CAPITOLATO SPECIALE DI APPALTO
CAPITOLATO SPECIALE DI APPALTO
SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA SANITARIA IN FAVORE DEI DIPENDENTI DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMO
(Testo coordinato con le migliorie contrattuali dell’offerta tecnica) Ed. 12.11.2019
DEFINIZIONI
Assicurazione: il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente.
Polizza: il documento che prova l’Assicurazione.
Contraente: il Fondo Sanitario (Cassa di Assistenza), iscritto all’Anagrafe dei Fondi Sanitari, di cui al Decreto del Ministero della Salute del 31 marzo 2008 e del 27 ottobre 2009, che stipula la Polizza per conto dell’Associato.
Associato: Università degli studi di Palermo (di seguito definita anche “Università”) Assicurato/Beneficiario: i soggetti nel cui interesse viene stipulata l’Assicurazione. Società: la Compagnia di Assicurazioni.
Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società.
Infortunio: l’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili.
Malattia: qualunque alterazione dello stato di salute che non sia malformazione o difetto fisico anche non dipendente da infortunio. (*)
(*)FAQ UTILE ALL’INTERPERETAZIONE DEL CONTRATTO :
Nelle definizioni a pag. 2 del capitolato per la voce Malattia si legge: Qualunque alterazione dello stato di salute che non sia malformazione o difetto fisico anche non dipendente da infortunio.
Poiché i termini malattia e infortunio identificano eventi diversi, si chiede conferma all’Ente che la frase anche non dipendente da infortunio rappresenti un refuso. Inoltre, per non incorrere in contenziosi, si propone all’Ente di specificare che l’alterazione dello stato di salute debba essere clinicamente diagnosticabile. Si propone perciò la seguente correzione: Qualunque alterazione clinicamente diagnosticabile dello stato di salute, che non sia malformazione o difetto fisico, e non sia dipendente da infortunio. La definizione di “malattia” indicata nel capitolato coincide alla volontà negoziale della stazione appaltante e non si accettano modifiche.
Malformazione: deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite.
Difetto fisico: deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite.
Istituto di Cura: ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all’erogazione dell'assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche.
Struttura sanitaria convenzionata: istituto di cura, poliambulatorio, centro specialistico con cui la Società ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni.
Ricovero: la degenza in Istituto di cura comportante pernottamento.
Day-hospital: le prestazioni sanitarie relative a terapie chirurgiche e mediche praticate in Istituto di cura in regime di degenza diurna e documentate da cartella clinica con scheda nosologica.
Retta di degenza: trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica.
Intervento chirurgico: qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici.
Intervento chirurgico ambulatoriale: prestazione chirurgica che per la tipologia dell’atto non richiede la permanenza in osservazione nel post-intervento.
Accertamento diagnostico: prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo.
Sinistro: il verificarsi dell'evento per il quale è prestata l’Assicurazione.
Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di Sinistro.
Indennità sostitutiva: importo giornaliero erogato dalla Società in caso di ricovero in assenza di richiesta di rimborso delle spese per le prestazioni effettuate durante il ricovero o ad esso comunque connesse.
Franchigia: la somma determinata in misura fissa che rimane a carico dell’Assicurato. Qualora venga espressa in giorni, è il numero dei giorni per i quali non viene corrisposto l’importo garantito.
Scoperto: la somma espressa in valore percentuale che rimane a carico dell’Assicurato. (1)
(1) Esemplificazione di applicazione dello scoperto e del massimale di una singola prestazione entro il massimale annuo € 500 con detrazione dello scoperto 20%:
Ricevuta di acquisto protesi odontoiatrica € 1.500,00- a detrarre scoperto 20% di € 300,00=
Spesa al netto dello scoperto € 1.200,00.
Si rimborsa la spesa fino a saturazione del massimale annuo di € 500,00
SEZIONE A - NORME CHE REGOLANO L'ASSICURAZIONE IN GENERALE PREMESSA
Le prestazioni oggetto della presente assicurazione confluiranno all’interno del Fondo Sanitario (Cassa di Assistenza) iscritto all’Anagrafe dei Fondi Sanitari di cui al Decreto del Ministero della Salute del 31 marzo 2008 e del 27 ottobre 2009 della Cassa di assistenza sanitaria, che la Società Assicuratrice dovrà garantire e con la quale l’Università dovrà stipulare apposito accordo.
Le relative spese di adesione alla Cassa di assistenza sanitaria sono ricomprese nel premio offerto, che si ritiene omnicomprensivo di ogni onere ed imposta.
A1 DURATA - EFFETTO DELL'ASSICURAZIONE
La durata del contratto è fissata tre anni naturali e consecutivi a partire dalla data di avvio eventualmente prorogabile per altri due anni, mediante rinnovi annuali, sulla scorta di positiva valutazione da parte di UNIPA in ordine all’erogazione del servizio.
L’Assicurazione ha effetto dalle ore 24 della data di avvio, ancorché il Premio venga versato entro i 90 (novanta) giorni successivi al medesimo.
Se il Contraente non paga i Premi o le rate di Premio successive, l’Assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 90° (novantesimo) giorno successivo a quello della scadenza, e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze ed il diritto della Società al pagamento dei premi scaduti ai sensi dell’art. 1901 c.c.
A2 OBBLIGHI DELL’ASSICURATO IN CASO DI SINISTRO
In caso di Xxxxxxxx, l’Assicurato deve presentare denuncia alla Società con la massima sollecitudine possibile a partire dal momento in cui ne viene a conoscenza.
