Contratto di assicurazione malattia (rimborso spese mediche):
FASCICOLO INFORMATIVO
Contratto di assicurazione malattia (rimborso spese mediche):
CUMULATIVO OSPITI
Mod. FI-CUM55RSM5 - Ed. 12/2016
Il presente fascicolo informativo, riservato esclusivamente a contratti cumulativi da stipulare direttamene con la Direzione di Helvetia Italia Assicurazioni previo accordo con essa, contiene:
a) Nota informativa
b) Condizioni di assicurazione
e deve essere consegnato alla Società Contraente prima della sottoscrizione.
Prima della sottoscrizione leggere attentamente la nota informativa
Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A.
una Società del Gruppo Helvetia
Nota Informativa per contratto di assicurazione malattia (rimborso spese mediche):
CUMULATIVO OSPITI
Mod.35NICUM55RSM5 - aggiornato al 31.12.2016
La presente nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dallʼIVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dellʼIVASS. Il Contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza.
La presente nota informativa ha lo scopo di fornire al Contraente tutte le informazioni preliminari necessarie per poter conoscere in modo corretto e completo le caratteristiche del contratto di assicurazione MALATTIA (RIMBORSO SPESE MEDICHE) CUMULATIVO OSPITI.
La nota informativa si articola in quattro sezioni: informazioni relative allʼimpresa di assicurazione, informazioni relative al contratto, informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami, glossario.
A. INFORMAZIONI SULLʼIMPRESA DI ASSICURAZIONE
1. Informazioni generali
a) Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A., Società soggetta alla direzione e al coordinamento di Helvetia Compagnia Svizzera dʼAssicurazioni SA - Rappresentanza Generale e Direzione per l’Italia, iscrizione albo gruppi assicurati- vi n. d’ordine 031;
b) sede legale sita in Italia, xxx X.X. Xxxxxxxx 00 - 00000 Xxxxxx;
c) telefono n. 02 5351.1, fax n. 02 5351.829, sito internet xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx, posta elettronica xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx; PEC xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxx.xx
d) impresa autorizzata allʼesercizio dellʼattività assicurativa e riassicurativa con Decreto del Ministero dellʼIndustria, del Commercio e dellʼArtigianato del 20 Giugno 1986 (G.U. del 28.6.1986 n.148) e successive autorizzazioni, iscrizione albo imprese di assicurazione n. 1.00062.
e) Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A. opera nel settore degli Affinity Group, ovvero gruppi di persone che presentino caratteristiche omogenee per i quali creare prodotti, tariffe e condizioni su misura, nonché applicare metodi e sistemi atti a semplificare l’accesso ai servizi assicurativi da parte dei singoli individui.
2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dellʼImpresa
I dati relativi allʼultimo bilancio approvato (2015) indicano che Helvetia Italia Assicurazioni ha un patrimonio netto di 39,4 milioni di euro, di cui 15,6 milioni di euro rappresentano il capitale sociale e 23,8 milioni di euro rappresentano il totale delle riserve patrimoniali e lʼindice di solvibilità riferito alla gestione danni è pari a 4,25; si precisa che tale indice rappresenta il rapporto tra lʼammontare del margine di solvibilità disponibile e lʼammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente.
B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO
Il contratto ha durata annuale e prevede il tacito rinnovo.
AVVERTENZA: così come indicato allʼart.9 delle condizioni di assicurazione, in mancanza di disdetta mediante lettera raccomandata spedita almeno trenta giorni prima della scadenza, il contratto si intende prorogato per 365giorni/366(se anno bisestile) e così successivamente. In caso di disdetta regolarmente inviata, la garanzia cessa alla scadenza del contratto e non trova applicazione il periodo di tolleranza di quindici giorni previsto dallʼart. 1901 del Codice Civile.
3. Coperture assicurative offerte
Il contratto assicura il rimborso delle spese mediche effettivamente sostenute dallʼAssicurato, rese necessarie da infortunio (anche causato da colpa grave) e/o malattia. Per i dettagli delle garanzia prestate si rimanda agli artt.13-14-15-16-17-18 delle condizioni di assicurazione.
AVVERTENZA: lʼassicurazione non è operante (esclusioni) nei casi indicati agli artt.19-20 delle condizioni di assicurazione. Inoltre se alle scadenze convenute il Contraente non paga il premio dovuto, lʼassicurazione resta sospesa dalle ore 24.00 del quindicesimo giorno successivo alla suddetta scadenza e si riattiverà dalle ore 24.00 del giorno in cui il Contraente paga il premio, così come indicato allʼart.3 delle condizioni di assicurazione.
AVVERTENZA: per ciascuna prestazione assicurata è necessario verificare lʼimporto della somma assicurata così come indicato allʼart.17 delle condizioni di assicurazione; si richiama inoltre lʼattenzione del Contraente sulla presenza, nel medesimo articolo, di limiti di indennizzo, di cui illustriamo il meccanismo di funzionamento: il limite di indennizzo è lʼimporto massimo dellʼindennizzo contrattualmente
previsto per alcune prestazioni; se lʼimporto del danno indennizzabile è pari o inferiore al limite di indennizzo,
lʼindennizzo dovuto allʼAssicurato è pari al danno indennizzabile; se lʼimporto del danno indennizzabile è superiore al limite di indennizzo, lʼindennizzo dovuto allʼAssicurato è pari al limite di indennizzo.
