Accordo di collaborazione scientifica ISS-APSS

Centro Nazionale per l’Health Technology zssessment


Accordo di collaborazione scientifica ISS-APSS

Sostenibilità 2.0 per il Servizio Sanitario Nazionale Verso una nuova partnership tra Cittadini, Istituzioni e Professionisti

Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS) e Istituto Superiore di Sanità (ISS) per l’ideazione e la sperimentazione di nuovi modelli di governance del Servizio Sanitario

ai fini del mantenimento della sostenibilità

Valutazione dell’implementazione del modello Percorso Nascita nella Provincia Autonoma di Trento


La presente documentazione è stata redatta a cura di (ordine alfabetico):

Xxxxxxxxx Xxxx Xxxxx

Direttore Generale Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento

Xxxxxx Xxxxxxx

Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità

Xxxxxx Xxxxx

Già Direttore Generale Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento

Xxxxxxx Xxxxxxxx

Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità

Xxxxxx Xxxxx

Servizio Programmazione e Controllo di Gestione, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento

Xxxxxx Xxxx Xxxxx

Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità

Dalle Fratte Xxxxxx Xxxxxxxxx

Servizio Programmazione e Controllo di Gestione, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento

Di Xxxxx Xxxxxxx

Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità

Xxxxxxx Xxxxxxx

Dipartimento di Governance, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento

Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx

Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità

Xxxxxxxxx Xxxxx

Direttore Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità

Xxxx Xxxxxxxx

Area Cure Primarie, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento

Xxxxxxx Xxxxxxxxx

Area Cure Primarie, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento

Xxxxxx Xxxxxxx

Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità

Xxxxxxxxxx Xxxxx

Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità

Monterosso Michelina

Servizio Governance Clinica, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento

Xxxxxxx Xxxxxxxx

Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento

Xxxxxx Xxxxxxx

Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento

Xxxxxxx Xxxxxx

Servizio Governance Clinica, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento

Xxxxxx Xxxxx

Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità

Xxxxx Xxxxxx

Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità

Xxxxxxx Xxxxxx

Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità

Xxxxx Xxxxxxx

Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità

Xxxxxxx Xxxxxx

Area Cure Primarie, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento

Xxxxx Xxxxxxx

Unità Operativa Ostetricia Ginecologia, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento

Xxxxxx Xxxxx

Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità




Accordo di collaborazione scientifica ISS-APSS

Progetto “Valutazione dell’implementazione del modello Percorso Nascita per la gestione della

gravidanza a basso rischio nella Provincia Autonoma di Trento”


Descrizione del modello Percorso Nascita deliberato presso l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento per la gestione della gravidanza a basso rischio

- Deliverable D1 -



Dicembre 2018

Indice

INTRODUZIONE 3

DESCRIZIONE DELLE PRESTAZIONI PREVISTE DAL PERCORSO NASCITA 4

Presa in carico 4

Gravidanza 4

Parto 4

Puerperio 5

ASPETTI ORGANIZZATIVI 7

Copertura 7

Setting assistenziali 7

Standard Operativi Minimi Punto Nascita 8

INTRODUZIONE


Il percorso nascita è l’insieme delle cure fornite alla donna e al suo figlio dall’inizio della gravidanza al puerperio. Comprende l’assistenza pre e post-natale, ascolto e formazione, screening attraverso una gamma di servizi e professionisti che collaborano in rete per garantire il benessere della mamma, del neonato e della famiglia nel suo insieme. Il percorso consiste nella presa in carico e nella continuità assistenziale erogata da più operatori sanitari alla donna in gravidanza, allo scopo di standardizzare le attività, ottimizzare le risorse e le tempistiche e di ridurre la variabilità delle cure per una maggiore qualità dell’assistenza reale e percepita dal paziente. L’assistenza avviene tramite un team di ostetriche che collabora con gli altri professionisti (MMG, PLS ecc.), garantendo un’ostetrica di riferimento che si configura come il pianificatore e l’organizzatore dell’intero percorso. Vengono pianificati una serie di incontri durante la gravidanza dove si erogano una serie di servizi (counseling genitoriale, visite ginecologiche, colloqui) fino ad arrivare al momento del parto (gestito dal team di ostetriche). Successivamente durante il puerperio viene assicurata l’assistenza sempre dallo stesso team di ostetriche che pianifica le visite di controllo e attiva gli specialisti necessari in caso di bisogno. Il percorso è interamente sotto la gestione e la responsabilità del team di ostetriche che coinvolgono, in base ai bisogni, le altre professionalità delegando, in base al rischio della gravidanza e delle complicanze, la responsabilità.


A livello normativo, il percorso nascita prende spunto dalle “Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo” del 2010 e alle Linee Guida 2011 dell’Istituto Superiore di Sanità per quanto riguarda la gravidanza fisiologica.


