria) che potrebbero determinare in futuro (o abbiano, anche in parte, già determinato) Richieste di Risarcimento da parte di terzi in dipendenza dell’attività professionale esercitata dall’Assicurato stesso e dai suoi sostituti temporanei, e che siano stati in ogni modo portati a conoscenza dell’Assicurato.
Franchigia L’importo indicato nella Scheda di Polizza che viene dedotto dal Danno ed è a
carico dell’Assicurato.
Impresa di assicurazione Si veda “Società”.
Indennizzo o Indennità La somma dovuta dalla Società al verificarsi di un Sinistro
Intermediario L’intermediario di assicurazioni che ha collocato il contratto di assicurazioni agendo o su incarico del Contraente ovvero su incarico della Impresa di Assicurazione.
IVASS Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni
Massimale La somma massima indicata nella Scheda di Polizza che la Società sarà tenuta a pagare ai danneggiati a titolo di capitale, interessi e spese, per ogni Sinistro e per l’insieme di tutti i Sinistri pertinenti a uno stesso Periodo di Assicurazione, qualunque sia il numero delle Richieste di Risarcimento e delle persone danneggiate.
Modulo di Proposta Documento, annesso a questa Polizza e che ne costituisce parte integrante, nel quale sono indicati i dati relativi all’Assicurato, le attività professionali svolte nonché le dichiarazioni relative a Richieste di Risarcimento e/o Fatti Noti come sopra definiti.
Perdite Patrimoniali Il pregiudizio economico che non sia conseguenza, né diretta né indiretta di danni materiali e corporali.
Periodo di Assicurazione Il periodo compreso tra la data di effetto e la data di scadenza stabilite nella
Scheda di Polizza, fermo il disposto dell’art. 1901 del Codice Civile. Successivamente il Periodo di Assicurazione corrisponde a ciascuna annualità di Rinnovo di questa Polizza.
Periodo di Retroattività Il periodo Temporale, indicato nella Scheda di Polizza, antecedente la data di
effetto del Primo Periodo di Assicurazione entro il quale devono essere accaduti i fatti denunciati nella Richiesta di Risarcimento pervenuta in pendenza di Polizza.
Polizza Il documento che prova il contratto di assicurazione.
Premio La somma dovuta dal Contraente/Assicurato alla Società.
Recesso Dichiarazione unilaterale avente l’effetto di sciogliere il contratto.
Responsabilità Contrattuale Il danno derivante da inadempimento o violazione di una obbligazione assunta con la stipulazione di un contratto.
Responsabilità Extracontrattuali I danni conseguenti a fatto illecito ai sensi dell’art. 2043 del codice civile.
Richiesta di Risarcimento Quella che tra le seguenti circostanze viene a conoscenza dell’Assicurato per
la prima volta nel corso del Periodo di Assicurazione:
I) la comunicazione scritta (escluse la querela e il procedimento penale) con la quale il terzo manifesta all’Assicurato l’intenzione di ritenerlo responsabile per Xxxxx cagionati da fatto colposo o da errore od omissione attribuiti all’Assicurato stesso o a chi per lui, oppure gli fa formale richiesta di essere risarcito di tali Xxxxx;
II) la citazione o la chiamata in causa dell’Assicurato per fatto colposo o
errore od omissione;
III) l’azione giudiziaria comunque promossa contro l’assicurato, anche ex artt. 696 e 696 bis cpc, in relazione alle responsabilità previste nell’oggetto di questa assicurazione;
IV) la notifica all’Assicurato di un atto con cui, in un procedimento penale, un Terzo si sia costituito “Parte Civile”;
V) la ricezione, da parte dell’Assicurato, di una convocazione avanti un
organismo di mediazione di cui al D. Lgs 28/2010.
Xxxxxxx E’ la proroga del contratto per un nuovo Periodo di Assicurazione.
Rischio E’ la probabilità del verificarsi di una evento.
Scheda di Polizza E’ il documento, annesso a questa Polizza per farne parte integrante, nel quale sono indicati i dati relativi all’Assicurato/Contraente, l’attività professionale svolta dall’Assicurato, le date di effetto e di scadenza della Polizza, l’eventuale Franchigia, il Massimale, il Periodo di Retroattività e il Premio imponibile con le relative Imposte Governative.
Sinistro La Richiesta di Risarcimento come sopra definita.
Società AmTrust Europe Limited.
SI RICHIAMA L’ATTENZIONE DELL’ASSICURATO SULLA NECESSITA’ DI LEGGERE
ATTENTAMENTE IL CONTRATTO PRIMA DI SOTTOSCRIVERLO
A. Avviso importante
Condizioni di Assicurazione
La presente Xxxxxxx è prestata nella forma “Claims made”, come precisato al successivo Articolo 1 - Forma della assicurazione e Retroattività.
Articolo 1 - Forma dell’assicurazione – Retroattività
L’assicurazione è prestata nella forma “Claims made”, ossia a rendere indenne l’Assicurato dalle Richieste di Risarcimento da questi ricevute per la prima volta durante il Periodo di Assicurazione in corso e da lui denunciate alla Società durante lo stesso Periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori od omissioni accaduti o commessi anche prima del Periodo di Assicurazione e purché accaduti entro il Periodo di Retroattività stabilito nella Scheda di Polizza.