Tale comunicazione deve essere correlata della necessaria documentazione medica.
A3 PAGAMENTO E REGOLAZIONE DEL PREMIO
Il Premio viene corrisposto – in due rate semestrali di eguale importo – calcolate in via provvisoria sulla base del numero dei beneficiari alla data annua di scadenza della Polizza, ed è regolato alla fine di ogni annualità assicurativa o della minor durata del contratto, secondo le variazioni intervenute durante lo stesso periodo negli elementi presi come base per il conteggio del Premio. Alla scadenza di ciascuna annualità si procederà alla regolazione contabile del Premio dovuto in conseguenza delle inclusioni avvenute e comunicate nel corso dell’anno.
Le inclusioni di Assicurati, dovute a personale di nuova assunzione, sono così regolamentate:
- se avvenute nel primo semestre dell’anno, comporteranno la corresponsione dell’intero premio annuo;
- se avvenute nel secondo semestre dell’anno, comporteranno la corresponsione del 60% (sessanta percento) del premio annuo.
Eventuali esclusioni di Assicurati, avvenute in corso d’anno, non daranno luogo a rimborso del Premio che si considera pertanto acquisito dalla Società.
Le uscite o gli ingressi di Assicurati che si verificheranno nel corso dell’annualità assicurativa dovranno essere comunicati dall’Università al Contraente con PEC.
Nel caso di nuova assunzione, la garanzia decorrerà dalle ore 24:00 della data di comunicazione. Qualora la comunicazione abbia data successiva a quella di effettiva assunzione, risultante dai registri dell’Ateneo, ai fini dell’attivazione della garanzia farà fede quest’ultima. Il ritardo di comunicazione non potrà comunque essere superiore a 30 (trenta) giorni, oltre i quali l’Assicurazione decorrerà dalla data di effettiva comunicazione come sopra indicato, pena la decadenza del diritto all’indennizzo.
Nel caso di risoluzione del rapporto di lavoro, la garanzia scadrà dalle ore 24:00 della data di comunicazione.
Le differenze attive dovute a termini del presente articolo dovranno essere pagate entro 90 (novanta) giorni da quello in cui la Società ha presentato all’UNIPA il relativo conto di regolazione.
Il pagamento del premio a carico dell’Ente dovrà essere eseguito presso la A&C Broker S.r.l. Capogruppo mandataria del Broker di Assicurazione in forma di Raggruppamento Temporaneo di Imprese costituito il sig. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx, titolare dell’omonima ditta (Mandante).
Si considera come data di avvenuto pagamento, a prescindere da quando materialmente sarà accreditato l’ammontare del premio, quella dell'atto che conferisce tale ordine all’Unità Operativa Economico- Finanziaria della Contraente a condizione che, gli estremi dell'atto, vengano comunicati per iscritto al Broker a mezzo raccomandata o telex, telefax o posta elettronica certificata (p.e.c.).
Si precisa che se dai controlli effettuati dall’Ente, in ottemperanza del D.M. n. 40/2008, risultasse un inadempimento a carico della/e Società, la/e stessa/e si impegna/no a ritenere in copertura il rischio, anche oltre i termini di mora, fino al termine delle procedure di verifica imposte dall’art. 3 del Decreto dianzi richiamato.
A4 TRACCIABILITÀ DEI FLUSSI FINANZIARI
La Società, nonché ogni altra impresa a qualsiasi titolo interessata al presente contratto, sono impegnate a osservare gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari in ottemperanza a quanto previsto dalla L. n. 136/2010 s.m.i.
I soggetti di cui al paragrafo che precede sono obbligati a comunicare alla Stazione Appaltante gli estremi identificativi dei conti correnti bancari o postali dedicati alle movimentazioni finanziarie relative al presente contratto, unitamente alle generalità e al codice fiscale dei soggetti abilitati a operare su tali conti correnti.
Tutte le movimentazioni finanziarie di cui al presente contratto dovranno avvenire – salve le deroghe previste dalla normativa sopra citata – tramite bonifico bancario o postale e riportare, relativamente a ciascuna transazione, il codice identificativo di gara (CIG) comunicato dalla Stazione Appaltante.
Il mancato assolvimento degli obblighi previsti dall’art. 3 della citata L. n. 136/2010 s.m.i. costituisce causa di risoluzione del contratto, ai sensi dell’art. 1456 c.c. e dell’art. 3, co. 8 della medesima Legge.
A5 DURATA DELL'ASSICURAZIONE
Il contratto ha la durata di 36 (trentasei) mesi con decorrenza dalla stipula della Polizza, con riserva di ricorrere all’affidamento di attività consistenti nella ripetizione di servizi analoghi già affidati per una durata ulteriore pari al massimo a 24 (ventiquattro) mesi.
E’ inoltre facoltà dell’Associato, con preavviso non inferiore a 30 (trenta) giorni antecedenti la cessazione della garanzia, richiedere alla Società una proroga temporanea della presente Assicurazione, finalizzata all’espletamento o al completamento delle procedure di aggiudicazione della nuova Assicurazione. La Società, a fronte della corresponsione del relativo rateo di premio pagato, si impegna sin d’ora a prorogare in tal caso l’Assicurazione alle medesime condizioni contrattuali ed economiche per un periodo di 180 (centottanta) giorni decorrenti dalla scadenza.
Il Contraente s’impegna a versare il premio relativo al predetto periodo entro 90 (novanta) giorni dalla data di effetto del medesimo periodo di proroga.
