DOMANDA DI CERTIFICAZIONE-RINNOVO-RICERTIFICAZIONE AD ESAMI DI LIVELLO 1 E 2 SECONDO NORMA UNI EN ISO 9712 E REGOLAMENTO CICPND 60/A

CICPND CENTRO ITALIANO DI COORDINAMENTO PER LE PROVE NON DISTRUTTIVE
Xxx X. Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxxx XX PEC: xxxx@xxx.xxxxxx.xx C.F. e P.I. 09510020150
PRS N° 012C MS N° 064A Membro degli Accordi di Mutuo Riconoscimento EA, IAF e ILAC Signatory of EA, IAF and ILAC Mutual Recognition Agreement

DOMANDA DI CERTIFICAZIONE-RINNOVO-RICERTIFICAZIONE AD ESAMI DI LIVELLO 1 E 2 SECONDO NORMA UNI EN ISO 9712 E REGOLAMENTO CICPND 60/A

Cognome ...................................................................................... Nome .............................................................................

Codice Fiscale ………………………………………… Documento d’Identità n° ………………………...….…………

Nato a ............................................................................................. Prov. ……………. il .................................................

Residente in Via .......................................................................................................... Cap. ...............................................

Città .................................................................................................................................... Prov. ………………....………

Telefono ........................................................... E-mail …………………………................................................................

CHIEDE

□ Certificazione	□ Rinnovo	□ Ricertificazione	□ Estensione
□ Trasferimento da altro OdC		(Rinnovo/Ricertificazione)	…………………………………….
LIVELLO			□ 1	□ 2
Presso Centro d’Esame ……………………………………………

PER I METODI SEGUENTI

METODO/I	SETTORE INDUSTRIALE	SETTORE DI PRODOTTO
□ RADIOGRAFIA FILM E DIGITALE (RT-FD) □ Radiografia Film RT-F □ Radiografia Digitale RT-D □ Radioscopia RT-S □ Tomografia Computerizzata Assiale RT-CT APPLICAZIONI LIMITATE □ Lettura Film RT-FI □ Lettura Immagini Digitali RT-DI □ Lettura Film e Immagini Digitali RT-FDI □ ULTRASUONI (UT) APPLICAZIONI LIMITATE □ Controllo degli spessori UT-SP □ Applicazioni Automatiche UT-AA □ Spot weld (controllo saldature a punti) UT-SW TECNICHE - APPLICAZIONI PARTICOLARI □ Phased Array UT-PA □ Tofd UT-TOFD □ PARTICELLE MAGNETICHE (MT) APPLICAZIONI LIMITATE □ Tecnica con Giogo MT-Y TECNICHE - APPLICAZIONI PARTICOLARI □ Perdita di Flusso MT-FL □ LIQUIDI PENETRANTI (PT) □ CORRENTI INDOTTE (ET) APPLICAZIONI LIMITATE □ Applicazioni Automatiche ET-AA □ RILEVAZIONE DI FUGHE (LT) APPLICAZIONI LIMITATE □ Tecnica con Test a Bolle LT-B TECNICHE - APPLICAZIONI PARTICOLARI □ Metodo a Pressione LT-P □ Metodo del Gas Tracciante LT-TG □ VISIVO (VT) □ EMISSIONE ACUSTICA (AT) □ TERMOGRAFIA (TT) □ ESTENSIMETRIA (ST) □ ONDE GUIDATE (GT)	□ Collaudi pre e in servizio che comprendono la fabbricazione (s) □ Fabbricazione (m) □ Manutenzione Ferroviaria (r)	Materiali Metallici □ Getti (c) □ Fucinati (f) □ Saldature (w) □ Tubi (t) □ Prodotti lavorati (wp) Materiali Compositi □ Compositi matrice cementizia (cc) □ Plastiche rinforzate (frp) □ Compositi a matrice metallica (mmc) □ Compositi a matrice ceramica (cmc) Nota bene Barrare uno o più prodotti. Qualora i prodotti barrati siano uguali o maggiori a due la certificazione verrà intesa Plurisettoriale.