In caso di Xxxxxxx sono altresì garantite tutte le Richieste di Xxxxxxxxxxxx presentate durante il Periodo di Assicurazione in corso, purché siano conseguenza di fatti, errori od omissioni accaduti o commessi:
a) Nei Periodi di Assicurazione precedenti;
b) Nel Periodo di Retroattività calcolato in base alla data di effetto della presente Polizza.
In ogni caso il regime contrattuale che regola il fatto è quello contenuto nelle clausole della Polizza in corso al momento della denuncia del Sinistro.
L’assicurazione è prestata sulla base delle informazioni fornite dall’Assicurato e contenute nel Modulo di Proposta che forma
parte integrante della presente Polizza.
Articolo 2 - Oggetto dell’assicurazione
2.1 Responsabilità Civile
In relazione alla Responsabilità Civile la Società si obbliga a tenere indenne l’Assicurato di ogni somma che questi sia tenuto a pagare a terzi, quale civilmente responsabile ai sensi di legge in conseguenza di fatto colposo (lieve o grave), di errore o di omissione, commessi unicamente nell’esercizio dell’attività professionale dichiarata nel Modulo di Proposta e riportata nella Scheda di Polizza, sempreché l’Assicurato abbia sottoscritto il Modulo di Proposta e che risulti in regola con il versamento del Premio nei termini dovuti.
La Società risponde:
a. dei Danni cagionati a terzi per fatto, errore od omissione nello svolgimento dell’attività professionale predetta;
b. delle eventuali azioni di rivalsa esperite dalla struttura, clinica o istituto a cui l’Assicurato presta la propria opera, o
esperite dal suo Assicuratore, ritenendolo personalmente responsabile di danni arrecati a terzi;
c. delle eventuali azioni di rivalsa esperite dall’I.N.P.S. ai sensi dell’art. 14 della Legge 12/06/1984 N° 222. L’assicurazione comprende altresì:
d. i Xxxxx derivanti da interventi di primo soccorso per motivi deontologici anche se tali interventi non sono connessi alla attività professionale dichiarata.
2.2 Responsabilità Civile per colpa grave
Limitatamente ai casi di Responsabilità Civile derivanti da colpa grave, ossia qualora la Richiesta di Risarcimento sia connessa all’attività professionale svolta dall’Assicurato in qualità di dipendente o convenzionato di struttura, clinica o istituto facente capo al Sistema Sanitario Nazionale (inclusa l’attività intramoenia) la Società si obbliga a tenere indenne l’Assicurato unicamente di ogni somma che questi sia tenuto a rimborsare all’Erario, alla struttura, clinica o istituto a cui l’Assicurato presta la propria opera, o al suo Assicuratore, solo qualora egli sia dichiarato responsabile o corresponsabile per colpa grave con sentenza della Corte dei Conti passata in giudicato o comunque da parte dell’Autorità Giudiziaria competente a pronunciarsi in ordine alle sopra indicata richiesta.
Articolo 3 - Limite di indennizzo
L’assicurazione è prestata, per ciascun Periodo di Assicurazione, fino alla concorrenza del Massimale indicato nella Scheda di Polizza.
Articolo 4 - Esclusioni
Essendo l’assicurazione prestata nella forma “Claims made”, quale temporalmente delimitata nella presente Polizza, sono esclusi:
1. i Sinistri derivanti da Richieste di Risarcimento notificate all’Assicurato nel corso del Periodo di Assicurazione, e da lui denunciati alla Società in data successiva a quella di scadenza del Periodo di Assicurazione in corso. Resta fermo quanto previsto a riguardo dal successivo Art.10 Obblighi dell’Assicurato in caso di Sinistro. Di
conseguenza, sono ritenute valide le denunce di Sinistro pervenute alla Compagnia entro i quindici giorni successivi alla scadenza della Polizza per Richieste di Risarcimento comunque pervenute all’Assicurato durante il Periodo di Assicurazione;
2. i Sinistri relativi a fatti dannosi accaduti prima dell’inizio del Periodo di Retroattività stabilito nella Scheda di Polizza.
Sono escluse dall’assicurazione le Richieste di Risarcimento:
3. conseguenti a Fatti Noti all’Assicurato prima della data di effetto della Polizza, anche se mai denunciati a precedenti assicuratori;
4. in relazione a fatti dannosi accaduti o comportamenti colposi posti in essere dopo che l’Assicurato abbia posto termine all’attività professionale con conseguente cancellazione dall’Albo Professionale, oppure dopo che per qualunque motivo l’Assicurato venga sospeso o radiato dall’Albo Professionale o licenziato per giusta causa.