A6 PREMIO ANNUO
Il premio annuo è pari a quanto determinato sulla base dei seguenti parametri
Categoria | Numero dipendenti all’atto della stipula | Premio unitario annuo | Premio annuo complessivo | |
A | Personale dipendente MASSIMALI STANDARD | 1.130 | €. 194,00 (a carico UNIPA) | € 219.220,00 |
A1 | Personale dipendente - Integrazione premio per TRIPLICAZIONE MASSIMALI STANDARD | €. 194,00 (a carico dipendente) | Importi a Regolazione Premio sulla base delle adesioni e delle opzioni sul massimale | |
B | Coniuge o convivente more uxorio o persona unita civilmente, da stato di famiglia MASSIMALI STANDARD | € 155,20 (a carico dipendente) | ||
B1 | Coniuge o convivente more uxorio o persona unita civilmente, da stato di famiglia - Integrazione premio per TRIPLICAZIONE MASSIMALI STANDARD | € 155,20 (a carico dipendente) | ||
C | Ogni figlio da stato di famiglia XXXXXXXXX STANDARD | € 135,80 (a carico dipendente) | ||
C1 | Ogni figlio da stato di famiglia - Integrazione premio per TRIPLICAZIONE MASSIMALI STANDARD | € 135,80 (a carico dipendente) | ||
L’importo viene calcolato sulla base del premio annuale pro capite moltiplicato per il numero totale di dipendenti aventi diritto alla data di stipulazione e riparametrato alla scadenza di ogni annualità assicurativa. L’importo del premio unitario annuo è comprensivo dei contributi per l’adesione alla Cassa.
L’importo del premio previsto per il personale dipendente è a totale carico dell’Università.
L’importo del premio per l’estensione volontaria della copertura a ciascun familiare del nucleo (come riportato nella tabella A) è a carico del singolo dipendente.
L’attivazione delle opzioni b) e c) comporta obbligatoriamente l’inserimento di tutti i familiari, intesi come coniuge o convivente “more uxorio” o persona unita civilmente, o figli, risultanti dallo stato di famiglia.
Le opzioni b) e c) saranno attivate solo nel caso in cui aderisca un numero di nuclei familiari pari al 35% dei dipendenti assicurati.
Le opzioni A1 – B1 – C1 – se attivate all’atto dell’adesione daranno luogo alla triplicazione dei massimali assicurati previsti nel capitolato – fermo restando l’ammontare di scoperti e/o franchigie e/o minimi non indennizzabili (2)
In caso di mancato raggiungimento del quorum del 35% sopra indicato e di riscontrata impossibilità di addivenire con l’aggiudicatario ad un quorum inferiore – tale da consentire l’inserimento dei soggetti su indicati - l’Università ha facoltà di recedere anticipatamente dal contratto in occasione di ogni ricorrenza annuale.
(2) Clausola aggiunta sulla base delle migliorie contrattuali previste dall’offerta tecnica
A7 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
Le eventuali modifiche del contratto successive alla stipulazione della Polizza debbono essere provate per iscritto.
A8 ONERI FISCALI
Gli oneri fiscali relativi all’Assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della Polizza.
A9 FORO COMPETENTE
Per le eventuali controversie, il Foro competente è esclusivamente quello di Palermo.
A10 TERMINI DI PRESCRIZIONE
Il termine di prescrizione dei sinistri relativi alla presente Polizza è di due anni a norma dell’art. 2952 c.c.
A11 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
Per tutto quanto non espressamente previsto, si farà espresso riferimento alle norme dettate dal Codice civile e dalle leggi in materia.
A12 ALTRE ASSICURAZIONI
Il Contraente è esonerato dal dichiarare alla Società l’eventuale esistenza di altre Polizze da lui stipulate per il medesimo rischio, fermo l’obbligo dell’Assicurato di darne avviso in caso di sinistro
A14 INTERPRETAZIONE DEL CONTRATTO
Si conviene fra le Parti che verrà data l’interpretazione più estensiva e più favorevole all’Assicurato su quanto contemplato dalle condizioni tutte di polizza.
A15 VALIDITA’ TERRITORIALE
L’Assicurazione è operante nel mondo intero.
X00 XXXXXX
Premesso che l'applicazione delle penali non esclude il diritto dell’Università di pretendere il risarcimento di eventuali ulteriori spese e danni per le violazioni e le inadempienze che si risolvano in una non corretta gestione del servizio, l’Università si riserva di applicare penali nei casi e con le modalità di seguito descritte:
a) ritardo nell’avvio del servizio: euro 100,00= per ogni giorno di ritardo e fino ad un massimo di giorni 30, decorsi i quali l’Università avrà la facoltà di risolvere automaticamente il contratto ai sensi dell’art. 1456 c.c. e di rivolgersi alla Società/ente seguente in graduatoria;
b) ritardo nei rimborsi dovuti agli assistiti: euro 10,00= per ogni singolo caso e per ogni giorno di ritardo rispetto a quanto previsto dal presente Capitolato o alle migliori condizioni offerte in sede di gara;
c) ritardo nella disponibilità di prestazioni previste presso strutture convenzionate con la Società Assicuratrice: euro 10,00= per ogni singolo caso e per ogni giorno di ritardo rispetto a quanto previsto dal presente Capitolato o alle migliori condizioni offerte in sede di gara;
d) ritardo nell’invio della reportistica mensile prevista: euro 50,00= per ogni giorno di ritardo rispetto a quanto previsto dal presente Capitolato;
e) mancato rispetto delle condizioni e modalità previste dal Capitolato e delle migliori condizioni proposte in progetto tecnico: Da € 100 ad € 1.000,00 proporzionalmente alla gravità dell’evento.