AVVERTENZA: il contratto prevede il limite di età assicurabile di sessantacinque anni, xxxx come indicato
allʼart.15 delle condizioni di assicurazione.
4. Periodi di carenza contrattuali
AVVERTENZA: sono previsti i periodi di carenza di cui sotto, cosi come indicato allʼart.18 delle condizioni di assicurazione:
- per malattie, associazioni e complicanze patologiche preesistenti o comunque insorte anteriormente alla stipulazione del contratto ancorché non ancora manifestate, salvo che non siano conosciute e conoscibili dallʼAssicurato, dal quarantacinquesimo giorno successivo allʼinizio dellʼassicurazione;
- per il parto dal trecentounesimo giorno successivo allʼinizio dellʼassicurazione.
5. Dichiarazioni dellʼassicurato in ordine alle circostanze del rischio - Nullità
AVVERTENZA: le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dellʼAssicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio e sulla determinazione del relativo premio, possono comportare, così come previsto dallʼart.1 delle condizioni di assicurazione, la perdita totale o parziale del diritto allʼindennizzo, nonché la stessa cessazione dellʼassicurazione (artt. 1892, 1893 e 1894 Codice Civile). In questo caso il pagamento del danno non è dovuto o è dovuto in misura ridotta, in proporzione alla differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato altrimenti determinato.
AVVERTENZA: il contratto è nullo, così come previsto dallʼart. 1895 del Codice Civile, se il rischio per il
quale il Contraente lo ha stipulato non è mai esistito o ha cessato di esistere prima della conclusione dello stesso.
6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione
Il Contraente deve comunicare alla Società, così come indicato agli artt.5 e 6 delle condizioni di assicurazione, eventuali aggravamenti e diminuzioni del rischio. Ad esempio, nel caso di cambiamento dello status dellʼAssicurato successivamente alla stipulazione del contratto, il Contraente deve darne comunicazione alla
Società affinché questa possa procedere allʼeventuale aggiornamento del premio. Qualora ciò non
avvenga, trovano applicazione le disposizioni di cui al punto “5. Dichiarazioni dellʼassicurato in ordine alle circostanze del rischio - Nullità”.
7. Premi
Il pagamento del premio è consentito con periodicità annuale (unica soluzione). I mezzi di pagamento consentiti dalla Società sono assegno, bancomat, bollettino postale, bonifico, denaro contante, con i limiti e le modalità previsti dalla normativa antiriciclaggio vigente.
AVVERTENZA: Lʼammontare del premio/tasso di premio è concordato in polizza tra la Società ed il Contraente.
8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate
Relativamente al premio, vale quanto indicato allʼavvertenza sopraindicata; per quanto riguarda le somme assicurate, cosi come indicato al punto “3. Coperture assicurative offerte”, si precisa che gli importi assicurati per ciascuna garanzia/prestazione sono quelli indicati allʼart.17 delle condizioni di assicurazione e che tali importi non sono soggetti ad adeguamento automatico.
9. Informativa in corso di contratto
La Società ha lʼobbligo di fornire riscontro per iscritto ad ogni richiesta di informazione presentata dal Contraente o dagli aventi diritto in merito al rapporto assicurativo, entro venti giorni dal ricevimento della richiesta.
La Società comunica per iscritto al Contraente eventuali modifiche normative del Fascicolo informativo, mentre eventuali aggiornamenti non normativi del Fascicolo informativo sono pubblicati sul sito internet xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx.
10. Diritto di recesso
Così come già precisato precedentemente, in mancanza di disdetta mediante lettera raccomandata spedita almeno trenta giorni prima della scadenza, il contratto si intende prorogato per 365giorni/366(se anno bisestile) e così successivamente.
11. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto
I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in 730giorni/731(se compreso un anno bisestile) dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dellʼart. 2952 del Codice Civile modificato dalla Legge n.166 del 27 Ottobre 2008. Il diritto dellʼAssicuratore alla riscossione del pagamento delle rate di premio si prescrive in 365giorni/366(se anno bisestile).
12. Legge applicabile al contratto
Il contratto è regolato dalla legge italiana.
13. Regime fiscale
Il trattamento fiscale applicato al contratto di assicurazione prevede lʼimposizione, sul premio imponibile, dellʼaliquota dʼimposta del 2,5%, così come disposto dalla normativa vigente. Tale normativa prevede altresì che in caso di conguaglio di premio a favore del Contraente, le imposte non vengano rimborsate allo stesso.
C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI
14. Sinistri - Liquidazione dellʼindennizzo
AVVERTENZA: in caso di sinistro, così come indicato allʼart.23 delle condizioni di assicurazione, lʼAssicurato deve darne avviso scritto alla Società appena possibile e comunque entro centottanta giorni dalla scadenza del contratto.
