POLIZZA SANITARIA INTEGRATIVA
POLIZZA SANITARIA INTEGRATIVA
AL PIANO SANITARIO BASE CONTRATTO DALLA CASSA NAZIONALE DI PREVIDENZA E ASSISTENZA A FAVORE DEI DOTTORI COMMERCIALISTI
Condizioni di assicurazione
DEFINIZIONI DEI TERMINI UTILIZZATI NELLA POLIZZA
Assicurato
Il soggetto nel cui interesse viene stipulata l’assicurazione.
Assicurazione
Il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente.
Assistenza Infermieristica
Assistenza prestata da personale in possesso di specifico diploma.
Blue Assistance
Società che gestisce il servizio di assistenza agli Assicurati, provvede alla liquidazione dei sinistri per conto di Reale Mutua ed alla gestione delle convenzioni e dei rapporti con gli operatori sanitari che ha convenzionato in Italia ed all’estero.
Carenza – Termini di aspettativa
Il periodo di tempo che intercorre fra la stipulazione della (o l’ingresso in) assicurazione e l’inizio della garanzia.
Day-hospital/Day Surgery
Struttura sanitaria autorizzata avente posti letto per degenza diurna, che eroga terapie mediche (day hospital) o prestazioni chirurgiche (day surgery), eseguite da medici chirurghi specialisti con redazione di cartella clinica.
Franchigia/Scoperto
Parte del danno indennizzabile, espressa rispettivamente in cifra fissa (franchigia) ed in percentuale (scoperto) sull’ammontare del danno, che rimane a carico dell’Assicurato.
Indennizzo
La somma dovuta da Reale Mutua in caso di sinistro.
Infortunio
Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili.
Intervento chirurgico
Provvedimento terapeutico che viene attuato con manovre cruente, manuali o strumentali.
Istituto di cura
Istituto universitario, ospedale, casa di cura, day hospital/day surgery, regolarmente autorizzati all’erogazione dell’assistenza ospedaliera.
Non sono convenzionalmente considerati istituti di cura: gli stabilimenti termali, le strutture che hanno prevalentemente finalità dietologiche, fisioterapiche e riabilitative, le case di cura per convalescenza o lungodegenza o per soggiorni, le strutture per anziani, i centri del benessere.
Malattia
Ogni riscontrabile alterazione dello stato di salute dell’Assicurato non dipendente da infortunio.
Malformazione – Difetto Fisico
Alterazione organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico, che sia evidente o sia clinicamente diagnosticabile prima della stipulazione della polizza (o dell’ingresso in garanzia).
Massimale
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
La somma fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno assicurativo, Reale Mutua presta la garanzia.
Operatori sanitari
Le strutture sanitarie (istituto di cura, poliambulatorio medico, centro diagnostico) ed i medici chirurghi convenzionati con Blue Assistance presso i quali l’Assicurato, previo accordo telefonico con gli stessi, può fruire dell’asssitenza diretta per prestazioni mediche, interventi e ricoveri resi necessari dal suo stato di salute, previsti dalla polizza.
Polizza
Il documento che prova l’assicurazione.
Premio
La somma dovuta dal Contraente a Reale Mutua.
Ricovero - Degenza
Permanenza in luogo di cura con pernottamento o in day hospital/day surgery.
Sinistro
Il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l’assicurazione e specificatamente: il ricovero, l’intervento chirurgico in day hospital, o, in assenza dei suddenti eventi, le altre prestazioni sanitarie garantite dal contratto.
Visita specialistica
Visita effettuata da medico chirurgo in possesso di titolo di specializzazione per diagnosi e per prescrizione di terapie cui tale specializzazione è destinata.
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
A – CONDIZIONI PARTICOLARI
A.1. OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione è operante per le spese sostenute dall’Assicurato in conseguenza di malattia o nel caso di infortunio avvenuto durante l’operatività della polizza per le prestazioni di seguito indicate e nei limiti di quanto disciplinato dai successivi punti da A.3.1, A.3.2, A.3.3, A.3.4, A.3.5, A.3.7, A.4, A.5 e A.6:
- ricovero in istituto di cura, con o senza intervento chirurgico, reso necessario anche da parto e comunque che non sia già oggetto della “polizza base” stipulata dalla CNAPDC;
- ricovero in regime di day-hospital/day surgery;
- intervento chirurgico ambulatoriale;
- visite specialistiche e accertamenti diagnostici che non siano già oggetto della “polizza base” stipulata dalla CNAPDC;
- trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio;
- prestazioni odontoiatriche;
A maggior precisazione di quanto precede, si intendono in ogni caso escluse le prestazioni rientranti nell’elenco sopra esposto che siano già oggetto di copertura della “polizza base” stipulata dalla CNAPDC.
Per ottenere le prestazioni di cui necessita l’Assicurato può rivolgersi con le modalità riportate al punto D-SINISTRI delle Condizioni Generali:
a) A strutture sanitarie convenzionate con Blue Assistance.
b) A strutture sanitarie non convenzionate con Blue Assistance. c) Al Servizio Sanitario Nazionale
A.2. PERSONE ASSICURATE
La presente assicurazione è prestata a favore degli Iscritti alla Cassa e Pensionati attivi e può essere estesa al relativo nucleo familiare, intendendosi per tale il coniuge o convivente more uxorio e i figli conviventi di età inferiore a 30 anni come risultanti dal certificato “Stato di famiglia”, a condizione che essi siano già inclusi nella copertura prestata dalla “polizza base” stipulata dalla Cassa Nazionale di Previdenza e Assistenza a favore dei Dottori Commercialisti.