Sono altresì escluse dall’assicurazione le Richieste di Risarcimento:
5. per Xxxxx che siano conseguenze dell’inottemperanza a quanto previsto dal capo IV - Informazione e Consenso - del Codice di Deontologia Medica;
6. basate sulla pretesa mancata rispondenza degli interventi di medicina e chirurgia estetica all’impegno di risultato assunto dall’Assicurato;
7. relative a obbligazioni di natura fiscale o contributiva, multe, ammende, indennità di mora e altre penalità o sanzioni che per legge o per contratto o per provvedimento giudiziario o amministrativo siano poste a carico dell’Assicurato, oppure relative ai cosiddetti danni di natura punitiva o di carattere esemplare (punitive or exemplary damages);
8. per Xxxxx conseguenti a furto, da incendio, esplosione o scoppio;
9. per Danni che si verifichino o insorgano in occasione di esplosioni o emanazioni di calore o radiazioni, provenienti da trasmutazioni del nucleo dell’atomo, oppure in occasione di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche, salvo quelle conseguenti agli aspetti tipici dell’attività professionale dichiarata dall’Assicurato;
10. per Xxxxx derivanti da prescrizione e/o somministrazione di farmaci per scopi non terapeutici, non diagnostici o non di sperimentazione;
11. derivanti da violazione dell’obbligo del segreto professionale, da ingiuria o diffamazione;
12. riconducibili alla proprietà, possesso, circolazione di veicoli o natanti a motore;
13. per Perdite Patrimoniali così come definite in Polizza, ad eccezione di coloro che hanno dichiarato nel Modulo di Proposta di svolgere l’attività di Medico Legale e medico non specilistica, nonché per coloro che svolgono funzioni relative alle cariche di Direttore Sanitario e di Dirigente Medico unicamente per l’attività di carattere medico e/o odontoiatrico. Restano comunque escluse dalla copertura le Richieste di Risarcimento derivanti da danni cagionati in seguito ad errori od omissioni derivanti dall’esercizio dell’attività amministrativa, organizzativa, dirigenziale, aziendale e non propriamente afferenti l’attività professionale sanitaria;
14. relative a responsabilità dell’eventuale medico sostituto (A.C.N. del 23/03/2005 e successive modifiche e integrazioni) per fatti da lui commessi, non rivestendo lo stesso la qualifica di Assicurato. La copertura assicurativa è valida per responsabilità in capo all’assicurato in caso di danni derivanti da fatti commessi dal medico sostituto;
15. riconducibili alla violazione in materia di protezione dei dati personali così come definite dalla normativa tempo per tempo vigente.
Articolo 5 - Limiti territoriali
L'assicurazione vale per le Richieste di Risarcimento originate da fatti dannosi accaduti o comportamenti colposi posti in essere in qualsiasi Paese del mondo, esclusi gli Stati Uniti d’America, il Canada e i territori sotto la loro giurisdizione.
E’ tuttavia condizione essenziale per l’operatività dell’assicurazione che le pretese dei danneggiati e le eventuali azioni legali che dovessero derivarne siano fatte valere in Italia. La Società pertanto non è obbligata per Richieste di Risarcimento fatt e valere, in sede giudiziale o extragiudiziale, in Paesi diversi dall’Italia, oppure mediante deliberazione di sentenze in base a leggi di Paesi diversi dall’Italia.
Articolo 6 - Persone non considerate terzi
Non sono considerate terzi il coniuge, il convivente more uxorio, i genitori e i figli dell’Assicurato nonché qualsiasi altro
xxxxxxx o affine che con lui convive anche se non presente nello stato di famiglia.
Articolo 7 - Gestione delle vertenze e spese legali
La Società assume, fino a quando ne ha interesse, la gestione delle vertenze tanto in sede stragiudiziale che giudiziale a nome dell'Assicurato, sia civile che penale, designando, ove necessario, legali e/o tecnici e avvalendosi di tutti i diritti e azioni spettanti all'Assicurato stesso.
Sono a carico della Società le spese legali sopportate per assistere e difendere l’Assicurato in caso di Sinistro, in aggiunta al
Massimale stabilito in Polizza, ma entro il limite del 25% del Massimale medesimo.
La Società non riconosce le spese incontrate dall’Assicurato per legali o tecnici o consulenti che non siano da essa designati
o approvati e non risponde di multe o ammende comminate all’Assicurato.
Articolo 8 - Responsabilità solidale
In caso di responsabilità solidale dell’Assicurato con altri soggetti (persone fisiche o aziende sanitarie e non) la Società risponde soltanto per la quota di pertinenza dell’assicurato stesso, determinata sia in quota certa con sentenza, sia presuntivamente ex artt. 1298 e/o 2055 C.C..
Articolo 9 - Estensione nel caso di cessazione dell’attività - Protezione eredi
Se durante il Periodo di Assicurazione in corso, l’attività professionale dell’Assicurato viene a cessare per sua libera volontà e non per altre ragioni imposte, l’attività professionale già svolta dall’Assicurato resta coperta, alle condizioni di assicurazione operanti in quel momento, fino alla data di scadenza di tale Periodo.
Entro 30 (trenta) giorni dalla scadenza di detta data l’Assicurato può chiedere l’estensione annuale, alle medesime condizioni, della copertura per i Sinistri relativi a Richieste di Risarcimento pervenute per la prima volta all’Assicurato e denunciate alla Società nel corso dell’annualità successiva alla scadenza dell’ultimo Periodo di Assicurazione per il quale l’Assicurato ha pagato il relativo premio, purché riferiti a fatti dannosi accaduti o a comportamenti colposi posti in essere entro il Periodo di Retroattività previsto nella Scheda di Polizza.
Tale estensione, potrà essere rinnovata di anno in anno previo pagamento del Premio riferito all’annualità in corso, fermo quanto stabilito all’Articolo 4, Paragrafo 4.