La Società Assicuratrice riconosce all’Università il diritto di procedere, anche senza preavviso e con le modalità che riterrà più opportune o anche in contraddittorio, a verifiche e controlli volti ad accertare la regolare esecuzione dei servizi e l’esatto adempimento di tutte le obbligazioni assunte.
Tutte le penali verranno applicate previo contraddittorio con la Società Assicuratrice, con la sola formalità della contestazione scritta dell’inadempienza alla Società/Cassa, con termine di 5 giorni lavorativi dalla data di ricevimento della stessa per eventuali difese scritte da parte di quest’ultimo.
L’ammontare delle penalità sarà stornato dalle successive fatture emesse dalla Società Assicuratrice o tramite emissione di note di credito da parte della Società Assicuratrice.
L’applicazione delle penali previste dal presente articolo non preclude il diritto dell’Università a richiedere il risarcimento degli eventuali maggiori danni.
La Società Assicuratrice dovrà risarcire l’Università di qualsiasi danno diretto e indiretto che possa comunque derivare da un'inadempienza della Società Assicuratrice stessa.
L’Università si riserva, al raggiungimento di penali per un importo pari al 10% dell’ammontare dell’affidamento, indipendentemente da qualsiasi contestazione, di procedere alla risoluzione del rapporto, ai sensi dell'art. 1456 C.C., con semplice comunicazione a mezzo PEC., fatte salve le penali già stabilite e l'eventuale esecuzione in danno del gestore inadempiente, salvo il risarcimento per maggiori danni.
A 17 REPORTISTICA
La Società Assicuratrice si impegna ad inviare entro il 10 di ogni mese un report in formato elettronico contenente, in forma anonima ed aggregata, le tipologie di prestazione erogate e le richieste di rimborso ricevute nel mese precedente, indicando almeno il numero e l’ammontare delle richieste ricevute suddivise per tipologia, l’evidenza delle richieste accettate o negate, con motivazione del rifiuto.
SEZIONE B – OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
La copertura è prestata a favore del personale dipendente dell’Università degli studi di Palermo (di seguito per brevità definiti “dipendenti”) con costo interamente a carico dell’ente.
La medesima copertura può inoltre essere estesa al nucleo familiare convivente (inteso come coniuge/convivente more uxorio e figli) dei Dipendenti, con adesione volontaria e costo interamente a carico del Dipendente medesimo e trattenuta in busta paga. (1)
A precisazione di quanto prescritto nel presente Capitolato, sarà fornito ai dipendenti, a cura della Società, un allegato informativo che esplicita anche mediante esempi, le modalità con le quali si può usufruire delle prestazioni di polizza sia in forma diretta e sia in forma indiretta e le modalità di applicazione delle franchigie e degli scoperti.
Nel caso in cui le prestazioni vengano effettuate strutture sanitarie convenzionate con la Società Assicuratrice ed effettuate da medici convenzionati, l’esecuzione delle prestazioni dovrà essere garantita entro 10 giorni lavorativi dalla richiesta di prenotazione.
Tutte le garanzie sono operanti in caso di malattia e di infortunio avvenuto durante l’operatività del contratto. La copertura assicurativa, che viene prestata senza la preventiva compilazione di questionario sanitario, rimborsa le spese sanitarie sostenute per:
(1) Disposizione abrogata per miglioria contrattuale dell’offerta tecnica: “In tal caso tutti i massimali per persona dovranno essere considerati per nucleo.”
B1 AREA RICOVERO
In caso di Ricovero in un Istituto di cura pubblico o privato, con o senza Intervento chirurgico, l’Assicurato avrà diritto a un’indennità di €100,00 (Euro cento/00) per ogni giorno di Ricovero, non superiore a 90 (novanta) giorni per ogni Ricovero.
B1.2 PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE AREA RICOVERO
Possibilità per l’assicurato di effettuare tutte le prestazioni dell’Area Ricovero, non previste dal presente Capitolato, presso una struttura convenzionata con la Società con accesso a tariffe agevolate, con conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.
B2 AREA PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE B2.1 ALTA DIAGNOSTICA
Si considerano di “alta specializzazione” i seguenti esami:
Angiografia, chemioterapia e terapie radianti, cobaltoterapia, diagnostica radiologica, dialisi, doppler, ecografia, ecocardiografia, elettrocardiografia, elettroencefalografia, endoscopia, laserterapia, radioterapia, risonanza magnetica nucleare, scintigrafia, PET, TAC, telecuore, artrografia, broncografia, cistografia, cistouretrografia, clisma opaco, colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP), colangiografia percutanea (PTC), colangiografia trans Xxxx, colecistografia, dacriocistografia, defeco grafia, fistolografia, flebografia, fluorangiografia, galattografia, isteralpingografia, mielografia, retinografia, rx esofago con mezzo di contrasto, rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto, rx tenue e colon con mezzo di contrasto, scialografia, splenoportografia, urografia, vesciculodeferentografia, videoangiografia, wirsunggrafia, elettroencefalogramma, elettromiografia.
Nel caso in cui le prestazioni vengano effettuate strutture sanitarie convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati è previsto il pagamento diretto alla struttura da parte della Società stessa con applicazione di una franchigia di € 25,00 per prestazione/ciclo di terapia.
Rimborso delle spese sostenute strutture sanitarie non convenzionate con la Società con applicazione di scoperto 20% (ventipercento), con il minimo di € 70,00 (Euro settanta/00) per ogni prestazione.