Non è possibile estendere la presente copertura a singoli componenti del nucleo familiare.
A.3 RICOVERO
A.3.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA
Reale Mutua rimborsa, nei termini e con i limiti previsti in polizza, le spese sostenute dall’Assicurato per le seguenti prestazioni connesse ad un ricovero in istituto di cura:
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
a) Pre-ricovero:
Esami di laboratorio, accertamenti diagnostici e visite mediche specialistiche effettuati nei 100 giorni precedenti l’inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero.
b) Intervento chirurgico:
Onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi.
c) Assistenza medica, medicinali, cure:
Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico specialistiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero.
d) Rette di degenza:
Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie.
Nel solo caso di ricorso a istituto di cura non convenzionato con Blue Assistance, la garanzia è prestata con il limite di € 210 al giorno.
Nel caso di ricovero in reparto di terapia intensiva, le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 10%.
e) Accompagnatore
Retta di vitto e pernottamento in istituto di cura di un accompagnatore.
Nel solo caso di ricorso a istituto di cura e/o medici non convenzionati con Blue Assistance, la garanzia è prestata nel limite di € 51,65 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero.
f) Assistenza infermieristica privata individuale
Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di € 51,65 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero.
g) Post-ricovero
Esami di laboratorio e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche, infermieristiche, effettuati nei 100 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero; entro i medesimi limiti sono altresì compresi in garanzia i trattamenti fisioterapici o rieducativi e le cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) limitatamente ai casi di ricovero che abbiano comportato un intervento chirurgico.
Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall’istituto di cura.
A.3.2 DAY-HOSPITAL/DAY SURGERY
In caso di prestazioni praticate in istituto di cura in regime di degenza diurna, Reale Mutua rimborsa le spese sostenute per le prestazioni previste al punto A.3.1 lett. a) “Pre-ricovero”, b) “Intervento chirurgico”, c) “Assistenza medica, medicinali e cure”, g) “Post-ricovero”, a condizione che la fruizione di tali prestazioni sia documentata da cartella clinica con scheda nosologica.
A.3.3 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE
Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, Reale Mutua rimborsa le spese per le prestazioni previste al punto A.3.1 lett. a) “Pre-ricovero”, b) “Intervento chirurgico”, c) “Assistenza medica, medicinali e cure”, g) “Post-ricovero”.
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
A.3.4 PARTO E ABORTO
In caso di parto cesareo o di aborto indennizzabili a termini di polizza, Reale Mutua rimborsa le spese sostenute per le prestazioni previste al punto A.3.1 lett. b) “Intervento chirurgico”, c) “Assistenza medica, medicinali e cure”, g) “Post-ricovero”, nel limite di € 5.000, previa applicazione di scoperti e franchigie previsti per il regime di ricovero al successivo punto A.3.9.
In caso di parto naturale avvenuto in istituto di cura, le suddette spese sono rimborsate nel limite di € 5.000, senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia.
A.3.5 TRAPIANTI
Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi reso necessario da malattia o da infortunio, Reale Mutua rimborsa le spese previste al punto 3.1 “Ricovero in istituto di cura” nonché:
- se l’Assicurato è ricevente: le spese di prelievo e trasporto di organi o parti di essi, ovvero le spese del donatore vivente;
- se l’Assicurato è donatore: le sue spese di ricovero e di viaggio (in treno o aereo di linea) di andata e ritorno.
Si intendono operanti i limiti di indennizzo previsti dal punto A.3.9
A.3.6 INDENNITÁ SOSTITUTIVA
Qualora le spese di ricovero siano a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, Reale Mutua corrisponde – in sostituzione del rimborso delle prestazioni descritte ai punti A.3.1, A.3.4, A.3.5 – una diaria di € 100 per ciascun pernottamento in istituto di cura, con il massimo di 100 pernottamenti per anno assicurativo e per persona nell’ambito del massimale operante.
In caso ricovero in regime diurno di day hospital/day surgery, previsto al punto A.3.2, la diaria è ridotta del 50% e viene corrisposta per ogni giorno di degenza diurna con il massimo di 100 giorni per anno assicurativo e per persona assicurata nell’ambito del massimale operante.
In ogni caso la diaria per indennità sostitutiva non cumula con le prestazioni descritte ai punti A.3.1, A.3.2, A.3.4 e A.3.5.
L’Assicurato ha facoltà di richiedere alternativamente la corresponsione della diaria oppure il rimborso delle spese sostenute per le suddette prestazioni.
A.3.7 PROSECUZIONE DELLA GARANZIA OLTRE LA SCADENZA
Qualora il ricovero abbia inizio entro la data di scadenza del contratto, la garanzia è operante anche successivamente alla scadenza dell’assicurazione stessa sino a quando l’Assicurato venga dimesso dall’istituto di cura, e comunque non oltre 3 mesi dalla scadenza del contratto.
A.3.8 MASSIMALE
Il massimale assicurato per il complesso delle garanzie suindicate corrisponde a € 260.000,00 per nucleo familiare e per anno assicurativo.
