VALIDO DAL 1/10/2016
NOMENCLATORE DELLE PRESTAZIONI FONDO A.S.I.M.
VALIDO DAL 1/10/2016
OGGETTO DELLA COPERTURA
La copertura è operante in caso di malattia e in caso di infortunio avvenuto durante l’operatività del contratto per le spese sostenute dall’iscritto per:
− Indennita’ giornaliera per ricovero per grande intervento chirurgico (si intendono in copertura solamente gli
interventi contenuti nell’allegato in calce);
− ospedalizzazione domiciliare a seguito di malattia e infortunio (si intendono in copertura solamente gli
interventi contenuti nell’allegato in calce);
− neonati;
− pacchetto maternità;
− prestazioni di alta specializzazione;
− visite specialistiche;
− tickets per accertamenti diagnostici;
− trattamenti fisioterapici riabilitativi solo a seguito di infortunio;
− prestazioni odontoiatriche particolari;
− prestazioni di implantologia;
− cure dentarie da infortunio,
− prestazioni odontoiatriche a tariffe agevolate ;
− prestazioni diagnostiche particolari;
− servizi di consulenza.
PERSONE PER CUI E’ OPERANTE LA COPERTURA
La copertura è prestata a favore dei dipendenti in forza presso le aziende che applicano il CCNL per i dipendenti di imprese esercenti servizi di pulizia e servizi integrati / multiservizi, iscritti a Fondo Asim.
RICOVERO
RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO (VEDI ELENCO ALLEGATO)
INDENNITA’ GIORNALIERA
In caso di ricovero in istituto di cura per grande intervento chirurgico (come da elenco allegato), l’iscritto avrà diritto a un’indennità di €. 40,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 90 giorni per ogni ricovero.
La garanzia viene erogata indipendentemente dal fatto che il ricovero avvenga presso una struttura pubblica o privata.
OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO
(PER RICOVERO PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO COME DA ELENCO ALLEGATO)
Il Fondo, per un periodo di 120 giorni successivo alla data di dimissioni, per ricovero indennizzabile a termini della copertura, e avvenuto successivamente alla data di effetto della copertura, mette a disposizione tramite la propria rete convenzionata, prestazioni di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica, riabilitativa, infermieristica e farmacologica, tendente al recupero della funzionalità fisica. Il Fondo concorderà il programma medico/riabilitativo con l’Iscritto secondo le prescrizioni dei sanitari che hanno effettuato le dimissioni e con attuazione delle disposizioni contenute nelle stesse, fornendo consulenza e organizzazione delle prestazioni, eventualmente anche di tipo assistenziale.
La somma annua a disposizione corrisponde a € 3.000,00 per persona.
NEONATI
Il Fondo provvede al pagamento delle spese per gli interventi chirurgici effettuati in regime di ricovero nel primo anno di vita del neonato per la correzione di malformazioni e difetti fisici congeniti, comprese le visite e gli accertamenti diagnostici pre e post intervento, nonché la retta di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’Istituto di cura o in struttura alberghiera per il periodo del ricovero, nel limite annuo di € 7.000,00
Il Fondo provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni:
a) Pre- ricovero
Xxxxx, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 100 giorni precedenti l’inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero.
La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente rimborsuale.
b) Intervento chirurgico
Onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento
(risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi.
c) Assistenza medica, medicinali, cure
Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi nella garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi.
d) Rette di degenza
Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie.
e) Accompagnatore
Retta di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’Istituto di cura o in struttura alberghiera.
Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con il Fondo, la garanzia è prestata nel limite di €. 50,00
al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero.
f) Post ricovero
Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall’istituto di cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 100 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero; i trattamenti fisioterapici o rieducativi e le cure termali sono compresi nella garanzia nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall’istituto di cura.
MODALITA’ DI EROGAZIONE DELLA PRESTAZIONE “NEONATI”
a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con il fondo ed effettuate da medici convenzionati.
In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture sanitarie convenzionate senza somme a carico dell’Iscritto, ad eccezione delle seguenti:
punto “Neonati”:
− lett. a) “Pre ricovero”;
che vengono rimborsate all’iscritto nei limiti previsti ai punti indicati.
b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con il Fondo.