AVVERTENZA: inoltre lʼAssicurato, in fase di denuncia del danno deve attenersi alle modalità e termini previsti dagli artt.23-24 delle condizioni di assicurazione. Lʼinadempimento degli obblighi relativi alla denuncia del sinistro può comportare la perdita totale o parziale del diritto allʼindennizzo (art. 1915 del Codice Civile).
Gli aspetti di dettaglio delle procedure di liquidazione del danno sono indicati agli artt.22-24 delle condizioni di assicurazione; al riguardo si precisa che la Società procederà al rimborso delle spese prestate indicativamente entro quarantacinque giorni dallʼavvenuta presentazione della documentazione completa.
15. Assistenza diretta - Convenzioni
Nessuna garanzia o prestazione prevede la prestazione delle coperture assicurative nella forma dellʼassistenza diretta.
16. Reclami
Ai sensi del Regolamento ISVAP n. 24/2008, come modificato dal Provvedimento n. 30/2015, per Xxxxxxx si intende "una dichiarazione di insoddisfazione nei confronti di un'impresa di assicurazione relativa a un contratto o a un servizio assicurativo; non sono considerati reclami le richieste di informazioni o di chiarimenti, le richieste di risarcimento danni o di esecuzione del contratto".
Eventuali reclami inerenti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri, anche qualora riguardino soggetti coinvolti nel ciclo operativo dellʼImpresa, devono essere inoltrati per iscritto alla Società presso: Helvetia Italia Assicurazioni - Ufficio Reclami - Xxx X.X. Xxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx - Fax: 00 0000000 - Email: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx.
La Società invia la relativa risposta entro 45 giorni dal ricevimento del reclamo.
In caso di mancato o parziale accoglimento del reclamo da parte della Società, il reclamante potrà rivolgersi all'IVASS ed ai sistemi alternativi di risoluzione delle controversie. In particolare:
1.possono essere presentati allʼIVASS per iscritto (in Xxx xxx Xxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx oppure ai fax 00 00000000 - 00 00000000):
- i reclami per lʼaccertamento dellʼosservanza delle disposizioni del D.Lgs n. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni Private) e delle relative norme di attuazione, nonché delle disposizioni del D.Lgs. n. 206/2005 Parte III, Titolo III, Capo I, Sezione IV-bis relative alla commercializzazione a distanza di servizi finanziari al consumatore da parte delle imprese di assicurazione e di riassicurazione, degli Intermediari e dei Periti assicurativi;
- i reclami già presentati direttamente alle Imprese di assicurazione e che non hanno ricevuto risposta entro il termine di quarantacinque giorni dal ricevimento da parte delle imprese stesse o che hanno ricevuto una risposta ritenuta non soddisfacente.
I reclami indirizzati allʼIVASS devono contenere:
- nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico;
- individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta lʼoperato;
- breve ed esaustiva descrizione del motivo della lamentela;
- copia del reclamo eventualmente presentato allʼimpresa di assicurazione e dellʼeventuale riscontro fornito dalla stessa;
- ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze.
Per reperire il modello da utilizzare per la presentazione dei reclami all'IVASS, si rinvia alla Sezione Reclami del sito della Società xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx .
Si precisa che in caso di liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all’IVASS o direttamente al sistema estero competente chiedendo l’attivazione della procedura FIN-NET (il sistema competente è individuabile accedendo al sito internet: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxxxxx/xxx-xxx/xxxxxxx_xx.xxx).
2.per la risoluzione delle controversie relative al contratto tramite sistemi alternativi il reclamante ha:
- la facoltà - in prima istanza - di avvalersi della negoziazione assistita prevista ai sensi del D.L. 132/2014, convertito con modifiche dalla L. 162/2014, mediante invito, inoltrato tramite il proprio legale, all'altra parte a stipulare una convenzione;
- l'obbligo - qualora non intendesse avvalersi della negoziazione assistita o il ricorso alla negoziazione stessa non lo abbia pienamente soddisfatto - di attivare, ai sensi del D. Lgs. n. 28/2010 e s.m.i., il procedimento di mediazione innanzi ad un Organismo di Mediazione, iscritto in apposito Registro, istituito presso il Ministero della Giustizia, che abbia sede nel luogo del Giudice territorialmente competente per la vertenza;
- la facoltà - solo in seguito alla definitiva conclusione del procedimento di mediazione secondo le modalità di cui al sopra citato D. Lgs. n. 28/2010 e s.m.i. - di adire l'Autorità Giudiziaria competente, la quale viene individuata in quella del luogo di residenza o di domicilio del Contraente o dei soggetti che intendono far valere i diritti derivanti dal contratto;
- in ogni caso, la facoltà di ricorrere ad un arbitrato, secondo le modalità di seguito specificate.
Si ricorda che, in relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l'attribuzione delle responsabilità, permane la competenza esclusiva dell'Autorità Giudiziaria.
17. Arbitrato
AVVERTENZA: il contratto prevede, cosi come indicato agli art.25 delle condizioni di assicurazione, lʼarbitrato per la risoluzione di eventuali controversie inerenti la liquidazione dellʼindennizzo; lʼAssicurato ha facoltà di rivolgersi comunque allʼAutorità Giudiziaria. In caso di arbitrato, il Collegio medico (collegio di tre medici nominati uno dallʼAssicurato, uno dalla Società e uno di comune accordo), risiede nel Comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dellʼAssicurato o domicilio eletto dallo stesso.