A.3.9 – LIMITI DI INDENNIZZO DELLE PRESTAZIONI CONNESSE A RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA, DAY HOSPITAL/DAY SURGERY O INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE
a) Utilizzo di strutture sanitarie e medici entrambi convenzionati con Blue Assistance:
▪ In caso di ricovero, compreso day hospital/day surgery, qualora l’Assicurato abbia un’età superiore ai 75 anni, viene applicata una franchigia di € 1.200 che rimane a carico dell’Assicurato e che egli deve versare direttamente alla struttura sanitaria o all’equipe medica.
▪ In caso di intervento chirurgico ambulatoriale, per tutti gli Assicurati le prestazioni di cui al
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
punto A.3.3 vengono liquidate da Blue Assistance previa applicazione di una franchigia di € 100 che rimane a carico dell’Assicurato.
b) Utilizzo di strutture sanitarie e/o medici non convenzionate con Blue Assistance:
▪ Le spese sostenute dall’Assicurato per intervento chirurgico in regime di ricovero vengono rimborsate da Blue Assistance, previa applicazione di uno scoperto del 10% con il minimo non indennizzabile di € 250 e il massimo non indennizzabile di € 2.500, che rimane a carico dell’Assicurato.
Per gli Assicurati di età superiore ai 75 anni, fermo lo scoperto del 10%, il minimo non indennizzabile viene elevato a € 1.500 e il massimo non indennizzabile a € 5.000.
▪ In caso di trapianto, ricovero senza intervento chirurgico, parto cesareo e aborto indennizzabile, day-hospital/day surgery, le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 20%.
Per gli Assicurati di età superiore ai 75 anni, fermo lo scoperto del 20%, è previsto un minimo non indennizzabile di € 1.500 che rimane a carico dell’Assicurato, ed un massimo non indennizzabile di € 5.000.
▪ Le spese sottoelencate di cui al punto 3.1 “Ricovero in istituto di cura”:
− lett. d) Rette di degenza,
− lett. e) Accompagnatore,
− lett. f) Assistenza infermieristica privata individuale,
vengono rimborsate nei limiti indicati alle singole prestazioni.
▪ In caso di intervento chirurgico ambulatoriale, le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo di € 150 che rimane a carico dell’Assicurato.
c) Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale:
In caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., Reale Mutua corrisponde la diaria prevista al punto A.3.6 “Indennità Sostitutiva”.
Qualora l’Assicurato sostenga delle spese per ticket sanitari, e richieda il rimborso di tali spese, Reale Mutua rimborsa integralmente quanto anticipato dall’Assicurato nel limite del massimale assicurato; in questo caso non viene corrisposta l’ “indennità sostitutiva”, così come indicato al punto A.3.6.
Nel caso in cui il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con costo a carico dell’Assicurato, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alla lett. a) “Utilizzo di strutture e medici entrambi convenzionati con Blue Assistance” o alla lett.
b) “Utilizzo di strutture e/o medici non convenzionati con Blue Assistance”.
A.4 - EXTRARICOVERO
A.4.1 VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
In assenza di ricovero, compreso day hospital/day surgery o intervento chirurgico ambulatoriale, Reale Mutua rimborsa le spese sostenute per visite specialistiche e accertamenti diagnostici resi necessari da malattia o da infortunio, con l’esclusione delle visite ginecologiche, pediatriche e di visite e accertamenti odontoiatrici. (Per l’odontoiatria si rimanda ai successivi punti A.4.3 e A.4.4).
Per le visite oculistiche la garanzia è operante con il limite di una visita oculistica per anno
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
assicurativo e per nucleo familiare (sono escluse le spese per misurazione/controllo del visus effettuate da optometrista nonché le spese per lenti - anche a contatto - e montature).
Sono esclusi altresì dalla copertura gli accertamenti diagnostici che siano oggetto della “polizza base” stipulata dalla CNAPDC.
La garanzia è prestata fino ad un massimo di € 3.000 per anno assicurativo e per nucleo familiare, sempre che risulti dalla prescrizione medica il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.
In caso di utilizzo di medici e poliambulatori entrambi convenzionati con Blue Assistance, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato vengono liquidate direttamente da Blue Assistance previa applicazione di una franchigia di € 30 per ciascun accertamento, visita o serie di essi risultante da unica prescrizione medica, che rimane a carico dell’Assicurato.
In caso di utilizzo di medici e/o poliambulatori non convenzionati con Blue Assistance, Reale Mutua rimborsa le spese sostenute nella misura del 75% con il minimo non indennizzabile di € 51,65 per ogni prestazione o ciclo di prestazioni prescritte da unica prescrizione medica, che rimane a carico dell’Assicurato.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, Reale Mutua rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Assicurato purché di importo complessivo non inferiore a € 25. Tale importo può essere raggiunto anche cumulando nel corso dell’anno assicurativo più tickets relativi al medesimo Assicurato.
A.4.2 TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO
Reale Mutua provvede al rimborso delle spese sostenute per i trattamenti fisioterapici riabilitativi, resi necessari da infortunio certificato da referto di Pronto Soccorso Pubblico, sempreché siano prescritti dal medico curante o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o sanitario abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa.
Non rientrano in garanzia prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico.
La garanzia è operante esclusivamente nel caso di utilizzo di strutture e medici entrambi convenzionati con Blue Assistance, con preventivo contatto telefonico della Centrale Operativa di Blue Assistance da parte dell’Assicurato.
