CAP MILANO
Bollo Euro 16,00
(vedi esenzioni)
Al Comune di Milano Area Municipio [ ]
Xxx
XXX XXXXXX
PROT. N.
Il sottoscritto , C.F. , residente a
, via , quale legale rappresentante di
(parte da compilare in caso di richiesta da parte di persone giuridiche, quali associazioni, enti, soggetti del terzo settore, ecc.), con sede legale a
, via ;
CHIEDE LA CONCESSIONE IN USO TEMPORANEO DELLO SPAZIO (1)
denominato sito in via n.
per il seguente utilizzo (2)
previo sopralluogo in orari da concordare con codesta Area Municipio,
con svolgimento nel seguente periodo: dal al o periodi (dal
al ) (dal al ) (dal
al ) (dal al ) con la seguente articolazione giornaliera:
GIORNI | DATA | ORARIO | |
Dalle ore | Alle ore | ||
Lunedì | |||
Martedì | |||
Mercoledì | |||
Giovedì | |||
Venerdì | |||
Sabato | |||
Domenica | |||
Chiede, inoltre:
che gli vengano forniti, con addebito dei relativi costi aggiuntivi, i seguenti servizi (qualora siano nella disponibilità del Municipio concedente):
di custodia
di pulizia e riordino
di riscaldamento o condizionamento dell’aria
1 Indicare il locale oggetto della richiesta (salone, aula consiliare, teatro, cam, ecc.) e la sua eventuale denominazione;
2 Indicare il motivo della richiesta (assemblea, corso, laboratorio, mostra, ecc.)
DICHIARA
di provvedere a corrispondere al Municipio concedente, prima del rilascio della concessione, il quantum dovuto a titolo di canone di concessione 3 e degli eventuali oneri per i servizi accessori, mediante
pagamento a mezzo POS
pagamento a mezzo BONIFICO BANCARIO.
A tal fine, consapevole di quanto previsto dall’art. 71 del DPR 445 del 28.10.2000 circa la possibilità della Pubblica Amministrazione di effettuare controlli, atti ad accertare la veridicità dei dati,
DICHIARA
a. di essere nato/a a _
il
di risiedere a
in via
indirizzo email
n.
tel.
b. di essere il legale rappresentante di (da compilare in caso di richiesta da parte di persone giuridiche, quali associazioni, enti, soggetti del terzo settore, ecc.)
con sede legale a via n. CF/PARTITA IVA ;
c. che per il rilascio della concessione, oggetto della presente istanza, si impegna a:
- sottoscrivere, per adesione, le condizioni di concessione e del disciplinare d’uso degli spazi pubblici multiuso, allegato alla presente;
- consegnare le ricevute di avvenuto pagamento del canone di concessione e dei relativi eventuali oneri per servizi accessori (se non corrisposti a mezzo Pos all’atto del ricevimento della concessione);
- sottoscrivere apposita assicurazione infortuni e di responsabilità civile verso terzi, ovvero produrre copia dell’eventuale assicurazione di cui in possesso, a garanzia dell’eventuale risarcimento del danno derivante dallo svolgimento dell’iniziativa nello spazio;
d. di riconoscere e rispettare i principi, le norme e i valori della Costituzione Italiana Repubblicana ed Antifascista, che vieta ogni forma di discriminazione basata su sesso, razza, lingua, religione, opinioni politiche, condizioni personali e sociali;
e. che per l’attività da svolgersi nello spazio si prevede un afflusso di persone pari a circa n°
partecipanti e che l’iniziativa sarà: aperta genericamente al pubblico
rivolta a specifiche categorie di persone (4):
3 Salvo i casi di esenzione previsti dalla disciplina di concessione d’uso di spazi multiuso a titolo gratuito.
4 Indicare il tipo di invitati attesi (cittadini in genere, propri aderenti, giovani, ecc.)
f. che per la partecipazione all’iniziativa/attività è previsto: l’accesso gratuito del pubblico;
il versamento da parte dei partecipanti di un’offerta libera a copertura delle spese dell’iniziativa o delle eventuali attività non lucrative di soggetti del terzo settore;
il versamento di somma prestabilita in rapporto alla necessità di copertura dei costi dell’iniziativa o delle eventuali attività non lucrative di soggetti del terzo settore;
altro (da specificare);
g. di consentire al trattamento dei dati personali, ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e D.Lgs. 196/03, e successive modifiche;
h. di rispettare eventuali provvedimenti di revoca, sospensione, o limitazione della concessione medesima per sopravvenute esigenze di interesse pubblico (5), ovvero provvedimenti di revoca per il mancato rispetto degli impegni sottoscritti;
i. di impegnarsi a presentare eventuali rinunce per iscritto, tenendo conto che:
- nel caso di rinuncia all’uso comunicata prima del rilascio della concessione, nulla sarà trattenuto dal Concedente;
- nel caso di rinuncia comunicata dopo il rilascio della concessione, con preavviso di almeno 5 giorni prima della data di inizio concessione, il Concedente avrà il diritto a trattenere il 50% del canone versato;
- nel caso di rinuncia comunicata dopo il rilascio della concessione, con preavviso inferiore a 5 giorni dalla data di inizio concessione, il Concedente avrà diritto a trattenere l’intero importo del canone versato;
j. di rispettare la normativa vigente in materia di sicurezza e di assumersi ogni responsabilità ed onere conseguenti all’utilizzo dello spazio oggetto della concessione, nominando il Responsabile nella persona di .