Il percorso, inoltre, si sviluppa seguendo le esperienze internazionali e le evidenze scientifiche riscontrate soprattutto nei Paesi nord-europei e ai modelli assistenziali del “midwife-led continuity of care”, nonché scaturisce dal progetto NATHCARE, progetto che ha coinvolto per l'Italia la regione Lombardia e la Provincia Autonoma di Trento e paesi europei coinvolti dalla problematicità territoriali delle Alpi e delle valli dove vi è una forte dispersione territoriale (Francia, Austria, Svizzera e Slovenia).


Per midwife-led continuity of care si intende l’assistenza alla donna in gravidanza erogata dall’ostetrica, la quale guida ed è il referente responsabile per il processo nonché pianifica, organizza ed eroga l’assistenza dall’inizio della gravidanza fino al periodo del puerperio, collaborando comunque con tutte le altre figure professionali che dovrebbero intervenire nel percorso di nascita (MMG, Medico ginecologo, Pediatra di libera scelta ecc.). Questo livello di assistenza (caseload) può distinguersi in un modello one-to-one o in un modello di team midwifery care: nel primo caso il gruppo di assistite viene seguito da una singola ostetrica che si interfaccia singolarmente con ogni donna; nel secondo caso, la gestione delle assistite avviene in collaborazione con altre ostetriche organizzate in dei team, presidiati da un’ostetrica di riferimento. La Provincia Autonoma di Trento ha ideato questo Percorso Nascita per rispondere alle esigenze delle sue assistite e ha organizzato il percorso secondo tre fasi: gravidanza, parto e puerperio.

DESCRIZIONE DELLE PRESTAZIONI PREVISTE DAL PERCORSO NASCITA

Struttura del Percorso Nascita



Presa in carico

La donna che scopre di essere incinta, contatta il Centro Unico di Prenotazione (CUP) territoriale che indirizza al team di ostetriche/ci. Queste pianificano il primo colloquio entro 7 giorni dalla chiamata. In questo colloquio iniziale vi è una prima valutazione del rischio in base al quale la donna viene assegnata nel percorso “gravidanza fisiologica” o al “percorso a rischio”. Secondo il modello di midwife-led continuity of care, se la donna in gravidanza risulta essere a basso rischio (fisiologica) verrà seguita interamente dal team di ostetriche designato e dall'ostetrica di riferimento della donna stessa.


Gravidanza

A seguito del primo colloquio alla donna in gravidanza viene pianificata la prima visita dedicata con l’ostetrica e il ginecologo e un ciclo di almeno altre 5 visite con l’ostetrica dedicata. Tra i servizi offerti vi sono: tre ecografie con il ginecologo, come indicato dalle linee guida (la prima tra l’11a-14a settimana in corrispondenza con la prima visita, la seconda tra la 19a-21a, la terza tra la 30a-32a settimana) ed eventuali altri accertamenti di diagnosi prenatale; l’offerta attiva per la partecipazione collettiva al corso di accompagnamento alla nascita per i futuri genitori e il counseling; l’invio al ginecologo e agli altri professionisti in caso di deviazione dal percorso a causa di aumento del rischio.


Parto

Entrando nella 37a settimana l’ostetrica di riferimento assume una reperibilità costante h24, soprattutto nei territori dove non è presente un punto nascita, ed è il professionista che assicura la continuità assistenziale tra i Punti nascita e il servizio di trasporto in ambulanza. Dalla 37a settimana, la gestante può contattare telefonicamente l’ostetrica, la quale mediante l'utilizzo di una scheda di triage apposita, valuta se è necessario visitare la donna in ambulatorio, recarsi a casa per una valutazione domiciliare, inviare direttamente la paziente al punto nascita prescelto in modo autonomo o attivare direttamente il 118 secondo

quanto previsto dal protocollo 118 per il parto extra-ospedaliero. Se l’ostetrica attiva direttamente il 118 si identifica e può fornire direttamente indicazioni cliniche senza rispondere al questionario prestabilito per le chiamate al 118. [7]


Le ostetriche del punto nascita prescelto assicurano una presa in carico one-to-one con l’assistita dal momento dell’ingresso in sala parto. Si gestisce il parto in maniera più naturale possibile e si prosegue con una dimissione precoce se appropriata. L’avvenuto parto viene comunicato dal Punto Nascita all’ostetrica di riferimento della donna, che raccoglie le informazioni sulle condizioni di salute del neonato e della madre. L’ostetrica, insieme al team ospedaliero, pianifica la dimissione, per favorire il tempestivo ritorno sul territorio della donna e del neonato sano e assicura una visita a domicilio in seconda giornata.


Puerperio

Durante il puerperio l’ostetrica valuta periodicamente le condizioni cliniche della donna (visita a domicilio post-parto, 3 visite di controllo, esami ulteriori) assicurando l’eventuale attivazione di consulenze e controlli specialistici; favorisce il sostegno all’allattamento materno prolungato e la gestione di altre problematiche correlate al parto (es. disfunzioni del pavimento pelvico). Viene poi promosso il raccordo con i successivi interventi consultoriali per l’assistenza alle mamme e i neonati e di accompagnamento alla funzione genitoriale, nonché l’eventuale raccordo con la rete sociosanitaria del territorio.

Flow-chart Paziente rientrante in Percorso Nascita




Pianificazione percorso e prossime visite specialistiche

Pianificazione primo colloquio con ostetrica entro 7 giorni dalla chiamata


Visita Ostetrica e prima valutazione del rischio (assessment)


Chiamata al CUP territoriale di residenza che indirizza al team di ostetriche


Colloquio Iniziale (entro 7 gg da chiamata)


La donna scopre di essere incinta


Punto Nascita per parto


Chiamata 118


accompagnamento in autonomia


€


Esami per gravidanza a rischio o non normale

Ambulatorio Ospedaliero


Esami per gravidanza a rischio o non normale


Valutazione del rischio

Esami per gravidanza fisiologica Ecografia


Ambulatorio medico Specialistico


Ambulatorio Medico Ginecologo


Medical-led oppure

Shared-led

-

-

-

Eventuali esami per

gravidanza normale da linea guida aziendale

Prima ecografia (12a

settimana, primo appuntamento)

Primo appuntamento

con Ostetrica + Ginecologo (11a-14a settimana)


€


Midwifery-led continuity of care

Valutazione

dell'assistita

Triage tramite scheda

apposita

-

-

-

-

-

Informazioni/Counselli

ng

reribilità h24 Ostetrica

(entrando nella 37a settimana)

Xxxxx Xxxxx

Xxxxx Xxxxxx

Visita ginecologica con

Ostetrica

-

-

-

-

Informazioni/Counse

lling

Xxxxx Xxxxx

Xxxxx Xxxxxx

Visita ginecologica

con Ostetrica

-

-

-

-

-

Informazioni/Xxxxxxxx

ing

Xxxxx Xxxxx

Xxxxx Xxxxxx

Terza Ecografia (30a-

32a settimana) con Ginecologo

Visita Ginecologica

con Ostetrica

-

-

-

-

Informazioni/Counse

lling

Xxxxx Xxxxx

Xxxxx Xxxxxx

Visita ginecologica

con Ostetrica

-

-

-

-

-

Informazioni/Counselli

ng

Xxxxx Xxxxx

Xxxxx Xxxxxx

Seconda Ecografia

(19a-21a settimana) con Ginecologo

Visita Ginecologica

con Ostetrica


Visita domiciliare


Colloquio telefonico Travaglio


€


Sesto e Settimo appuntamento (fino a 40a settimana)


€

Quinto appuntamento (34a-35a

settimana)


€

Quarto appuntamento (29a- 30a settimana)


€


Terzo appuntamento (25a-26a settimana)


€


Secondo appuntamento (16a- 18a settimana)

Visita in Ambulatorio


Termine appuntamenti pianificati e fine percorso

-

-

-

Informazioni/Counselling

Visita altra figura

professionale (Controlli)

Visita ostetrica

-

-

Informazioni/Counselling

Visita ostetrica

-

-

-

gestione del

parto (Ostetriche del P.Nascita)

gestione della dimissione precoce (pianificazione dell'ostetrica di riferimento)

gestione del

travaglio (Ostetriche del P.Nascita)


Decimo Appuntamento (entro 6 settimane dal parto)

€


Nono appuntamento (entro 2 settimane dal parto)

€


Ottavo appuntamento (entro 48h dopo parto)

€


Parto

€


€

ASPETTI ORGANIZZATIVI

Copertura

Il percorso Nascita è stato offerto inizialmente alle donne residenti nell’ambito territoriale delle valli Giudicarie e Rendena (Distretto Centro-Sud) per poi essere progressivamente esteso agli altri territori della Provincia alla fine del 2017.


Setting assistenziali

Le visite ambulatoriali in gravidanza e puerperio avranno luogo presso il Consultorio familiare (ambulatorio ostetrico) oppure presso l’Ospedale di Tione mentre il parto avverrà presso il Punto Nascita scelto dai genitori.



7


Arco, Tione, Cavalese e Borgo Valsugana, che sono punti nascita periferici, sono stati chiusi in quanto, come si può notare dalle tabelle non rispettano i volumi di parto richiesti senonché non fornivano le stesse prestazioni degli altri Punti nascita. Si può notare la presenza dei servizi fondamentali per gli standard minimi operativi nei punti nascita rimasti di Trento, Rovereto e Cles.


Per quanto riguarda il fabbisogno di personale ostetrico, questo si attesta intorno alle 2 unità ogni 10.000 abitanti in caso di gravidanza fisiologica e per l’espletamento organizzativo del “percorso nascita”: tale dato risulta validato dalla precedente sperimentazione del progetto NATHCARE presso le valli.


Standard Operativi Minimi Punto Nascita1


• Parti/anno: 500 - 1000;

• Risorse umane adeguate, sulla base dei carichi di lavoro, per le varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale, tenendo anche conto del volume di attività ginecologica;

• Garantire assistenza con personale ostetrico e ginecologico h24, assicurando inoltre supporto di pronta disponibilità integrativa notturna e festiva di personale ostetrico-ginecologico;

• Garantire un numero adeguato di ostetriche per turno. Si raccomanda fino a 1000 parti/anno almeno 2 ostetriche per turno;

• Garantire, con spazi dedicati, l'accettazione ostetrica h24;

• Disponibilità di assistenza anestesiologica h24 all'interno della struttura ospedaliera;

• Garantire assistenza pediatrica/neonatologica h24;

• Si raccomandano come adeguati per l'assistenza/degenza ostetrica a 15/20 posti letto ogni 1000 parti/anno;

• Devono essere presenti due sale travaglio-parto. Le sale travaglio-parto (riferimento LG ISPESL) devono essere 3 se il numero dei parti > 1000/anno e 4 oltre i 2000 parti/anno;

• Una sala operatoria deve sempre pronta e disponibile h24 per le emergenze ostetriche nel blocco travaglio-parto (riferimento LG ISPESL);

• Area dedicata alla gestione del travaglio-parto fisiologico/naturale; devono essere presenti ambulatori per le gravidanze a termine e per le gravidanze a rischio in accordo con normativa regionale;

• Garantire terapia sub-intensiva alla gravida ed alla puerpera; garantire l'integrazione funzionale con il Servizio di Trasporto Assistito Materno del territorio di competenza (integrandosi con il servizio urgenza/emergenza territoriale);

• Garantire esami di laboratorio ed indagini di diagnostica per immagini e la disponibilità di emotrasfusioni h24.


1 Accordo, ai sensi dell'articolo 9 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, le province, i comuni e le comunità montane sul documento concernente «Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo», 16 dicembre 2010. Standard per la riorganizzazione delle U.O. di ostetricia e delle unità operative di pediatria/neonatologia e terapia intensiva neonatale (TIN). Standard Operativi. Allegato 1B.

RIFERIMENTI:

1. Percorso Nascita in Trentino. Ostetrica dedicata. Percorso per donne in gravidanza e neo-mamme. APSS, Provincia autonoma di Trento.

2. Il percorso nascita nell'Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento: presa in carico dell'ostetrica. Xxxxxxxx Xxxx (Ostetrica), APSS Trento. Convegno Card Triveneto, 7 ottobre 2016

3. Gravidanza fisiologica, aggiornamento 2011, Linea Guida 20. Sistema nazionale per le linee guida. Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, CeVEAS. Settembre 2011.

4. Accordo tra Governo, Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano. Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo. 2010

5. Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Provincia autonoma di Trento. Verbale di deliberazione del Direttore Generale. Approvazione delle linee di indirizzo per il percorso nascita in APSS e istituzione del Comitato aziendale per il percorso nascita. 2015

6. Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Provincia autonoma di Trento. Verbale di deliberazione del Direttore Generale. Approvazione delle linee di indirizzo per il percorso nascita in APSS e istituzione del Comitato aziendale per il percorso nascita. ALLEGATO. 2015

7. Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Provincia autonoma di Trento. Linee Guida per l'assistenza ostetrica nel percorso nascita e protocollo Operativo. Area materno Infantile. Dicembre 2015, revisione aprile 2017.

8. Provincia autonoma di Trento, Assessorato alla Salute e Solidarietà sociale. Gennaio 2015. Percorso Nascita: Elementi. Gennaio 2015.

Centro Nazionale per l’Health Technology zssessment



Accordo di collaborazione scientifica ISS-APSS

Revisione della Letteratura

Progetto “Valutazione dell’implementazione del modello Percorso Nascita per la gestione della gravidanza nella Provincia Autonoma di Trento”

- Deliverable A2.D2 -



Settembre 2018

Indice

Indice 2

Abbreviazioni 3

Introduzione 4

Background 4

Obiettivi 4

Obiettivo Generale 4

Obiettivi Specifici 5

Metodi 5

Scoping 5

Criteri di inclusione 5

Strategia di ricerca 7

Database 8

Selezione degli studi 8

Valutazione del rischio di bias degli studi inclusi 8

Valutazione della qualità delle evidenze utilizzando l’approccio GRADE 8

Estrazione dei dati 8

Risultati 9

Conclusione 15

Riferimenti 16

Strategie di Ricerca e Database interrogati 17

Abbreviazioni


APSS = Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento


CNHTA = Centro Nazionale per l'Health Technology Assessment


HTA = Health Technology Assessment


ISS = Istituto Superiore di Sanità


LG = Linee Guida


MMG = Medico di Medicina Generale


PAT = Provincia Autonoma di Trento


PDTA = Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali


PLS = Pediatra di Libera Scelta UO = Unità Operativa UU.OO. = Unità Operative

SSN = Servizio Sanitario Nazionale

Introduzione

L’Istituto Superiore di Sanità, attraverso il supporto del Centro Nazionale per l’Health Technology Assessment (CNHTA) ha avviato una collaborazione scientifica con l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento finalizzata allo sviluppo di un nuovo modello di governance del Servizio Sanitario Nazionale attraverso la diffusione e l'utilizzo integrato degli strumenti di Health Technology Assessment (HTA), delle Linee Guide (LG) e dei PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali).


Nell’ambito di tale accordo di collaborazione è stato definito il progetto “Sostenibilità 2.0 per il SSN – Verso una partnership tra Cittadini, Istituzioni e Professionisti” che ISS ed APSS hanno condiviso si sviluppi nella valutazione di impatto, secondo le logiche dell’HTA, di due percorsi clinici innovativi introdotti in APSS: “Valutazione dell’implementazione del modello Percorso Nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio nella Provincia Autonoma di Trento” oggetto di tale documento; e “Valutazione di impatto del modello organizzativo del Fast Track per interventi di protesi di anca e ginocchio”.


Il presente documento riporta i risultati emersi dalla revisione delle evidenze scientifiche sul modello assistenziale “midwife-led continuity of care” associato al Percorso Nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio (Attività A2.D2). Le evidenze emerse dalla revisione della letteratura scientifica e i dati real world verranno confrontati con il PDTA “Percorso Nascita” adottato in APSS.


Background

Per rispondere ai bisogni della popolazione senza precludere un’elevata qualità dei servizi socio-sanitari e nel tentativo di migliorare l'assistenza alle donne in gravidanza rendendo più efficiente la presa in carico e la continuità assistenziale di un territorio a forte dispersione geografica di persone e servizi, la PAT ha adottato ulteriori iniziative di miglioramento in questo ambito assistenziale tenendo conto dei requisiti e standard definiti a livello nazionale e internazionale, servendosi della collaborazione e del coinvolgimento di diverse professionalità.


In accordo con le "Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del parto cesareo" determinate in Accordo Stato-Regioni, PP.AA. del 16 dicembre 2010 e, in linea con quanto sperimentato nel progetto NATHCARE (Networking Alpine Health for Continuity of Care), che prevede la valorizzazione delle esperienze dei territori coinvolti su cui testare i modelli di continuità assistenziale e i servizi NATHCARE. L’APSS ha aderito a tale progetto riqualificando il percorso nascita e valorizzando la figura dell’ostetrica quale soggetto principale deputato all’assistenza della gravidanza fisiologica a basso rischio e alla promozione della salute nel percorso nascita, compreso il periodo del puerperio e dell’allattamento.


Obiettivi

Obiettivo Generale


Individuare, descrivere, sintetizzare e valutare la qualità delle differenti evidenze scientifiche disponibili al momento della revisione, riguardanti il modello di continuità assistenziale e presa in carico definito come "Midwife-led continuity of care", quale modello organizzativo e di gestione del percorso della donna in gravidanza fisiologica a basso rischio da parte della figura dell'ostetrica.

Obiettivi Specifici

• Individuare le differenze nell’organizzazione tra il modello Percorso Nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio adottato dall’APSS e le evidenze descritte dalla letteratura.

• Definire una serie di outcome primari e secondari da sottoporre al gruppo di lavoro per le opportune verifiche (disponibilità dei dati, possibilità di monitoraggio periodico, coerenza con i valori soglia derivanti dalla letteratura ed i dati prodotti in PAT…)


Metodi

Scoping

Sono state raccolte tutte le informazioni disponibili per definire l’organizzazione del “Percorso Nascita della gravidanza a basso rischio” nella PAT secondo l’approccio Midwife-led continuity of care: sono stati raccolti i documenti aziendali, è stato analizzato il diagramma di flusso del percorso e sono state evidenziate le caratteristiche principali (Deliverable D1).


Per costruire la domanda di ricerca utile alla revisione sistematica delle evidenze scientifiche, sono state condotte delle ricerche non sistematiche della letteratura. Questo ha permesso l’estrapolazione di parole chiave riguardanti l'intero percorso della paziente. Da questa prima fase è emerso che la strategia più efficace e completa, dal punto di vista metodologico e per completezza delle informazioni cercate, fosse quella di concentrarsi sull'intero modello di assistenza e presa in carico considerandolo nella sua interezza (pre-partum; intra-partum; post-partum).


Attraverso l’analisi non sistematica della letteratura, è stata individuata una revisione sistematica Cochrane

[1] pubblicata nel 2016 dal titolo “Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women (Review)” [Xxxxxxx et al., 2016] aggiornata al 25 gennaio 2016. Pertanto il gruppo di lavoro dedicato ha ritenuto opportuno effettuare una revisione sistematica della letteratura primaria che coprisse il periodo 25 gennaio 2016 – 19 luglio 2018 per cui non erano state rilevate revisioni secondarie e con lo scopo di indagare sulla possibilità di rilevare risultati in aggiornamento rispetto alla Revisione Cochrane di Xxxxxxx et al., 2016 [1].


Criteri di inclusione

Il gruppo di lavoro ha definito che i criteri di inclusione per condurre la revisione sistematica della letteratura primaria sul periodo 25 gennaio 2016 – 19 luglio 2018 fossero gli stessi utilizzati da Xxxxxxx et al. 2016 (revisione sistematica Cochrane) di seguito riportato:


• Pazienti: Donne in stato di gravidanza.

• Modello di presa in carico delle pazienti [Intervento]: i modelli di assistenza sono classificati, sulla base del professionista responsabile del paziente nei periodi antepartum e intrapartum, in:


o Continuità assistenziale guidata dall'ostetrica (midwife-led continuity of care):

Nei modelli di continuità assistenziale guidata dall'ostetrica, questa è la professionista che assiste principalmente la donna, anche se una o più consultazioni con il personale medico fanno spesso parte della pratica di routine.

o Modello assistenziale condiviso (shared care) o altro:

Altri modelli di assistenza comprendono:

a) Modelli nei quali il medico specialista in ostetricia e ginecologia è il professionista che ha in carico la responsabilità della paziente, e le altre figure professionali (ostetriche e/o gli infermieri) forniscono assistenza intrapartum e assistenza postpartum in ospedale;

b) Assistenza condivisa (shared care), in cui il professionista principale cambia in ogni fase (gravidanza, travaglio e parto, e puerperio) e in ogni setting assistenziale (ospedale, centro nascita, o territorio);

c) Modelli nei quali la maggior parte delle cure è fornita da medici o specialisti in ostetricia e ginecologia.


• Outcome:

Primari:


Parto e postparto immediato


1. Analgesia regionale (epidurale/spinale)

2. Parto cesareo

a. % Cesareo in elezione

b. % Cesareo d’urgenza

3. Nascite vaginali strumentali (forcipe/ventosa)

4. Parto vaginale spontaneo (come definito dagli autori del trial)

5. Perineo intatto (lacerazione perineale III/IV grado)

6. Episiotomia

Neonatali


1. Nascita prematura (meno di 37 settimane)

2. Perdite fetali prima e dopo 24 settimane

3. Morte neonatale

4. Punteggio a cinque minuti di Apgar ≤ 7

5. Peso alla nascita

6. Acidosi del sangue del cordone (pH)

Secondari:


1. Ospedalizzazione prenatale

i. Ospedalizzazione pre-termine

ii. Ospedalizzazione (dopo 37 settimana)

2. Ammissione in reparto speciale/unità di terapia intensiva neonatale

3. Emorragia antepartum

4. Emorragia postpartum

5. Induzione del travaglio

6. Induzione con ossitocina

7. Accelerazione del travaglio con ossitocina

8. Amniotomia (Amnioressi)

9. Nessuna analgesia/anestesia intrapartum

10. Analgesia con oppiacei

11. Presenza alla nascita di un’ostetrica conosciuta

12. Durata media del travaglio (ore)

13. Durata del periodo espulsivo

14. Inizio dell'allattamento

15. Allattamento a tre mesi

16. Durata della degenza postnatale della madre (giorni)

17. Durata media della degenza ospedaliera neonatale (giorni)

18. Basso peso alla nascita (≤ 2500 g)

19. Alto peso alla nascita (≥4000 g)

20. Convulsioni neonatali

21. Perdita fetale a meno di 24 settimane e morte neonatale

22. Perdita fetale a 24 settimane o successive

23. Senso del controllo durante il travaglio e il parto

24. Numero medio di visite prenatali

25. Numero medio di ecografie prenatali

26. Morte materna

27. Depressione postpartum

28. Dolore perineale prolungato

29. Dolore durante i rapporti sessuali

30. Incontinenza urinaria

31. Incontinenza fecale

32. Mal di schiena prolungato

33. Allattamento al seno in caso di dimissione ospedaliera (non pre-specificato)

34. Soddisfazione materna (non pre-specificata)

35. Costo (non pre-specificato)


Strategia di ricerca


Di seguito sono elencate le parole chiave utilizzate per condurre l’analisi:


1. exp Pregnancy/

2. exp Prenatal Care/

3. exp Intrapartum Care/

4. exp Obstetric Care/

5. exp Postnatal Care/

6. exp Midwifery/

7. exp Midwifery Service/

8. exp Obstetric Service/

9. exp Home Xxxxxxxxxx/

00. exp Alternative Birth Centers/ 11. or/1-10

12. exp Continuity of Patient Care/

13. exp Nursing Care Delivery Systems/

14. (midwif$ adj2 team$).tw.

15. (midwif$ adj model$).tw.

16. (multidisciplinary adj team$).tw.

17. (share$ adj care).tw.

18. (midwif$ adj led).tw.

19. (midwif$ adj manag$).tw.

20. (medical$ adj led).tw.

21. (medical adj manag$).tw.


Database

22. or/12-21

23. exp Clinical Trials/

24. 11 and 22 and 23


Limiti

La ricerca elettronica è stata eseguita in data 16-07-2018 nei seguenti database:


• Xxxxxxxx Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)

• CINAHL

• Web of Science

• WHO Reproductive Health Library (WHO-RHL)

• System for Information xx Xxxx Literature In Europe (SIGLE)


• Lingua: Tutte.

• Data di pubblicazione: 26 gennaio 2016-16 luglio 2018.

• Tipi di pubblicazione: trial clinici randomizzati o quasi-randomizzati.

• Disponibilità: testo completo.


Altre fonti

È stata eseguita una ricerca manuale nella sezione contenente la bibliografia in ogni studio selezionato.


Selezione degli studi

Due collaboratori del CNHTA si sono occupati della ricerca degli articoli rilevanti all’interno dei database, e della selezione degli studi potenzialmente utili. I disaccordi sono stati risolti mediante discussione o coinvolgendo un terzo collaboratore. I risultati della ricerca di letteratura sono riassunti nella Figura 1 che rappresenta il processo di selezione degli articoli utili alla definizione delle evidenze scientifiche più significative esistenti.


Valutazione del rischio di bias degli studi inclusi

Due collaboratori del CNHTA si sono occupati della valutazione del rischio di bias di ogni studio utilizzando i criteri delineati dal Xxxxxxxx Handbook for Systematic Reviews of Interventions [Xxxxxxx JPT, Xxxxx S, 2011]. I disaccordi sono stati risolti mediante discussione o coinvolgendo un terzo collaboratore.


Valutazione della qualità delle evidenze utilizzando l’approccio GRADE

Sulla base della stessa metodologia utilizzata all’interno della revisione Cochrane [1] è stato utilizzato l’approccio GRADE per valutare la qualità dell’insieme delle evidenze relative ai seguenti out come:


1. Nascita prematura (meno di 37 settimane);

2. Perdita fetale prima e dopo 24 settimane e morte neonatale;

3. Parto vaginale spontaneo (come definito dagli autori del trial);

4. Parto cesareo;

5. Parto vaginale strumentale (forcipe / ventosa);

6. Perineo intatto;

7. Analgesia regionale (epidurale/spinale).


Estrazione dei dati

Tutte le evidenze scientifiche sono state estratte e sintetizzate in una tabella che riporta le caratteristiche essenziali di ogni studio, una sintesi dei risultati e il livello di qualità dello studio.

Risultati

Dalla ricerca di letteratura svolta sono stati identificati 296 record provenienti dai 5 database interrogati (Figura 1). Di questi, 32 record sono risultati essere dei duplicati e quindi sono stati scartati, confermando un pool di 264 articoli. Dopo l'analisi per titolo sono risultati idonei 27 abstract (titoli scartati 237). Dall'analisi per abstract invece, sono stati scartati 16 articoli, facendone risultare idonei 11, i quali sono stati valutati nella loro interezza. Gli articoli rimanenti e ritenuti ottimi per questo scopo e secondo i criteri di inclusione/esclusione sono solamente 2. Nella tabella seguente vengono riassunte le caratteristiche degli studi inclusi nell'aggiornamento della Review Cochrane 2016.


Studio1: Xxxxxxx DA. et al. 2016


Metodi

Design di Studio: RCT (COSMOS)

Durata dello studio: 2007-2010

Pazienti

Setting: Royal Women’s Hospital (RWH), Melbourne, Australia.

Criteri di Inclusione: Donne incinte con gravidanza singola, con basso rischio ostetrico e con meno di 24 settimane di gestazione

Criteri di Esclusione: donna incinta con parto cesareo in elezione, programmato considerata a rischio medico-ostetrico incrementale in accordo con determinate condizioni cliniche.

Pazienti Randomizzati: 1156 caseload midwife-led, 1158 standard care

Intervento

Intervento: caseload midwifery (assistenza interamente fornita da infermiera ostetrica, con eccezioni o consultazioni del medico o altri professionisti)


Controllo: standard maternity care che comprende varie opzioni: assistenza in midwife-led con diversi livelli di continuità; assistenza fornita da tirocinante ostetrico; assistenza shared-led con medico di medicina di base (community-based)

Outcomes

Effetto sul livello di soddisfazione delle donne incinte (outcome secondario dello studio 2012)

Note

Per quanto riguarda il rischio di bias vedere Cochrane Review (Xxxxxxx et al., 2016)


Studio 2: McLachlan HL. et al. 2016


Metodi

Design di Studio: RCT (COSMOS)

Durata dello studio: 2007-2010

Pazienti

Setting: Royal Women’s Hospital (RWH), Melbourne, Australia.

Criteri di Inclusione: Donne incinte con gravidanza singola, con basso rischio ostetrico e con meno di 24 settimane di gestazione

Criteri di Esclusione: donna incinta con parto cesareo in elezione, programmato considerata a rischio medico-ostetrico incrementale in accordo con determinate condizioni cliniche.

Pazienti Randomizzati: 1156 caseload midwife-led, 1158 standard care

Intervento

Intervento: caseload midwifery (assistenza interamente fornita da infermiera ostetrica, con eccezioni o consultazioni del medico o altri professionisti)


Controllo: standard maternity care che comprende varie opzioni: assistenza in midwife-led con i diversi livelli di continuità; assistenza fornita da tirocinante ostetrico; assistenza shared-led

con medico di medicina di base (community-based)

Outcomes

Esperienza della nascita da parte della donna

Note

Per quanto riguarda il rischio di bias vedere Cochrane Review (Xxxxxxx et al., 2016)

La tabella seguente riassume le motivazioni per cui sono stati scartati gli articoli che erano risultati idonei dopo la lettura degli interi abstract (11 articoli).