Nel caso in cui le prestazioni di cui sopra vengano effettuate in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate è previsto il rimborso integrale dei ticket sanitari.
II massimale annuo assicurato corrisponde ad € 10.000,00 per assicurato.
B2.2 VISITE SPECIALISTICHE ED ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (*)
Sono previste in copertura tutte le visite specialistiche e gli accertamenti diagnostici (con l'esclusione delle visite pediatriche e delle prestazioni odontoiatriche e ortodontiche) purché accompagnati da prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Nel caso in cui le prestazioni vengano effettuate in strutture sanitarie convenzionate ed effettuate da medici convenzionati con la Società è previsto il pagamento diretto alla struttura per le prestazioni erogate con applicazione di una franchigia di € 25,00 per visita o accertamento diagnostico.
Nel caso in cui le prestazioni di cui sopra vengano effettuate in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate è previsto il rimborso integrale dei ticket sanitari.
Il massimale annuo assicurato corrisponde ad € 1.500,00 per assicurato.
(*) FAQ UTILE ALL’INTERPERETAZIONE DEL CONTRATTO: Prestazioni Visite specialistiche ed accertamenti diagnostici e Trattamenti fisioterapici e riabilitativi a seguito di infortunio (punti B2.2 e B2.3 del Capitolato):
La garanzia opera esclusivamente per le prestazioni eseguite da strutture convenzionate con la Cassa di assistenza o con strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate.
B2.3 TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO (*)
Sono previste in copertura le spese relative a trattamenti fisioterapici con fine esclusivamente riabilitativo a seguito di infortunio (avvenuto in corso di operatività del contratto), se in presenza di un certificato di Pronto Soccorso, e purché siano prescritte da medici e siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione.
Nel caso in cui le prestazioni vengano effettuate in strutture sanitarie convenzionate ed effettuate da medici convenzionati con la Società è previsto il pagamento diretto alla struttura per le prestazioni erogate senza applicazione di alcuna franchigia o scoperto.
Nel caso in cui le prestazioni di cui sopra vengano effettuate in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate è previsto il rimborso integrale dei ticket sanitari.
II massimale annuo assicurato corrisponde ad € 1.000,00 per assicurato.
(*) FAQ UTILE ALL’INTERPERETAZIONE DEL CONTRATTO : Prestazioni Visite specialistiche ed accertamenti diagnostici e Trattamenti fisioterapici e riabilitativi a seguito di infortunio (punti B2.2 e B2.3 del Capitolato):
La garanzia opera esclusivamente per le prestazioni eseguite da strutture convenzionate con la Cassa di assistenza o con strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate.
B2.4 PROTESI ORTOPEDICHE,ACUSTICHE E ODONTOIATRICHE(**)–ACQUISTO LENTI (*)
Rimborso delle spese per protesi ortopediche, acustiche e odontoiatriche(**) con applicazione di scoperto 20% con il minimo non indennizzabile di € 70,00 per fattura/persona.
Rimborso lenti correttive su prescrizione medica (certificazione di ottico solo in caso di modifica del visus) con esclusione del costo delle montature.
II massimale annuo assicurato corrisponde ad € 500,00, ridotto ad € 100,00 (***) per rimborso lenti correttive.
(*) FAQ UTILE ALL’INTERPERETAZIONE DEL CONTRATTO : Prestazione B.2.4 Protesi ortopediche, acustiche e ortodontiche – acquisto lenti:
lo scoperto del 20% e il minimo non indennizzabile di € 70 si applica anche al rimborso lenti
(**)FAQ UTILE ALL’INTERPERETAZIONE DEL CONTRATTO : A pag. 8 del Capitolato l’art. B2.4 prevede il rimborso delle spese per "protesi ortopediche, acustiche e ortodontiche". Poiché a pag. 20 del Disciplinare (così come a pag. 2 dello Schema di offerta tecnica) l'opzione migliorativa 10 viene descritta nel seguente modo: "Protesi ortopediche, odontoiatriche ed acustiche - acquisto lenti []", si chiede conferma all’Ente che il termine protesi ortodontiche nel Capitolato rappresenti un refuso e che si intendano invece in copertura le protesi odontoiatriche, così come indicato dal Disciplinare e dallo Schema di offerta tecnica.
Trattasi di refuso pertanto il termine “ortodontiche” deve intendersi sostituito da “odontoiatriche”; ciò coerentemente alla volontà negoziale della stazione appaltante in occasione dell’indizione della presente procedura aperta.
(***)FAQ UTILE ALL’INTERPERETAZIONE DEL CONTRATTO : Si chiede inoltre conferma che il massimale di 100,00 per le lenti correttive sia da intendersi come sottomassimale dei 500,00.
Si conferma che il massimale di € 100,00 per le lenti correttive sia da intendersi come sottomassimale dei € 500,00
B2.5 CHECK UP (SOLO IN CONVENZIONAMENTO DIRETTO)
La Società assicuratrice provvede al pagamento diretto (senza anticipo da parte dell'assicurato) delle prestazioni di Check Up (prevenzione) effettuate solo in strutture sanitarie convenzionate, una volta l’anno per ciascun assicurato.
Le prestazioni previste devono essere effettuate in un’unica soluzione.
Elenco esami per tutti gli assicurati: alanina aminotransferasi ALT, aspartato Aminotransferasi AST, colesterolo HDL, colesterolo totale, creatinina, esame emocromocitometrico e morfologico completo, gamma GT, glicemia, trigliceridi, tempo di tromboplastina parziale (PTT), tempo di protrombina (PT), urea, VES, urine (esame chimico, fisico e microscopico), feci (ricerca del sangue occulto).