Le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato vengono liquidate direttamente da Blue Assistance alle strutture medesime, previa applicazione di una franchigia di € 40 per ogni ciclo fisioterapico che rimane a carico dell’Assicurato e deve essere da questo corrisposta alla struttura.
La presente garanzia opera nell’ambito del massimale di € 350 per anno assicurativo e per nucleo familiare.
A.4.3 PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
Reale Mutua garantisce a ciascun Assicurato, esclusivamente facendo ricorso a centri odontoiatrici e medici entrambi convenzionati con Blue Assistance e con preventivo contatto telefonico con la Centrale Operativa, una visita specialistica odontoiatrica e una seduta di igiene orale (detartrasi) per ciascuna annualità assicurativa.
Blue Assistance provvede alla prenotazione in base alle disponibilità dell’Assicurato e del centro odontoiatrico.
Queste prestazioni vengono liquidate da Blue Assistance nella c.d. forma diretta, senza alcuna anticipazione di spesa da parte dell’Assicurato.
Nessun indennizzo verrà corrisposto da Reale Mutua in caso di mancato preventivo contatto
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
telefonico con la Centrale Operativa, ovvero in caso di utilizzo di strutture e/o medici non convenzionati con Blue Assistance.
A.4.4 CURE ODONTOIATRICHE DA INFORTUNIO
A parziale deroga di quanto disciplinato dal punto C.2 – Esclusioni, Reale Mutua rimborsa le spese sostenute per prestazioni odontoiatriche rese necessarie a seguito di infortunio comprovato da referto di Pronto Soccorso Pubblico.
La garanzia opera fino alla concorrenza del massimale di € 2.500 per anno assicurativo e nucleo familiare, previa applicazione di uno scoperto pari al 20% con il minimo di € 150.
La garanzia opera esclusivamente facendo ricorso a centri odontoiatrici e medici entrambi convenzionati con Blue Assistance e con preventivo contatto telefonico con la Centrale Operativa.
A.4.5 SERVIZI DI ACCESSO AL NETWORK A TARIFFE CONVENZIONATE Servizio “Mr. Smalto”
Reale Mutua tramite Blue Assistance accorda agli Assicurati e ai relativi familiari (anche se non assicurati con la presente polizza) il servizio “Mr. Smalto” per l’accesso e l’utilizzo del proprio Network odontoiatrico e della relativa tariffa di convenzionamento riportata nello specifico nomenclatore tariffario pubblicato sul sito in seguito indicato.
Il servizio oggetto della presente appendice può essere attivato unicamente tramite accesso alla rete web seguendo le istruzioni operative di seguito riportate.
Per l’utilizzo del network odontoiatrico l’Assicurato deve:
- accedere al sito xxx.xxxxx.xxxx inserendo il codice PIN univoco in suo possesso;
- esclusivamente al primo accesso l’Assicurato inserisce i suoi dati anagrafici;
- l’Assicurato può effettuare la scelta della clinica o del poliambulatorio presso il quale effettuare le cure selezionando dal menu la città ed il raggio chilometrico di ricerca;
- cliccando sul pulsante Salva e Stampa il sistema genera il voucher in .pdf che, presentato in forma cartacea presso la struttura, dà diritto alla prestazione che verrà fattura con applicazione della tariffa convenzionata prevista, con costi totalmente a carico dell’Assicurato il quale provvederà al saldo della fattura senza che essa sia ammessa ad indennizzo da parte di Reale Mutua.
Servizio “Mister Fisio”
Reale Mutua tramite Blue Assistance accorda agli Assicurati e ai relativi familiari (anche se non assicurati con la presente polizza) il servizio “Mister Fisio” per l’accesso e l’utilizzo del proprio Network di fisioterapisti e delle relative tariffe di convenzionamento riportate nella scheda di ciascun fisioterapista, come pubblicato sul sito di seguito indicato.
Il servizio oggetto della presente appendice può essere attivato unicamente tramite accesso alla rete web seguendo le istruzioni operative di seguito riportate.
Per l’utilizzo del network convenzionato l’Assicurato deve:
- accedere al sito xxx.xxxxx.xxxx inserendo il codice PIN univoco in suo possesso;
- esclusivamente al primo accesso l’Assicurato inserisce i suoi dati anagrafici;
- l’Assicurato può effettuare la scelta della clinica o del poliambulatorio presso il quale effettuare le cure selezionando dal menu la città ed il raggio chilometrico di ricerca;
- cliccando sul pulsante Salva e Stampa il sistema genera il voucher in .pdf che, presentato in forma cartacea presso la struttura, dà diritto alla prestazione che verrà fattura con
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
applicazione della tariffa convenzionata prevista, con costi totalmente a carico dell’Assicurato il quale provvederà al saldo della fattura senza che essa sia ammessa ad indennizzo da parte di Reale Mutua.
A.6 PREMI
Il premio annuale per Assicurato è pari a:
• € 450,00 se l’età è pari o inferiore a 14 anni;
• € 750,00 se l’età è compresa tra 15 anni e 25 anni;
• € 990,00 se l’età è superiore a 25 anni.
B - CONDIZIONI GENERALI
B.1 EFFETTO DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione ha effetto dalle ore 00 del giorno indicato in polizza.