18.Sistemi alternativi per la risoluzione delle controversie
Chi intende esercitare in giudizio un'azione relativa ad una controversia in materia di contratti assicurativi è tenuto preliminarmente ad esperire il procedimento di mediazione previsto dal D.Lgs n. 28/2010 e s.m.i. innanzi ad un Organismo di Mediazione, iscritto in apposito Registro, istituito presso il Ministero della Giustizia, che abbia sede nel luogo del Giudice territorialmente competente per la vertenza.
Solo in seguito alla definitiva conclusione del procedimento di mediazione secondo le modalità di cui al sopra citato D. Lgs. n. 28/2010 e s.m.i., sarà possibile adire l'Autorità Giudiziaria competente, la quale viene individuata in quella del luogo di residenza o di domicilio del Contraente o dei soggetti che intendono far valere i diritti derivanti dal contratto.
In ogni caso, prima di ricorrere all'Autorità Giudiziaria, è altresì possibile esperire il procedimento di negoziazione prevista ai sensi del D.L 132/14, convertito con modifiche dalla L. 162/14, mediante invito, tramite il proprio legale, all'altra parte a stipulare una convenzione di negoziazione assistita.
Ricordiamo, infine, che per la risoluzione di eventuali controversie inerenti la liquidazione del danno è possibile ricorrere ad un arbitrato, secondo le modalità specificate nel presente Fascicolo Informativo.
D. GLOSSARIO
19. Termini assicurativi utilizzati nel presente fascicolo informativo Assicurato: il soggetto il cui interesse è protetto dallʼassicurazione;
Assicurazione: il contratto di assicurazione, che prevede il fascicolo informativo, composto da nota informativa e
condizioni di assicurazione;
Contraente: il soggetto che stipula il contratto di assicurazione;
Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro;
Infortunio: lʼevento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provoca lesioni fisiche obiettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza la morte o unʼinvalidità permanente;
Invalidità Permanente: perdita definitiva, a seguito di infortunio, in misura totale o parziale, della capacità dellʼAssicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua professione;
Istituto di cura: ospedale, clinica, casa di cura ed ogni altra struttura sanitaria di ricovero, regolarmente
autorizzata, dotati di attrezzature per il pernottamento di pazienti e per la terapia di stati patologici, mediante lʼintervento di personale medico e paramedico abilitato;
Malattia: si considera malattia ogni alterazione dello stato di salute, fisico o mentale, non derivante da infortunio,
che non sia conseguenza di situazioni patologiche o malformative preesistenti alla stipulazione del contratto;
Polizza: il documento che prova lʼassicurazione;
Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società;
Ricovero: degenza in istituto di cura che comporta almeno un pernottamento;
Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso (infortunio) per il quale l'assicurazione è prestata;
Società: Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A..
Indicazioni aggiuntive tese a garantire la riconducibilità alle unità di misura definite dal DPR 802/1982 e successive modifiche:
Anno (annuo - annuale): periodo di tempo la cui durata è pari a 365 giorni (366 in caso di anno solare bisestile); Bimestre (bimestrale): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 59 e 62 giorni in funzione della data iniziale del conteggio;
Età assicurativa: età in anni interi, determinata trascurando le frazioni di anno;
Mese (mensile): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 28 e 31 giorni in funzione della data iniziale del conteggio;
Poliennale (durata): periodo di tempo la cui durata minima è pari a 730 giorni (731 in caso di un anno solare bisestile compreso nel periodo);
Quadrimestre (quadrimestrale): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 120 e 123 giorni in funzione della data iniziale del conteggio;
Quinquennio (quinquennale): periodo di tempo la cui durata è pari a 1826 giorni (1827 in caso di due anni solari bisestili compresi nel periodo);
Semestre (semestrale): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 181 e 184 giorni in funzione della data iniziale del conteggio;
Settimana (settimanale): periodo di tempo la cui durata è pari a 7 giorni;
Trimestre (trimestrale): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 89 e 92 giorni in funzione della data iniziale del conteggio.
SI RICHIAMA LʼATTENZIONE DEL CONTRAENTE SULLA NECESSITAʼ DI LEGGERE ATTENTAMENTE IL CONTRATTO PRIMA DI SOTTOSCRIVERLO.
Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenute nella presente nota informativa
Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A.
Il rappresentante legale Xxxx. Xxxxxx Xxxxxxxxxx
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
Contratto di assicurazione malattia (rimborso spese mediche):
CUMULATIVO OSPITI
Mod.35CCUM55RSM4 - aggiornato al 01.01.2014
NORME CHE REGOLANO LʼASSICURAZIONE IN GENERALE
Art. 1 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio
Le dichiarazioni inesatte e/o le reticenze dell'Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto dell'indennizzo, nonché la stessa cessazione dellʼassicurazione (Artt. 1892, 1893 e 1894 C.C.). Prima della sottoscrizione del questionario sanitario, il Contraente deve verificare lʼesattezza delle dichiarazioni in esso riportate.