Prestazioni previste per gli uomini: PSA (specifico antigene prostatico), ECG, rx torace (per l'rx torace viene richiesta la prescrizione medica).
Prestazioni previste per le donne: pap test, esame mammografico (per l'esame mammografico viene richiesta la prescrizione medica), ECG, ecografia mammaria.
Prestazione prevista per gli uomini e per le donne una volta ogni due anni a partire dal compimento del cinquantacinquesimo anno d’età (55° anno): ecodoppler arti inferiori.
B.2.6 PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE – PREVENZIONE (SOLO IN CONVENZIONAMENTO
DIRETTO)
Comprende una volta l’anno e solo presso Strutture convenzionate con la Società, il pagamento integrale di:
- una visita specialistica;
- una igiene orale professionale completa.
B2.7 CURE DENTARIE DA INFORTUNIO - GRANDI INTERVENTI ODONTOIATRICI EXTRARICOVERO
a) CURE DENTARIE DA INFORTUNIO:
La Società liquida all’Assicurato le spese sostenute per prestazioni odontoiatriche e ortodontiche, a seguito di infortunio con le modalità sottoindicate.
La documentazione sanitaria necessaria per ottenere la liquidazione delle prestazioni effettuate consiste in:
• radiografie e referti radiologici
• referto di Pronto Soccorso con specifica indicazione del trauma e dell’evidenza obiettiva dello stesso, allegando eventuali consulenze specialistiche ed esami strumentali.
b) GRANDI INTERVENTI ODONTOIATRICI EXTRARICOVERO:
La Società liquida le spese sostenute per gli interventi chirurgici conseguenti alle seguenti patologie compresi gli interventi di implantologia dentale anche se successivi ad interventi chirurgici avvenuti fuori dalla copertura assicurativa purché anch’essi conseguenti alle seguenti patologie:
• adamantinoma
• ascesso dentario in presenza di strumento endodontico nel lume canalare
• cisti follicolari
• cisti radicolari
• odontoma
• osteiti che coinvolgano almeno un terzo dell’osso mascellare (se localizzate nell’arcata superiore) o mandibolare (se localizzate nell’arcata inferiore)
Per l’attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.
La documentazione sanitaria necessaria per ottenere il rimborso delle spese sostenute consiste in:
• radiografie e referti radiologici per osteiti mascellari e ascesso dentario in presenza di strumento endodontico nel lume canalare, rilasciati da Medico Chirurgo specialista in Radiodiagnostica;
• radiografie, referti radiologici rilasciati da Medico Chirurgo specialista in Radiodiagnostica e referti istologici rilasciati da Medico Chirurgo specialista in Anatomia Patologica, per cisti follicolari e cisti radicolari, adamantinoma, odontoma.
Per entrambi le prestazioni di cui al presente art. B2.7:
nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con l’applicazione di uno scoperto del 15% che dovrà essere versato dall’Assicurato alla struttura sanitaria convenzionata al momento dell’emissione della fattura.
Nel caso di utilizzo di strutture o di personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di € 100,00 per fattura/persona.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a Suo carico nel limite dei massimali assicurati.
Il massimale annuo garantito per il complesso delle suddette prestazioni corrisponde a €. 700,00 per assicurato.
B2.8 ACCESSO ALLE TARIFFE AGEVOLATE PER LE PRESTAZIONI EXTRARICOVERO
Possibilità per l’assicurato di effettuare le prestazioni non previste dal presente Capitolato presso una struttura convenzionata con la Società con accesso a tariffe agevolate, con conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto.
B.2.9 STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA (*)
a) GARANZIA PER STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA (**)(***)
Definizione della Garanzia: la Società garantisce il rimborso delle spese sanitarie o l’erogazione di servizi di assistenza per un valore corrispondente alla somma garantita all’Assicurato quando questi si trova in uno stato di non autosufficienza come indicato al successivo paragrafo “Definizione dello stato di non autosufficienza temporaneo”.
La garanzia si attiva solo nel caso di stato di non autosufficienza temporaneo.
Condizioni di assicurabilità: ai fini dell’operatività della presente Garanzia, l’Assicurato non deve rientrare in una delle seguenti condizioni di non assicurabilità al momento dell'inserimento nella polizza:
- avere bisogno dell’aiuto di xxxxx per compiere uno o più degli atti seguenti: spostarsi, lavarsi, vestirsi, mangiare;
- trovarsi nelle condizioni di poter usufruire di una pensione di invalidità o di poter richiedere una rendita per invalidità permanente che corrisponda a un livello di invalidità superiore al 40%;
- presentare postumi di malattie o di incidenti precedenti, che limitino le capacità fisiche o mentali nella vita quotidiana o nella vita professionale;
- essere affetto dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson, dalla sclerosi a placche o da ipertensione non controllata (intendendosi per tale forme particolari di ipertensione che, nonostante l’assunzione di farmaci ipertensivi, mantengono valori di pressione particolarmente elevati sui quali non è possibile intervenire clinicamente).
Definizione dello stato di non autosufficienza temporaneo: viene riconosciuto in stato di non autosufficienza temporaneo l’Assicurato che presenti la necessità dell’aiuto di terzi per compiere almeno tre dei seguenti atti: spostarsi, lavarsi, vestirsi, nutrirsi. La Società corrisponde l’importo
garantito quale somma assicurata per il periodo computato in giorni per i quali perdura lo stato di non autosufficienza temporaneo.
