Tra

PRESTAZIONE DI CONSENSO ALLA VIDEO RIPRESA E/O RIPRESA FOTOGRAFICA, ALL’UTILIZZO, ALLA RIPRODUZIONE

E ALLA DIFFUZIONE DEL MATERIALE VIDEO RIPRESO E/O FOTOGRAFATO PER USI DIDATTICI/SCIENTIFICI

Tra

La Lega Italiana contro l’Epilessia, in breve denominata LICE, società senza scopo di lucro, in persona del proprio legale rappresentante p.t. Xxxx. Xxxxxx Xxxxxxxxx, espressamente autorizzato e legittimato alla sottoscrizione del presente atto, e con sede in Xxx Xxxxx, 00 – 00000 Xxxx.

E

Madre:                               Padre:                            Xxxxxxxx o legale rappresentante del minore:                                         nato a                 , il           , residente a:                   

via:                                                              soggetto video ripreso e/o fotografato, comunque titolare delle immagini che vengono diffuse.

1) Scopo della Società firmataria

La LICE agisce nella presente sede per perseguire esclusivamente lo scopo di contribuire al miglioramento della diagnosi, prognosi e cura delle persone affette da epilessia (o altre malattie correlate) nonché al loro re-inserimento nella società, promuovendo ed attuando ogni utile iniziativa, anche di natura non medica, per il conseguimento di tali scopi, tra cui – principalmente – quella di formare ed informare ogni persona e gli operatori del settore, utilizzando materiale raccolto direttamente tra le persone e con le persone che lottano quotidianamente contro l’epilessia (o altre malattie correlate).

2) Definizioni

Ai fini del presente accordo sono considerate fotografie, così ai sensi di Xxxxx, le immagini (anche parziali) di persone (anche non riconoscibili), compresi i fotogrammi di pellicole o video-riprese. Anche la riproduzione della malattia si considera fotografia e si considera quale contenuto della fotografia e/o della video-ripresa.

3) Scopi dell’accordo

Il soggetto video ripreso e/o fotografato, viene informato degli scopi medico-scientifici della riproduzione (realizzazione servizi audio- visivi, di album fotografici, per scopi educativi, terapeutici, scientifici) e conseguentemente con la sottoscrizione del presente accordo

– presta il proprio consenso all’utilizzo delle immagini e alla diffusione – anche via Internet – dei dati personali e sensibili riguardanti il proprio stato di salute, al successivo utilizzo e alla diffusione anche presso terzi della propria immagine e della propria patologia, così come vengono riprese e/o fotografate. L’accesso via Internet avviene esclusivamente mediante l’utilizzo di codici di accesso (user name e password) che vengono fornite direttamente dalla LICE sia ai propri associati che a terzi, in questa ultima ipotesi solo sulla base di accordi che vengono conclusi con la LICE stessa, nel rispetto degli scopi di cui al presente punto.

4) Esclusione di responsabilità

Il consenso manifestato libera il fotografo, l’operatore e la L.I.C.E. da qualsiasi responsabilità sia in ambito penale (e ciò in punto alla violazione del diritto alla riservatezza, alla tutela del diritto all’oblio, alla tutela della privacy, quanto alla tutela penale apprestata dalla citata normativa) in relazione alla esecuzione delle fotografie e/o delle video riprese.

A tal proposito, il soggetto che presta il proprio consenso alla ripresa del proprio stato di malattia libera da responsabilità sin da ora la LICE qualora il materiale fotografico e/o le videoriprese dovessero essere utilizzate da terzi committenti di LICE in maniera difforme da quanto invece pattuito con la LICE stessa. Lo stesso vale per la diffusione delle immagini su internet ovvero per la loro trasmissione in forma telematica.

La LICE quindi, con la sottoscrizione del presente atto, viene manlevata da ogni e qualsiasi responsabilità relativamente ad usi non conformi del materiale audio e video raccolto, rimane di contro salva la sua facoltà di spiegare nei confronti di terzi ogni e qualsiasi azione legale a tutela dei propri diritti.

5) Proprietà ed Uso della fotografia e delle immagini

Le video-riprese, come le fotografie effettuate con strumenti tecnologici, nonché il negativo delle fotografie, così come tutti i diritti connessi sulle stesse, resteranno di proprietà, titolarità ed uso esclusivo della LICE che potrà utilizzare e diffondere anche a terzi le immagini di cui sopra - fatta salva comunque l’assenza di responsabilità per usi impropri da parte di terzi - unicamente per finalità di formazione e di informazione scientifica nel settore medico della prevenzione e della cura dell’epilessia (o di altre malattie ad essa correlate).