Ogni comunicazione relativa all’istanza deve essere indirizzata a:
Ente Sig./a Via n. Città CAP Telefono E-mail
Referente, ad esito dell’eventuale rilascio della concessione d’uso dello spazio, è il/la Sig.e/a
Milano,
Firma del Richiedente
Si allega fotocopia di carta d’identità del Richiedente (persona fisica) o del legale rappresentante (della persona giuridica).
5 lo svolgimento di attività istituzionali municipali e comunali hanno priorità assoluta su ogni destinazione per l'utilizzo degli spazi e possono consentire la revoca della concessione dello spazio con preavviso al concessionario di almeno cinque giorni.
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL REGOLAMENTO UE N. 2016/679
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), si forniscono le seguenti informazioni.
Titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento è il Comune di Milano con sede in xxx Xxxxxxx, 0 – 00000 Xxxxxx.
Responsabile della protezione dei dati personali
Il Responsabile per la protezione dei dati personali (Data Protection Officer - “DPO”) del Comune di Milano è raggiungibile al seguente indirizzo e-mail: xxx@Xxxxxx.Xxxxxx.xx
Finalità e base giuridica
Il trattamento dei dati è finalizzato a consentire l’effettiva trattazione della richiesta di concessione in uso temporaneo degli spazi pubblici e/o delle attività connesse e strumentali alla gestione del relativo procedimento amministrativo.
I dati personali sono trattati, nel rispetto delle condizioni previste dal Regolamento UE 2016/679 ed in particolare:
- per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico (art. 6 par. 1 lett. e)
- per l’esecuzione di un contratto di cui è parte l’interessato o all’esecuzione di misure precontrattuali adottate su richiesta dell’interessato stesso ( art. 6 – par. 1 lett. b)
Tipologie dei dati trattati
Il procedimento di Richiesta di concessione degli spazi pubblici, di cui all’ambito di riferimento Attività di concessione di spazi pubblici, prevede la raccolta dei dati personali richiesti con il presente modulo.
Modalità di trattamento
Il trattamento si svolge nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali ed è improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza. Viene effettuato anche con l’ausilio di strumenti elettronici coerentemente con le operazioni indicate nell’art. 4, punto 2, del Regolamento UE 2016/679.
Natura del trattamento
Il conferimento dei dati è obbligatorio e il loro mancato rilascio preclude la possibilità di dar corso all’effettivo esercizio di concessione degli spazi pubblici nonché agli adempimenti conseguenti inerenti il/la procedimento/procedura.
Comunicazione e diffusione
I dati personali non sono oggetto di comunicazione o di diffusione.
Categorie di destinatari dei dati
I trattamenti sono effettuati a cura delle persone autorizzate e impegnate alla riservatezza e preposte alle relative attività in relazione alle finalità perseguite.
Conservazione dei dati
I dati saranno conservati per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti e comunque per il periodo previsto dalle disposizioni interne (Manuale GED) in materia di conservazione degli atti e documenti amministrativi.
Trasferimento dati verso paese terzi
I dati trattati per le predette finalità non sono trasferiti a paesi terzi all’esterno dell’Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (SEE) o ad organizzazioni internazionali.
Diritti degli interessati
Gli interessati possono esercitare i diritti previsti dall’art. 15 e seguenti del Regolamento UE 2016/679 ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica o la limitazione, l’aggiornamento se incompleti o erronei e la cancellazione se sussistono i presupposti nonché di opporsi all’elaborazione rivolgendo la richiesta al:
-Comune di Milano in qualità di Titolare, xxx Xxxxxxx, x. 0, - 00000 Xxxxxx- DIREZIONE QUARTIERI E MUNICIPI al seguente indirizzo e-mail X.XxxxxXxxxXxxx@xxxxxx.xxxxxx.xx
oppure
- Responsabile per la protezione dei dati personali del Comune di Milano (Data Protection Officer - “DPO”)
Diritto di reclamo
Si informa infine che gli interessati, qualora ritengano che il trattamento dei dati personali a loro riferiti avvenga in violazione di quanto previsto dal Regolamento UE 2016/679 (art. 77) hanno il diritto di proporre reclamo al Garante (xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx) o di adire le opportune sedi giudiziarie (art. 79 del Regolamento).