Somma assicurata: il massimale mensile della Garanzia, nel caso in cui l’Assicurato si trovi nelle condizioni indicate al precedente punto “Definizione dello stato di non autosufficienza temporaneo”, corrisponde a
€2.000,00 (Euro duemila/00) per assicurato. (****)
(**)FAQ UTILE ALL’INTERPERETAZIONE DEL CONTRATTO : Garanzia Stato di non autosufficienza (punto B2.9 del Capitolato):
Il capitolato non prevede specifiche modalità di certificazione dello stato di non autosufficienza temporanea. Si conferma che vige il solo massimale mensile di € 2.000,00 senza altre limitazioni né per anno né per evento.
(***)FAQ UTILE ALL’INTERPERETAZIONE DEL CONTRATTO :
Con riferimento all’art. B.2.9 lett. A) del capitolato si chiede se il massimale mensile erogato all’assicurato in stato di non autosufficienza sia da erogare solo per il periodo della non sufficienza e comunque non oltre il periodo di validità della polizza. In caso contrario, si prega di indicare;
il massimale mensile sarà erogato all’assicurato in stato di non autosufficienza temporanea solo per tutto il periodo della non sufficienza insorta durante il periodo di vigenza del contratto di assicurazione, anche se tale periodo dovesse oltrepassare la data di scadenza del contratto di assicurazione.
(****)FAQ UTILE ALL’INTERPERETAZIONE DEL CONTRATTO :
A pag. 10 art. B2.9 Stati di non autosufficienza del capitolato è previsto il rimborso delle spese sanitarie o l’erogazione di servizi di assistenza per un valore corrispondente alla somma garantita all’Assicurato quando questi si trovi in uno stato di non autosufficienza temporaneo, così come definito nella Definizione dello stato di non autosufficienza temporaneo. Trattandosi appunto di stato di non autosufficienza temporaneo, è necessario definire un periodo massimo per cui venga corrisposta la somma assicurata. Si propone quindi un periodo massimo pari ad un anno e si chiede conferma della seguente integrazione
dell’articolo in oggetto: La Società corrisponde l’importo garantito quale somma assicurata per il periodo computato in giorni per i quali perdura lo stato di non autosufficienza temporaneo, per una durata massima di 12 mesi.
In considerazione che la prestazione è connessa dello stato di non autosufficienza temporaneo, il capitolato prevede il solo massimale mensile fino al superamento dello stato di non autosufficienza, senza alcun plafond di valore o temporaneo e pertanto non si accetta la modifica proposta.
b) CONSULENZA ORGANIZZATIVA SOCIO ASSISTENZIALE
La Società fornisce una Consulenza Specialistica Socio Assistenziale all’assicurato che dovesse trovarsi, a causa di una malattia o a seguito di un infortunio, avvenuto successivamente all’effetto del contratto, in uno stato di non autosufficienza permanente, intendendo per tale lo stato in cui sia necessario l’aiuto di un terzo per compiere due o più degli atti ordinari della vita quotidiana, quale spostarsi, lavarsi, vestirsi e nutrirsi. In questi casi la Società metterà a disposizione una centrale operativa, alla quale il socio o un suo familiare potrà rivolgersi per sottoporre il proprio caso. La Società, dopo aver effettuato una specifica valutazione sulla singola posizione e considerate le specifiche necessità, attraverso un’adeguata intervista, proporrà:
- un Servizio di indirizzamento, ai servizi sanitari/sociali più opportuni per il non autosufficiente;
- darà informazioni sui servizi sanitari/sociali forniti dalle strutture socio assistenziali del territorio, fornendo indicazioni sugli uffici deputati a svolgere certe mansioni;
- fornirà all’Assicurato la “Guida Generale” contenente tutti i vari passaggi burocratici, amministrativi e normativi che regolamentano la posizione dei non autosufficienti e che devono essere attuati a tutela e presidio dell’Assicurato in questa condizione.
(*) FAQ UTILE ALL’INTERPERETAZIONE DEL CONTRATTO : Prestazione B.2.9 stati di non autosufficienza - a) garanzia per stati di non autosufficienza b); Consulenza organizzativa socio assistenziale:
E’ operante sia personale dipendente, che per i familiari che facoltativamente aderiscano alla polizza
SEZIONE C – LIMITAZIONI C1 ESTENSIONE TERRITORIALE
L'assicurazione vale in tutto il mondo.
La Società, tramite accordi internazionali, può offrire la possibilità agli assicurati di utilizzare una rete di strutture convenzionate anche all’estero, ottenendo così il pagamento diretto (senza anticipo da parte dell'assicurato), previa autorizzazione della centrale operativa.
C2 ESCLUSIONI DALL’ASSICURAZIONE
Premesso che la validità della copertura prescinde dalle condizioni fisiche degli Assicurati, quindi sono comprese le malattie e gli stati patologici insorti anche anteriormente alla stipula del contratto, l'assicurazione non è operante per:
1. le cure e/o gli interventi per l'eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto. In caso di intervento di correzione dei vizi di rifrazione, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie.