Il premio iniziale deve essere versato dalla Contraente entro e non oltre il 31 Marzo di ciascuna annualità, in base al numero di adesioni raccolte entro il 28 Febbraio ed in funzione ai premi per persona indicati al precedente punto A.6.
Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento, ai sensi dell’art. 1901 c.c..
B.2 DECORRENZA DELLA GARANZIA – PERIODI DI CARENZA
Fermo quanto disciplinato dal secondo comma del presente punto e dai punti B.1 e C.2, la garanzia opera dalle ore 00 del 01/01/2017 per tutti gli Assicurati che aderiscano alla convenzione entro le ore 24 del 28/02/2017.
Parimenti avverrà per le successive annualità assicurative.
Le adesioni pervenute oltre il termine del 28 febbraio di ciascun anno, non saranno considerate valide e pertanto l’eventuale premio versato verrà restituito.
La totalità dei componenti del nucleo familiare dell’iscritto alla Cassa, così come disciplinato al punto A.2 deve essere inserita nella polizza contestualmente all’iscritto; non è possibile effettuare l’inserimento in copertura dei suddetti familiari in data successiva a quella di effetto della garanzia per l’iscritto, ad eccezione dei seguenti casi:
- costituzione/estensione del nucleo familiare a seguito di matrimonio o nuova convivenza more uxorio (certificati da Stato di famiglia);
-nascita di un figlio convivente.
L’inclusione dei familiari nei due casi sopra previsti, potrà avvenire dalle ore 24 del giorno di pagamento del relativo premio che viene computato come di seguito descritto:
▪ 100% del premio annuo di cui al punto A.6 per le inclusioni in copertura avvenute nel primo semestre dell’annualità assicurativa;
▪ 60% del premio annuo di cui al punto A.6 per le inclusioni in copertura avvenute nel secondo semestre dell’annualità assicurativa.
Al termine di ciascuna annualità assicurativa l’iscritto alla Cassa (e relativo nucleo se assicurato), può decidere di non rinnovare la copertura per l’annualità successiva. Tuttavia tale scelta comporta l’impossibilità di riattivare la copertura per tutta la durata residua della convenzione stipulata
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
tra Reale Mutua e CNAPDC.
La garanzia – nei confronti del singolo Assicurato – decorre:
- per gli infortuni dalle ore 00 del giorno di effetto dell’assicurazione (o dalle ore 24 del giorno del successivo inserimento in garanzia);
- per le malattie diverse da quelle indicate nell’alinea successivo, dalle ore 24 del 30° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione (o del successivo inserimento in garanzia);
- per il parto o le patologie dipendenti da gravidanza o puerperio dalle ore 24 del 300° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione (o del successivo inserimento in garanzia);
Se il concepimento viene provato, da adeguata documentazione medica, essere successivo alla decorrenza dell’assicurazione, la garanzia – con riferimento agli eventi citati – è prestata nei termini normali previsti (rischio compreso).
In caso di ricovero o di altre prestazioni sanitarie previste in polizza verificatisi in uno dei periodi di tempo suindicati, non verrà corrisposto alcun indennizzo anche per prestazioni a loro connesse ed effettuate oltre i periodi suddetti.
Le carenze sopra indicate si intendono non operanti nel caso in cui l’Assicurato risultasse già in copertura al 31/12/2016 salvo le maggiori somme o le diverse garanzie/prestazioni rispetto alla copertura precedente.
B.3 DURATA DEL CONTRATTO
La convenzione ha durata 6 anni, decorre quindi dalle ore 00 del 01.01.2017 ed avrà scadenza alle ore 24 del 31.12.2022; si conviene tra le Parti di non rendere operante il regime di tacito rinnovo, pertanto in tale data, la convenzione cesserà i propri effetti senza necessità di alcuna preventiva ulteriore comunicazione delle Parti, sempre che rimanga in vigore la copertura BASE.
Fermo quanto sopra, il Contraente ha facoltà di esercitare il diritto di recesso dal contratto con effetto 31/12/2019. Tale volontà deve essere comunicata alla Società a mezzo raccomandata A/R o tramite posta elettronica certificata, con preavviso non inferiore a 90 giorni rispetto alla data del 31/12/2019.
Se la Contraente non esercita tale diritto nei termini sopra indicati, il contratto prosegue fino alla scadenza del 31/12/2022.
Salvo quanto previsto al punto B.2, per tutti gli aderenti alla copertura, questa avrà scadenza alle ore 24 del 31.12 di ogni anno, indipendentemente dal momento di adesione alla convenzione.
Le nuove adesioni o i rinnovi di quelle già effettuate nelle annualità precedenti, devono essere effettuate ogni anno entro il 28 Febbraio.
Qualora intervengano modifiche al contratto gli assicurati hanno la facoltà di recesso alla scadenza della successiva annualità assicurativa.
B.4 AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO
Il Contraente deve comunicare a Reale Mutua eventuali aggravamenti del rischio, ivi comprese le variazioni relative al luogo di residenza delle persone assicurate, ai sensi dell’art. 1898 c.c..
B.5 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
Le eventuali modifiche del contratto successive alla stipulazione della polizza debbono essere provate per iscritto.
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
B.6 ONERI FISCALI
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza.
B.7 FORO COMPETENTE
A scelta della parte attrice, il foro competente è quello del luogo di residenza o sede del convenuto, ovvero quello del luogo ove ha sede Reale Mutua.