In caso di cessazione dell’attività professionale dell’Assicurato a seguito di morte o di incapacità d’intendere e di volere sopraggiunte durante il Periodo di Assicurazione in corso, l’attività professionale già svolta dall’Assicurato resta coperta, alle condizioni di assicurazione operanti in quel momento, fino alla data di scadenza di tale Periodo, a protezione dei suoi eredi o successori o tutori purché essi rispettino le condizioni applicabili, e anche l’estensione contemplata in questo articolo si trasferisce a loro favore sempre che tale opzione sia esercitata entro i 30 (trenta) giorni successivi alla data di scadenza del Periodo di Assicurazione.
Resta fermo e confermato in tutti i casi il disposto dell’Articolo 11 - Facoltà di Recesso.
Articolo 10 - Obblighi dell’Assicurato in caso di Sinistro
L'Assicurato deve far denuncia scritta alla Società di ciascun Sinistro entro 15 (quindici) giorni da quando ne è venuto a conoscenza.
Tale denuncia deve contenere la data e la narrazione del fatto, l'indicazione delle cause e delle conseguenze, il nome e il domicilio dei danneggiati, e ogni altra notizia utile per la Società.
Alla denuncia devono far seguito con urgenza i documenti e gli eventuali atti giudiziari relativi al Sinistro, oltre ad una relazione confidenziale sui fatti.
La denuncia di Xxxxxxxx va inoltrata a AmTrust Europe Ltd. – Rappresentanza Generale per l’Italia – Xxx Xxxxx xx Xxxxxxxx, 0 - 00000 Xxxxxx – Divisione Sinistri Milano, email: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx , che potrà svolgere l’attività tramite le proprie sedi territoriali.
Senza il previo consenso scritto della Società, l’Assicurato non deve ammettere sue responsabilità, definire o liquidare Danni e Perdite Patrimoniali, procedere a transazioni o compromessi, o sostenere spese al riguardo. In questi casi, la Società si riserva il diritto di negare l’indennizzo ed il rimborso, salvo il diritto di richiedere il maggior danno.
Articolo 11 - Facoltà di Recesso
Dopo ogni denuncia di Xxxxxxxx e fino al 60° (sessantesimo) giorno successivo alla sua liquidazione o reiezione, tanto il Contraente che la Società possono recedere da questa Polizza con preavviso scritto di 60 (sessanta) giorni.
Nel caso di recesso da parte della Società, questa, entro 15 (quindici) giorni dalla data di efficacia del recesso, rimborsa al Contraente la frazione del Premio relativa al periodo di rischio non corso, esclusi gli oneri fiscali.
In ogni caso al termine del Periodo di Assicurazione e con un preavviso di almeno 60 (sessanta) giorni sia il Contraente sia la Società hanno facoltà di disdettare la Polizza, secondo le modalità previste all’art. 20 della Polizza.
Articolo 12 - Surrogazione
La Società è surrogata, sia per le somme pagate o da pagare a titolo di risarcimento di Xxxxx sia per le spese sostenute o da sostenere, in tutti i diritti di recupero che l’Assicurato può far valere nei confronti dei soggetti responsabili o corresponsabili. A tal fine il Contraente è tenuto a fornire i documenti richiesti e compiere le azioni necessarie per l’esercizio di tali diritti.
Articolo 13 - Gestione della Polizza
Con la sottoscrizione della Scheda di Polizza, facente parte integrante della presente Polizza, il Contraente conferisce all’Intermediario indicato nella Scheda di Polizza stessa il mandato a rappresentarlo ai fini di questo contratto di assicurazione. E’ convenuto pertanto che ogni comunicazione fatta:
a) dalla Società all’Intermediario sarà considerata come fatta al Contraente/Assicurato;
b) dall’Intermediario alla Società sarà considerata come fatta dal Contraente/Assicurato.
La Società accetta che il pagamento dei premi sia fatto tramite l’Intermediario, pertanto il pagamento del Premio eseguito
all’Intermediario stesso si considera effettuato direttamente alla Società, ai sensi dell’art. 118 del D.Lgs 209/2005.
Per la denuncia di Xxxxxxxx scrivere a AmTrust Europe Ltd. – Rappresentanza Generale per l’Italia – Xxx Xxxxx xx Xxxxxxxx, 0 - 00000 Xxxxxx – Divisione Sinistri Milano, email: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx , che potrà svolgere l’attività tramite le proprie sedi territoriali.
Articolo 14 - Franchigia
Il presente contratto opera previa applicazione di una franchigia fissa per sinistro di € 500,00, da applicarsi esclusivamente per i danni ai denti e da implantologia.
Qualora nella Scheda di Polizza fosse indicato un diverso importo di Franchigia, l’assicurazione si intenderà prestata con la detrazione, per ogni Sinistro, di detto importo che rimarrà a carico dell’Assicurato.
Articolo 15 – Diminuzione e Aggravamento del rischio
Il Contraente deve dare comunicazione scritta alla Società di ogni aggravamento del rischio.
Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dalla Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto
all’indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’assicurazione (art. 1898 Cod. Civ.).
Qualora nel corso del contratto si verifichino variazioni che modificano il rischio, la Società può richiedere la relativa modificazione delle condizioni in corso.