Art. 2 - Altre assicurazioni
LʼAssicurato deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro l'Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri (Art. 1910 C.C.).
Art. 3 - Pagamento del premio
L'assicurazione ha effetto dalle ore 24.00 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24.00 del giorno del pagamento.
Se lʼAssicurato non paga i premi o le rate di premio successivi, l'assicurazione resta sospesa dalle ore
24.00 del quindicesimo giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24.00 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze (Art. 1901 C.C.).
Art. 4 - Modifiche dell'assicurazione
Le eventuali modificazioni dell'assicurazione devono essere provate per iscritto.
Art. 5 - Aggravamento del rischio
L'Assicurato deve dare comunicazione scritta alla Società di ogni aggravamento del rischio.
Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dalla Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione (Art. 1898 C.C.).
Art. 6 - Diminuzione del rischio
Nel caso di diminuzione del rischio la Società è tenuta a ridurre il premio o le rate di premio successivi alla comunicazione dell'Assicurato (Art. 1897 C.C.) e rinuncia al relativo diritto di recesso.
Art. 7 - Obblighi dellʼAssicurato in caso di sinistro
In caso di sinistro, lʼAssicurato deve darne avviso scritto alla Società entro tre giorni da quando ne ha avuto conoscenza (Art. 1913 C.C.). L'inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo (Art. 1915 C.C.).
Art. 8 - Recesso in caso di sinistro
Dopo ogni sinistro e fino al sessantesimo giorno dal pagamento o rifiuto dell'indennizzo, la Società e lʼAssicurato possono recedere dallʼassicurazione con preavviso di trenta giorni; in tal caso viene rimborsata la parte di premio, al netto dellʼimposta, relativa al periodo di rischio non corso. Al riguardo si precisa che la Società può esercitare la facoltà di recesso di cui sopra, solo entro i primi due anni dalla stipulazione del contratto.
Art. 9 - Proroga dell'assicurazione
In mancanza di disdetta, mediante lettera raccomandata spedita almeno trenta giorni prima della scadenza del contratto, quest'ultimo è prorogato per 365giorni/366(se anno bisestile) e così successivamente, salvo quanto disposto dallʼart. “Recesso in caso di sinistro”. In caso di disdetta regolarmente inviata, la garanzia cessa alla scadenza del contratto e non trova applicazione il periodo di tolleranza di quindici giorni previsto dallʼart. 1901 del Codice Civile.
Art. 10 - Oneri fiscali
Gli oneri fiscali (imposte di assicurazione) relativi allʼassicurazione sono a carico del Contraente.
Art. 11 - Foro competente
Per le controversie relative al contratto il foro competente è quello del luogo di residenza o domicilio elettivo del Contraente o Assicurato.
Art. 12 - Rinvio alle norme di legge
Il contratto è regolato dalla legge italiana. Per tutto quanto non espressamente regolato dal presente contratto, valgono le norme legislative e regolamentari vigenti.
NORME CHE REGOLANO LʼASSICURAZIONE MALATTIA (RIMBORSO SPESE MEDICHE)
Art. 13 - Oggetto dell'assicurazione
La Società si obbliga a rimborsare per ciascun Assicurato, nei limiti degli importi ed alle condizioni di assicurazione che seguono, le spese effettivamente sostenute dallʼAssicurato medesimo a seguito di uno degli eventi garantiti resi necessari da infortunio (anche causato da colpa grave) e/o malattia.
Lʼammontare complessivo degli indennizzi per lʼinsieme dei sinistri verificatisi nel corso della medesima annualità assicurativa, non potrà superare il massimale annuo di cui allʼart. “Somme assicurate”.
Art. 14 - Destinatari dellʼassicurazione
Lʼassicurazione è prestata esclusivamente a favore del personale del Contraente e delle Società da esso controllate e/o collegate, in possesso di contratto di lavoro dipendente, nel periodo in cui è impiegato in una missione professionale allʼestero. Per gli effetti della garanzia, la missione professionale allʼestero deve essere effettuata in un paese estero diverso da quello:
- in cui vige il contratto di lavoro del dipendente assicurato, e per il quale percepisce il regolare salario;
- in cui il dipendente assicurato lavora e risiede abitualmente.
Sono ugualmente assicurabili gli Ospiti (cittadini europei ed extra europei) del Contraente.