□ Nella piena accettazione del Regolamento CICPND n° 262, per i metodi soprariportati si richiede l’Approvazione per l’esecuzione di prove non distruttive secondo l’Allegato I paragrafo 3.1.3 della Direttiva attrezzature in pressione 2014/68//UE/PED (CEM/TR 00000 Xxxxx X).

Applicabile solo per i metodi RT-UT-MT-PT comprensivo delle eventuali limitazioni o tecniche particolari dei metodi (es.TOFD e Phased Array).

DICHIARA

• Di appartenere alla Società (Sede Operativa) ...................................................................................................................

Via …............................................................................................................... Cap. …........................................................

Città ….......................................................................... Prov. ….................. Tel. …..........................................................

Referente Sig.: …........................................................................................... Tel. …...........................................................

Mail: …..................................................................................................................................................................................

Intestare fattura a alla Società (Sede Legale): ….................................................... Codice SDI ….....................................

Codice Fiscale …..................................................................... Partita IVA ….....................................................................

• Di essere in possesso della certificazione di livello 1 o 2 per i seguenti metodi e settori:

…..........................................................................................................................................................................................

• Di possedere il seguente titolo di studio …....................................................................................................................

• Accettare quanto prescritto nel Regolamento CICPND n° 60/A e nelle Regole di Comportamento Professionale, Documento n° 431, visionabili sul sito xxx.xxxxxx.xx.

• Che quanto riportato negli allegati corrisponde a verità nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi cosi come richiamato nell’ART. 76 D.P.R. 445/28.12.2000.

Si allegano:

□ Una copia del diario di ciascun corso di addestramento al quale ha partecipato firmato dal livello 3 responsabile.

□ Dichiarazione del datore di lavoro dell’esperienza conseguita per ciascun metodo e settore di applicazione, completa della durata richiesta (per richieste di Certificazione ed Estensione) o continuità lavorativa (per richieste di Ricertificazione e Rinnovo). – Vedi modulistica allegata

Tale dichiarazione emessa su carta intestata dell’azienda dovrà riportare la seguente frase “Tale dichiarazione è stata emessa, nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi cosi come richiamato nell’ART. 76 D.P.R. 445/28.12.2000”.

□ Certificato di acutezza visiva: acutezza visiva da vicino con carattere Jaeger1 o Times Roman4,5, o caratteri

equivalenti, a una distanza non minore di 30 cm con uno o entrambi gli occhi, con o senza correzione; capacità di distinguere e differenziare il contrasto tra i colori o le sfumature di grigio utilizzati nel metodo PND in questione come specificato dal datore di lavoro.

□ Fotografia formato tessera a colori (formato digitale jpg).

SOLO per Trasferimenti:

Si dichiara, inoltre, che quanto riportato negli allegati corrisponde a verità, di non avere pendenze tecnico/economiche nei confronti dell’OdC cedente, nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi cosi come richiamato nell’ART. 76 D.P.R. 445/28.12.2000.

Si allegano anche:

□ Evidenza di pre-requisiti d’esame (addestramento e dell’esperienza industriale) e dettaglio sulla modalità di esame effettuato. In assenza, tale documentazione dovrà essere autodichiarata dal candidato.

□ Copia certificazione/i in corso di validità (emesso da altro Organismo accreditato).

Data …............................................ Firma candidato …......................................................

*RIESAME TECNICO (a cura del Centro Esami)

A seguito della verifica dei pre requisiti soprariportati, ai sensi della Norma UNI EN ISO 9712 e del Regolamento CICPND n° 60/A, è stata accolta la richiesta di ammissione all’esame.

Spazio riservato per eventuali note integrative …........................................................................................

Data …............................................ Firma Centro Esami …....................................................

CICPND CENTRO ITALIANO DI COORDINAMENTO PER LE PROVE NON DISTRUTTIVE Xxx X. Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxxx XX PEC: xxxx@xxx.xxxxxx.xx C.F. e P.I. 09510020150
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INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 E DELL’ART. 14 REG. EUROPEO 679/2016 (GDPR)

Gentile Cliente,

per l’instaurazione e l’esecuzione dei rapporti contrattuali di cui è o sarà parte o per la prestazione dei servizi resi da CICPND, la stessa verrà in possesso e tratterà i Suoi dati qualificati come “personali” dal regolamento europeo 679/2016 e dal D. Lgs. 196/2003 come successivamente modificato dal D. Lgs 101/2018. E’ possibile consultare l’informativa completa sul nostro sito xx.xxxxxx.xx.