Nel caso in cui il Contraente non accetti le nuove condizioni, la Società, nei termini di 30 giorni dalla ricevuta comunicazione della variazione, ha diritto di recedere dal contratto, con preavviso di 60 giorni.
Articolo 16 – Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio
Le dichiarazioni e le informazioni rese dall’Assicurato per iscritto nel Modulo di Proposta formano la base della presente
Polizza e ne fanno parte integrante a tutti gli effetti.
Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell’Assicurato/Contraente, relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto dell’Assicurato ad essere protetto da questa assicurazione oppure la cessazione dell'assicurazione (articoli 1892 e 1893 del Codice Civile).
L’Assicurato/Contraente, ai sensi articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, dichiara di non essere a conoscenza di Xxxxx Xxxx, così come definiti in Polizza, salvo quanto eventualmente indicato nel Modulo di Proposta.
Le eventuali Richieste di Risarcimento derivanti da Fatti Noti, anche se dichiarati nel Modulo di Proposta, in qualsiasi caso, rimangono esclusi da questa assicurazione.
Articolo 17 - Coesistenza di altre assicurazioni
L’Assicurato, in caso di Sinistro, deve comunicare alla Società la coesistenza di altre assicurazioni ed è tenuto a denunciare il Sinistro a tutti gli assicuratori interessati, nei termini previsti dalle rispettive polizze, indicando a ciascuno il nome degli altri (art. 1910 del Codice Civile).
Articolo 18 - Pagamento del premio
Il primo Periodo di Assicurazione ha inizio dalle ore 24 del giorno indicato nella Scheda di Polizza se il Premio o la prima rata di Premio sono stati pagati, altrimenti ha inizio dalle ore 24 del giorno del pagamento.
Ad ogni scadenza, pagato il Premio convenuto o la prima rata dello stesso, inizia un nuovo Periodo di Assicurazione, distinto dal precedente e dal successivo.
Se l’Assicurato non paga il Premio di rinnovo, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del trentesimo giorno dopo quello della data di scadenza stabilita per il pagamento e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze.
Resta inteso che qualora l’aderente svolga più attività, dovrà indicarle tutte nel modulo di proposta. In questo caso il Premio da corrispondersi sarà pari all’importo riferito all’attività di più alto rischio.
Articolo 19 - Comunicazioni - Modifiche dell’assicurazione
Ogni comunicazione inerente la Polizza deve essere fatta per iscritto e le eventuali variazioni devono risultare da specifico atto sottoscritto dalle Parti.
Articolo 20 - Durata della Polizza
La Polizza ha durata 12 (dodici) mesi con tacito rinnovo, con effetto dalla data indicata nella Scheda di Polizza, fermo quanto
previsto all’Articolo 18 - Pagamento del Premio.
La disdetta dovrà essere inviata all’altra Parte almeno 60 (sessanta) giorni prima della data di scadenza del Periodo di
Assicurazione tramite (in alternativa):
Lettera raccomandata A/R all'indirizzo di Direzione
PEC all'indirizzo email Xxxxxxxxxxxxx@xxx.xx
FAX al numero + 00 00 0000 0000
Email a "Mailbox Disdette" (xxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx)
In assenza di disdetta alla Polizza, la stessa si intenderà rinnovata per un nuovo Periodo di Assicurazione e così successivamente.
Ai sensi dell’art. 1901 c.c in caso di mancato pagamento del Premio o della rata di Premio successivo alla stipulazione del
contratto l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del trentesimo giorno dopo quello della scadenza.
Articolo 21 - Oneri fiscali
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente.
Articolo 22 - Foro competente
Foro competente è esclusivamente quello dell’Autorità Giudiziaria di appartenenza dell’Assicurato.
Articolo 23 - Rinvio alle norme di legge
Per tutto quanto non espressamente previsto dalle condizioni della presente Polizza, valgono le norme di legge.
Articolo 24 - Recesso per Ripensamento in caso di vendita a distanza
L’Assicurato ha 14 (quattordici) giorni di tempo per esercitare il diritto di recesso per ripensamento alla sottoscrizione della Polizza, a mezzo invio di comunicazione, agli Assicuratori, anche per il tramite dell’Intermediario. Il termine che precede decorre dal giorno della ricezione, da parte dell’Assicurato, della Polizza.
INFORMATIVA RESA ALL’INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
COMUNI E SENSIBILI
(Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30/06/03 - Codice della Privacy)
La vigente normativa in materia di protezione dei dati personali, introdotta dal D.Lgs. 196/2003 (Codice Privacy) entrato in vigore il 1° gennaio 2004, dispone che AmTrust Europe Limited – Rappresentanza Generale per l’Italia, in qualità di Titolare del trattamento dei dati personali, è tenuta a fornire agli interessati ossia ai soggetti ai quali si riferiscono informazioni sull’attività di raccolta e utilizzo dei dati personali.
1. Finalità del trattamento dei dati:
Il trattamento dei dati personali richiesti è finalizzato:
a) all’esecuzione delle prestazioni contrattuali. L’acquisizione dei dati personali comuni è strettamente necessaria al
conseguimento delle predette finalità;
b) all’adempimento degli obblighi previsti da leggi, da regolamenti, da normativa comunitaria, nonché da disposizioni impartite dalle Autorità a ciò legittimate e dagli Organi di Vigilanza e Controllo.