B.8 ALTRE ASSICURAZIONI
Il Contraente è esonerato dal dichiarare a Reale Mutua l’eventuale esistenza di altre polizze da lui stipulate per il medesimo rischio, fermo l’obbligo di darne avviso in caso di sinistro.
B.9 TERMINI DI PRESCRIZIONE
Il termine di prescrizione dei sinistri relativi alla presente polizza è di due anni a norma dell’art. 2952 c.c..
B.11 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le norme di legge.
B.12 OBBLIGHI DEL CONTRAENTE
Nel caso in cui gli Assicurati sostengano in tutto o in parte l’onere economico connesso al pagamento dei premi o siano, direttamente o tramite i loro aventi causa, portatori di un interesse alla prestazione, il Contraente si impegna a consegnare loro, prima dell’adesione alla copertura assicurativa, le Condizioni di Assicurazione.
Il Contraente si obbliga inoltre, qualora siano a lui comunicate da Reale Mutua, a rendere note tempestivamente agli Assicurati le informazioni riferibili a eventuali cessazioni di agenzia, assegnazione di portafoglio ad un nuovo intermediario o ad una nuova impresa, modifiche statutarie attinenti al cambio di denominazione sociale o al trasferimento di sede sociale dell’impresa, casi di scissione o di fusione con un’altra impresa.
C - LIMITAZIONI
C.1 ESTENSIONE TERRITORIALE
L’assicurazione vale in tutto il mondo.
C.2 ESCLUSIONI DALL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione non comprende le spese sostenute per:
1 le conseguenze di:
- infortuni occorsi,
- malattie diagnosticate e/o che abbiano resi necessari cure mediche e esami clinici (strumentali o di laboratorio),
prima dell’effetto dell’assicurazione;
2 le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
congenite preesistenti alla decorrenza della garanzia nei confronti del singolo Assicurato;
3 infertilità, sterilità maschile e femminile, impotenza;
4 sieropositività da virus H.I.V.;
5 infortuni derivanti da stato di ubriachezza o sotto l’influenza di allucinogeni, stupefacenti o psicofarmaci assunti a scopo non terapeutico;
6 infortuni occorsi durante la pratica di sport aerei in genere, la partecipazione a gare motoristiche – non di regolarità pura – e alle relative prove;
7 patologie psichiatriche, sindromi nevrotiche e caratteriali o da esaurimento nervoso; psicoterapia e psicoanalisi;
8 aborto volontario non terapeutico;
9 cure dentarie (e relativi accertamenti diagnostici), ortodontiche e delle parodontopatie, protesi dentarie in ogni caso, salvo quanto previsto ai punti A.4.3 e A.4.4.
10 acquisto, riparazioni e manutenzione di apparecchi protesici o sanitari;
11 malattie professionali di cui al D.P.R. n° 336/94;
12 il trattamento delle malattie o intossicazioni conseguenti ad abuso di alcool, uso di allucinogeni, uso non terapeutico di psicofarmaci o di stupefacenti;
13 le prestazioni aventi finalità estetiche (salvi gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio o neoplasia indennizzabili), dietologiche e fitoterapiche;
14 le conseguenze di:
- atti dolosi compiuti o tentati dall’Assicurato;
- partecipazione ad imprese di carattere eccezionale (spedizioni esplorative o artiche, himalayane o andine, regate oceaniche, sci estremo e simili); atti di temerarietà compiuti non per solidarietà umana o per legittima difesa;
- trasformazione o assestamenti energetici dell’atomo (naturali o provocate) e accelerazione di particelle atomiche (salvo le lesioni subite come paziente per applicazioni radioterapiche);
- guerre ed insurrezioni;
- movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche.
C.3 LIMITI DI ETA’ – PERSONE NON ASSICURABILI
Non è previsto alcun limite di età per gli iscritti alla Cassa.
Per i familiari viene convenuto un limite di 80 anni di età per il coniuge o convivente more uxorio, e di 30 anni per ciascun figlio convivente; per gli Assicurati che raggiungano il limite di età in xxxxx xx xxxxxxxxx, xx xxxxxxxx opera fino al termine dell’annualità assicurativa.
Non sono assicurabili le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, AIDS o sindromi correlate, e dalle seguenti infermità mentali; sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, psicosi in genere. L’assicurazione cessa con il manifestarsi di dette infermità e nessun indennizzo è dovuto da Reale Mutua.
D – SINISTRI
D.1 DENUNCIA DEL SINISTRO E OBBLIGHI DELL’ASSICURATO
L’Assicurato deve presentare denuncia a Reale Mutua entro 120 giorni dall’evento.
La denuncia deve essere corredata dalla necessaria documentazione medica; per cure effettuate all’estero le eventuali traduzioni della stessa saranno effettuate a cura dell’Assicurato.
L’Assicurato, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici della Società e qualsiasi indagine o accertamento che questa ritenga necessari, a tale fine sciogliendo dal segreto
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
professionale i medici che hanno visitato e curato l’Assicurato stesso; devono altresì provvedere alla presentazione, ove richiesta, della copia della cartella clinica.
Le spese relative ai certificati medici sono a spese dell’Assicurato.
Ogni denuncia deve essere riferita ad un solo Assicurato e ad un solo evento patologico.