ACQUISIZIONE DEL CONSENSO

Ai sensi dell’art. 7 Gdpr

Io sottoscritto ................................................................ Codice fiscale: ................................................................

• acconsento che la Società ponga in essere le attività sopra descritte nella presente informativa, ed in particolare:

⮚ che la Società tratti i miei dati particolari di tipo sanitario (referti medici oculistici) per permettere a quest’ultima di rilasciarmi la certificazione richiesta:

X Presto il consenso □ Nego il consenso

⮚ che la Società comunichi /trasferisca i miei dati personali (in particolare la certificazione) alla azienda cui presto/ho prestato la mia attività professionale e lavorativa:

X Presto il consenso □ Nego il consenso

⮚ che la Società tratti i miei dati personali di contatto per l’invio di comunicazioni di tipo promozionale e/o commerciale e/o newsletter e a tal fine espressamente:

□ Presto il consenso □ Nego il consenso

⮚ che la Società tratti i miei dati personali relativi alla mia certificazione ai fini di pubblicazione in riviste specializzate:

□ Presto il consenso □ Nego il consenso

⮚ che la Società tratti i miei dati personali relativi alla mia certificazione ai fini di pubblicazione sulla banca dati Accredia:

□ Presto il consenso □ Nego il consenso

Le scelte non compilate saranno considerate come NON accettate.

Luogo e data Cognome Nome Firma

................................................................ ........................................................... ................................................................

DICHIARAZIONE DI ESPERIENZA INDUSTRIALE

Solo per Certificazione/Estensione

Io sottoscritto …………………………………………….. Datore di Lavoro della Società ……………………….……..

DICHIARO CHE

il/la Sig./ra .............................................................................................................................................................................

nato/a a ................................................................................................ il ..............................................................................

ha maturato un’esperienza nel metodo/i…………………………………di n°………………………………giorni, così come richiesto nei requisiti al Par 7.3 della UNI EN ISO 9712.

L’esperienza è stata maturata sotto una supervisione qualificata nello svolgimento delle seguenti attività ……………….

………………………………………………………………………………………………………………………………

Tale dichiarazione è stata emessa, nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi cosi come richiamato nell’ART. 76 D.P.R. 445/28.12.2000.

Data Timbro e Firma leggibile del Datore di Lavoro

*Nel caso in cui il candidato sia un lavoratore autonomo o datore di lavoro, tale dichiarazione deve essere emessa da un referee (garante).

DICHIARAZIONE DI CONTINUITA’ LAVORATIVA

Solo per Ricertificazione/Rinnovo/Trasferimento

Io sottoscritto …………………………………………….. Datore di Lavoro della Società ……………………….……..

DICHIARO CHE

il/la Sig./ra ............................................................................................................... ..............................................................

nato/a a ................................................................................................ il ................ ..............................................................

certificato/a nei metodi e settori …………………................................................................................... .............................

nel/i periodo/i dal ............................................................................... al ...............................................................................

a) E' in possesso della continuità lavorativa richiesta al punto 13 del Regolamento CICPND 60/A

b) Ha ottemperato alla visita oculistica annuale.

c) Non ha ricevuto Reclami (in caso positivo, allegare documentazione che ne attesti la risoluzione).

d) Si mantiene aggiornato sui metodi certificati.

Eventuali osservazioni/segnalazioni da condividere con l’Organismo di Certificazione CICPND:

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Eventuali osservazioni e/o suggerimenti circa il livello di soddisfazione delle Vs Certificazioni del Personale CICPND:

................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................. ...

Tale dichiarazione è stata emessa, nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi cosi come richiamato nell’ART. 76 D.P.R. 445/28.12.2000.

Data Timbro e Firma leggibile del Datore di Lavoro

*Nel caso in cui il candidato sia un lavoratore autonomo o datore di lavoro, tale dichiarazione deve essere emessa da un referee (garante).