QUESTIONARIO PER L’ADEGUATEZZA DEI CONTRATTI
QUESTIONARIO PER L’ADEGUATEZZA DEI CONTRATTI
Gentile Cliente,
Le sottoponiamo alcune domande dirette a valutare l’adeguatezza delle garanzie previste dalla nostra gamma di prodotti:
• TUTELA SALUTE - a garanzia della persona per il rimborso di spese mediche;
• TUTELA MULTIPLA - a garanzia della persona per i rischi derivanti da infortunio ed a garanzia del patrimonio per il rischio di danni causati a terzi nell’ambito della vita privata;
• TUTELA CASA - a garanzia del patrimonio per i rischi derivanti da danni al fabbricato ed al contenuto ed a garanzia del patrimonio per il rischio di danni causati a terzi nell’ambito della vita privata.
N.B. - Istruzioni per la compilazione del questionario:
A
: domande obbligatorie alle quali rispondere sempre;
B
: domande relative all’area salute, rispondere sempre per la valutazione di adeguatezza dei prodotti Tutela Salute e Tutela Multipla.
Mod. 285250 - 01.2014
Le ricordiamo che una compilazione completa del questionario ci consente di individuare con maggior precisione le Sue esigenze assicurative e di proporLe soluzioni adeguate al Suo profilo di rischio.
Questionario per l’adeguatezza dei contratti
Nome Cognome
In relazione al contratto assicurativo:
TUTELA SALUTE TUTELA MULTIPLA TUTELA CASA
4 7 5 0 5 2
che intendo sottoscrivere in data odierna, prendo atto che, sulla base delle risposte da me fornite, alle domande sotto riportate (in alternativa si rimanda al punto C):
A 1.
2.
3.
4.
HA GIÀ IN CORSO POLIZZE DI ASSICURAZIONE CON ALTRI ASSICURATORI?
No
Ho altre polizze ma ritengo di sottoscriverne una nuova per i medesimi rischi Ho altre polizze che coprono pienamente i rischi ad esse relativi
SE SI PER QUALI RISCHI? (sono possibili risposte multiple) Abitazione e Famiglia
Infortuni Malattie
QUALE FINALITÀ SI PONE CON LA STIPULA DEL PRESENTE CONTRATTO? (sono possibili risposte multiple) Tutela della persona
Tutela del patrimonio (abitazione e famiglia)
Tutela del patrimonio (per i danni arrecati a terzi nell’ambito della vita privata)
DA QUALE TIPOLOGIA DI EVENTO INTENDE TUTELARSI? (sono possibili risposte multiple) Malattia (rimborso spese mediche, invalidità permanente da malattia, )
Infortunio (invalidità permanente da infortunio, morte da infortunio, )
Danni patrimoniali (casa e famiglia) Responsabilità per danni arrecati a terzi
B
5. COME RITIENE IL LIVELLO DI PRESTAZIONI (TEMPI D’ATTESA, QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI, ACCESSO AI SERVIZI) OFFERTO DAL S.S.N.?
Buono Sufficiente Insufficiente
6. AVVERTE LA NECESSITÀ DI POTER RICORRERE A CURE ALTERNATIVE A QUELLE OFFERTE DAL S.S.N.?
Molto Abbastanza Poco
7. CI SONO SOGGETTI DA TUTELARE IN CASO DI MORTE?
Da Infortunio Da Malattia
Da Infortunio e Malattia
A 8. RITIENE CHE LE EVENTUALI CARENZE, FRANCHIGIE, LIMITAZIONI, ESCLUSIONI E LE MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI SIANO IN LINEA CON LE SUE ASPETTATIVE ? (*)
Mod. 285250 - 01.2014
Sì No
(*) Gentile Cliente, La informiamo che franchigie, scoperti, massimali e limiti di indennizzo costituiscono un parametro essenziale nella valutazione della polizza. In particolare franchigie e scoperti rappresentano la parte di danno, in forma fissa o percentuale che rimangono a suo carico. Massimali e limiti di indennizzo indicano la massima esposizione della compagnia in relazione ai rischi assunti. In generale tutti questi elementi influiscono sulla tassazione, determinando possibili variazioni del premio. La nostra offerta, di contratti standardizzati, è stata concepita con l’intenzione di offrire ai nostri clienti prestazioni in linea con i più elevati standard di mercato.
La sottoscrizione della polizza sopra indicata risulta:
ADEGUATA NON ADEGUATA
alle mie esigenze assicurative.
A) DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA
Pertanto, in riferimento alla sottoscrizione della polizza:
TUTELA SALUTE TUTELA MULTIPLA
TUTELA CASA
prendo atto della Vostra segnalazione e Vi confermo che, anche in base alle risposte fornite, l’ordine di emissione della polizza risulta complessivamente adeguato alle mie esigenze assicurative.
Data Luogo
Firma del Contraente
B) DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA
BANCA FIDEURAM dichiara di aver informato il contraente che:
la polizza TUTELA SALUTE in funzione delle informazioni raccolte, con le risposte alle domande: 2, 3, 4, 6, 7, 8
non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative.
la polizza TUTELA MULTIPLA in funzione delle informazioni raccolte, con le risposte alle domande: 2, 3, 4, 6, 7, 8
non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative.
la polizza TUTELA CASA in funzione delle informazioni raccolte, con le risposte alle domande: 2, 3, 4, 8
non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative.
Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.
Data Luogo
Firma del Contraente
C) DICHIARAZIONE DI RIFIUTO A FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE
Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell’adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative.
Data Luogo
Firma del Contraente
SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER
CODICE T.F.A.
CODICE PRIVATE BANKER CODICE PRIVATE BANKER SPLIT
% SPLIT
Mod. 285250 - 01.2014
Cognome e Nome del T.F.A.
Cognome e Nome del Private Banker
Cognome e Nome del Private Banker Split
FIRMA DEL T.F.A.
FIRMA DEL PRIVATE BANKER
Facente fede dell’identificazione personale del firmatario del presente modulo.
FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT
IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA, PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL’ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI
COPIA PER BANCA FIDEURAM COPIA PER IL PRIVATE BANKER COPIA PER LA COMPAGNIA COPIA PER IL CLIENTE