Pertanto l’eventuale rifiuto nel conferirli, nel rilasciare il consenso al relativo trattamento e nel comunicare i dati ai soggetti di seguito citati, impedisce la gestione del sinistro;
2. Modalità del trattamento:
I dati saranno trattati principalmente con strumenti cartacei, elettronici, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e memorizzati su supporti informatici, cartacei e su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza stabilite dal Codice della Privacy e, con riguardo al trattamento dei dati sensibili, con presidi e modalità separate e specifiche al fine di evitare ogni possibile rischio di trattamento non autorizzato.
3. Soggetti ai quali potranno essere comunicati i dati personali:
I dati raccolti, inclusi quelli sensibili,
a) per le finalità di cui al punto 1., verranno comunicati alle Società del Gruppo AmTrust, in particolare a:
AmTrust Europe Ltd, Xxxxxx Xxxxxx Xxxxx, Xx. Xxxxx’x Xxxxxx Xxxxxxxxxx XX0 0XX (XX) - X.X. XX000000000; AmTrust Financial Services, Inc. - 00 Xxxxxx Xxxx, 00xx Xxxxx Xxx Xxxx, XX 00000 e sedi secondarie.
b) per le finalità di cui al punto 1. i dati verranno comunicati a soggetti quali a titolo esemplificativo e non esaustivo: Soggetti facenti parte della catena assicurativa quali: Coassicuratori, Riassicuratori, agenti e brokers, Organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settori assicurativo, consulenti, traduttori; società di servizi informatici, di archiviazione, di stampa ed invio della corrispondenza, di gestione della posta in arrivo e in partenza, di certificazione di qualità, di revisione contabile e certificazione di bilancio, istituti di credito per l’esecuzione di eventuali pagamenti e società terze incaricate per la gestione dei sinistri.
4. Diffusione dei dati:
I dati personali non saranno oggetto di diffusione.
5. Trasferimenti dei dati all’estero:
Per le finalità di cui al punto 1. con riferimento ai soggetti indicati al punto 3., i dati personali possono essere trasferiti fuori
dal territorio nazionale, anche in Paesi non aderenti all’Unione Europea.
6. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti:
In qualsiasi momento, in forza dei diritti previsti dagli artt. 7 - 10 del Codice Privacy, l’interessato può richiedere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano e la loro comunicazione in forma intellegibile, a meno che non ne derivi pregiudizio allo svolgimento delle investigazioni difensive o all'esercizio del diritto in sede giudiziaria così come previsto dall’art.8 lett.e); di avere conoscenza dell’origine dei dati nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati e di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso.
7. Titolare del trattamento dei dati:
Titolare del trattamento dei dati è AmTrust Europe Limited, con sede secondaria in Xxx Xxxxx xx Xxxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx, Tel. 00-00000000, Fax 00-00000000, in persona del suo legale rappresentante, cui l’interessato potrà rivolgersi per esercitare i diritti di cui al precedente punto 6).
8. Diritti dell’interessato:
L’elenco degli Incaricati del trattamento designati da AmTrust Europe Limited – Rappresentanza Generale per l’Italia è
disponibile presso la sede del Titolare.
Modulo di Proposta per la Responsabilità Civile Professionale dei Medici Dentisti e Odontoiatri
Avviso importante
I. Il Proponente/Assicurato si impegna a fornire alla Compagnia i dati necessari per la valutazione del rischio e resta in attes a di conoscere le condizioni per la propria copertura assicurativa.
Le dichiarazioni rese dal proponente/assicurato o dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto, debbono essere veritiere, esatte e complete e saranno prese a fondamento del contratto, venendo a costituirne parte integrante.
Tali dichiarazioni hanno valore essenziale per la valutazione del rischio e per il consenso alla stipulazione del contratto; pertanto, anche le risposte alle domande formulate con apposito questionario devono essere veritiere, esatte e complete.
Le dichiarazioni inesatte e le reticenze dell’proponente/assicurato, relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio - ossia a circostanze tali che la Società non avrebbe dato il suo consenso o lo avrebbe dato a condizioni diverse, se avesse conosciuto il vero stato delle cose-, possono comportare la perdita totale o parziale dell’indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’assicurazione, ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice civile.
II. Il presente Xxxxxx di proposta per l’Assicurazione Responsabilità Civile Professionale dei Medici deve necessariamente essere compilato in tutte le sue parti, firmato e datato dall’ proponente/assicurato.
III. L’assicurazione è prestata nella forma “claims made”, ossia a rendere indenne l’Assicurato dalle richieste di risarcimento da questi ricevute per la prima volta durante il Periodo di Assicurazione in corso e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima della data di retroattività stabilita nella Scheda di Polizza.
IV.
1) Dati del Proponente / Contraente
CONTRAENTE | CODICE FISCALE | PARTITA I.V.A | |
INDIRIZZO | LOCALITÀ / COMUNE | PROVINCIA | C.A.P. |
NUMERO TELEFONICO | CELLULARE | ||
SITO INTERNET | E-MAIL PEC | ||
Indicare eventuali precedenti assicurativi e se è mai stata rifiutata o disdetta da parte di Compagnia assicurativa una polizza di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale.