Qualora l’iscritto fosse domiciliato in una provincia priva di strutture sanitarie convenzionate con il Fondo, le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate senza somme a carico dell’iscritto, ad eccezione delle seguenti:
punto “Neonati”:
− lett. e) “Accompagnatore”;
che vengono rimborsate all’iscritto nei limiti previsti al punto indicato.
c) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale
Qualora l’iscritto sostenga durante il ricovero delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, il Fondo rimborserà integralmente quanto anticipato dall’iscritto nei limiti previsti nei diversi punti;
Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell’iscritto, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) “Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici convenzionati” o b) “Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con il Fondo”.
PACCHETTO MATERNITA’
Rientrano in garanzia le seguenti prestazioni:
In gravidanza
• Ecografie di controllo, da fruirsi presso strutture sanitarie convenzionate con il Fondo;
• Amniocentesi, da fruirsi presso strutture sanitarie convenzionate con il Fondo;
• Analisi del sangue per il monitoraggio della gravidanza, da fruirsi presso strutture sanitarie convenzionate con il Fondo;
• Visite specialistiche di controllo sull’andamento della gravidanza, da fruirsi, a scelta dell’iscritta, sia presso strutture sanitarie/medici convenzionati che non convenzionati con il Fondo;
• In caso di aborto avvenuto dopo il primo trimestre di gravidanza, rientra in copertura l’eventuale successivo trattamento psicoterapico che si renda necessario, fino ad un massimo di 15 sedute per evento. La garanzia potrà essere attivata solo utilizzando terapeuti convenzionati con il Fondo.
La somma annua a disposizione per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a €. 700,00 per
persona.
Durante il ricovero per parto
• Corresponsione di un’indennità di €. 70,00 per ogni giorno di ricovero, per un massimo di 15 giorni per
ogni ricovero. Tale indennità verrà corrisposta anche in caso di ricovero per aborto terapeutico.
ALTA SPECIALIZZAZIONE
Il Fondo provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere.
Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) (“anche digitale”)
Angiografia |
Artrografia |
Broncografia |
Cistografia |
Cistouretrografia |
Clisma opaco |
Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) |
Colangiografia percutanea (PTC) |
Colangiografia trans Xxxx |
Colecistografia |
Dacriocistografia/Dacriocistotac |
Defecografia |
Fistolografia |
Flebografia |
Fluorangiografia |
Galattografia |
Isterosalpingografia |
Mielografia |
Retinografia |
Rx esofago con mezzo di contrasto |
Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto |
Rx tenue e colon con mezzo di contrasto |
Scialografia |
Splenoportografia |
Urografia |
Vesciculodeferentografia |
Videoangiografia |
Wirsunggrafia |
Accertamenti
Ecocardiografia |
Elettroencefalogramma |
Elettromiografia |
Mammografia o Mammografia Digitale |
PET |
Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio RMN) |
Scintigrafia |
Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) (anche virtuale) |
Terapie
Chemioterapia |
Cobaltoterapia |
Dialisi |
Laserterapia a scopo fisioterapico |
Radioterapia |
Per l’attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con il Fondo, le spese per le prestazioni erogate all’iscritto vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture medesime al netto di un importo rimanente a carico dell’Iscritto pari a € 20,00 per ogni accertamento diagnostico/ciclo di terapia.
Qualora l’iscritto fosse domiciliato in una provincia priva di strutture sanitarie convenzionate con il Fondo, le spese sostenute vengono rimborsate con un minimo non indennizzabile a carico dell’Iscritto pari a € 20,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia.
Nel caso in cui l’iscritto si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente i tickets sanitari
a carico dell’Iscritto.
La somma annua a disposizione per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a €. 8.000,00 per Iscritto.
VISITE SPECIALISTICHE E TICKET PER ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
VISITE SPECIALISTICHE
Il Fondo provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche conseguenti a malattia o a infortunio con l’esclusione delle visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita e delle visite odontoiatriche e ortodontiche. Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un’eventuale patologia.
