DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’ (ex D.P.R. 445/2000)
PADOVA, ………………………..
OGGETTO DELL'APPALTO
Procedura aperta, ai sensi degli artt. 60 del D. Lgs 50 / 2016 e ssmmii, in modalità telematica mediante piattaforma Sintel, per appalto dei lavori di adeguamento sismico del piano 8 ° del Corpo Trattamenti ( comessa 1624 ) dell’ Azienda Ospedale – Università Padova -
CUP I 93 D 17000940006 - CIG 8436477110
IL SOTTOSCRITTO NATO IL A IN QUALITÀ DI DELL'IMPRESA
CON SEDE LEGALE IN PEC: E-MAIL:
P. IVA / C.F. :
ISCRIZIONE REGISTRO DELLE IMPRESE DI N.
CHIEDE
di partecipare alla presente procedura di gara indicata in oggetto come (selezionare l'opzione)
impresa singola
ovvero
capogruppo di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese (RTI) o di un consorzio e di un GEIE già costituito
ovvero
mandante di RTI o di un consorzio e di un GEIE già costituito ovvero
capogruppo di RTI o Consorzio non ancora costituito ovvero
mandante di un RTI o Consorzio non ancora costituito ovvero
aggregazione di imprese di rete
A TAL FINE DICHIARA
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del citato DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
• i soggetti di cui all’art. 80 comma 3 del D. Lgs 50/2016: Che i legali rappresentanti dell’Impresa sono i Signori:
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
Che i direttori tecnici dell’Impresa sono i Signori:
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
Che gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza sono i Signori:
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
Che il titolare o il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, è il Signor
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
Che i soci o il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo, sono i Signori
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
Che i soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, sono i Signori
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
Che gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a quattro, se si tratta di altro tipo di società, sono i signori
……………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara per l’affidamento dei lavori in oggetto sono CESSATI dalla carica i Signori:
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
…………….……....................(nome e cognome) (luogo e data di nascita)
……………...............................Codice Fiscale (carica)
DICHIARA/DICHIARANO, ad integrazione del DGUE
(relativamente all’art. 80, comma 5, lett. c-bis, c-ter, c-quater, f-bis e f-ter del Codice)
• di non aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure di non aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione, ovvero di non aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (art.80 comma 5, lett. c-bis);
• di non aver dimostrato significative o persistenti carenze nell’esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili (art.80 comma 5, lett. c-ter);
• di non aver commesso grave indamepimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato (art. 80 comma 5, lett. c-quater);
• di non presentare nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art.80 comma 5, lett. f-bis);
• di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art. 80, comma 5, lettera f-ter);
• che ai sensi dell’art. 80, comma 5, lett c-bis, c-ter e c-quater l’operatore economico segnala i seguenti fatti (specificare circostanze e misure di autodisciplina adottate):
• che ai sensi dell’art. 80, comma 5, lett f-bis e f-ter l’operatore economico segnala i seguenti fatti (specificare circostanze e misure di autodisciplina adottate):
DICHIARA/DICHIARANO altresì
• di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili all'opera in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolge il servizio, e di impegnarsi all'osservanza di tutte le norme anzidette – ivi comprese quelle inerenti l’obbligo di iscrizione alla Cassa Edile industriale della provincia in cui si svolge l’appalto oppure ad una delle Casse artigiane regionali competenti a livello regionale in rapporto ai contratti collettivi nazionali di lavoro e integrativi territoriali vigenti nel Veneto - anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti;
• di impegnarsi, altresì, con riferimento alle prestazioni relative all'appalto in oggetto, ad osservare ed a far osservare ai propri collaboratori a qualsiasi titolo, per quanto compatibili con il ruolo e l’attività svolta, gli obblighi di condotta previsti dal D.P.R. 16 aprile 2013, n. 62 “Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici, a norma dell’art. 54 del D. lgs. 30 marzo 2001, n. 165”, ai sensi dell’art. 2, comma 3, dello stesso D.P.R. e, pertanto, a darne la massima diffusione a tutti detti collaboratori;
• di accettare gli obblighi in materia di contrasto delle infiltrazioni criminali negli appalti previsti nell’ambito del Protocollo di legalità e del Protocollo intesa lavori pubblci allegato al disciplinare di gara. In particolare, di impegnarsi a dare comunicazione tempestiva alla stazione appaltante e alla Prefettura di eventuali tentativi di concussione che si siano, in qualsiasi modo, manifestati nei confronti dell’imprenditore, degli organi sociali o dei dirigenti d’impresa. Tale adempimento ha natura essenziale ai fini dell’esecuzione del contratto e il relativo inadempimento darà luogo alla risoluzione espressa del contratto stesso ex art. 1456 c.c. ogni qualvolta nei confronti di pubblici amministratori che abbiano esercitato funzioni relative alla stipula ed esecuzione del contratto, sia stata disposta misura cautelare o sia intervenuto rinvio a giudizio per il delitto previsto dall’art. 317 c.p..