2) Precedenti assicurativi del Proponente/Contraente
Indicare eventuali precedenti assicurativi e se è mai stata rifiutata o disdetta da parte di Compagnia assicurativa una polizza di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale.
Non è mai stato assicurato
È già stato assicurato con:
NOMINATIVO | MASSIMALE | RETROATTIVITÀ | |
ANNUALITÀ IN CORSO | |||
PRIMO ASSICURATORE PRECEDENTE | |||
SECONDO ASSICURATORE PRECEDENTE |
Indicare con una X se:
Non è mai stata disdetta la polizza per sinistro È stata disdetta la polizza per sinistro
Non è mai stato rifiutato il rinnovo della polizza È stato rifiutato il rinnovo della polizza
Modulo di Proposta per la Responsabilità Civile Professionale dei Medici Dentisti e Odontoiatri
3) Dati del/i Proponente/i / Assicurato/i Nr. Assicurati *
* Per ogni assicurato compilare le due pagine seguenti e la scheda sinistrosità pregressa
COGNOME NOME | CODICE FISCALE | PARTITA I.V.A | ||
INDIRIZZO | LOCALITÀ / COMUNE | PROVINCIA | C.A.P. | |
NUMERO TELEFONICO | DATA DI NASCITA | LUOGO DI NASCITA | ||
ISCRITTO ALL’ALBO DI | N° DI ISCRIZIONE | INDIRIZZO E-MAIL | ||
4) Precedenti assicurativi del Proponente/Assicurato
Indicare eventuali precedenti assicurativi e se è mai stata rifiutata o disdetta da parte di Compagnia assicurativa una polizza di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale.
Non è mai stato assicurato
È già stato assicurato con:
NOMINATIVO | MASSIMALE | RETROATTIVITÀ | |
ANNUALITÀ IN CORSO | |||
PRIMO ASSICURATORE PRECEDENTE | |||
SECONDO ASSICURATORE PRECEDENTE |
Indicare con una X se:
Non è mai stata disdetta la polizza per sinistro È stata disdetta la polizza per sinistro
Non è mai stato rifiutato il rinnovo della polizza È stato rifiutato il rinnovo della polizza
€ 2.000.000,00
5) Decorrenza Polizza / Massimale richiesto
decorrenza di polizza il massimale da assicurare
Modulo di Proposta per la Responsabilità Civile Professionale dei Medici Dentisti e Odontoiatri
6) Attività svolta dal Proponente/Assicurato
Indicare l’area medica in cui è svolta la propria attività (a prescindere dalla specializzazione)
A MEDICO DENTISTA E O ODONTOIATRA SENZA IMPLANTOLOGIA
B MEDICO DENTISTA E O ODONTOIATRA CON IMPLANTOLOGIA OSTEOINTEGRATA
C MEDICO DENTISTA E O ODONTOIATRA CON IMPLANTOLOGIA ALTRE METODICHE*
D MEDICO LEGALE
E MEDICO NON SPECIALISTA
* Occorre dettagliare le metodiche utilizzate per l’implantologia
7) Dichiarazioni del Proponente/Assicurato
7.1 Sinistrosità pregressa del Proponente/Assicurato: precedenti richieste di risarcimento
Indicare se sono state avanzate richieste di risarcimento o se siano state promosse azioni legali tese ad accertare la responsabilità civile penale o deontologica del Proponente/Assicurato negli ultimi 5 anni.
NO negli ultimi 5 anni SI negli ultimi 5 anni, indicare quanti sinistri:
7.2 Precedenti azioni, omissioni o fatti rilevanti ai fini della valutazione del rischio
Indicare se al Proponente/Assicurato siano note azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento oppure azioni miranti ad accertare la di lui responsabilità civile, penale o deontologica negli ultimi 5 anni.
NO negli ultimi 5 anni SI negli ultimi 5 anni
In caso di risposta affermativa ai quesiti sopra riportati di cui ai punti 7.1 e 7.2 si invita il proponente assicurato a compilare, in ogni sua parte, la Scheda di Sinistrosità allegata al presente modulo di proposta di cui forma parte integrante.
8) Dichiarazioni del Proponente / Assicurato
1. Il Proponente / Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
2. Il Proponente / Assicurato prende atto che la compilazione del presente Xxxxxx di Proposta NON impegna alla stipulazione della Polizza. Peraltro, qualora il contratto venga concluso, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento della Polizza stessa e ne costituiranno parte integrante.
3. Il Proponente / Assicurato dichiara di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made», a copertura delle Richieste di Risarcimento avanzate per la prima volta contro l’Assicurato durante il Periodo di Assicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori o omissioni accaduti o commessi nel Periodo di Retroattività.
4. Il Proponente/Assicurato dichiara di aver ricevuto, preso visione ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente Xxxxxx, copia del fascicolo Informativo, conformemente a quanto stabilito dal Regolamento Isvap 35/2010; ed in particolare:
a. Nota Informativa, comprensiva di glossario;
b. Condizioni di Assicurazione;
c. Modulo di Proposta.
Il Proponente/Contraente Il Proponente/Assicurato
Consenso al trattamento dei dati personali. Il sottoscritto Contraente dichiara altresì di aver preso visione della Informativa per il trattamento dei dati personali ex artt. 23 e segg., D.Lgs. 196/2003, e presta il consenso per il trattamento ed eventuale trasferimento a terzi dei dati per le finalità, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa. In particolare, autorizza:
1. la comunicazione dei medesimi dati ai soggetti indicati al punto 3. della predetta Informativa;
2. al trasferimento dei dati all’estero secondo quanto indicato al punto 5. dell’Informativa.
Il Proponente/Contraente Il Proponente/Assicurato
Luogo e data della sottoscrizione , li / /_
Modulo di Proposta per la Responsabilità Civile Professionale dei Medici Dentisti e Odontoiatri
SCHEDA SINISTROSITA’ PREGRESSA DEL PROPONENTE / ASSICURATO 1
La presente scheda non deve essere restitutita in assenza di sinistri/fatti noti rilevanti ai fini della stipula della polizza.
A) Dati Identificativi Medico Proponente:
COGNOME NOME | CODICE FISCALE | DATA RICEZIONE DELLA NOTIFICA |
B) Specifiche di dettaglio del sinistro o dei fatti noti di cui ai punti 4.1 e 4.2 della proposta
1) Xxxxxxx il medico la precisa modalità attraverso la quale è giunto a conoscenza dell’esistenza del sinistro o di fatti noti, di cui rispettivamente al punto 4.1. e 4.2 del questionario:
Informazione di garanzia Atto di citazione
Ricorso per accertamento tecnico preventivo ex. Art 696 c.p.c
Richiesta risarcimento danni/reclamo specificare l’ammontare richiesto: €
Ricevimento di istanza di mediazione Verbale di Identificazione
Altro (specificare)
2) Indicare la tipologia della pretesa risarcitoria:
Decesso per
Altro
Ruolo svolto dall’Assicurato
Altre persone coinvolte (generalità, ruolo, responsabilità)
C) Specifiche di dettaglio del danneggiato/reclamante e dell’evento lesivo
Luogo dell’evento: _
Struttura Sanitaria presso la quale si sarebbe verificato l’evento:
Età del paziente:
Data dell’evento:
Tipologia specifica dell’intervento medico prestato:
Tipologia di danno riportato/lamentato dal paziente:
si
no
Chiamata in causa dell’Azienda ospedaliera insieme al proponente/assicurato
Percentuale di invalidità attribuita/lamentata al/dal danneggiato e precisare se sia o meno supportata da perizia medica: %
Xxxxxxx, altresì, il medico eventuali ulteriori specifiche di dettaglio relative al danneggiato/reclamante e dell’evento lesivo, utili ali fini della stipula della polizza:
D) Stato del sinistro
1) Precisi il medico se vi sia o meno in corso un procedimento penale ed in caso affermativo indicarne l’imputazione e la fase del procedimento:
SI
NO
Se si:
Imputazione: Stato e grado del procedimento:
La presente scheda si intende da compilarsi per ogni sinistro/fatto noto di cui ai punti 7.1. e 7.2 della allegata proposta, di cui costituisce parte integrante
Modulo di Proposta per la Responsabilità Civile Professionale dei Medici Dentisti e Odontoiatri
SCHEDA SINISTROSITA’ PREGRESSA DEL PROPONENTE/ASSICURATO
2) Nel caso in cui il procedimento penale relativo al sinistro pregresso si sia concluso, indichi il medico l’esito dello stesso:
Condanna a (specificare)
Patteggiamento (specificare)
Assoluzione Proscioglimento
Non luogo a procedere Prescrizione
Amnistia e indulto
Decreto penale di condanna
3) Precisi il medico se sia in corso un procedimento civile ovvero se questo si sia concluso, precisando in caso di accoglimento della domanda attore e l’ammontare del danno liquidato e nel caso di impugnazione, il grado di giudizio alla data della sottoscrizione della proposta.
4) Nel caso il sinistro non rientri in nessuno dei casi più sopra elencati, precisi il medico esattamente lo stato attuale dello stesso:
Si precisa, altresì, che il Proponente/Assicurato è chiamato ad integrare la presente scheda, con eventuali ulteriori dichiarazioni della stessa natura, allegandole alla proposta stessa, precisando nello spazio riportato più sotto, il numero delle pagine aggiuntive, che dovranno essere, allo scopo, debitamente numerate:
Numero pagine allegate:
Ai sensi di legge si dichiara, ed il dichiarante ne prende atto, che tutti i dati riportati nel presente documento saranno acquisiti esclusivamente per le finalità di cui al contratto di copertura assicurativa stipulato con Am Trust Europe Limited.
Infine, il Proponente/Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio, circostanza che potrebbe comportare l’inoperatività della garanzia assicurativa.
Nome: Cognome:
Data: Firma:
Capitale Sociale € 92.000.000,00
Authorised by the Prudential Regulation Authority
Regulated by the Financial Conduct Authority and the Prudential Regulation Authority
Rappresentanza Generale per l’Italia Xxx Xxxxx Xx Xxxxxxxx 0
00000 Xxxxxx
Tel: 00 0000 0000
Fax: 00 0000 0000
Compagnia iscritta all’Albo delle Imprese di Assicurazione al n° I.00103 Codice IVASS Impresa n° D904R
C.F. 97579510153 • P.I. 07972530963
R.E.A. 1969043
Contratto di Assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale dei Medici Dentisti e Odontoiatri Edizione Giugno 2016.