D.2 LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO
L’utilizzo delle prestazioni assicurate può svolgersi con le seguenti modalità:
- Ricorso a strutture sanitarie e medici entrambi convenzionati con la società Blue Assistance (la relativa procedura di denuncia e liquidazione è disciplinata al successivo punto D.3)
- Ricorso a strutture sanitarie e/o medici non convenzionati con Blue Assistance (la relativa procedura di denuncia e liquidazione è disciplinata al successivo punto D.4)
- Ricorso al Servizio Sanitario Nazionale (la relativa procedura di denuncia e liquidazione è disciplinata al successivo punto D.5)
D.3 UTILIZZO DI STRUTTURE E MEDICI ENTRAMBI CONVENZIONATI CON BLUE ASSISTANCE
Per le prestazioni di cui ai punti 4.1.1 (Visite e Accertamenti Diagnostici) è data possibilità all’Assicurato di usufruire del servizio di pagamento in forma diretta attivato direttamente presso la struttura sanitaria (senza necessità di telefonare a Blue Assistance).
E’ necessario contattare, almeno 3 giorni prima, la struttura sanitaria per prenotare la prestazione comunicando la volontà di attivare il servizio “Diretta Blueasy”; contestualmente occorre fornire alla struttura un numero di cellulare e un indirizzo e-mail.
La struttura provvederà ad inoltrare la richiesta di attivazione della diretta a Blue Assistance.
Blue Assistance fornirà una comunicazione sulle modalità di erogazione della prestazione tramite SMS e/o e-mail almeno 24 ore prima della visita o dell’accertamento. A
Al momento dell’esecuzione della prestazione presso la struttura sanitaria, l’Assicurato deve sottoscrivere la “Richiesta di prestazione”/Presa in carico.
Per le altre prestazioni per le quali è previsto il pagamento in forma diretta, prima di accedere alla struttura sanitaria l’Assicurato deve sempre telefonare - con un preavviso telefonico di almeno 3 giorni lavorativi (elevati a 5 giorni lavorativi se all’Estero) prima della data del ricovero o di erogazione della prestazione extraricovero - a Blue Assistance ai seguenti numeri telefonici:
♦ dall’Italia: Numero Verde 800 - 555.266
♦ dall’estero:Prefisso internazionale +39 – 000 000.00.00 (fax 0000000000 – fax 0000000000)
Blue Assistance è a disposizione degli Assicurati:
♦ dalle ore 8 alle ore 18 dei giorni feriali e dalle ore 8 alle ore 13 del sabato, per la prenotazione delle strutture sanitarie e dei medici chirurghi convenzionati, garantendo anche, se necessario, le informazioni necessarie per la scelta della struttura e dei medici più idonei per ogni necessità;
♦ 24 ore su 24, 365 giorni l’anno, per fornire consigli medici per orientare alla soluzione di problemi d’urgenza.
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
Al momento dell’accesso alla struttura sanitaria, l’Assicurato si fa riconoscere e sottoscrive la “Richiesta di prestazione”, che costituisce la prima denuncia del sinistro.
Al momento della dimissione l’Assicurato deve sostenere in proprio le spese di sua competenza (scoperto, franchigia, prestazioni non contemplate dalla garanzia).
Blue Assistance provvede al pagamento delle spese nei termini previsti dalla polizza, disponendo anche la raccolta della relativa documentazione presso la struttura sanitaria; Blue Assistance curerà in seguito la restituzione all’Assicurato della documentazione delle spese con annotazione della avvenuta liquidazione.
A tal fine l’Assicurato delega Blue Assistance a pagare le strutture/medici convenzionate/i a saldo delle spese mediche sostenute, coperte dalle garanzie di polizza. La struttura sanitaria non potrà comunque richiedere all’Assicurato né promuovere nei suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale assicurato o non autorizzate.
Il Contraente e gli Assicurati riconoscono espressamente che Blue Assistance non ha alcuna responsabilità per le prestazioni e/o loro esecuzione fornite dalle strutture sanitarie e dai medici chirurghi con essa convenzionati; pertanto prendono atto che in qualsiasi controversia relativa alle prestazioni professionali dovranno rivolgersi esclusivamente alle strutture e ai medici chirurghi che hanno prestato i servizi richiesti.
Blue Assistance è comunque a completa disposizione del Contraente e degli Assicurati per qualsiasi informazione inerente la prestazione dei servizi.
Resta inteso che:
♦ qualora l’Assicurato utilizzi medici non convenzionati (c.d. “forma mista”) deve provvedere in proprio al pagamento delle spese sostenute, che, al ricevimento della relativa documentazione, sono rimborsate da Blue Assistance a termini di polizza;
♦ le spese relative alle prestazioni sanitarie garantite nei giorni precedenti e successivi al ricovero o all’intervento chirurgico previste al punto A.3.1 lett. a), lett. f) e lett. g) non sono pagate direttamente, ma rimborsate al ricevimento della relativa documentazione di spesa, con indicazione del ricovero o dell’intervento chirurgico cui si riferiscono;
♦ nel caso in cui Blue Assistance non possa prendere in carico la liquidazione della prestazione richiesta, l’Assicurato deve sostenere in proprio le relative spese;
♦ l’Assicurato che si avvale delle prestazioni di Blue Assistance, delega Reale Mutua a pagare o far pagare, in suo nome e per suo conto, a chi di dovere, le spese sostenute per prestazioni previste dal contratto;
♦ qualora il sinistro risultasse non risarcibile, l’Assicurato si impegna a restituire gli importi eventualmente pagati direttamente per suo conto da Reale Mutua.