• di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;
• di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell'offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di
condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi e i lavori;
• di avere tenuto conto di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, ivi compresi i prezzi di riferimento pubblicati dall’ANAC che possono avere influito o influire sulla prestazione dei servizi e della fornitura, sull’esecuzione dei lavori e sulla determinazione della propria offerta, ritenendola pertanto remunerativa;
• di accettare, ai sensi dell’art. 100, comma 2 del Codice, i requisiti particolari per l’esecuzione del contratto nell’ipotesi in cui risulti aggiudicatario;
• di aver preso visione dei luoghi oppure allega il certificato rilasciato dalla stazione appaltante attestante la presa visione dello stato dei luoghi in cui deve essere eseguita la prestazione;
• di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara
oppure di
non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice;
• di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;
• che in caso di ATI (orizzontale e/o verticale e/o mista) le quote di assunzione dell'appalto sono così ripartite :
Impresa /Società ……………………... quota………………
Impresa /Società ……………………... quota………………
Impresa /Società ……………………... quota………………
• (per i Raggruppamenti Temporanei non ancora costituiti) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al soggetto designato quale capogruppo, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti (comma 8, articolo 48 del D.lgs 50/2016);
• che, ai sensi dell'art. 105 del D.Lgs 50/2016, come dichiarato nel DGUE, l'impresa intende subappaltare le seguenti attività:
prestazione ………………………. quota………………
prestazione ………………………. quota………………
prestazione ………………………. quota………………
• che l'impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS : sede di , matricola n.
(nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte)
INAIL: sede di , matricola n.
(nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte)
Cassa Edile di , matricola n.
(nel caso di iscrizione presso più Casse Edili, indicarle tutte)
• che il C.C.N.L. applicato è e che l’organico medio annuo
• ai sensi dell'art. 53 del Codice, il concorrente indica le parti della proposta tecnica sottratte al diritto di accesso:
di essere in possesso dei requisiti professionali e precisamente:
• di essere iscritto nel registro tenuto dalla Camera di commercio industria, artigianato e agricoltura oppure nel registro delle commissioni provinciali per l’artigianato per attività coerenti con quelle oggetto della presente procedura di gara e precisamente:
;
di essere in possesso dei requisiti di capacità economica finanziaria e tecnica professionale e precisamente:
per la parte LAVORI
• di essere in possesso di Attestazione SOA relativa ai lavori da eseguire, regolarmente autorizzata, in corso di validità per le categorie in gara e precisamente:
;
• (qualora in possesso) di essere in possesso dei requisiti del sistema di qualità conforme alle norme UNI CEI ISO 9000;
• di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro;
• di garantire la disponibilità ad avviare anche prima della sottoscrizione del contratto e sotto riserva di legge, l’espletamento del servizio, nel rispetto di quanto stabilito dall’art. 32 del D. lgs. 50/2016;
• di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte;
• di aver formulato l’offerta esclusivamente in proprio, senza averla posta a conoscenza di alcun altro soggetto;
• di essere a conoscenza che l’Amministrazione si riserva di procedere d’ufficio a verifiche anche a campione in ordine alla veridicità della dichiarazione;
• di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questo operatore economico verrà escluso dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata o, se risultata aggiudicatario, decadrà dall’aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata;
Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”:
• di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 78/2010, conv. in l. 122/2010) oppure dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 e allega copia conforme dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero
(ASSENZA DI MOTIVI DI ESCLUSIONE RELATIVI ALL’INSUSSISTENZA DELLE CAUSE INTERDITTIVE)
• l’insussistenza della causa interdittiva di cui all’art. 35 del d.l. n. 90/2014 (ovvero di non essere
società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l’identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231);
• non essere nelle situazioni di incompatibilità, ossia non devono partecipare o aver partecipato direttamente o indirettamente né alla gara per l'affidamento della progettazione da verificare né alla redazione della stessa in qualsiasi suo livello;
• non avere in corso né devono negli ultimi tre anni aver avuto rapporti di natura professionale e commerciale con i soggetti coinvolti nella progettazione, stante l'affidamento esterno di quest'ultima;
• di impegnarsi, al momento dell'affidamento dell'incarico, a non intrattenere rapporti di natura professionale e commerciale con i soggetti coinvolti nella progettazione oggetto della verifica per i tre anni successivi, decorrenti dalla conclusione dell'incarico.
• di autorizzare l’Amministrazione alla trasmissione delle comunicazioni attinenti alla presente procedura tramite la piattaforma telematica, con pieno effetto legale ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 50/2016 e s.m.i., a mezzo PEC al seguente indirizzo (che deve essere il medesimo comunicato in fase di registrazione alla piattaforma Sintel);
• che i numeri di TELEFONO e FAX e gli indirizzi MAIL ai quali la Stazione Appaltante dovrà ad ogni effetto fare ogni necessaria comunicazione, sono i seguenti:
telefono ………………………………… fax ……………………………………………..
PEC ………………………………………………. e-mail: ……………………………………………
telefono ………………………………… e.mail: