Contract

D.G.R. 25 luglio 2011, n. 1088 (1).

Recepimento Accordo approvato dalla Conferenza Unificata del 16 dicembre 2010 concernente "Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo" e provvedimenti conseguenti.

(1) Pubblicata nel B.U. Marche 17 agosto 2011, n. 70.

La Giunta regionale omissis Delibera

[Testo della deliberazione]

1) Di recepire l'Accordo approvato dalla Conferenza Unificata del 16 dicembre 2010 concernente "Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo", Allegato A al presente atto di cui è parte integrante e sostanziale.

2) Di approvare il documento "Criteri per la riorganizzazione dei Punti Nascita nella Regione Marche" di cui all'Allegato B al presente atto di cui è parte integrante e sostanziale.

3) Di affidare al Direttore del Dipartimento per la Salute e per i Servizi Sociali, con il supporto dell'ASUR e delle Aziende Ospedaliere, la predisposizione di un Piano da presentare alla Giunta per la riorganizzazione dei punti nascita e delle Unità Operative complesse di Ostetricia/Ginecologia e Pediatria/Neonatologia in una logica di rete, secondo le indicazioni contenute nell'Allegato B, che è parte integrante e sostanziale del presente atto.

Allegato A

Acc. 16 dicembre 2010, n. 137/CU

Accordo, ai sensi dell'articolo 9 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, le Province i Comuni e le Comunità montane sul documento concernente "Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo"

La Conferenza Unificata

Nella odierna seduta del 16 dicembre 2010:

VISTO l'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, in base al quale la Conferenza Unificata promuove e sancisce accordi tra Governo, Regioni, Province,

Comuni e Comunità Montane, al fine di coordinare l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere in collaborazione attività di interesse comune;

VISTI gli Accordi sanciti in Conferenza Stato-Regioni – Rep. atti n. 57/CSR del 25 marzo 2009 e Rep. atti n. 76/CSR dell'8 luglio 2010 - tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sulle linee progettuali per l'utilizzo da parte delle Regioni delle risorse vincolate ai sensi dell'art. 1, commi 34 e 34-bis, della legge 23 dicembre 1996, n. 662 per la realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale relativi agli anni 2009 e 2010 che prevedono rispettivamente al punto 9 (anno 2009) e 8 (anno 2010) la tutela della maternità e promozione dell'appropriatezza del percorso nascita;

VISTO il Patto per la Salute 2010–2012, siglato il 3 dicembre 2009 con una Intesa tra Governo, le Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano – Rep. atti n. 243/CSR del 3 dicembre 2009 - che prevede, tra l'altro, la riorganizzazione delle reti regionali di assistenza ospedaliera;

VISTA la nota del 3 novembre 2010, con la quale il Ministero della Salute ha inviato, ai fini del perfezionamento di un apposito Accordo in questa Conferenza un documento concernente “Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo”, diramato alle Regioni, Province autonome ed Autonomie locali in data 10 novembre 2010;

CONSIDERATO che, nel corso della riunione tecnica svoltasi in data 1° dicembre 2010, i rappresentanti delle Regioni si sono riservate di condurre al riguardo ulteriori approfondimenti e di inviare una proposta di modifica del documento indicato in oggetto;

RILEVATO che, nel corso della predetta riunione tecnica, il rappresentante dell'ANCI ha richiamato l'attenzione sulla necessità di prevedere un rafforzamento del sostegno integrato socio-sanitario alle situazioni post-partum più problematiche;

VISTA la nota pervenuta in data 15 dicembre 2010, con la quale il Ministero della Salute ha inviato lo schema di Accordo indicato in oggetto, rappresentando che il medesimo è stato condiviso con la Regione Veneto, Coordinatrice della Commissione salute;

VISTA la nota in data 15 dicembre 2010, con (a quale la predetta nuova versione è stata trasmessa alle Regioni, Province autonome e Autonomie locali;

VISTA la nota pervenuta in pari data, con la quale la Regione Veneto, Coordinatrice della Commissione salute, ha comunicato l'assenso tecnico sul documento in oggetto in oggetto nel testo diramato con la predetta lettera in data 15 dicembre 2010;

ACQUISITO, nel corso dell'odierna seduta, l'assenso del Governo, dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome, dell'ANCI, dell'UPI e dell'UNCEM;

Sancisce Accordo

tra il Governo, le Regioni e gli Enti Locali nei seguenti termini:

premesso che:

- il decreto legislativo 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, indirizza le azioni del Servizio Sanitario Nazionale verso il rispetto del principio di appropriatezza e la individuazione di percorsi diagnostici terapeutici e linee guida; stabilisce l'adozione in via ordinaria del metodo della verifica e della revisione della qualità e della quantità delle prestazioni al cui sviluppo devono risultare funzionali i modelli organizzativi ed i flussi informativi dei soggetti erogatori;

- il decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 “Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”, definisce le attività di valutazione e miglioramento della qualità in termini metodologici e prevede tra i requisiti generali richiesti alle strutture pubbliche e private che

le stesse siano dotate di un insieme di attività e procedure relative alla gestione, valutazione e miglioramento della qualità;

- il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 "Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza" indica la necessità di individuare percorsi diagnostico-terapeutici sia per il livello di cura ospedaliera, sia per quello ambulatoriale;

- il decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 2006 Approvazione del Piano Sanitario Nazionale 2006-2008, individua gli obiettivi da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del diritto alla salute e degli altri diritti sociali e civili in ambito sanitario, ed in particolare il punto 4.4, si prefigge la promozione del Governo clinico quale strumento per il miglioramento della qualità delle cure per i pazienti e per lo sviluppo delle capacità complessive e dei capitali del SSN, allo scopo di mantenere standard elevati e migliorare le performance professionali del personale, favorendo lo sviluppo dell'eccellenza clinica;

- in particolare il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 individua al punto 5.1 "La salute nelle prime fasi di vita, infanzia e adolescenza", la riduzione del ricorso al taglio cesareo, raggiungendo il valore del 20%, in linea con i valori medi europei, attraverso la definizione di Linee Guida nazionali per una corretta indicazione al taglio cesareo, l'attivazione di idonee politiche tariffarie per scoraggiarne il ricorso improprio;

- il documento preliminare informativo sui contenuti del nuovo Piano Sanitario nazionale 2010- 2012 prevede al punto 12.1 che saranno, analizzati gli aspetti relativi alla sicurezza e alla umanizzazione del parto, al ricorso alla partoanalgesia e alla diminuzione dei tagli cesarei, alla promozione e sostegno dell'allattamento al seno, alla razionalizzazione della rete dei punti nascita e delle Unità Operative pediatriche-neonatologiche e delle Terapie Intensive Neonatali, al trasporto materno e neonatale.

Considerato che:

- l'eccessivo ricorso al taglio cesareo ha portato l'Italia ad occupare il primo posto tra i paesi Europei, superando i valori europei riportati nel rapporto Euro-Peristat sulla salute materno-infantile del dicembre 2008. L'Italia detiene la percentuale più elevata pari al 38%, seguita dal Portogallo con il 33% mentre tutti gli altri Paesi presentano percentuali inferiori al 30% che scendono al 15% in Olanda e al 14% in Slovenia. In Italia si è passati dall'11,2% del 1980 al 29,8% del 1996 ed al 38,4% del 2008 con notevoli variazioni per area geografica (23,1% in Friuli Venezia Giulia e 61,9% in Campania) e presenza di valori più bassi nell'Italia settentrionale e più alti nell'Italia centrale, meridionale;

- i dati disponibili confermano, per quanto riguarda il taglio cesareo e, in generale l'assistenza in gravidanza e al parto, l'aumento in Italia del ricorso a una serie di procedure la cui utilità non è basata su evidenze scientifiche e non è sostenuta da un reale aumento delle condizioni di rischio. Il loro utilizzo è spesso totalmente indipendente dalle caratteristiche socio-demografiche delle donne e dalle loro condizioni cliniche ed è invece associato principalmente alla disponibilità delle strutture coinvolte e alla loro organizzazione;

- in Italia, nel 2008, sono stati effettuati circa 220.000 interventi di xxxxxx xxxxxxx, con un costo umano ed economico non trascurabile: il rischio di morte materna è infatti di 3-5 volte superiore rispetto al parto vaginale e la morbosità puerperale è 10-15 volte superiore;

- i punti nascita con un numero di parti inferiori a 500, privi di una copertura di guardia medico- ostetrica, anestesiologica e medico-pediatrica attiva h24, rappresentano ancora una quota intorno al 30% del totale e sono presenti, in particolar modo, nell'Italia centrale e meridionale. In tali strutture il numero di parti è esiguo (la media è inferiore ai 300 parti/anno) e rappresenta meno del 10% dei parti totali.

In queste unità operative, deputate all'assistenza del parto in condizioni di fisiologia, dove sarebbe ragionevole attendersi una minore prevalenza di patologie, si eseguono più cesarei (50%), mentre

nelle unità operative più grandi e di livello superiore dove c'è concentrazione elevata di patologia, il tasso di cesarei è molte volte inferiore, sebbene la variabilità sia ampia;

- accanto alle classiche indicazioni cliniche, assolute e/o relative, materne e/o fetali, coesistono, con sempre maggior frequenza e con un ruolo importante, indicazioni non cliniche o meglio non mediche, alcune delle quali riconducibili a carenze strutturali, tecnologiche ed organizzativo- funzionali, quali organizzazione della sala parto, preparazione del personale, disponibilità dell'equipe ostetrica completa, dei neonatologo e dell'anestesista h24, unitamente a convenienza del medico, medicina difensiva, incentivi finanziari.

Si conviene:

• il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano condividono la consapevolezza della rilevanza per un sistema sanitario di alta qualità e vicino alle esigenze dei cittadini, della necessità di attuare, nel triennio 2010-2012, un Programma nazionale di interventi, che tenga conto, al fine di una coerente complementarità delle azioni all'interno di tutto il Percorso Nascita, di quanto contenuto negli Accordi ai sensi dell'art. 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sulle linee progettuali per l'utilizzo da parte delle Regioni delle risorse vincolate ai sensi dell'art. 1, commi 34 e 34–bis, della legge 23 dicembre 1996, n. 662 per la realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale relativi agli anni 2009 e 2010, nel Progetto Obiettivo Materno Infantile del 24 aprile 2000 per quanto attiene al percorso nascita, nel Piano Sanitario Nazionale vigente, negli atti regionali al riguardo, nonché nell'emanando Piano Sanitario Nazionale 2010-2012;

• il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano si impegnano a sviluppare un Programma nazionale, articolato in 10 linee di azione, per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo. Tali linee, complementari e sinergiche, sono da avviare congiuntamente a livello nazionale, regionale e locale;

• le 10 linee di azione riportate più dettagliatamente nell'allegato tecnico, che costituisce parte integrante del presente accordo, sono:

1) Misure di politica sanitaria e di accreditamento (Allegati 1a - 1b - 1c, parti integranti del presente Accordo)

• razionalizzazione/riduzione progressiva dei punti nascita con numero di parti inferiore a 1000/anno, prevedendo l'abbinamento per pari complessità di attività delle U.U.O.O. ostetrico- ginecologiche con quelle neonatologiche/pediatriche, riconducendo a due i precedenti tre livelli assistenziali;

• attivazione, completamento e messa a regime del sistema di trasposto assistito materno (STAM) e neonatale d'urgenza (STEN);

• adozione, laddove già non previsto dalle normative regionali in materia, di procedure di autorizzazione ed accreditamento istituzionale delle strutture sulla base dei criteri di individuazione dei requisiti relativi ai differenti livelli di assistenza ostetrica e neonatale, compreso la definizione delle risorse umane sulla base dei carichi di lavoro, per le varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale;

• strategie di incentivazione/disincentivazione economica, incentrate su rimodulazione tariffaria e abbattimento oltre soglia di appropriatezza;

• adeguamento delle reti consultoriali regionali secondo quanto stabilito dalla legge 34/95 ed adeguamento degli organici;

• presenza di obiettivi specifici nella valutazione dei direttori generali, dei direttori di dipartimento e di U.O.C.

2) Carta dei Servizi per il percorso nascita (Allegato 2, parte integrante del presente Accordo)

• sviluppare, nell'ambito delle Aziende sanitarie in cui è attivo un punto nascita, una Carta dei servizi specifica per il percorso nascita, in cui, in conformità ai principi di qualità, sicurezza e appropriatezza siano contenute indicazioni riguardanti almeno:

• informazioni generali sulla operatività dei servizi;

• informazioni relative alle modalità assistenziali dell'intero percorso nascita;

• informazioni sulle modalità per favorire ('umanizzazione del percorso nascita;

• informazioni sulla rete sanitaria ospedaliera-territoriale e sociale per il rientro a domicilio della madre e del neonato atta a favorire le dimissioni protette, il sostegno dell'allattamento al seno ed il supporto psicologico.

3) Integrazione territorio-ospedale (Allegato 3, parte integrante del presente Accordo)

• garantire la presa in carico, la continuità assistenziale, l'umanizzazione della nascita attraverso l'integrazione dei servizi tra territorio ed ospedale e la realizzazione di reti dedicate al tema materno-infantile sulla base della programmazione regionale;

• prevedere percorsi assistenziali differenziati favorendo la gestione delle gravidanze fisiologiche presso i consultori;

• assicurare l'utilizzo di una cartella gravidanza-parto-puerperio integrata territorio-ospedale;

• promuovere l'adozione di strumenti di collegamento e comunicazione tra le diverse strutture ospedaliere e territoriali;

• garantire la diffusione di corsi di accompagnamento alla nascita sul territorio in collaborazione con i punti nascita;

• favorire dimissioni protette delle puerpere e dei neonati promuovendo il ritorno al territorio (consultorio familiare e pediatra di libera scelta).

4) Sviluppo di linee guida sulla gravidanza fisiologica e sul taglio cesareo da parte del SNLG-ISS (Allegato 4, parte integrante del presente Accordo)

• elaborazione di linee guida evidence-based ed aggiornate per la pratica clinica, rivolte ai professionisti della salute;

• stesura di una sintesi divulgativa delle linee guida rivolta alle donne;

• diffusione di linee guida attraverso canali istituzionali e di comunicazione scientifica.

5) Programma di implementazione delle linee guida (Allegato 5, parte integrante del presente Accordo)

• analisi del contesto assistenziale a livello regionale e locale e studio della variabilità come indicatori di appropriatezza;

• identificazione delle criticità e delle barriere al cambiamento a livello di singolo punto nascita e sua interfaccia con il territorio;

• promozione della continuità assistenziale e della integrazione con l'assistenza territoriale;

• promozione del ruolo dei vari professionisti nel percorso nascita, sia del ginecologo che dell'ostetrica, anche tramite l'individuazione dei percorsi per l'assistenza alla gravidanza a rischio e per quella fisiologica;

• sviluppo di percorsi clinico-assistenziali aziendali, sulla base delle linee di indirizzo per la promozione dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo.

6) Elaborazione, diffusione ed implementazione di raccomandazioni e strumenti per la sicurezza del percorso nascita (Allegato 6, parte integrante del presente Accordo)

• aggiornamento, implementazione e diffusione della Raccomandazione del Ministero della Salute per la prevenzione della mortalità materna;

• definizione della Raccomandazione per la prevenzione della mortalità neonatale;

• promozione dell'adesione a sistemi di monitoraggio di eventi sentinella/eventi avversi/near miss e relativi audit.

7) Procedure di controllo del dolore nel xxxxx xxx xxxxxxxxx x xxx xxxxx (Xxxxxxxx 0, parte integrante del presente Accordo)

• promozione di procedure assistenziali, farmacologiche e non per il controllo del dolore in corso di travaglio-parto;

• definizione di protocolli diagnostico terapeutici condivisi per la partoanalgesia, dando assicurazione della erogabilità di tale prestazione con disponibilità/presenza di anestesista sulla base dei volumi di attività del punto nascita.

8) Formazione degli operatori (Allegato 8, parte integrante del presente Accordo)

• rendere prioritari, nell'ambito delle attività di formazione continua ECM aziendale e regionale, percorsi di formazione/aggiornamento di tutte le figure professionali coinvolte nel percorso nascita, con modalità integrate, come previsto al punto 5) relativo al programma di implementazione delle Linee Guida;

• promuovere l'audit clinico quale strumento di valutazione della qualità dei servizi e delle cure erogate;

• attivare sistemi per la verifica ed adeguamento dei livelli formativi teorico-pratici delle scuole di specializzazione in ginecologia ed ostetricia, nonché in pediatria/neonatologia e del corso di laurea in ostetricia, in linea ed in coerenza con gli standard assistenziali, in raccordo con il MIUR;

• promuovere una effettiva integrazione della funzione universitaria di didattica con gli ospedali di insegnamento;

• promuovere il coinvolgimento delle società scientifiche nella formazione continua dei professionisti sanitari;

• prevedere attività formativa in tema di metodiche farmacologiche e non di controllo del dolore, con carattere di multidisciplinarietà;

• promuovere un percorso strutturato per l'inserimento dei professionisti nuovi assunti, confacente alle caratteristiche dei livelli assistenziali garantiti.

9) Monitoraggio e verifica delle attività (Allegato 9, parte integrante del presente Accordo)

• promuovere l'utilizzo di sistemi di monitoraggio delle attività, capaci di definire le ricadute cliniche e assistenziali delle attività stesse attraverso indicatori misurabili;

• promuovere una sistematica attività di audit quale strumento di autovalutazione dei professionisti sanitari e di miglioramento della pratica clinica;

• promuovere sistemi di monitoraggio e valutazione delle attività previste dal presente accordo.

10) Istituzione di una funzione di coordinamento permanente per il percorso nascita (Allegato 10, parte integrante del presente Accordo)

• al fine di dare completa attuazione a quanto previsto dal presente accordo, il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano concordano sulla necessità della istituzione, entro 30 giorni dalla sua approvazione, di un Comitato per il Percorso Nascita (CPN), interistituzionale, con funzione di coordinamento e verifica delle attività, con il coinvolgimento delle Direzioni Generali del Ministero della salute (Programmazione, Prevenzione, Comunicazione, Ricerca, Sistema

Informativo), delle Regioni e Province autonome e di altre istituzioni sanitarie nazionali (ISS, AGENAS);

• analoga funzione dovrà essere attivata a livello di ogni singola Regione e Provincia Autonoma, nonché a livello di ogni struttura sanitaria, sulla base dell'organizzazione regionale.

L'attuazione da parte delle singole Regioni e Province autonome delle 10 linee di adozione sopra riportate è progressivamente realizzata nel quadro della rispettiva programmazione assistenziale e nel rispetto della connessa programmazione economico finanziaria in riferimento alle risorse umane, strumentali e finanziarie previste dalla normativa vigente.

Allegato 1a

Misure di politica sanitaria e di accreditamento Riorganizzazione dei punti nascita

Il processo di riorganizzazione delle reti regionali di assistenza ospedaliera è un impegno previsto dal "Parto per la Salute 2010 - 2012", siglato il 3 dicembre 2009 tra Governo, le Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano, finalizzato a migliorare la qualità dei servizi, a promuovere l'appropriatezza delle prestazioni e a garantire l'unitarietà del sistema.

Si ritiene che in questa nuova e rilevante fase programmatoria sia necessario prevedere ed attuare la più volte auspicata riorganizzazione della rete assistenziale del percorso nascita ed in particolare della rete dei punti nascita.

A tal fine, anche sulla base di quanto riportato nelle tabelle seguenti, si raccomanda di adottare stringenti criteri per la riorganizzazione della rete assistenziale, fissando il numero di almeno 1000 nascite/anno quale parametro standard a cui tendere, nel triennio, per il mantenimento/attivazione dei punti nascita.

La possibilità di punti nascita con numerosità inferiore e comunque non al di sotto di 500 parti/anno, potrà essere prevista solo sulla base di motivate valutazioni legate alla specificità dei bisogni reali delle varie aree geografiche interessate con rilevanti difficoltà di attivazione dello STAM.

Di fondamentale importanza risulta quindi analizzare i dati delle fonti informative correnti per definire la situazione attuale ed i punti critici in relazione alla problematica di cui all'oggetto.

È infine necessario che in connessione con la riorganizzazione dei punti nascita si proceda ad un parallelo ridisegno delle Unità Operative di assistenza neonatale, corrispondenti per intensità di livello assistenziale ai punti nascita, nonché all'assicurazione dei servizi di trasporto assistito materno (STAM) e neonatale d'urgenza (STEN).

Per la riorganizzazione dei punti nascita e delle unità operative di pediatria/neonatologia e TIN vengono forniti criteri per l'individuazione dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi (Allegato 1b).

L'eccesso di tagli cesarei

In Italia, nell'anno 2008 (ultimo dato SDO definitivo) si è registrata una incidenza di taglio cesareo nel 38,4% dei parti, valore ben al di sopra dei valori raccomandati.

L'eccesso di tagli cesarei non sembra tenere conto dei maggiori rischi per la salute materna ed infantile specie in caso di indicazione inappropriata.

Il ricorso al cesareo è molte volte totalmente indipendente dalle caratteristiche socio-demografiche delle donne e dalle condizioni cliniche della donna gravida e del feto ed è invece associato alla disponibilità delle strutture coinvolte e alla loro organizzazione.

Infatti, sulla base di quanto evidenziato dalle sottostanti tabelle si può osservare come:

1. strutture al di sotto dei 500 parti/anno costituiscono circa il 30% dei punti nascita e contemporaneamente la loro attività è modesta assistendo, nell'insieme, meno del 9% dei parti (tabb. 1-2);

2. le Unità di assistenza neonatale non sono distribuite in modo opportuno rispetto ai punti nascita ed al numero dei parti (tabb. 3-4-5);

3. il numero dei cesarei va aumentando con progressione lineare dalle strutture con maggior numero di parti a quelle a minor numero, raggiungendo ben il 50% nelle strutture con parti/anno <500 e tale percentuale è di gran lunga più elevata presso le strutture private accreditate (61%) e strutture private non accreditate (75%) rispetto a quelle pubbliche (34%) (tab. 6);

4. la percentuale di cesarei nelle ripartizioni geografiche presenta livelli decisamente più elevati in alcune Regioni del centro e soprattutto dei sud e nelle isole e che sono presenti ampie differenze tra Regioni (dal 23.1% del FVG al 61.9% della Campania) e, come può osservarsi nella figura 1, la variabilità tra le strutture simili di una stessa Regione è enorme;

5. non vi sono dati a favore della tesi che questo più che diffuso ricorso al T.C. sia in qualche modo associato a miglioramenti significativi degli esiti perinatali negli ultimi anni. Anzi i dati disponibili ci dicono proprio il contrario: la mortalità neonatale è più alta nelle regioni meridionali-insulari, dove più elevata è la percentuale di TC (tab. 7).

Tabelle 1-6 Scarica il file Fig. 1

Percentuale di cesarei per Punto Nascita – Analisi della variabilità nelle Regioni – Anno 2009

Tab. 7

Alcuni indicatori di demografici

Allegato 1b

Standard per la riorganizzazione delle U.O. di Ostetricia e delle unità operative di pediatria/neonatologia e terapia intensiva neonatale (TIN)

A) U.O. OSTETRICIA DI I LIVELLO (500 - 1000 parti/anno) (*)

Unità che assistono gravidanze e parti, in età gestazionale > 34 settimane, in situazioni che non richiedono presuntivamente interventi di livello tecnologico ed assistenziale elevato tipiche del II livello, per la madre e per il feto.

(*) Il numero di parti/anno > di 1000 non determina cambiamento di livello, essendo i requisiti per il II livello legati anche al bacino di utenza, alla presenza nella stessa struttura di TIN e di discipline specialistiche in numero e con intensità di cura più elevata.

Standard Operativi

• parti/anno: 500 - 1000;

• risorse umane adeguate, sulla base dei carichi di lavoro, per le varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale, tenendo anche conto dei volume di attività ginecologica;

• garantire assistenza con personale ostetrico e ginecologico h24, assicurando inoltre il supporto di pronta disponibilità integrativa notturna e festiva di personale ostetrico-ginecologico;

• garantire un numero adeguato di ostetriche per turno. Si raccomanda fino a 1000 parti/anno almeno 2 ostetriche per turno;

• garantire, con spazi dedicati, l'accettazione ostetrica h24

• disponibilità di assistenza anestesiologica h24 all'interno della struttura ospedaliera;

• garantire assistenza pediatrica/neonatologica h24;

• si raccomandano come adeguati per l'assistenza/degenza ostetrica a 15/20 posti ietto ogni 1000 parti/anno;

• devono essere presenti due sale travaglio - parto. Le sale travaglio-parto (riferimento LG ISPESL) devono essere 3 se il numero dei parti >1000/anno e 4 oltre i 2000 parti/anno;

• una sala operatoria deve sempre pronta e disponibile h24 per le emergenze ostetriche nel blocco travaglio-parto (riferimento LG ISPESL);

• area dedicata alla gestione del travaglio-parto fisiologico/naturale;

• devono essere presenti ambulatori per le gravidanze a termine e per le gravidanze a rischio in accordo con normativa regionale;

• garantire terapia sub-intensiva alla gravida ed alla puerpera;

• garantire l'integrazione funzionale con lo S.T.A.M. del territorio di competenza (integrandosi con il servizio urgenza/emergenza territoriale);

• garantire esami di laboratorio ed indagini di diagnostica per immagini e la disponibilità di emotrasfusioni h24.

Funzioni collegate ai livelli assistenziali:

• garantire l'assistenza alla gravidanza e ai parti per epoca gestazionale > 34 settimane;

• garantire, con spazi dedicati, l'accettazione ostetrica h24;

• garantire alla donna partoriente la riservatezza, la tranquillità, il riconoscimento della propria dignità, una adeguata informazione, il diritto di vivere il parto come evento naturale, potendo fruire della presenza di una persona di sua scelta, anche attraverso la costituzione di percorsi dedicati alla gravidanza fisiologica;

• garantire un'adeguata assistenza all'evento nascita anche mediante tecniche di controllo del dolore farmacologiche e non;

• rimuovere gli ostacoli organizzativo-funzionali che si frappongono alla pratica del rooming-in ed al sostegno dell'allattamento al seno;

• garantire la disponibilità di emotrasfusioni h24;

• garantire l'effettuazione di qualunque intervento ostetrico-ginecologico di emergenza;

• garantire terapia sub-intensiva alla gravida ed alla puerpera;

• garantire esami di laboratorio ed indagini di diagnostica per immagini urgenti;

• essere formalmente e funzionalmente collegata con i punti nascita di II livello secondo il modello hub e spoke;

• provvedere al trasferimento della gravida (STAM) laddove si verifichino condizioni o patologie materne e/o fetali che richiedano, in situazioni di non emergenza, l'invio ad unità di II livello (*);

• garantire il trasferimento a struttura di II livello delle gravide per le quali si preveda che il nascituro abbisogni di terapie intensive, salvo le situazioni di emergenza nelle quali ciò non sia possibile e per le quali deve essere attivato con tempestività lo S.T.E.N (*).

(*) Delegare il Ministero per la redazione di linee guida per l'attivazione dello STAM/STEN.

Standard di sicurezza

preferibilmente sullo stesso piano dell'edificio o quanto meno allocate nel medesimo, sebbene in piani differenti, ma ben collegati attraverso ascensori dedicati.

Tali requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda ad interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi ospedalieri per l'assistenza perinatale.

• Ogni sala travaglio-parto deve essere autosufficiente per arredamento, attrezzatura (si raccomanda un cardiotocografo per posto letto) e dotazione impiantistica tali da poter consentire l'espletamento di almeno due parti in contemporanea, (riferimento LG ISPESL) nonché consentire l'accesso a persona indicata dalle partorienti;

• deve essere presente una sala operatoria sempre pronta e disponibile per le emergenze h24 nel blocco travaglio-parto;

devono essere presenti punti/aree dedicate all'accettazione ostetrica;

• deve esserci disponibilità di aree utili alla gestione dell'assistenza al travaglio-parto fisiologico/ naturale anche con l'ausilio di metodiche non farmacologiche per il controllo del dolore;

• una zona deve essere dedicata all'osservazione post-partum;

• devono essere presenti aree per le degenze ostetriche separate da quelle ginecologiche e D.S.;

• devono essere presenti ambulatori per la gravidanza a termine, per la gravidanza a rischio e di diagnostica per immagini in accordo con la normativa regionale;

• deve essere disponibile un servizio di rianimazione e terapia intensiva generale o un collegamento formalizzato con lo stesso;

• se la struttura garantisce il servizio IVG, devono essere presenti locali dedicati.

Standard tecnologici

Ove non diversamente predisposto dalle Regioni gli standard tecnologici raccomandati sono elencati nella tabella a).

Specificatamente deve essere predisposto un piano di controllo e di valutazione periodica dello stato di conservazione e di efficienza delle tecnologie a disposizione, con predisposizione di una scheda per ogni singola apparecchiatura indicante le scadenze previste e i controlli effettuati nel rispetto della normativa e di quanto previsto a livello dipartimentale. L'integrazione funzionale tra l'organizzazione dipartimentale dell'area materno infantile e D.P. per quanto attiene la prevenzione e la sicurezza relative ai rischi connessi all'uso di tecnologie, agli ambienti di lavoro, all'impiantistica e agli infortuni sul lavoro deve essere continua e adeguata al contesto tecnologico utilizzato, con criteri di manutenzione dedicati (normativa ISO 9000 - manutenzione attrezzature).

Tab. a)

Ogni 1000 parti/anno (tali indicazioni vanno adattate al volume delle prestazioni dei singoli punti nascita)

	Accettazione	Travaglio-parto	Degenza	Ambulatorio
ecografi	1	(*)	1	1
Cardiotocografo (**)	1	2	1	1
Carrello emergenza	1	1

Collegamenti fissi per aspirazione

n. 1 apparecchio vacuum extractor con relativi accessori sterili e/o ventose ostetriche monouso

n. 1 forcipe

n. 5 set pronti sterili per l'assistenza al parto

n. 4 set pronti sterili per effettuazione taglio cesareo

n. 2 set pronti sterili per taglio cesareo demolitore

illuminazione adeguata fornita da lampada a soffitto scialitica e da faro mobile orientatile

n. 1 orologio con contasecondi a muro

Possibilità di sterilizzazione all'interno del blocco travaglio parto

n. 2 elettrocardiografi

n. 1 rilevatori di pressione arteriosa per ogni letto travaglio e parto.

n. 4 pompe a siringa

pompe infusione continua

n. 2 saturimetri pulsati rilevatore Doppler portatile

n. 1 emogasanalizzatore

(*) È altresì necessario garantire la disponibilità di un ecografo h24 per le emergenze ostetriche e nell'area travaglio - parto.

(**) In ogni caso 1 per ogni sala travaglio-parto.

All'interno dello stesso presidio devono essere disponibili le seguenti prestazioni diagnostiche: radiologia, le comuni analisi chimico-cliniche ed immunoematologiche.

B) UNITÀ OPERATIVE PEDIATRICHE/NEONATOLOGICHE DI I LIVELLO (nati/anno 500 - 1000) (*)

Unità che assistono neonati sani ed i nati con patologia che non richiedano ricovero presso T.I.N. (II livello).

(*) Il numero di parti/anno > di 1000 non determina cambiamento di livello, essendo i requisiti per il II livello pediatrico/neonatologico legati anche al bacino di utenza, alla presenza nella stessa struttura di punto nascita di II livello e di discipline specialistiche in numero e con intensità di cura più elevata.

Standard Operativi

• nati/anno: 500 - 1000;

• risorse umane adeguate sulla base dei carichi di lavoro, per le varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale specificatamente dedicate;

• garantire l'assistenza neonatale (isola neonatale e rooming-in - degenza neonatale) affidata al pediatra-neonatologo;

• garantire l'assistenza ai neonati di età gestazionale > 34 sett. senza alterazione dei parametri vitali;

• U.O. di pediatria - neonatologia con livelli di autonomia funzionale determinata da norme regionali. Sono raccomandate come adeguate culle:15 ogni mille nati/anno destinate ai neonati sani; posti letto 4,5 ogni mille nati/anno, con dotazione di almeno 4 incubatrici;

• garantire l'assistenza h24 da parte del neonatologo o del pediatra con provata competenza nella assistenza neonatologica in sala parto con, nelle situazioni di emergenza, collaborazione dell'anestesista-rianimatore del presidio;

• garantire un laboratorio d'urgenza attivo h24, con possibilità di eseguire tutti gli esami ematochimici con micrometodi;

• garantire l'integrazione funzionale con lo S.T.E.N. del territorio di competenza;

• garantire diagnostica per immagine nelle situazioni di emergenza.

Funzioni collegate ai livelli assistenziali:

• garantire l'assistenza in sala parto, fin dalla nascita, con garanzia di rianimazione primaria neonatale h24 con eventuale collaborazione dell'anestesista-rianimatore del presidio ove necessario;

• garantire l'osservazione transizionale post-parto;

• garantire assistenza a tutti i neonati con età gestazionale >34 settimane e neonati patologici e che comunque richiedano monitoraggio polifunzionale e cure intermedie, ma che non necessitino di trattamenti intensivi;

• garantire formalmente e funzionalmente collegata con T.I.N. di riferimento;

• garantire la disponibilità di emotrasfusiom h24;

• garantire l'assistenza immediata d'urgenza ai soggetti che imprevedibilmente presentano condizioni cliniche richiedenti l'intervento dello S.T.E.N., nell'attesa che il paziente possa essere preso in carico da quest'ultimo;

• garantire accoglienza ai neonati ritrasferiti dalla T.I.N di II livello referente per l'area;

• garantire l'applicazione di protocolli nazionali/regionali predisposti per il livello di appartenenza, con particolare riguardo a: esecuzione di screening, registro delle malformazioni, pratiche vaccinali, ecc.;

• garantire le pratiche del rooming-in, l'allattamento al seno ed il contatto precoce dopo il parto;

• garantire con lettera di dimissione al neonato l'integrazione con il territorio;

• concorrere con l'U.O. ostetrica dell'Ente ai appartenenza nel fornire i dati necessari per la sorveglianza epidemiologica dell'evento parto-nascita;

• favorire elevati livelli di integrazione funzionale tra neonatologi/pediatri ed ostetrici atti a garantire il massimo della sicurezza nell'ambito di un processo multidisciplinare e complesso anche attraverso regolare attività di audit.

Standard sicurezza

Si raccomanda che le aree per l'assistenza ostetrica e neonatale siano funzionalmente collegate tra loro in modo agevole. Devono essere istituite un blocco travaglio-parto (area travaglio - parto -sala operatoria ostetrica) e aree di degenza puerperale - nido-rooming-in - degenza neonatale preferibilmente sullo stesso piano dell'edificio o quanto meno allocate nel medesimo, sebbene in piani differenti, ma ben collegati attraverso ascensori dedicati.

Tali requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda ad interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi ospedalieri per l'assistenza perinatale.

• nell'area travaglio-parto deve essere possibile assistere contemporaneamente due neonati in area dedicata (isola neonatale) e ben identificata opportunamente attrezzata per la rianimazione neonatale e facilmente accessibile;

• nell'isola neonatale l'impiantistica tecnica deve essere adeguata al carico ed alla tipologia di lavoro sostenuto dal servizio neonatologico;

- aree ben distinte per assistenza al neonato sano e per assistenza alla patologia intermedia, con possibilità di attuare misure di isolamento nel sospetto di infezione;

- area per la pulizia e sterilizzazione delle culle e delle incubatrici;

- ambulatori e area D.H. per il follow-up, indagini strumentali di controllo post dimissione, ecc.;

- possibilità di accogliere i genitori senza limitazioni di orario.

• la distribuzione degli spazi di degenza puerperale deve tener conto delle esigenze minime strutturali che favoriscono la pratica del rooming-in e la promozione dell'allattamento al seno;

• nell'area di degenza, anche in regime di rooming-in integrale, dovranno essere predisposti spazi di degenza per neonati sani, per piccola patologia, per l'allattamento;

• devono essere predisposti spazi funzionali per lo stoccaggio del latte materno, per preparazione, conservazione e distribuzione dei nutrienti e per il successivo ripristino;

• ambulatori per follow-up e sostegno all'allattamento materno.

Standard tecnologici

Ove non diversamente predisposto dalle Regioni gli standard tecnologici raccomandati sono elencati nella tabella b).

Specificatamente deve essere predisposto un piano di controllo e di valutazione periodica dello stato di conservazione e di efficienza delle tecnologie a disposizione, con predisposizione di una scheda per ogni singola apparecchiatura indicante le scadenze previste e i controlli effettuati nel rispetto della normativa e di quanto previsto a livello dipartimentale. L'integrazione funzionale tra l'organizzazione dipartimentale dell'area materno infantile e D.P. per quanto attiene la prevenzione e ia sicurezza relative ai rischi connessi all'uso di tecnologie, agli ambienti di lavoro, all'impiantistica e agli infortuni sul lavoro dev'essere continua e adeguata al contesto tecnologico utilizzato, con criteri di manutenzione dedicati (normativa ISO 9000 - manutenzione attrezzature).

Tab. b)

Isola neonatale • 2 lettini per rianimazione neonatale fornito di pannello radiante; 3 se il numero dei parti

• >1000/anno e 4 oltre i 2000 parti/anno

• 2 erogatori di O2 aria compressa e sistema di aspirazione

• 2 sistemi di miscelazione, umidificazione e riscaldamento dei gas medicali

• 2 valvole di limitazione del picco pressorio dei gas erogati

• 3 set di materiale per intubazione e ventilazione manuale, per incannulamento dei vasi ombelicali

• e posizionamento di drenaggio toracico disponibili h24

• 2 saturimetro percutaneo (disponibile)

• 2 misuratore P.A. (disponibile)

• 3 pompa a siringa (disponibile)

• l'incubatrice da trasporto con dotazioni come da indicazioni dello S.T.E.N. per trasporto intramoenia. Per eventuali trasporti d'emergenza indicati dal responsabile dello S.T.E.N., sarà lo stesso S.T.E.N. a mettere a disposizione culle da trasporto

Area degenza

• 2 incubatrici

500 nati/anno sono

rooming-in: per ogni • 2 pannelli radianti

indispensabili:

Area degenza

• 2 lampade per fototerapia

• 3 aspiratori da rete centralizzata

• 3 erogatori di 02 ed aria

• 1 lettore di glucosemia

• 1 bilirubinometro

• 3 mastosuttori

• 6 incubatrici

• 10 lettini

patologia intermedia:

in ogni punto nascita

dovrà essere garantita • 4 pannelli radianti

la capacità di gestire

2 lampade per fototerapia

intermedia e

neonati con patologia • 2 sistemi di aspirazione

dovranno essere disponibili per 1000 nati/anno:

• 4 sistemi di erogazione di O2 e aria e vuoto dotati di controllo FiO2

• 3 pompe per microinfusione

• 2 saturimeli percutanei

• 1 lettore di glucosemia

• 1 bilirubinometro

• 1 misuratore P.A.

• 1 microscopio

il presidio ospedaliero• ecografo

deve disporre h24 di: • apparecchio radiologico portatile

• apparecchio per equilibrio acido-base ed emogasanallsi

• elettrocardiografo portatile

• laboratorio per ricerche ematochimiche, immunoematologicne e microbiologiche

• servizio immunotrasfusionale

C) U.O. OSTETRICIA DI II LIVELLO (parti/anno > 1000) (*)

Unità che assistono gravidanza e parto indipendentemente dal livello di rischio per madre e feto.

(*) I requisiti per il II livello sono legati oltre che al numero di parti anche al bacino di utenza, alla presenza nella stessa struttura di TIN e di discipline specialistiche in numero e con intensità di cura più elevata.

Standard Operativi

• bacino di utenza, comprensivo delle strutture di I livello afferenti, corrispondente ad almeno 5000 parti/anno (**);

• parti/anno: > 1000;

• risorse umane adeguate, sulla base dei carichi di lavoro, per le varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale, tenendo anche conto del volume di attività ginecologica;

• garantire assistenza con personale ostetrico e ginecologico h24, assicurando inoltre il supporto di pronta disponibilità integrativa notturna e festiva ed eventuale pronta disponibilità pomeridiana;

• garantire un numero adeguato di ostetriche per turno. Si raccomanda fino a 1500 parti/anno almeno 3 ostetriche per turno; 4 fino a 2000 parti/anno e 5 oltre i 2000 parti/anno, con incremento di 1 ostetrica ogni 750 parti in più;

• garantire l'identificazione di un responsabile dedicato all'area ostetrica per la continuità e la qualità assistenziale;

• si raccomandano due unità mediche h24 al di sopra dei 2000 parti/anno;

• garantire il funzionamento di un pronto soccorso ostetrico ginecologico h24;

• garantire assistenza anestesiologica h24;

• garantire guardia attiva, h24, con supporto di pronta reperibilità integrativa h24 da parte di neonatologi;

• si raccomandano come adeguati per l'assistenza/degenza ostetrica 15/20 posti letto ogni 1000 parti/anno;

• tre sale travaglio - parto. Le sale travaglio-parto (riferimento LG ISPELS) devono essere 4 oltre i 2000 parti/anno;

• una sala operatoria sempre pronta e disponibile h24 per le emergenze ostetriche nel blocco travaglio-parto (riferimento LG ISPELS);

• per un numero di parti >1200/anno deve essere garantita una seconda sala operatoria d'emergenza nella struttura ospedaliera;

• garantire area dedicata alla gestione del travaglio-parto fisiologico/naturale;

• devono essere presenti ambulatori per le gravidanze a termine e per le gravidanze a rischio in accordo con la normativa regionale;

• garantire la possibilità di ecografia nell'area travaglio parto e nell'area di accettazione-emergenza;

• garantire terapia intensiva alla gravida ed alla puerpera;

• garantire il coordinamento S.T.A.M. in accordo con la programmazione regionale integrandosi con il servizio urgenza/emergenza territoriale);

• possibilità di usufruire, anche attraverso una pronta disponibilità integrativa, di competenze specialistiche per la gravida (psicologica, cardiologica, neurologica, neurologica, ecc.); garantire h24 ore l'utilizzo di diagnostica per immagini, laboratorio d'urgenza e emotrasfusioni.

(**) Il vincolo quantitativo di almeno 5000 nati/anno che orienta la programmazione regionale nel numero dei punti nascita di II livello, può non accompagnarsi ad una precisa identificazione dei

bacini di utenza in determinate aree con ridotta densità di popolazione e condizioni oro-geografiche disagiate, nelle quali il vincolo quantitativo di 5000 nati/anno può essere inferiore ma non al di sotto di 3500 nati/anno.

Funzioni collegate ai livelli assistenziali:

• garantire l'assistenza a qualsiasi gravidanza e parto, specialmente nelle condizioni di alto rischio perinatale;

• garantire un'adeguata assistenza all'evento nascita anche mediante tecniche di controllo del dolore non farmacologiche;

• garantire rooming-in e alla promozione dell'allattamento al seno;

• garantire le competenze per l'effettuazione di qualunque intervento ostetrico-ginecologico di emergenza;

• garantire terapia intensiva alla gravida ed alla puerpera;

• garantire esami di laboratorio urgenti ed indagini di diagnostica per immagini urgenti;

• essere formalmente e funzionalmente collegata con i punti nascita di I livello secondo il modello hub e spoke;

• coordinare la rete del trasporto d'emergenza (integrandosi con il servizio servizio urgenza

/emergenza territoriale), per quanto attiene ai trasferimenti delle gravide a rischio dalle strutture di livello inferiore in accordo con la programmazione regionale;

• le Regioni, in base alle evidenze epidemiologiche e nell'ambito della loro programmazione, individuano, presso i punti nascita di II livello, i centri regionali o interregionali per la diagnosi prenatale e ne assicurano la qualità delle attività.

Le Regioni identificano il centro con compiti di coordinamento e di assicurazione continua di qualità delle attività di diagnosi prenatale per l'area territoriale di competenza.

Ogni centro di diagnosi prenatale deve essere collegato con il centro di coordinamento regionale o interregionale che, a sua volta, deve essere collegato con il Registro nazionale delle malformazioni congenite il quale ha, tra le proprie funzioni, l'assicurazione ed il miglioramento continuo della qualità.

I dati di ogni centro di diagnosi prenatale devono confluire al Registro regionale o interregionale per le malformazioni congenite.

Standard di sicurezza

Tali requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda ad interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi ospedalieri per l'assistenza perinatale.

di almeno tre parti in contemporanea, (riferimento LG ISPESL) nonché consentire l'accesso a persona indicata dalle partorienti;

• una sala operatoria sempre pronta e disponibile h24 per le emergenze ostetriche nel blocco travaglio-parto (riferimento LG ISPESL);

• per un numero di parti >1200/anno deve essere garantita una seconda sala operatoria d'emergenza nella struttura ospedaliera;

• devono essere presenti aree dedicate al pronto soccorso ostetrico;

• deve esserci disponibilità di aree utili alla gestione dell'assistenza al travaglio-parto fisiologico/naturale anche con l'ausilio di metodiche non farmacologiche per il controllo del dolore;

• una zona deve essere dedicata all'osservazione post-partum;

• devono essere presenti aree per le degenze ostetriche separate da quelle ginecologiche, aree dedicate a patologie materno-fetali, D.S.;

• devono essere presenti ambulatori per la gravidanza a termine e per la gravidanza a rischio, ambulatori di ecografia ostetrica e di diagnostica strumentale, in accordo con la normativa regionale;

• deve essere disponibile, nel presidio ospedaliero, un servizio di rianimazione e di terapia intensiva generale;

• se la struttura garantisce il servizio IVG, devono essere presenti locali dedicati;

• si raccomanda ambulatorio anestesiologico ai fini della visita ed adeguata informazione alla paziente per partoanalgesia/TC programmato.

Standard tecnologici

Ove non diversamente predisposto dalle Regioni gli standard tecnologici raccomandati sono elencati nella tabella a).

Tab. a)

Ogni 1000 parti/anno (tali indicazioni vanno adattate al volume delle prestazioni dei singoli punti nascite)

	Accettazione	Travaglio-parto	Degenza	Ambulatorio
ecografi	1	(*)	1	1
Cardiotocografo (**)	1	2	1	1
Carrello emergenza	1	1	1

Collegamenti fissi per aspirazione

n. 1 apparecchio vacuum extractor con relativi accessori sterili e/o ventose ostetriche monouso

n. 1 forcipe

n. 5 set pronti sterili per l'assistenza al parto

n. 4 set pronti sterili per effettuazione taglio cesareo

n. 2 set pronti sterili per taglio cesareo demolitore

illuminazione adeguata fornita da lampada a soffitto scialitica e da faro mobile orientatile

n. 1 orologio con contasecondi a muro

Possibilità di sterilizzazione all'interno del blocco travaglio parto

n. 2 elettrocardiografi

n. 1 rilevatori di pressione arteriosa per ogni letto travaglio e parto.

n. 4 pompe a siringa

pompe infusione continua

n. 2 saturimetri pulsati rilevatore Doppler portatile

n. 1 emogasanalizzatore

(*) È altresì necessario garantire la disponibilità di un ecografo h24 per le emergenze ostetriche nell'area travaglio - parto.

(**) In ogni caso 1 per ogni sala travaglio-parto.

All'interno dello stesso presidio devono essere disponibili le seguenti prestazioni diagnostiche radiologia, le comuni analisi chimico-cliniche ed immunoematologiche.

D) UNITÀ OPERATIVE NEONATOLOGICHE DI II LIVELLO - (Centri TIN) (*)

bacino di utenza di almeno 5000 nati/anno e almeno 50 neonati/anno con peso alla nascita <1500gr;

> 1000 nati/anno nella struttura (Inborn);

Unità che assistono neonati fisiologici e neonati patologici, ivi inclusi quelli bisognosi di terapia intensiva.

(*) I requisiti per il II livello sono legali oltre che dal numero di parti anche al bacino di utenza, alla presenza nella stessa struttura di punto nascita di II livello e di discipline specialistiche in numero e con intensità di cura più elevata.

Rappresentano eccezione U.O. neonatologiche di II livello, senza punto nascita nella stessa struttura, purché collocate in strutture super-specialistiche con la possibilità di erogare prestazioni particolarmente complesse. Il ricovero dei neonati in queste unità dovrebbe avvenire, di norma, solo se tali prestazioni si rendono necessarie.

Standard Operativi

• bacino di utenza di almeno 5000 nati/anno;

• 1000 nati/anno nella struttura (Inborn); almeno 50 neonati/anno con peso alla nascita <1500gr;

• risorse umane adeguate sulla base dei carichi di lavoro, per le varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale specificatamente dedicate;

• garantire l'assistenza neonatale (isola neonatale e rooming-in - degenza neonatale, T.I.N.), affidata al pediatra-neonatologo;

• garantire assistenza ai neonati fisiologici e patologici, ivi inclusi quelli bisognosi di terapia intensiva;

• garantire T.I.N. e terapia sub-intensiva con posti letto pari a;

- intensiva: 1/750 nati/anno del bacino d'utenza;

- sub-intensiva: 2 per ogni letto di intensiva

- letti di neonatologia/patologia neonatale rapportati al volume dell'attività (come nel I livello);

- eventuali letti supplementari per esigenze chirurgiche (cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia ricostruttiva, ecc.)

- dotazione di incubatrici non inferiore a venti.

• garantire guardia attiva, h24, con supporto di pronta reperibilità integrativa h24 da parte di neonatologi;

• garantire disponibilità h24 di usufruire del servizio emotrasfusionale e del laboratorio con possibilità di eseguire tutti gli esami ematochimici;

• garantire integrazione nel sistema emergenza (STEN) ed eventuale coordinamento;

• si raccomanda la possibilità di poter attivare, h24, in rapporto alle esigenze emergenti, ed in base alle convenzioni sottoscritte, consulenze ed interventi di cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia ricostruttiva, oculistica, valutazione emodinamica, broncoscopia, ecc.;

• possibilità di effettuare diagnostica per immagine h24.

Funzioni collegate ai livelli assistenziali:

• garantire l'assistenza in sala parto, fin dalla nascita, con garanzia di rianimazione primaria neonatale h24;

• garantire l'osservazione transizionale post-parto;

• assistere i soggetti "inborn" ed "outborn" necessitanti di assistenza intensiva di qualsiasi peso o età gestazionale; In particolare deve accogliere:

- neonati in ventilazione assistita intubati o no;

- neonati chirurgici in fase pre e post operatoria;

- neonati con malformazioni complesse;

- neonati con gravi compromissioni delle funzioni vitali e/o che abbisognino di procedure diagnostiche invasive oppure specialistiche;

- neonati che devono terminare il percorso di accrescimento e sviluppo prima di essere dimessi, qualora non sia possibile un trasposto presso U.O. di I livello; neonati che richiedono procedure diagnostiche invasive o trattamenti che necessitano di monitoraggi, ecc.;

- neonati non dimissibili affetti da patologie croniche, ne trasferibili in U.O. di I livello.

• Garantire il coordinamento con le strutture di I livello funzionalmente collegate;

• garantire la disponibilità di emotrasfusioni h24;

• garantire il coordinamento dello S.T.E.N. (o integrarsi funzionalmente con lo S.T.E.N. dedicato se esistente) per l'area assegnata;

• si raccomanda l'applicazione di protocolli nazionali/regionali predisposti per il livello di appartenenza, con particolare riguardo a: esecuzione di screening, registro delle malformazioni, pratiche vaccinali, ecc.;

• garantire le pratiche del rooming-in, l'allattamento al seno ed il contatto precoce dopo il parto;

• garantire con lettera di dimissione al neonato l'integrazione con il territorio;

• garantire con l'U.O. di Ostetricia dell'Ente di appartenenza nel fornire i dati necessari per la sorveglianza epidemiologica dell'evento parto-nascita e outcome neonatale;

• dovranno essere garantite elevati livelli di integrazione funzionale tra neonatologi/pediatri ed ostetrici atti a garantire il massimo della sicurezza nell'ambito di un processo multidisciplinare e complesso anche attraverso regolare attività di audit;

• collaborare con U.O.C, di neuropsichiatria infantile e di terapia riabilitativa, per usufruire delle relative competenze per il neonato sin dalle prime fasi della degenza.

Le U.O. di II livello dovrebbero far parte di strutture con adeguate articolazioni funzionali ed organizzative in grado di garantire, per la madre e per il neonato, le massime competenze diagnostico-terapeutiche a livello subspecialistico, oppure essere funzionalmente collegate con queste ultime attraverso contratti e convenzioni, in particolare per quanto riguarda la chirurgia neonatale, la cardiochirugia e la neurochirurgia. In caso di particolare attrazione di casistica da parte delle U.O. chirurgiche subspecialistiche, dovrà essere adeguata la dotazione dei posti letto.

Nelle aree ad alta densità di popolazione, per esempio le aree metropolitane, il vincolo quantitativo di almeno 5000 nati/anno che orienta la programmazione regionale del numero delle U.O. di II

livello, può non accompagnarsi ad una precisa identificazione dei bacini di utenza. Al di fuori di questa circostanza si raccomanda di evitare l'attivazione di sub-U.O. di T.I.N. con meno di 6 posti letto per bacini inferiori a 4000 nati/anno, salvo in casi con ridotta densità di popolazione e condizioni oro-geografiche disagiate.

Va altresì posta particolare attenzione alle evidenze correlate alla dimissione proietta dei soggetti dimessi dalle T.I.N. con particolari condizioni sociali, malattie gravi disabilitanti, malattie rare, ecc. richiedenti interventi sanitari e socio-assistenziali multidisciplinari domiciliari e/o ambulatoriali.

Standard di Sicurezza

Si raccomanda che le aree per l'assistenza ostetrica e neonatale siano funzionalmente collegate tra loro in modo agevole. Devono essere istituite un blocco travaglio-parto (area travaglio - parto -sala operatoria ostetrica) e aree di degenza puerperale - nido-rooming-in - degenza neonatale preferibilmente sullo stesso piano dell'edificio o quanto meno allocate nel medesimo sebbene in piani differenti, ma ben collegati attraverso ascensori dedicati.

Tali requisiti devono essere soddisfatti ogni qualvolta si proceda ad interventi di ristrutturazione o di nuova progettazione di servizi ospedalieri per l'assistenza perinatale.

• nell'isola neonatale l'impiantistica tecnica deve essere adeguata al carico ed alla tipologia di lavoro sostenuto dal servizio neonatologico;

• la distribuzione degli spazi di degenza puerperale deve tener conto delle esigenze minime strutturali che favoriscono la pratica del rooming-in e la promozione dell'allattamento al seno;

• nell'area di degenza, anche in regime di rooming-in integrale, dovranno essere predisposti spazi di degenza per neonati sani, per piccola patologia, per l'allattamento;

• devono essere predisposti spazi funzionali per lo stoccaggio del latte materno, per preparazione, conservazione e distribuzione dei nutrienti e per il successivo ripristino. Se presente la banca del latte dovrà avere locali specificamente dedicati.

• aree di degenza secondo standard specifici con possibilità di distinzioni di aree funzionali (terapia sub-Intensiva, ecc.).;

• ambulatori perfollow-up e controlli specialistici post dimissione ed eventualmente D.H.;

• aree per laboratori;

• aree sufficienti per effettuare procedure specialistiche quali: diagnostica per immagini, chirurgica, oculistica, ecc.;

• aree di servizio quali:, spogliatoio e filtro, depositi vari, spazio destinato a genitori e parenti, zona di ristoro per il personale, lavaggio incubatrici;

• area di coordinamento dello S.T.E.N.

Standard Tecnologici

Ove non diversamente predisposto dalle Regioni gli standard tecnologici raccomandati sono elencati nella tabella c).

la sicurezza relative ai rischi connessi all'uso di tecnologie, agli ambienti di lavoro, all'impiantistica e agli infortuni sul lavoro dev'essere continua e adeguata al contesto tecnologico utilizzato, con criteri di manutenzione dedicati (normativa ISO 9000 - manutenzione attrezzature).

Isola neonatale: come I livello

Area degenza nido - rooming- in e patologia intermedia: come I livello

Tab. c)

Area degenza terapia intensiva - subintensiva:

ATTREZZATURE TERAPIA INTENSIVA TERAPIA SUBINTENSIVA

Incubatrici P.L. + 50% P.L. + 20%

Respiratori P.L. + 2 riserva

O2 - CO2 transcutanea P.L. +2 riserva

Saturimetri O2 P.L. + 2 riserva 50% P.L.

Pressione arteriosa cruenta P.L.

Pressione arteriosa non cruenta P.L. 30% P.L. Monitor cardiorespirografico P.L. + 1 riserva 30% P.L. Monitor FC + FR P.L.

Pompa di infusione 2 x P.L. - 30% riserva P.L.

Aspiratori P.L. + 50% 50% P.L.

Ossimetri P.L. 50% P.L.

Incubatrice da trasporto 2

Apparecchio Rx dedicato (portatile) 1

Ecografo (con ecodoppler) 1

Apparecchiatura per terapia con Ossido 1 Nitrico

Apparecchiatura per trattamento 1

ipotermico

Possibilità sterilizzazione incubatrici SI

Possibilità effettuazione alimentazione SI enterale

Disponibilità (24/24 ore) di tecnologie SI avanzate

Allegato 1c

Strategie di incentivazione/disincentivazione economica, incentrate su rimodulazione tariffaria e abbattimento oltre soglia

• Vanno definiti strumenti di incentivazione/disincentivazione economici, tenendo conto che la remunerazione delle prestazioni sanitarie di assistenza specialistica e di assistenza ospedaliera, disciplinata dal decreto legislativo n. 502/1992 e successive modificazioni, è basata sulla corresponsione di un importo tariffario prestabilito per le singole tipologie di prestazioni, sulla base del tariffario nazionale e dei tariffari regionali. Questo importo è sostanzialmente fisso anche se le regioni possono stabilire, a parità di tipologia di prestazione resa, importi differenziati verso il basso in relazione sia all'applicazione di meccanismi di regressione tariffaria nel caso di superamento dei volumi di attività concordati tra SSR e singolo struttura erogatrice ed all'applicazione di classi di remunerazione di importo decrescente in base ad una classificazione tipologica delle strutture connessa al modello di accreditamento definito dalla regione.

Queste procedure non consentono di esplicitare una relazione diretta tra qualità della prestazione resa e importo tariffano corrisposto, ma solo una relazione indiretta in quanto l'importo tariffario è riconosciuto a strutture accreditate sulla base del possesso di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi, sulla base della presunzione che tale accertato possesso dei requisiti, garantisca un livello qualitativo accettabile. Pertanto, è necessario, procedere ad una progressiva evoluzione di tale modalità remunerativa, per inserire nella determinazione dell'importo remunerativo da corrispondere a fronte delle prestazione resa, un riferimento esplicito alla qualità della prestazione stessa, espressa come esiti o come verificata adesione a determinate procedure ritenute predittive di un buon esito.

Questo approccio può essere applicato al contesto dei parti cesarei, dove la tariffa fissa e prestabilita per la prestazione è sostituita da una funzione tariffaria che individuando quei valori soglia, opportunamente aggiustati per complessità della patologia trattata (case mix), indicativi di appropriatezza e qualità nell'esecuzione di tali procedure, preveda che le remunerazioni della prestazione - parto cesareo - non siano fisse ma varino intorno ad un importo medio (determinato a priori in base ai criteri oggi già previsti per le fissazione delle tariffe), in maniera che l'importo effettivo da corrispondere sia fissato a posteriori in base alla qualità dimostrata. Ciò consentirà di remunerare con importi inferiori all'importo medio le prestazioni con peggior profilo qualitativo/di inappropriatezza rispetto alla media delle prestazioni erogate, mentre quelle con miglior profilo qualitativo/di appropriatezza verranno remunerate con importi maggiori. In altre parole l'importo totale della remunerazione delle singole tipologie di prestazioni non dovrà variare ma cambierà la "distribuzione" interna tra erogatori in base alla qualità ed appropriatezza delle prestazioni prodotte nell'ambito delle stessa tipologia. Il meccanismo dovrà essere messo a punto con modalità tali da non comportare, sul totale delle prestazioni remunerate, costi complessivi né maggiori né minori rispetto a quelli attuali.

Allegato 2

Carta dei Servizi per il percorso nascita

È necessario garantire servizi di assistenza perinatale di elevata qualità e appropriatezza durante tutto il percorso nascita. Per tale percorso deve essere predisposta, da ogni punto nascita, la Carta dei Servizi nella quale, in conformità ai principi di qualità, sicurezza e trasparenza, siano contenute indicazioni riguardanti almeno:

a) informazioni generali sulla operatività dei servizi;

• numero annuale di accessi ostetrici

• numero annuale di parti effettuati

• numero annuale di parti fisiologici

• numero annuale di parti cesarei programmati

• numero annuale di parti cesarei d'urgenza

• tasso di mortalità materna e neonatale annuale

• presenza di unità mobili di trasporto materno e neonatale

• disponibilità/collegamento funzionale con STAM/STEN

• presenza di unità di patologia neonatale/unità di terapia intensiva neonatale

• presenza di unità specializzate nelle gravidanze a rischio per patologie materne o fetali e informazioni sulla rete assistenziale

• numero di figure professionali garantite ad ogni turno di guardia

• rete sanitaria di integrazione tra servizi territoriali ed ospedalieri per l'assistenza in gravidanza

b) Informazioni da assicurare a ogni donna che accede al punto nascita

• percorso previsto dalla fase preconcezionale, durante tutto il periodo della gravidanza fino all'accoglienza nel punto nascita e quindi alla dimissione per il sostegno dell'allattamento al seno e l'eventuale supporto psicologico

• sostegno previsto alle donne di diversa etnia con problemi legati alla competenza linguistica, alla disabilità o fragilità

• tipologia di parto offerto

• presenza di una accettazione ostetrica/P.S. ostetrico dedicato

• composizione del team di ostetricia e neonatologia, con indicazione della professione e del ruolo;

• possibilità offerte di utilizzo di tecniche farmacologiche e non per il controllo del dolore;

• corsi offerti e significato della frequenza a tali corsi di accompagnamento alla nascita rivolti, fin dall'inizio della gravidanza, alla donna ed alla coppia, per lo sviluppo delle competenze necessarie alla madre e alla coppia per gestire con efficacia e in sicurezza la gravidanza, il parto e il puerperio.

Relativamente all'umanizzazione del percorso nascita, è opportuno che la Azienda attivi e nella Carta dei Servizi vengano dichiarati:

• la disponibilità di corsi di accompagnamento alla nascita che forniscano alle madri le competenze necessarie per la propria cura e quella del bambino al rientro a casa;

• la disponibilità di percorsi facilitanti l'immediato e continuo contatto madre-figlio dalla nascita, il rooming-in, l'assistenza al puerperio;

• le informazioni sulla rete sanitaria ospedaliera-territoriale e sociale per il rientro a domicilio della madre e del neonato atta a favorire le dimissioni protette, i sostegno dell'allattamento al seno ed il supporto psicologico;

c) Possibilità di fornire feedback e indicazioni per il miglioramento ulteriore della qualità del servizio offerto;

d) Possibilità di effettuare reclami ed encomi e di segnalare eventuali eventi avversi all'Azienda Sanitaria di riferimento;

e) Individuazione di siti web istituzionali che aiutino nella divulgazione di una corretta informazione sull'argomento.

Allegato 3

Integrazione territorio-ospedale:

presa in carico e continuità per il miglioramento della qualità assistenziale

Molto spesso l'assistenza durante la gravidanza, il parto ed il puerperio è erogata da più caregvers, in differenti strutture assistenziali, non collegate tra loro.

La "continuità " è lo strumento attraverso il quale l'assistenza può diventare personalizzata dando centralità alla diade madre-bambino al fine di armonizzare i bisogni di sicurezza e umanizzazione. La continuità assistenziale va vista anche come omogeneità dell'assistenza erogata, perseguendo modelli di continuità assistenziale che consentano la distinzione tra gravidanza fisiologica e gravidanza a rischio.

Un sistema fortemente integrato (integrazione funzionale e cooperazione tra i vari livelli istituzionali, in ospedale come sui territorio, in ambito sanitario e sociosanitario) potrebbe essere supportato da un modello organizzativo di tipo dipartimentale mirante a garantire unità, efficienza e coerenza negli interventi dell'area materno infantile sinergizzando le attività territoriali e ospedaliere e valorizzando le interdipendenze esistenti fra le strutture operative. Questa rete di servizi integrati comprende l'ospedale, il distretto, i consultori familiari e gli altri servizi attivi nell'ambito dell'area materno-infantile.

I Consultori familiari, adeguati nei numeri, nelle modalità organizzative, e negli organici (sarebbe necessario garantire per ciascun consultorio principale una dotazione organica minima che comprenda almeno: 1 ostetrica ed 1 assistente sociale a tempo pieno; 1 operatore socio sanitario; 1 ginecologo ed 1 psicologo con orario determinato in base ai carichi di lavoro) vengono identificati come un importante strumento, all'interno del Distretto per attuare gii interventi previsti per la gravidanza.

Nello specifico il consultorio assicura:

• la prima presa in carico della donna gravida con lo scopo di:

- eseguire una prima valutazione del livello di rischio

- consegnare la cartella unica di gestione integrata della gravidanza

• la gestione della gravidanza fisiologica fino alla 36a settimana

• l'invio guidato al punto nascita alla 36a settimana (ambulatorio gravidanza a termine)

• l'invio guidato al punto nascita in qualunque momento in caso di gravidanza a rischio o patologia (ambulatorio gravidanza a rischio).

I corsi di accompagnamento alla nascita a gestione integrata (territoriale/ospedaliera) e metodologia adeguata possono favorire la continuità assistenziale e l'empowerment delle donne, relativamente a gestione del parto, allattamento e funzione genitoriale.

Nel consultorio viene anche individuato il luogo per la continuità dell'assistenza alla puerpera e al neonato.

In particolare:

• l'intervento di sanità pubblica sulle tecnologie per la nascita devono garantire cure non invasive alle gravidanze fisiologiche e un'adeguata identificazione e monitoraggio delle gravidanze a rischio;

• la situazione oggi in Italia è caratterizzata da discontinuità dell'assistenza al processo riproduttivo: discontinuità fra periodo della gravidanza e del parto e fra parto e puerperio; discontinuità durante il travaglio. Inoltre è caratterizzata dalla mancanza di chiare distinzioni fra i percorsi delle gravidanze a basso rischio e quelle ad alto rischio o patologiche. La grande esigenza, da parte delle donne, di una figura di riferimento che garantisca la continuità è dimostrata dal ricorso massiccio all'assistenza privata (> 75% dei casi), quasi sempre di un medico che opera anche in ospedale;

• esistono convincenti evidenze scientifiche che, nella gravidanza fisiologica, un'assistenza fornita da sole ostetriche, in un contesto di supporto alla naturalità dell'evento nascita, in una visione olistica, continuativa e personalizzata, migliora la qualità delle cure, la sicurezza e la soddisfazione delle persone assistite;

• le Ostetriche ed i Ginecologi devono essere inclusi in team integrati, in grado di garantire continuità ed appropriatezza dell'assistenza anche quando insorgano situazioni di rischio. Nel percorso nascita deve essere offerta un'assistenza EBM che includa: corrette informazioni, screening appropriati, accessibilità dei servizi e, altrettanto importante, il corretto care giver per soddisfare e prendere in carico i bisogni specifici della donna;

• infine, un aspetto critico della continuità assistenziale è il travaglio di parto, sia nelle gravidanze fisiologiche che in quelle a rischio. Assicurare la continuità in travaglio oggi comporta: modificare l'attività ed i ritmi di lavoro delle ostetriche; un'educazione continua che insegni l'arte e la scienza del supporto in travaglio; cambiamenti organizzativi che permettano maggiore flessibilità nelle presenze del personale che assiste i travagli.

Allegato 4

Sviluppo di linee guida sulla gravidanza fisiologica e sul taglio cesareo da parte del SNLG-ISS

È già stata prodotta la prima Linea Guida sul taglio cesareo (11 febbraio 2010) "xxxxxx xxxxxxx: una scelta appropriata e consapevole" xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xxx/xxxxx/XX_xxxxxxx_xxxxxxxxxxxxx.xxx, avente la finalità di migliorare la comunicazione tra le donne e gli operatori sanitari sulle modalità del parto.

I principali temi trattati riguardano informazioni da offrire alle gestanti sulle modalità di parto, i contenuti e i tempi di acquisizione del consenso informato, e l'eventuale richiesta materna di taglio cesareo in assenza di motivazioni cliniche.

Le raccomandazioni sono rivolte ai professionisti della salute coinvolti nel percorso di assistenza alla nascita ed alle donne, per le quali è stata predisposta una versione divulgativa specificamente a loro rivolta, "taglio cesareo solo quando serve", xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xxx/xxxxx/XX_xxxxxxx_xxxxxxxx.xxx.

Entro la fine dell'anno saranno disponibili le Linee Guida sulla gravidanza fisiologica e per la fine di febbraio 2011, con la produzione della seconda parte, saranno completate le Linee Guida sul taglio cesareo.

La diffusione delle Linee Guida verrà assicurata con opportune iniziative di comunicazione con una azione congiunta del livello nazionale, regionale e aziendale.

Allegato 5

Programma di implementazione delle linee guida

L'elaborazione di raccomandazioni di comportamento clinico e la loro capillare diffusione tra gli operatori sanitari e i potenziali utenti possono avere un impatto limitato, se non sono adeguatamente sostenute da uno sforzo implementativo a livello locale.

Per tale ragione, a conclusione delle attività di stesura/disseminazione, sarà necessario avviare un piano integrato di implementazione, orientato alla traduzione nella pratica clinica dei contenuti delle raccomandazioni sul taglio cesareo, in forma di percorsi organizzativi e protocolli diagnostico- terapeutici locali. Lo sforzo implementativo chiama in causa innanzitutto le istituzioni regionali - Assessorati alla sanità e Agenzie sanitarie - cui compete la descrizione del contesto, lo studio della variabilità geografica, socioeconomica e dei trend temporali, l'analisi dei determinanti. Utile a questo scopo è il potenziamento dei flussi informativi sanitari, in funzione di un loro utilizzo sistematico a fini di monitoraggio e indagine epidemiologica.

Un'attenzione particolare dovrà essere rivolta all'individuazione delle strutture a più alto tasso di taglio cesareo, sulle quali far convergere gli sforzi implementativi; e delle strutture con migliori performance, per l'analisi dei modelli organizzativi associati a un più basso tasso di TC, in un'ottica di benchmark.

Il piano implementativo dovrà, infine, tradursi in azioni concrete da intraprendere a livello delle singole Aziende sanitarie territoriali e ospedaliere.

In particolare, sarà di competenza delle direzioni aziendali identificare le principali criticità e barriere al cambiamento - soprattutto nelle strutture outliers - avvalendosi anche di metodologie mutuate dalla ricerca qualitativa (focus group, interviste semistrutturate, approccio SODA ecc.). Sarà possibile, in tal modo, realizzare un'implementazione "mirata" delle raccomandazioni su particolari aree critiche, attraverso la stesura di specifici protocolli e lo sviluppo di percorsi clinici integrati.

Andrà costituito a livello di singola ASL/struttura un panel multiprofessionale di operatori sanitari, coinvolti a vario titolo nell'assistenza alla gravidanza e al parto, per lo sviluppo di percorsi clinico- organizzativi finalizzati all'implementazione mirata delle raccomandazioni SNLG su specifiche aree critiche.

Sui percorsi da implementare sarà fatta formazione degli operatori, basata sul confronto tra le raccomandazioni e la pratica quotidiana, sull'apprendimento in gruppo e sullo sviluppo della consuetudine a valutare la propria pratica professionale, anche attraverso la conduzione di meeting educazionali e di audit periodici di verifica tra pari delle criticità incontrate nella messa in pratica dei percorsi stessi.

Andrà quindi assicurata una valutazione del processo di implementazione, sulla base di specifici indicatori predefiniti, e degli esiti in termini di riduzione della proporzione di TC nei punti nascita considerati.

In fase di pianificazione e attuazione degli interventi, gli organismi regionali dovranno offrire il necessario supporto alle Aziende sanitarie, in termini di conoscenze epidemiologiche ed expertise metodologica; e condurre verifiche periodiche dei risultati, promuovendo la valutazione tra pari e l'autovalutazione degli operatori su standard condivisi.

Allegato 6

Elaborazione, diffusione ed implementazione di raccomandazioni e strumenti per la sicurezza del percorso nascita

Per il miglioramento della sicurezza del percorso nascita devono essere condotte le seguenti azioni:

• Diffondere ed Implementare la Raccomandazione del Ministero della salute n. 6 per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto. Attraverso la messa a punto di un sistema affidabile per l'acquisizione di dati e informazioni relative allo stato corrente dell'applicazione della raccomandazione per la sicurezza dei pazienti e la prevenzione degli eventi sentinella da parte delle strutture sanitarie, nonché l'organizzazione di una rete per la rilevazione delle informazioni, sarà possibile identificare e mettere in atto le modalità più idonee per il monitoraggio continuo del livello di implementazione della raccomandazione, tramite l'utilizzo di indicatori sintetici definiti e/o identificati in letteratura, evidenziando gli scostamenti dagli standard individuati.

• Definire la Raccomandazione sulla prevenzione della mortalità neonatale del Ministero della salute, tramite una consultazione con esperti e successiva diffusione agli operatori.

• Promuovere l'adesione a sistemi di monitoraggio di eventi sentinella/eventi avversi/near miss e relativi audit che consenta di promuovere la cultura della cultura della trasparenza al verificarsi di tali eventi, compresa l'attuazione di audit clinici rispetto agli eventi avversi.

• Promuovere l'adozione sistematica del partogramma quale strumento per la verifica di qualità e sicurezza dell'assistenza al travaglio di parto in tutte le strutture.

Allegato 7

Procedure di controllo del dolore nel corso del travaglio e del parto

A tutt'oggi le procedure di partoanalgesia sono diffuse con modalità non omogenee ed insufficienti nelle varie parti del Paese anche per la carenza di personale anestesiologico.

La tecnica, compresa negli emanandi livelli essenziali di assistenza, deve essere effettuata secondo principi di EBM, appropriatezza, sicurezza, efficacia, efficienza, economicità e deve far parte ai un percorso definito di accompagnamento alla gravidanza e al parto.

Essa deve essere preceduta da una informazione adeguata sulle indicazioni, le controindicazioni e i possibili rischi per la madre e per il bambino e sulle possibili modifiche temporali del travaglio di parto. L'informazione deve comprendere l'illustrazione della metodica anestestoiogica e delle altre tecniche di supporto per il controllo del dolore, anche di quelle non farmacologiche.

Le gestanti che scelgono di essere sottoposte a partoanalgesia debbono effettuare, nel corso della gravidanza, preferibilmente nell'ultimo mese, una visita anestesiologica nel corso della quale andrà compilata la relativa cartella clinica e, dopo accurata informazione alla paziente andrà registrato il consenso informato. Nel caso (a gestante non abbia effettuato la visita nel xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxxxxxx, xx xxxx particolari, il ricorso alla pratica al momento del travaglio.

Sulla effettuabilità della partoanalgesia si dovrà esprimere favorevolmente il ginecologo ostetrico e l'anestesista-rianimatore.

Perché la partoanalgesia possa essere offerta per l'intero arco della giornata occorre la presenza h24 di un'equipe multidisciplinare che comprenda un Anestesista rianimatore o per lo meno la guardia attiva o la pronta disponibilità nelle 24 ore di un Anestesista-Rianimatore specificatamente formato nel settore ostetrico secondo i principi della medicina basata sull'evidenza (EBM) e della buona

pratica clinica e con alto livello di esperienza. La presenza/disponibilità di un'anestesista- rianimatore consente, al di là dell'effettuabilità della partoanalgesia un incremento della sicurezza in sala parto per le eventuali emergenze-urgenze che dovessero manifestarsi.

Le competenze dell'anestesista-rianimatore, quelle dei ginecologi-ostetrici, dei neonatologi e/o pediatri e delle ostetriche sono necessarie per la definizione di protocolli diagnostico terapeutici condivisi in tutte le strutture di ricovero in cui praticare la partoanalgesia. Tali protocolli, condivisi a livello multidisciplinare, approvati dagli organi istituzionali, devono essere adeguati alle caratteristiche della struttura, facilmente consultabili e periodicamente aggiornati, oltre che continuamente verificati per quanto riguarda la loro adozione ed i risultati ottenuti.

Per ridurre al minimo gli effetti avversi ed ottimizzarne la resa della partoanalgesia è fondamentale una formazione specifica che interessi tutte le figure professionali coinvolte (anestesisti, ginecologi, ostetriche, pediatri/neonatologi) e che si ponga come obiettivi, in particolare, l'acquisizione di capacità clinico diagnostiche nell'ambito dell'anestesia in ostetricia soprattutto per quanto attiene l'effettuazione della procedura, il riconoscimento degli effetti collaterali della procedura e delle complicanze, la prevenzione del rischio materno e neonatale, il miglioramento dell'integrazione multidisciplinare in un'ottica dipartimentale secondo le metodologie del governo clinico, la gestione del rischio clinico e la prevenzione degli eventi avversi.

È opportuno che parte della formazione specifica sia attuata in centri specifici di riferimento individuati dalle Regioni per l'eccellenza nella pratica e per la numerosità delle procedure praticate.

Della carenza di specialisti in Anestesia e Rianimazione si deve tener conto nella definizione del fabbisogno di specialisti per il SSN. In questo senso comunque deve essere specificato che l'anestesista una volta eseguita l'anestesia si rende disponibile a chiamata per modificare l'infusione in rapporto alle esigenze del parto, della partoriente e dell'ostetrica.

Un'occasione di implementazione della metodica viene dalla riorganizzazione della rete ospedaliera prevista dall'Intesa del 3 dicembre 2009, unitamente a quanto previsto dai requisiti organizzativi dei punti nascita di cui al punto 1 del presente allegato e quindi dalla riduzione da tre a due dei livelli organizzativi.

La riorganizzazione delle strutture ospedaliere prevista dall'intesa del 3 dicembre è, infatti, un'occasione per le Regioni di migliorare la rete dei Punti nascita.

Inoltre, fissando il numero di 1000 nascite/anno quale parametro standard a cui tendere, può assicurare la presenza/disponibilità di specialisti in Anestesia e Rianimazione e quindi garantire la sicurezza e la implementazione delle procedure analgesiche, nelle strutture individuate dalle regioni e all'interno di appositi programmi volti a diffonderne l'utilizzo.

Allegato 8

Formazione degli operatori

La Formazione è uno degli elementi prioritari che devono essere promossi e sviluppati, secondo un programma articolato che renda prioritario, nell'ambito delle attività di formazione continua ECM aziendale e regionale, percorsi di formazione/aggiornamento di tutte le figure professionali coinvolte nel percorso nascita, con modalità integrate, come previsto al punto 5) relativo al programma di implementazione delle Linee Guida; promuova l'audit clinico quale strumento di valutazione della qualità dei servizi e delle cure erogate.

È necessario che vengano previsti sistemi per la verifica ed adeguamento dei livelli formativi teorico-pratici delle scuole di specializzazione in ginecologia ed ostetricia, nonché in pediatria/neonatologia e del corso di laurea in ostetricia, in linea ed in coerenza con gli standard assistenziali, in raccordo con il MIUR.

Va promossa una effettiva integrazione della funzione universitaria di didattica con gli ospedali di insegnamento, il coinvolgimento delle società scientifiche nella formazione continua dei

professionisti sanitari, nonché attività formative in tema di partoanalgesia, con carattere di multidisciplinarietà.

Allegato 9

Monitoraggio e verifica delle attività

Al fine della valutazione appropriata delle attività previste è necessario

• promuovere l'utilizzo di sistemi di monitoraggio delle attività, capaci di definire le ricadute cliniche e assistenziali delle attività stesse attraverso indicatori misurabili, che verranno concordati entro 3 mesi dalla firma del presente accordo;

• promuovere una sistematica attività di audit quale strumento di autovalutazione dei professionisti sanitari e di miglioramento della pratica clinica;

• promuovere sistemi di monitoraggio e valutazione delle attività previste dal presente accordo.

Allegato 10

Istituzione di una funzione di coordinamento permanente per il percorso nascita

Al fine di assicurare una funzione di coordinamento permanente per il percorso nascita, si concorda sulla necessità della istituzione, entro 30 giorni dall'approvazione del presente accordo, di un Comitato per il Percorso Nascita (CPN) cui affidare la funzione di coordinamento e verifica delle attività, con il coinvolgimento delle Direzioni Generali del Ministero della salute (Programmazione, Prevenzione, Comunicazione, Ricerca, Sistema informativo), delle Regioni e Province autonome e di altre istituzioni sanitarie nazionali (ISS, AGENAS).

Analoga funzione dovrà essere attivata a livello di ogni singola Regione e Provincia Autonoma, nonché a livello di ogni struttura sanitaria, sulla base dell'organizzazione regionale.

Allegato B

(2)

Criteri per la riorganizzazione dei punti nascita nella Regione Marche

La riorganizzazione dei punti nascita rappresenta un elemento del processo di riorganizzazione della rete ospedaliera, prevista dalla Delib.G.R. 17 gennaio 2011, n. 17, adottata dalla Giunta Regionale in attuazione del "Patto per la Salute 2010-2012", siglato il 3 dicembre 2009 tra Governo, Regioni e Province Autonome.

La necessità di assicurare livelli di sicurezza e standard qualitativi deve condurre ad una semplificazione della rete dei punti nascita che attualmente sono 17 di cui 15 pubblici e 2 privati e pertanto è indispensabile che sia predisposta una proposta di riorganizzazione, in applicazione dell'Accordo 16 dicembre 2010, siglato da Governo, Regioni e Province Autonome, UPI, ANCI e UNCEM, avente per oggetto "Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo".

Come presupposto iniziale è necessario tenere conto che:

a. le attività ostetrico-ginecologiche e neonatologiche/pediatriche sono strettamente correlate e pertanto devono essere individuate nella stessa struttura ospedaliera;

b. i livelli assistenziali individuati sono due, ed il secondo livello, quello più complesso, è riconosciuto solo alla struttura del "Salesi", afferente all'AOU Ospedali Riuniti di Ancona, fino a diverse determinazioni.

La proposta di riorganizzazione dovrà essere coerente con il seguente percorso:

1. individuazione dei punti nascita, pubblici e privati, che nel 2010 hanno effettuato meno di 500 parti, per l'avvio della procedura di chiusura entro il 2011;

2. individuazione dei punti nascita, pubblici e privati, che nel 2010 hanno effettuato un numero di parti inferiore a 1000, ma superiore a 500;

3. individuazione delle aree geografiche con rilevanti difficoltà di attivazione del servizio di trasporto assistito materno (STAM);

4. valutazione della possibilità di accorpamento dei punti nascita, con numero di parti/anno superiore a 500 ed inferiore a 1000, che insistono nelle aree geografiche di cui al punto 3.;

5. per i restanti punti nascita, al di fuori di quelli individuati al punto 4., valutazione dei possibili accorpamenti, con riduzione del numero complessivo dei punti nascita, tenendo conto dei seguenti criteri:

a. accorpamenti privilegiando l'Area Vasta, intesa come bacino territoriale di appartenenza;

b. disponibilità di spazi per i posti letto, da individuare in aree di degenza con almeno 20 posti letto (si tenga conto che 1000 parti/anno, con degenza media di 3,5 giorni avrebbero necessità di 12 posti letto al tasso di utilizzo dell'80%);

c. numero di sale travaglio e sale parto sufficienti a garantire il numero minimo di parti (1000/anno);

d. obbligo di assicurare la guardia di un medico specialista in ostetricia-ginecologia per le 24 ore, con la previsione della pronta disponibilità integrativa al servizio di guardia;

e. rispetto degli standard previsti dall'Accordo del 16 dicembre 2010 ai fini dell'autorizzazione e dell'accreditamento del punto nascita;

f. accorpamento in area chirurgica, ovvero in altri settori organizzati per intensità di cura, dell'attività ginecologica, lasciando l'assistenza medica allo specialista in ostetricia-ginecologia;

g. potenziamento o attivazione di Consultori familiari, con apertura di almeno 36 ore settimanali, presso ogni Distretto, gestiti dal personale medico del punto nascita di riferimento;

6. individuazione delle UO complesse di Ostetricia e ginecologia esclusivamente nelle strutture ospedaliere sede di punto nascita;

7. predisposizione di un protocollo organizzativo per la gestione del percorso nascita che abbia avvio dai Consultori fino all'eventuale attivazione dello STAM, in una logica di rete;

8. predisposizione di un protocollo organizzativo per la gestione del neonato e della puerpera dall'ospedale al territorio;

9. individuazione delle UO complesse di Pediatria con annessa Neonatologia, con assegnazione di medici pediatri con provata competenza nell'assistenza neonatologica; in tali strutture il numero di posti letto complessivi, compresi quelli di assistenza neonatologica, non può essere inferiore a 15 posti letto e deve essere garantita l'assistenza neonatale nelle 24 ore, nonché il Pronto Soccorso pediatrico di I livello;

10. potenziamento del trasporto neonatale d'urgenza (STEN);

11. chiusura delle UO complesse di Pediatria nelle strutture ospedaliere non sede di punti nascita;

12. predisposizione di un protocollo organizzativo per il coordinamento e la collaborazione tra pediatri ospedalieri e pediatri di libera scelta, anche in rapporto alla gestione del post partum previsto al punto 8.

Il piano di riordino dei punti nascita, oltre a quanto previsto nella linea di azione 1, esplicitata negli allegati 1a-1b-1c dell'Accordo del 16 dicembre 2010 e delineata nel percorso sopra descritto, dovrà

anche tenere conto di tutte le linee di azione, di competenza regionale e locale, previste dal suddetto Accordo con particolare attenzione a quanto previsto nei suoi allegati 2, 3, 5, 7, 9 e 10.

L'intero processo di riorganizzazione dei punti nascita sarà avviato gradualmente in rapporto alle differenti condizioni organizzative e dovrà essere portato a termine entro il 31 dicembre 2012, come previsto dall'Accordo del 16 dicembre 2010.

(2) Il presente allegato è stato sostituito dal punto 1, Delib.G.R. 24 ottobre 2011, n. 1405 e relativo allegato, alla quale si rinvia per la relativa consultazione.

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