D.4 UTILIZZO DI STRUTTURE E/O MEDICI NON CONVENZIONATI CON BLUE ASSISTANCE Fermo quanto stabilito dagli artt. 1910 (assicurazione presso diversi assicuratori) e 1915 (inadempimento dell’obbligo di avviso o di salvataggio) del Codice Civile, l’Assicurato deve - a guarigione clinica avvenuta - inviare la denuncia a Blue Assistance, denuncia alla quale va allegata la documentazione medica e delle spese. In particolare l’Assicurato deve fornire a Blue Assistance:
♦ copia della cartella clinica completa, esiti di accertamenti diagnostici, prescrizioni mediche, terapie e trattamenti con relative diagnosi;
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
♦ copie fatture e delle notule di spesa fiscalmente regolari e quietanzate, a cui seguirà indicazione della liquidazione effettuata.
RICHIESTA DI RIMBORSO TRAMITE UPLOAD
La documentazione viene trasmessa mediante un sistema dì scansione ottica, che consente di considerarla giuridicamente equivalente all'originale. La Società si riserva di effettuare, con i medici e con le strutture sanitarie, tutti i controlli necessari al fine di prevenire possibili abusi all'utilizzo di tale canale.
La trasmissione delle informazioni avviene con la garanzia di un elevatissimo grado di riservatezza e sicurezza.
RICHIESTA DI RIMBORSO CARTACEA
Si ricorda che per coloro che non dispongano di un accesso ad internet, le richieste di rimborso potranno essere avanzate attraverso il canale tradizionale (cartaceo) ovvero attraverso l’invio di tutta la documentazione direttamente a: Blue Assistance – Xxx Xxxxx Xxxxx, 00 – 00000 Xxxxxx.
In caso di ricorso ad attività libero-professionale “intramoenia” con utilizzo di medici non convenzionati con Blue Assistance, operano le modalità liquidative descritte al presente punto.
Il rimborso delle spese sostenute all'estero in valute diverse dall'euro avverrà applicando il cambio contro euro, come da rilevazioni della Banca Centrale Europea desunto dalle pubblicazioni sui principali quotidiani economici a tiratura nazionale o, in sua mancanza, quello contro dollaro U.S.A.
Il rimborso verrà effettuato al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta.
La diagnosi della patologia deve essere sempre fornita, pena la decadenza del diritto all’indennizzo, in relazione alle Prestazioni Extraricovero di cui al punto A.4.1.
Ricevuta la documentazione Blue Assistance provvede al rimborso delle spese indennizzabili a termini di polizza.
Qualora, in caso di utilizzo di strutture sanitarie private non accreditate dal Servizio Sanitario Nazionale siano state attivate le procedure per ottenere il contributo previsto per l’assistenza in forma indiretta, e il riconoscimento del diritto al contributo venga certificato e attestato nel suo ammontare dal Servizio Sanitario Nazionale, Blue Assistance rimborserà l’importo residuo a carico dell’Assicurato relativamente a quanto oggetto di valutazione da parte del Servizio Sanitario Nazionale (competenze della Casa di Cura/retta di degenza), applicando il disposto:
- del punto A.3.9 lett. b) “Utilizzo di strutture sanitarie e/o medici non convenzionati con Blue Assistance” per quanto non sia oggetto di valutazione del Servizio Sanitario Nazionale, relativamente alle prestazioni connesse al ricovero;
- del punto A.4.1 laddove si disciplinano franchigie/scoperti applicabili in caso di utilizzo di poliambulatori e/o medici non convenzionati, per le prestazioni visite specialistiche e accertamenti diagnostici.
D.5 UTILIZZO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Per le prestazioni previste dal punto A.3 Ricovero, le cui spese siano a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, l’Assicurato deve presentare il modulo di denuncia del sinistro corredato
NOTA BENE: Le parti evidenziate in grassetto devono essere lette attentamente dal Contraente/Assicurato
della cartella clinica conforme all’originale, per ottenere la corresponsione della prestazione “Indennità sostitutiva” nei termini di cui al punto A.3.6;
Per le prestazioni previste dal punto A.4 Extraricovero, vale quanto disciplinato al punto A.4.1 ultimo comma.
D.6 CONTROVERSIE
Le controversie di natura medica potranno essere deferite alla decisione di un Collegio Arbitrale composto da tre medici.
I membri del Collegio Arbitrale verranno nominati uno per parte e il terzo di comune accordo, o, in caso di dissenso, dal Consiglio dell’Ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio.
Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell’Assicurato.
Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo medico esclusa ogni responsabilità solidale. Le decisioni del Collegio medico sono assunte a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici rifiuti di firmare il relativo verbale.
I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti.
Rimane salva la facoltà delle Parti di adire l’Autorità Giudiziaria competente. Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le norme di legge.
D.7 DATA DEL SINISTRO
Per “data in cui si è verificato il sinistro” si intende il giorno in cui si è verificato il ricovero o l’intervento chirurgico in day hospital/day surgery o l’intervento chirurgico ambulatoriale; per le prestazioni extraricovero si intende la data della prima prestazione sanitaria erogata.