Art. 15 - Validità della garanzia Lʼassicurazione si intende valida:
- durante il permanere della qualifica di Dipendente del Contraente, in caso di cessazione di tale qualifica (dovuta a qualsiasi circostanza), lʼassicurazione cessa automaticamente alla data in cui tale circostanza si è verificata;
- indipendentemente dalle condizioni fisiche degli Assicurati e pertanto il Contraente e/o lʼAssicurato, a
parziale deroga di quanto indicato allʼart. “Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio”, è dispensato dalla compilazione del questionario sanitario;
- per le persone assicurate che al momento della stipulazione del contratto non abbiano superato il sessantacinquesimo anno di età. Tuttavia le persone che raggiungono tale età durante il periodo di assicurazione, restano comunque assicurate sino alla successiva scadenza annuale del contratto;
- a condizione che al momento della stipulazione della polizza i soggetti assicurati non rientrino tra quelli previsti allʼart. “Persone non assicurabili”;
- a condizione che il Contraente non chieda la rescissione del contratto prima dei termini ivi previsti; in tal caso lʼassicurazione cessa automaticamente alla data in cui il contratto viene annullato;
- se lʼAssicurato/Dipendente viene ricoverato in strutture estere e ha richiesto la partecipazione alle
spese direttamente al SSN o ad altre forme di tutela del paese di residenza, si rimborseranno esclusivamente le spese sanitarie sostenute dallʼAssicurato non comprese in tali forme di tutela.
Art. 16 - Spese soggette a rimborso
La Società si obbliga a risarcire allʼAssicurato le spese sanitarie effettivamente sostenute e documentate, nei limiti del massimale indicato allʼart.“Somme assicurate”, rese necessarie in conseguenza di infortunio e/o di malattia durante il periodo di soggiorno della missione professionale effettuata allʼestero per conto del Contraente. Le spese sanitarie effettivamente considerate sono le seguenti:
In caso di evento che comporti ricovero:
a) rette di degenza dellʼIstituto di Xxxx;
b) onorari del chirurgo, dellʼaiuto, dellʼassistente, dellʼanestesista e di ogni altro soggetto che partecipi allʼintervento nonché degli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicate nel corso dellʼintervento;
c) assistenza medica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, oltre ai medicinali ed esami relativi al periodo in
cui il paziente è ricoverato;
d) le spese per il trasporto in ambulanza.
Spese non inerenti a ricovero:
a) visite specialistiche e omeopatiche rese necessarie da malattia o infortunio, incluse le visite neurologiche (esclusi i trattamenti e le sedute di psicanalisi e le visite rese necessarie da malattie mentali, disturbi psichici, in genere e comportamenti nevrotici);
b) analisi di laboratorio nonché esami e accertamenti di tipo diagnostico se pertinenti e riferiti alla malattia o infortunio denunciati;
c) trattamenti fisioterapici inerenti ad infortuni;
d) prestazioni di Alta Diagnostica quali: Doppler, TAC Ecografia, Elettrocardiografia, Elettroencefalografia, Risonanza Magnetica Nucleare, Scintigrafia, Ecografia, Telecuore;
e) visite specialistiche oftalmiche, nonché le spese per lʼacquisto di lenti correttive del visus e degli occhiali;
f) le spese sostenute per visite e cure odontoiatriche, incluse protesi dentarie ed impianti.
Art. 17 - Somme assicurate
La garanzia è operante fino alla concorrenza di un importo pari ad Euro 100.000,00 per Assicurato e per anno con applicazione dei seguenti limiti di indennizzo, limitatamente alle spese non inerenti a ricovero:
- lettera e) il rimborso delle spese per lenti e montature sarà corrisposto per il 100% della spesa sostenuta con il limite massimo di Euro 150,00 per missione e Dipendente e con il massimo di Euro 125,00 per missione, dipendente ed anno per lʼacquisto di lenti e contratto (compreso quelle usa e getta);
- lettera f) il rimborso per delle spese per visite e cure odontoiatriche sarà corrisposto per il 100% della spesa
sostenuta con il limite massimo di Euro 600,00 per dente e per un ammontare massimo di Euro 4.000,00 per missione, Dipendente ed anno.
Art. 18 - Decorrenza della copertura
La garanzia decorre:
a) per gli infortuni e le malattie dal momento in cui ha effetto lʼassicurazione;
b) per malattie, associazioni e complicanze patologiche preesistenti o comunque insorte anteriormente alla stipulazione del contratto ancorché non ancora manifestate, salvo che non siano conosciute e conoscibili dallʼAssicurato, dal quarantacinquesimo giorno successivo allʼinizio dellʼassicurazione;
c) per il parto dal trecentounesimo giorno successivo allʼinizio dellʼassicurazione.
Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra polizza riguardante gli stessi assicurati, i termini di aspettativa di cui sopra operano:
- dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita, per le prestazioni e i massimali da questʼultima previsti;
- dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme e/o alle diverse
prestazioni da essa previste.
La norma di cui al comma precedente vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto. Modifiche in corso dʼanno devono essere comunicate direttamente alla Società, che provvederà ad emettere nuovo contratto.
Art. 19 - Persone non assicurabili
Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, sieropositività diagnosticata dal test H.I.V. sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.) e dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi. LʼAssicurazione cessa al loro manifestarsi.
Art. 20 - Estensione territoriale
Lʼassicurazione vale per il mondo intero. Per le spese sostenute allʼestero i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dallʼAssicurato, ricavato dalle quotazioni della Borsa Valori di Milano (pubblicate da Il Sole 24 ore).