Per l’attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la
patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.
I documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l’indicazione della specialità del medico la quale, ai
fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con il Fondo, le spese per le prestazioni erogate all’iscritto vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture medesime al netto di una somma rimanente a carico dell’Iscritto pari a € 20,00 per ogni visita specialistica.
Qualora l'iscritto fosse domiciliato in una provincia priva di strutture sanitarie convenzionate con il Fondo, le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di un minimo non indennizzabile restante a carico dell’Iscritto pari a € 20,00 per ogni visita specialistica.
Nel caso in cui l’iscritto si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente i tickets sanitari
a carico dell’Iscritto.
TICKET PER ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
Il Fondo provvede al rimborso integrale dei ticket sanitari per accertamenti diagnostici conseguenti a malattia o a infortunio effettuati nel Servizio Sanitario Nazionale.
Il sottolimite annuo per il complesso delle prestazioni su indicate corrisponde a €. 300,00 per persona.
SOMMA ANNUA UNICA GARANZIE “VISITE SPECIALISTICHE” E “TICKET PER ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI”
La somma annua a disposizione per il complesso delle prestazioni su indicate corrisponde a €. 1.000,00 per persona.
TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO
Il Fondo provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio, esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di un certificato di Pronto Soccorso, sempreché siano prescritte da medico “di famiglia” o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o professionista sanitario abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa.
Non rientrano in garanzia prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con il Fondo, le spese per le prestazioni erogate all’iscritto vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture medesime, senza somme rimanenti a carico dell’Iscritto.
Nel caso in cui l’iscritto si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con il Fondo, le spese sostenute vengono rimborsate nella misura del 75% con l’applicazione di un minimo non indennizzabile rimanente a carico dell’Iscritto di € 70,00 per fattura/persona.
Nel caso in cui l’iscritto si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell’Iscritto.
La somma annua a disposizione per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a € 1.000,00 per persona.
PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PARTICOLARI
In deroga a quanto previsto all’art. “Esclusioni dalla copertura” al punto 3, il Fondo provvede al pagamento, del “pacchetto” di prestazioni odontoiatriche particolari fruibile una volta l’anno in strutture sanitarie convenzionate con il Fondo indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Le prestazioni che costituiscono il “pacchetto” sotto indicate sono nate per monitorare l’eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, e si prevede siano particolarmente opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità.
• Ablazione del tartaro con eventuale visita di controllo mediante utilizzo di ultrasuoni, o in alternativa, qualora si rendesse necessario, mediante il ricorso ad un altro tipo di trattamento per l’igiene orale.
Qualora, a causa della particolare condizione clinica e/o patologica dell’Iscritto, il medico della struttura convenzionata riscontri, in accordo con il Fondo, la necessità di effettuare una seconda seduta di ablazione del tartaro nell’arco dello stesso anno di copertura, il Fondo provvederà ad autorizzare e liquidare la stessa nei limiti sopra indicati.
Restano invece a carico dell’Iscritto, se richieste, ulteriori prestazioni, quali, ad esempio, la fluorazione, la levigatura delle radici, la levigatura dei solchi ecc.
PRESTAZIONI DI IMPLANTOLOGIA
Viene prevista una somma massima a disposizione di € 1.000,00 per prestazioni di implantologia dentale in un anno di copertura.
APPLICAZIONE DI TRE O PIU’ IMPIANTI
La garanzia opera nel caso di applicazione di tre o più impianti previsti dal medesimo piano di cura.
Rientrano in copertura il posizionamento dell’impianto, l’eventuale avulsione, l’elemento definitivo, l’elemento
provvisorio e il perno/moncone relativi ai 3 o più impianti.
La presente garanzia viene prestata solo in forma diretta, in strutture sanitarie e con personale convenzionato con il Fondo. Le spese per le prestazioni erogate all’iscritto vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture medesime senza l’applicazione di importi restanti a carico dell’iscritto. Qualora il costo complessivo delle prestazioni ricomprese nel piano di cura dovesse superare la somma massima a disposizione sopra indicata, l’importo eccedente dovrà essere versato direttamente dall’iscritto alla struttura convenzionata.