2 .la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici;
3. le protesi dentarie, la cura delle parodontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici (salvo non siano esplicitamente previsti in polizza);
4. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l’operatività del contratto);
5. i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio;
6. gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale;
7. i ricoveri causati dalla necessità dell'Assicurato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell'Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento;
8. gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo;
9. il trattamento delle malattie conseguenti all'abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all'uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni;
10. gli infortuni conseguenti all'abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all'uso terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni;
11. gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il refting e l'alpinismo estremo, nonché alla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno;
12. gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall’Assicurato;
13.le conseguenze dovute a tentato suicidio, autolesionismo ed azioni delittuose commesse dall’assicurato con dolo o colpa grave;
14 .le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell'atomo di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti;
15.le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche, eventi atmosferici;
16. le prestazioni non riconosciute dalla medicina ufficiale nonché le cure a carattere sperimentale;
17. tutte le terapie mediche, comprese le iniezioni intravitreali; (*)
18. le conseguenze dirette od indirette di pandemie.
(*) (Salvo le terapie e le prestazioni elencate nella garanzia b2.1 alta diagnostica, per le quali la garanzia è operante)
C3 LIMITI DI ETA’
L'assicurazione può essere stipulata o rinnovata fino al raggiungimento del 75° anno di età del titolare, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale di polizza successiva al compimento di tale età da parte del titolare; in tal caso per tutti i componenti del nucleo familiare del titolare l'assicurazione cessa nel medesimo momento in cui termina per il titolare. Qualora, invece, un componente del nucleo familiare raggiunga il 75° anno di età, l'assicurazione cesserà alla prima scadenza annua limitatamente a questo assicurato.
SEZIONE D – GESTIONE DEI SINISTRI E MODALITA’ DI LIQUIDAZIONE
La società dovrà ampiamente illustrare all’interno del progetto tecnico la gestione dei sinistri e le modalità di liquidazione.
D1 INFORMATIVE SUI RAPPORTI CON L’ASSICURATO
AI fine di soddisfare le esigenze di trasparenza e di aggiornamento degli assicurati sullo stato delle loro richieste di rimborso, la Società dovrà mettere a disposizione, per ciascuna richiesta di rimborso e in tempo utile per gli adempimenti di legge (in particolare per la compilazione della dichiarazione dei redditi), un riepilogo del sinistro denunciato con l’indicazione, per ogni documento di spesa, dell'importo richiesto, di quello rimborsato e dell'eventuale quota rimasta a carico dell'assicurato (quest’ultima detraibile dalla dichiarazione dei redditi).
MODALITA’ DI ESTENSIONE - NUOVI INSERIMENTI – MODALITA’ DI RACCOLTA DELLE ADESIONI
Qualora il titolare volesse estendere il piano assicurativo ai componenti del proprio nucleo familiare, potrà farlo entro 30 giorni dalla data di decorrenza della copertura assicurativa. Dopo tale data i familiari dei dipendenti già presenti alla data di effetto della polizza non potranno essere più inseriti nella copertura fino alla scadenza del contratto.
Sarà possibile inserire nella copertura, invece, i nuovi nati o nuovi coniugi o conviventi; la garanzia decorrerà dalla data di certificazione della variazione sempreché questa venga comunicata entro 30 giorni; in caso contrario decorrerà dal giorno di comunicazione alla Società.
E’ prevista la facoltà per gli assicurati di escludere i componenti del proprio nucleo familiare alla fine di ogni anno assicurativo, ma, in questo caso, non potranno più rientrare in copertura fino alla scadenza del contratto.
Nel caso di nuove assunzioni, la garanzia base per il dipendente decorre dal giorno dell'assunzione sempreché questa venga comunicata alla Società entro 30 giorni.
Nei medesimi 30 giorni il dipendente può inserire i componenti del proprio nucleo familiare.
Nel caso di cessazione del rapporto di lavoro, l’ex dipendente e gli eventuali familiari assicurati, verranno mantenuti nella garanzia fino alia prima scadenza annuale successiva alla data di cessazione del rapporto di lavoro.
A maggiore precisazione di quanto sopra indicato si specifica che è possibile estendere la copertura:
- a tutto il nucleo familiare inteso come coniuge o convivente more uxorio e figli conviventi;
La società dovrà ampiamente illustrare all’interno del progetto tecnico le modalità con le quali si intenderà procedere alla raccolta delle adesioni dei familiari
CASSA DI ASSISTENZA SANITARIA
La Compagnia aggiudicataria si impegna, ai fini della concreta erogazione del servizio oggetto dell’Appalto, ad avvalersi di una Cassa di assistenza Sanitaria (*) idonea ed abilitata a norma di legge a ricevere i contributi e ad assumere la contraenza del programma sanitario ai fini degli aspetti fiscali e contributivi di cui all’Art. 51 del D.P.R. nr. 917/1986 e ss.mm.ii.
La Società Assicuratrice si assume verso l’Università appaltante e verso ogni Assicurato, ogni onere - in via diretta e/o solidale – della buona esecuzione delle prestazioni e dei servizi eseguiti in proprio, nonché della Cassa di assistenza sanitaria e delle strutture e/o professionisti convenzionati con quest’ultima.
SERVIZI DI CONSULENZA - CALL CENTER
La società dovrà ampliamente illustrare all’interno del progetto tecnico l’organizzazione, la composizione e i servizi messi a disposizione del call center.
(*) Previgen Assistenza – Xxx Xxxxxxxxxx, 00 – 00000 Xxxxxxxx Xxxxxx(XX) – Fondo Sanitario n° 94053730266 iscritto all’Anagrafe dei Fondi Sanitari di cui al Decreto del Ministero della Salute del 31 marzo 2008 e del 27 ottobre 2009 (cfr comunicazione email del 25.10.2019 dell’agenzia Generali Xxxxxx XXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX 00 COD. L26)