Art. 21 - Esclusioni
Sono escluse dal rimborso le spese sanitarie:
a) per lʼeliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti allʼingresso in garanzia;
b) per le conseguenze dirette di infortuni, nonché per le malattie, malformazioni e stati patologici che abbiano dato origine a cure o esami o diagnosi anteriori alla stipulazione del contratto, sottaciuti alla Società con dolo o colpa grave allʼatto della stipulazione della polizza;
c) per malattie mentali, disturbi psichici in genere inclusi i comportamenti di natura nevrotica;
d) per la correzione di difetti visivi con trattamento Laser ad Eccimeri;
e) conseguenti ad intervento per la deviazione del setto nasale se non dovuto ad eventi di natura traumatica, escludendo altresì i casi di ipertrofia dei turbinati o poliposi;
f) per cure/prestazioni di persone affette da infermità mentale, alcolismo, tossicodipendenza e relative alle cause e alle conseguenze derivanti da tali infermità;
g) per fecondazione non fisiologica (assistita);
h) per atti dolosi da parte dellʼAssistito, non considerando tali quelli riconducibili a imprudenze e negligenze anche in forma grave;
i) per infortuni e intossicazioni derivanti e conseguenti ad alcolismo, abuso di psicofarmaci, uso di allucinogeni e stupefacenti (questi ultimi se non assunti a titolo farmacologico);
j) per aborto volontario non terapeutico;
k) per eventi di natura e finalità di tipo estetico (con esclusione degli interventi di chirurgia plastica o di carattere stomatologica ricostruttiva o resi necessari a seguito di un infortunio);
l) per protesi dentarie in ogni caso e le cure sia dentarie sia per paradontopatie quando non siano rese necessarie da eventi riconducibili ad un infortunio;
m) per le protesi di qualsiasi altro tipo (con esclusione delle endoprotesi applicate in occasione di interventi chirurgici) intendendo per tali a titolo puramente esemplificativo: apparecchi acustici, plantari, ecc.
n) per trattamenti sclerosanti;
o) per trattamenti fisioterapici e rieducativi, così come le cure termali, medicinali e vaccini, con lʼesclusione di quanto indicato allʼart. “Spese soggette a rimborso” lettera b);
p) per le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o trasmutazioni dellʼatomo, naturali o provocate, e di accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radio-attivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.);
q) per le conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche;
r) per ricoveri in conseguenza di malattie croniche in istituzioni sanitarie di lunga permanenza (cronicari, case di riposo e simili) anziché qualificate come cliniche o case di cura.
NORME CHE REGOLANO LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI
Art. 22 - Richiesta di anticipo spese per i Ricoveri in Istituti Privati
Nel caso in cui la Casa di Cura privata, dovesse richiedere un anticipo, lʼAssicurato potrà richiederlo entro il limite del 80% della spesa prevedibile e per un ammontare non inferiore a Euro 20.000,00.
La richiesta scritta, dovrà altresì contenere le seguenti informazioni:
- certificazione del medico curante che ne attesti la necessità;
- data orientativa del ricovero e costo approssimativo della spesa globale (su carta intestata della Casa di Cura).
Art. 23 - Denuncia del sinistro - Obblighi dellʼAssicurato
A parziale deroga di quanto indicato allʼart. “Obblighi dellʼAssicurato in caso di sinistro”, lʼAssicurato deve presentare denuncia di sinistro alla Società dal momento che ne ha avuto possibilità e comunque non oltre il centottantesimo giorno dalla scadenza della polizza. La denuncia deve essere corredata della necessaria documentazione medica. In ogni caso le richieste di rimborso devono essere trasmesse entro trecentosessanta giorni dalla data di denuncia del sinistro. La presente limitazione (trecentosessanta giorni)
vale anche nel caso di decesso dellʼAssicurato, in tal caso saranno gli eredi che dovranno provvedere alla presentazione della necessaria documentazione. Il superamento di tale limite temporale per la presentazione
della richiesta di rimborso, comporterà il mancato riconoscimento del diritto alla liquidazione del rimborso. LʼAssicurato, i suoi familiari od i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici della Società e qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato lʼAssicurato stesso.
Art. 24 - Criteri di liquidazione
La liquidazione dei rimborsi sarà effettuata in base ai criteri ed alle modalità di seguito indicati:
a)Modulistica
Le richieste per lʼottenimento del rimborso delle spese sanitarie sostenute dovrà avvenire utilizzando unicamente lʼapposito Modulo-Allegato A, indicato in calce alle presenti condizioni di assicurazione; i moduli compilati
dovranno essere trasmessi direttamente alla Società.
b)Modalità operative da seguire nei casi di ricovero
- Ricovero con intervento chirurgico anche ambulatoriale - lʼinvio della documentazione completa utilizzando lʼapposito modulo per il rimborso dovrà essere inoltrato solo al termine dellʼevento. Pertanto si dovranno riepilogare le spese comprese quelle eventualmente sostenute nei giorni previsti in polizza per le prestazioni precedenti e posteriori lʼevento di cui si richiede il rimborso. Dovrà essere allegata copia della cartella clinica.