Ai fini liquidativi dovranno essere prodotti le radiografie e i referti radiografici precedenti e successivi
all’installazione degli impianti.
APPLICAZIONE DI DUE IMPIANTI
Viene previsto un sottolimite annuo di € 600,00 nel caso di applicazione di due impianti previsti dal medesimo piano di
cura.
Rientrano in copertura il posizionamento dell’impianto, l’eventuale avulsione, l’elemento definitivo, l’elemento
provvisorio e il perno/moncone relativi ai 2 impianti.
La presente garanzia viene prestata solo in forma diretta, in strutture sanitarie e con personale convenzionato con il Fondo. Le spese per le prestazioni erogate all’iscritto vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture medesime senza l’applicazione di importi restanti a carico dell’iscritto. Qualora il costo complessivo delle prestazioni ricomprese nel piano di cura dovesse superare la somma massima a disposizione sopra indicata, l’importo eccedente dovrà essere versato direttamente dall’iscritto alla struttura convenzionata.
Ai fini liquidativi dovranno essere prodotti le radiografie e i referti radiografici precedenti e successivi
all’installazione degli impianti.
Qualora, nel corso della medesima annualità di copertura, dopo aver attivato la garanzia prevista al punto “Applicazione di un impianto”, si rendesse necessario l’innesto di un secondo impianto, quest’ultimo verrà liquidato nell’ambito del sottolimite di € 600,00 previsto in questa garanzia, al netto di quanto già autorizzato o liquidato.
APPLICAZIONE DI UN IMPIANTO
Viene previsto un sottolimite annuo di € 300,00 nel caso di applicazione di un impianto previsto dal piano di cura.
Rientrano in copertura il posizionamento dell’impianto, l’eventuale avulsione, l’elemento definitivo, l’elemento provvisorio e il perno/moncone relativi all’impianto.
La presente garanzia viene prestata solo in forma diretta, in strutture sanitarie e con personale convenzionato con il Fondo. Le spese per le prestazioni erogate all’iscritto vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture medesime senza l’applicazione di importi restanti a carico dell’iscritto. Qualora il costo complessivo delle prestazioni ricomprese nel piano di cura dovesse superare la somma massima a disposizione sopra indicata, l’importo eccedente dovrà essere versato direttamente dall’iscritto alla struttura convenzionata.
Ai fini liquidativi dovranno essere prodotti le radiografie e i referti radiografici precedenti e successivi
all’installazione degli impianti.
CURE DENTARIE DA INFORTUNIO
In deroga a quanto previsto all’art. “Esclusioni dalla copertura” al punto 3, il Fondo liquida all’iscritto le spese sostenute per prestazioni odontoiatriche e ortodontiche, a seguito di infortunio con le modalità sottoindicate.
La documentazione sanitaria necessaria per ottenere la liquidazione delle prestazioni effettuate consiste in:
− radiografie e referti radiologici
− referto di Pronto Soccorso con specifica indicazione del trauma e dell’evidenza obiettiva dello stesso,
allegando eventuali consulenze specialistiche ed esami strumentali.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con il Fondo, le spese per le prestazioni erogate all’iscritto vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture medesime, senza somme rimanenti a carico dell’Iscritto.
Nel caso in cui l’iscritto si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con il Fondo, le spese sostenute vengono rimborsate nella misura del 80% con l’applicazione di un minimo non indennizzabile rimanente a carico dell’Iscritto di € 100,00 per fattura/persona.
Nel caso in cui l’iscritto si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente i tickets sanitari
a carico dell’Iscritto.
La somma annua a disposizione per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a € 1.500,00 per
persona.
PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE A TARIFFE AGEVOLATE
Qualora una prestazione odontoiatrica (sono escluse le prestazioni di tipo estetico) non sia in copertura perché non prevista dal piano sanitario o per esaurimento della somma massima a disposizione o perché inferiore ai limiti contrattuali e rimanga a totale carico dell’Iscritto, è possibile richiedere comunque alla Centrale Operativa la prenotazione della prestazione e l’invio alla struttura, prescelta tra quelle facenti parte della Rete, di un fax che consentirà di ottenere l’applicazione di tariffe riservate agli iscritti con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.
PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI
Il Fondo provvede al pagamento delle prestazioni sotto elencate effettuate in strutture sanitarie convenzionate indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Le prestazioni previste, nate per monitorare l’eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, si prevede siano particolarmente opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità.
Le prestazioni previste devono essere effettuate in un’unica soluzione.
Prestazioni previste, per gli uomini e per le donne, una volta l’anno (Prevenzione Cardiovascolare)
• Esame emocromocitometrico completo
• Velocità di eritrosedimentazione (VES)
• Glicemia
• Azotemia (Urea)
• Creatininemia
• Colesterolo Totale e colesterolo HDL
• Alaninaminotransferasi (ALT/GPT )
• Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT )
• Esame delle urine
• Omocisteina
• Elettrocardiogramma di base
• Trigliceridi
• Gamma GT
• PTT (Tempo di tromboplastina parziale)
• PT (Tempo di protrombina)
PREVENZIONE ONCOLOGICA
Prestazioni previste una volta ogni due anni
• per gli uomini di età uguale o superiore ai 45 anni
• per le donne di età uguale o superiore ai 35 anni
• Esame emocromocitometrico completo
• Velocità di eritrosedimentazione (VES)
• Glicemia
• Azotemia (Urea)
• Creatininemia
• Colesterolo Totale e colesterolo HDL
• Alaninaminotransferasi (ALT/GPT )
• Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT )
• Esame delle urine
• Omocisteina
• Trigliceridi
• Gamma GT
• PTT (Tempo di tromboplastina parziale)
• PT (Tempo di protrombina)
In aggiunta alla “PREVENZIONE ONCOLOGICA” come sopra, sono previste anche le seguenti prestazioni ogni due anni:
per gli uomini di età uguale o superiore ai 45 anni
• PSA (Specifico antigene prostatico)
• Ecografia prostatica
per le donne di età uguale o superiore ai 35 anni
• Visita ginecologica
• PAP-Test
• Ecografia Pelvica
SERVIZI DI CONSULENZA
In Italia
I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando al numero verde 800-009631 dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30.
Dall’estero occorre comporre il prefisso internazionale dell’Italia + 0516389046.
a) Informazioni sanitarie telefoniche
La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a:
− strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni;
− indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione tickets, assistenza diretta e indiretta in Italia e all’estero, ecc.);
− centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero;
− farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni.
b) Prenotazione di prestazioni sanitarie
La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con il Fondo.
c) Pareri medici immediati
Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l’iscritto necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti.
A - LIMITAZIONI
ESTENSIONE TERRITORIALE
La copertura vale in tutto il mondo.
ESCLUSIONI DALLA COPERTURA
La copertura non è operante per:
1. le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto.
2. la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici;
3. le protesi dentarie, la cura delle parodontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici;
4. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva, compresi nell’elenco dei grandi interventi chirurgici, resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l’operatività del contratto);
5. i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio;
6. gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale;
7. i ricoveri causati dalla necessità dell’Iscritto di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell’Iscritto che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento.
8. gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo;
9. il trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all’uso non terapeutico
di stupefacenti o di allucinogeni;
10.gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l’alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno;
11.gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall’iscritto;
12.le conseguenze dovute a tentato suicidio, autolesionismo ed azioni delittuose commesse dall’iscritto con dolo o colpa grave;
13.le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti;
14.le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche ed eventi atmosferici; 15.le prestazioni non riconosciute dalla medicina ufficiale.
16.le prestazioni non espressamente previste dal presente piano sanitario
Limitatamente alle prestazioni previste al punto “Prestazioni odontoiatriche particolari”, “Prestazioni di implantologia” e “Cure dentarie da infortunio” la copertura non è operante per:
- protesi estetiche
- trattamenti derivanti da conseguenze di patologie psichiatriche.