- ALLEGATO 1 -
CONDIZIONI DI CONCESSIONE D’USO E DISCIPLINARE D’USO DEGLI SPAZI MULTIUSO
Il Concessionario si impegna a:
a) conoscere e accettare le condizioni, le normative sull'uso sociale degli spazi pubblici multiuso ed i regolamenti in materia, emanati dalla Civica Amministrazione, ivi compresi quelli di carattere igienico-sanitario e professionale;
b) effettuare, prima dell’uso, sopralluogo dello spazio in concessione, congiuntamente ad incaricato del Concedente, al fine di verificare lo stato iniziale dei luoghi;
c) non destinare lo spazio ad usi diversi da quello per il quale viene concesso, né trasferirne la disponibilità per tutto o parte del periodo d’uso a soggetto terzo;
d) non destinare l’uso dello spazio a finalità lucrative (le attività all’interno dello spazio possono prevedere forme di offerta libera o predeterminata al solo fine di copertura dei costi organizzativi delle iniziative o a sostegno delle attività dei soggetti organizzatori qualora soggetti non lucrativi o associazioni di volontariato e simili);
e) riconoscere che il periodo di concessione comprende le fasi di allestimento e di disallestimento, necessarie per la realizzazione dell’attività/iniziativa da svolgersi nello spazio;
f) alla fine del periodo di concessione, riconsegnare gli spazi nelle stesse condizioni in cui sono stati concessi, con restituzione – se del caso - delle chiavi, nei termini stabiliti dal Concedente;
g) (nel caso in cui il Concedente accerti alla riconsegna il deterioramento e il cattivo stato degli spazi concessi) ripristinare lo stato dei luoghi e riparare l'eventuale deterioramento del locale, degli spazi comuni, delle attrezzature e degli arredi, ovvero indennizzare il Concedente;
h) assumersi ogni e qualsiasi responsabilità, anche verso terzi, conseguente all'uso del locale, esonerando da esse la Civica Amministrazione Concedente;
i) adottare ogni misura idonea ad evitare danni a persone e cose, nonché impegnarsi a rispettare, con la collaborazione del Concedente (il quale è tenuto a fornire al Concessionario tutte le informazioni necessarie per garantire un’efficace sistema di gestione delle emergenze), la normativa vigente in materia di sicurezza e di prevenzione incendi, costituendo una squadra di primo intervento ed indicando sulla istanza di concessione d’uso il nominativo del responsabile. In particolare, il Concessionario si impegna a mettere in atto tutte le misure di prevenzione e protezione necessarie, collaborare e coordinarsi con il Concedente e con le altre imprese o lavoratori presenti, per garantire la reciproca informazione e cooperazione; a informare tutti i soggetti interessati (eventuali lavoratori o collaboratori) in merito ai rischi, alle misure adottate per la riduzione dei rischi e la gestione delle emergenze che dovessero verificarsi durante lo svolgimento dell’iniziativa/attività;
j) assumersi la responsabilità verso il Concedente anche di eventuali danni, prodotti allo spazio o alle cose presenti nello spazio, dai partecipanti all’iniziativa/attività;
k) non superare il numero massimo di persone consentite in relazione al locale richiesto e alle attività da svolgersi (limite di affollamento e condizioni di agibilità), sollevando nel contempo la Civica Amministrazione da ogni responsabilità conseguente al mancato rispetto di detti limiti;
l) non consentire accesso di pubblico nello spazio in assenza delle previste autorizzazioni, permessi e licenze da richiedersi, a propria cura e spese, agli Uffici competenti (C.C.V. - Sindaco - S.I.A.E. - ecc.);
m) provvedere agli eventuali obblighi relativi al pagamento dei diritti S.I.A.E. previsti, in caso di iniziative con utilizzo di musica;
n) informare, nel caso di riunione aperta al pubblico, l’Autorità di Pubblica Sicurezza competente, secondo le previsioni di legge vigente;
o) non servirsi di apparecchiature elettriche e attrezzature varie presenti nei locali in uso, senza preventiva autorizzazione del Concedente;
p) osservare e fare osservare ai partecipanti alle iniziative il divieto di fumare, di consumare bevande alcoliche, o comunque il divieto di espletare attività non espressamente richieste e/o autorizzate;
q) garantire che i contenuti delle attività che vengono svolte negli spazi pubblici non siano in contrasto con norme imperative, con l’ordine pubblico e con il buon costume, assumendosene l’eventuale responsabilità di legge anche nei confronti del Concedente;
r) comunicare al Concedente ogni fatto rilevante che emerga in relazione all’uso dello spazio in concessione; effettuare ogni comunicazione mediante una delle seguenti modalità: raccomandata a.r., raccomandata a mano, e-mail, posta certificata, agli indirizzi di seguito indicati: Comune di Milano – Area Municipio , e-mail
@xxxxxx.xxxxxx.xx ed al Referente comunale………………………..
telefono ;
Il Concedente ha poteri di verifica, anche senza preavviso, durante il periodo di concessione, in ordine al rispetto da parte del Concessionario delle regole stabilite nel disciplinare d’uso e, comunque, in ordine al corretto uso dello spazio dato in concessione.
Milano, lì
Firma per accettazione del Richiedente