- Nel caso in cui lʼAssicurato avesse utilizzato strutture del SSN e le spese di ricovero fossero rimaste totalmente a carico dello stesso, lʼAssicurato dovrà allegare copia della cartella clinica e il foglio dimissioni dallʼOspedale (SDO).
c)In tutti i casi che non comportano ricovero
Le richieste di rimborso per i casi che non comportano il ricovero devono essere riepilogate e presentate entro i termini previsti dallʼarticolo precedente. I giustificativi di spesa dovranno essere allegati al Modulo- Allegato A di cui al punto a).
d)Requisiti
Le parcelle, fatture, ricevute, notule, ecc. allʼatto della presentazione per il rimborso devono risultare quietanzati con lʼindicazione dellʼavvenuto pagamento, dovranno altresì contenere tutti gli elementi richiesti/previsti dalla regolarità fiscale oltre allʼindicazione di chi ha beneficiato della prestazione sanitaria.
Per le spese di carattere infermieristico si dovrà unire la richiesta del medico curante che ne attesti la
necessità; non saranno riconosciute richieste di rimborso riferite a infermieri non provvisti di diploma. Ciascun giustificativo di spesa relativa a esami clinici (Ticket inclusi) dovranno essere accompagnate da prescrizione medica (anche in fotocopia).
e)Pagamento dei rimborsi
Il pagamento verrà effettuato dalla società tramite bonifico bancario.
f)Termine per la liquidazione dei rimborsi
Il rimborso delle spese prestate avverrà indicativamente entro quarantacinque giorni dallʼavvenuta presentazione della documentazione completa.
Art. 25 - Controversie - Arbitrato
In caso di controversie sulla natura medica delle malattie o delle lesioni o sulle loro conseguenze nonché sul tipo di intervento chirurgico e sulla misura dei rimborsi, la vertenza è deferita ad un collegio di tre medici, nominati uno per
parte, ed il terzo di comune accordo, o, in caso contrario, dal Segretario dellʼOrdine dei Medici avente giurisdizione sul luogo ove deve riunirsi il Collegio; il Collegio medico risiede nel Comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dellʼAssicurato o domicilio eletto dallo stesso. Ciascuna delle parti sostiene le spese del medico da essa designato e contribuisce in misura della metà alle spese del terzo medico.
Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti per le parti, anche se uno dei medici rifiuta di firmare il relativo verbale.
Art. 26 - Rinuncia al diritto di recesso
Al presente contratto non si applica la clausola di cui allʼart.”Recesso in caso di sinistro”.
MODULO-ALLEGATO A
REQUEST OF MEDICAL EXPENSES REIMBURSEMENT TO THE INSURANCE COMPANY DEMANDE DE REMBOURSEMENT A LʼASSURANCE POUR LES FRAIS MEDICAUX RICHIESTA DI RIMBORSO ALLʼASSICURAZIONE PER SPESE MEDICHE
Name and Surname of the requesting person Xxxx et Xxxxxx du demandeur/demandeuse Nome e Cognome del richiedente | |||||||||||||||||||||||||||||||
Date of visit/medical care Date de la visit médical/traitment Data della visita/trattamento curativo | |||||||||||||||||||||||||||||||
Place of visit/medical care Place de la visite médicale/traitment Luogo della visita/trattamento curativo | |||||||||||||||||||||||||||||||
Requested amount Xxxxx demandé Somma richiesta | |||||||||||||||||||||||||||||||
Short description of visit/medical care Brève description de la visite/traitment Breve descrizione della visita/trattamento | |||||||||||||||||||||||||||||||
Domicilio | |||||||||||||||||||||||||||||||
Fiscal Code number/Numero du code fiscale No. Codice Fiscale | In allegato mod. Agenzia delle Entrate | ||||||||||||||||||||||||||||||
Intestatario conto Nome Banca e località | |||||||||||||||||||||||||||||||
Codice IBAN | |||||||||||||||||||||||||||||||
Signature of requesting person Signature du demandeur/euse Firma del richiedente
Date of RequestReceived by Date de la demande
Data della richiestaRicevuta da
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------------------------------------- Reçue par----------------------------------------------------------
Date of ReimbursementReceived by
Date du rembursement Data rimborsoRicevuto da
------------------------------------- Reçue par----------------------------------------------------------
No. of attachments
No. de pièces jointes ---------------------------------------
N. allegati
Mod. HI036 - Ed. 12/2016
Helvetia Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxx X.x.X.
Xxx X. X. Xxxxxxxx, 00 – 00000 Xxxxxx Tel. 00 0000 0 (20 linee)
Fax 02 5351.829
e-mail pec: xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxx.xx
Capitale Sociale € 15.600.000 i.v.
N. di iscrizione del Registro delle Imprese di Milano, C.F.02446390581
R.E.A. n. 865966 e Partita I.V.A. 07530080154
Imp. Autor. all’eser. delle ass. e riass. con D. di ric. del M. Ind., Comm. ed Artig. del 20/06/1986 (G.U. n. 148 del 28/06/1986) e successive autorizzazioni
Società con Unico Socio
Società soggetta alla Direzione e al Coordinamento di Helvetia Compagnia Svizzera d’Assicurazioni SA Rappresentanza Generale e Direzione per l’Italia
Iscr. Albo Imprese di Ass. n. 1.00062 Iscr. Albo Gruppi Ass. n. d’ord. 031