LIMITI DI ETÀ
La copertura può essere stipulata o rinnovata fino al raggiungimento del 84° anno di età dell’Iscritto, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale di polizza, al compimento del 85° anno d’età da parte dell’Iscritto.
ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
NEUROCHIRURGIA
• Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale
• Interventi di cranioplastica
• Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale
• Asportazione tumori dell’orbita
• Asportazione di processi espansivi del rachide (intra e/o extramidollari)
• Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di altra natura a livello cervicale per via anteriore o posteriore
• Interventi sul plesso brachiale
OCULISTICA
• Interventi per neoplasie del globo oculare
• Intervento di enucleazione del globo oculare
OTORINOLARINGOIATRIA
• Asportazione di tumori maligni del cavo orale
• Asportazione di tumori parafaringei, dell’ugola (intervento di ugulotomia) e delle corde vocali (intervento di
cordectomia)
• Interventi demolitivi del laringe (intervento di laringectomia totale o parziale)
• Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare
• Ricostruzione della catena ossiculare
• Intervento per neurinoma dell’ottavo nervo cranico
• Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari
CHIRURGIA GENERALE
• Intervento per ernia femorale
CHIRURGIA DEL COLLO
• Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale
• Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia
CHIRURGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO
• Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici
• Interventi per fistole bronchiali
• Interventi per echinococcosi polmonare
• Pneumectomia totale o parziale
• Interventi per cisti o tumori del mediastino
CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE
• Interventi sul cuore per via toracotomica
• Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica
• Interventi sull’aorta addominale per via laparotomica
• Endarterectomia della arteria carotide e della arteria vertebrale
• Decompressione della arteria vertebrale nel forame trasversario
• Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi
• Asportazione di tumore glomico carotideo
• Bypass vascolare extracranico-intracranico (EC-IC)
CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE
• Interventi di resezione (totale o parziale) dell’esofago
• Interventi con esofagoplastica
• Intervento per mega-esofago
• Resezione gastrica totale
• Resezione gastro-digiunale
• Intervento per fistola gastro-digiunocolica
• Colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via anteriore (con o senza colostomia)
• Interventi di amputazione del retto-ano
• Interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale
• Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale
• Drenaggio di ascesso epatico
• Interventi per echinococcosi epatica
• Resezioni epatiche
• Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari
• Interventi chirurgici per ipertensione portale
• Interventi per pancreatite acuta o cronica per via laparotomica
• Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomica
• Interventi per neoplasie pancreatiche
• Appendicectomia con peritonite diffusa
• Splenectomia totale
UROLOGIA
• Nefroureterectomia radicale
• Surrenalectomia
• Interventi di cistectomia totale
• Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia
• Cistoprostatovescicolectomia
• Interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o trans-sacrale
• Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare
• Terapia della calcolosi urinaria
GINECOLOGIA
• Isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia
• Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica
• Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
• Interventi per costola cervicale
• Interventi di stabilizzazione vertebrale
• Interventi di resezione di corpi vertebrali
• Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con impianti esterni
• Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei
• Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o ginocchio
• Interventi per sindrome del tunnel carpale
• Intervento per dito a scatto
• Riduzione cruenta di lussazione dell’anca
CHIRURGIA PEDIATRICA
• Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia)
• Correzione chirurgica di atresie e/o fistole congenite
• Correzione chirurgica di megauretere congenito
• Correzione chirurgica di megacolon congenito
TRAPIANTI DI ORGANO
• Tutti
Si precisa che:
► L’“Indennità Giornaliera” a seguito di Grande Intervento Chirurgico, sarà rimborsata solo per i Grandi Interventi Chirurgici che abbiano richiesto il Ricovero con Pernottamento e che pertanto non siano stati eseguiti in regime di Day Hospital e/o Ambulatoriale.
► In caso di Intervento Chirurgico Ambulatoriale / Day-Hospital verranno rimborsati integralmente i ticket eventualmente pagati in caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale.
► la garanzia “Ospedalizzazione Domiciliare a seguito di Grande Intervento Chirurgico”, sarà operante solo a seguito
di Ricoveri per Grande Intervento Chirurgico che abbiano richiesto almeno 1 notte di pernottamento.