La LICE avrà la facoltà di inserire il proprio nominativo sul materiale fotografico realizzato e sui supporti di videoripresa quale soggetto

proprietario in esclusiva dell’immagine nonché titolare esclusivista nell’uso della stessa.

6) Informativa sulla Privacy

Ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 la LICE quale titolare del trattamento, rappresenta che i dati personali verranno trattati per finalità di accesso alla presente operazione di fidelizzazione mediante inserimento nella banca dati elettronica o cartacea. Il Responsabile del trattamento è il Sig. Xxxx. Xxxxxx Xxxxxxxxx, nato a Monte Xxxxxxx (AN) il 15 luglio 1953 e residente in Xxx Xxxxxxxx, 00 Xxxx – C.F.: MCRRNO53L15F600E.

In ogni momento l’interessato può esercitare i propri diritti nei confronti del Titolare del Trattamento ai sensi dell’art. 7 del D. n. 196/2003 e, in particolare, mediante presentazione di apposita istanza ha diritto: di conoscere l’esistenza di trattamenti di dati che possano riguardarlo; di essere informato sugli estremi identificativi del Titolare e del Responsabile, oltre che sulle finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati; di ottenere, a cura del Responsabile, senza ritardo e comunque non oltre giorni trenta dalla data di ricezione della richiesta: la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati, nonché l’indicazione della loro origine, della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici, delle modalità e delle finalità su cui si basa il trattamento; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.

La suddetta istanza dovrà essere trasmessa al Titolare o al Responsabile del trattamento e non potrà essere inoltrata dallo stesso soggetto se non sono trascorsi almeno giorni novanta dalla precedente istanza, fatta salva l’esistenza di giustificati motivi. Quando la richiesta riguarda l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7, commi 1 e 2, del D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., la stessa può essere formulata anche oralmente e, in tal caso, è annotata sinteticamente a cura dell’incaricato o del Responsabile.

Nell’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 della predetta norma, l’interessato può conferire per iscritto delega o procura a persone fisiche, enti, associazioni od organismi. L’interessato può, altresì, farsi assistere da una persona di fiducia. Il presente documento è conservato presso la Segreteria Amministrativa della LICE. sita in Xxxx, Xxx Xxxxx,00 al fine di assicurare all’interessato l’effettivo esercizio dei propri diritti in conformità al Codice e, in particolare, quello di accedere ai dati che lo riguardano, di verificare le finalità, le modalità e la logica del trattamento. Copia del medesimo documento è conservata presso lo studio del Dott.

                          , nato a                , il                , domiciliato in                , via                          

Il conferimento dai dati ha natura necessaria in relazione all'esecuzione degli obblighi di cui all'operazione di fidelizzazione e che, in caso di rifiuto al consenso per il Trattamento, ne potrà derivare l'impossibilità di instaurare o proseguire il rapporto; i dati non saranno comunicati o diffusi a terzi, salva la facoltà della LICE di comunicarli a tutti i soggetti ai quali la comunicazione sia dovuta in forza di obblighi di legge, nonché a società affiliate, ovvero a società con cui intercorrono rapporti di controllo o di collegamento ai sensi dell'art. 2359 Codice Civile, nell'osservanza di quanto previsto dal Codice; l’interessato potrà rivolgersi in ogni momento al Titolare del Trattamento per verificare, integrare, aggiornare i propri dati e/o per esercitare i diritti previsti dall'articolo 7 del D.lgs. n. 196/2003.

Con la sottoscrizione del suesteso accordo il Sig.                                       Madre:                              Padre:                             Xxxxxxxx o legale rappresentante del minore:                           

Esprime il proprio libero intendimento affinché quanto oggetto del consenso prestato possa servire per la lotta alle patologie e per la cura delle medesime. Per tutto quanto non previsto in questo documento le parti rimandano al contenuto del Codice Civile.

Xxxxx, approvato e sottoscritto

Luogo e data   Firma                 

Il soggetto che presta il proprio consenso per gli scopi sopra descritti, sottoscrive anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 1341 comma 2° del Codice Civile, essendo stato pienamente informato del contenuto del suesteso accordo e dichiara di accettarlo per come scritto, in conformità al dato letterale e di approvare espressamente e specificatamente gli art. da 1 a 6 senza vizio o presupposizione alcuna, nemmeno parziale e/o tacita e/o implicita.

Xxxxx, approvato e sottoscritto

Luogo e data   Firma                 

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ARTT. 13 E 23 DEL D.LGS. 196/2003)

Il/La sottoscritto                                       nato/a a               il             residente a                       in                 

AUTORIZZA ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti a seguito della segnalazione inoltrata.

Luogo e data   Firma