Studio

Motivazione di esclusione

Xxxxxx X., et al.

2017

Non si tratta di uno studio randomizzato né quasi randomizzato

Xxxxx BA., et al.

2017

Questo studio tratta e analizza i risultati/outcomes in maniera qualitativa

Xxxxxxx X., et al.

2016

Questo studio si focalizza solo su una fase del percorso (fase intra-parto); non si valuta

la presa in carico e la continuità assistenziale dell'ostetrica

Xxxxxxxxxxx B.

2017

E' disponibile solamente l'Abstract dello studio

Xxxx BM., et al.

2016

Non si tratta di uno studio randomizzato né quasi randomizzato

McParlin X., et al.

2016

Questo studio non analizza l'intero percorso di assistenza alla donna in gravidanza;

analizza la gestione dell'idratazione per le donne con iperemesi

Xxxxxxx X., et al.

2016

Questo studio non analizza l'intero percorso di assistenza; l'intervento è focalizzato su

un approccio di educazione psicologica e su cambiamenti comportamentali positivi

Xxxxxx K.E.A., et

al. 2017

Questo studio non tratta della gestione del percorso di assistenza; l'intervento si

focalizza sul coaching per personale all'utilizzo di checklist WHO

Xxxxxxxxx A.B., et

al. 2016

Non c'è un comparatore; tutte le donne ricevono Midwife-led


Figura 1. PRISMA flow-chart, ricerca di letteratura primaria.


Gli articoli risultanti dalla Figura 1 sono stati analizzati criticamente al fine di comprendere se e come le nuove ricerche scientifiche condotte negli ultimi anni hanno influito sulla review sistematica precedentemente identificata [1]. Rispetto alla revisione Cochrane [1], che affronta in maniera più complessa e articolata gli outcome di efficacia, sicurezza e organizzazione riguardanti il modello midwife- led continuity of care, gli articoli risultanti [3; 4] si soffermano maggiormente su aspetti riguardanti il grado di soddisfazione e l’esperienza della madre riguardo il parto e l’intero percorso.


XxXxxxxxx et al., 2016, in particolare, evidenzia come le donne in gravidanza inserite nel programma di midwife-led continuity of care risultano avere una maggiore esperienza positiva della nascita rispetto alle donne inserite nel gruppo di controllo. Per ottenere ciò, sono stati considerati aspetti differenti legati all’esperienza del parto e sono stati misurati attraverso una scala di valori: esperienza del parto in generale; Intensità del dolore; esperienza del dolore in relazione alle aspettative; esperienza del dolore in generale; xxxxx durante il travaglio; resistenza fisica in relazione alle aspettative; libertà di espressione durante il travaglio; capacità di controllo durante il travaglio; controllo delle emozioni in relazione alle aspettative; sensazione di orgoglio; supporto ostetrico; supporto medico; supporto del partner. La degenza media delle donne assistite in caseload midwifery è stata minore rispetto a quelle in assistenza “standard” (55,4 ore vs. 60,3 ore; p<0,001). In media, lo stesso gruppo di donne ha ricevuto 2,1 (0,97 SD) visite domiciliari post-natali rispetto alle 1,5 (0,82 SD) visite del gruppo in standard care (p<0,001).). I risultati mostrano come le donne nel gruppo trattato con caseload midwifery ha ritenuto l'esperienza del parto migliore rispetto alle donne nel gruppo di controllo, e rispettivamente ha segnato in maniera positiva i seguenti aspetti:


• Esperienza generale (OR= 1,50; IC= 95%; [1.22-1.84]);

• Controllo durante il travaglio (OR= 1,48; IC=95%; [1.19-1.83]);

• Resistenza fisica (OR= 1,33; IC=95%; [1.11-1.64]);

• Resistenza emozionale (OR= 1,33; IC=95%; [1.10-1.61]);

• Sensazione di orgoglio (OR= 1,65; IC=95%; [1.31-2.10]);

• Sentirsi libero di esprimere se stessi (OR= 1,82; IC=95%; [1.43-2.28]);

• Esperienza di dolore (OR=1,39; IC=95%; [1.10-1.75]);

• Ansia durante il travaglio (OR=0,78; IC=95%; [0.64-0.98]).

Per quanto riguarda invece l’analisi per sottogruppi in McLachlan et al., 2016 sono stati riscontrati i seguenti risultati:


Pluripare vs primipare


Sono state messe a confronto le pluripare (che hanno già avuto altre esperienze di parto) appartenenti ai due gruppi, e si è evidenziata una migliore aspettativa del dolore (31.1% vs. 23%), una maggiore e positiva esperienza del dolore generale (34.9% vs. 25.6%) e un livello di ansia minore (23.2% vs. 31.1%) per pluripare quelle afferenti al gruppo “caseload midwife-led”. Per quanto riguarda il sottogruppo delle primipare, invece, si evidenzia un maggior senso del controllo durante il travaglio (31.9% vs. 22.9%) per le donne inserite nel percorso di midwife-led continuity of care.


Sottogruppo 2: Modalità del parto:


Guardando solo le donne che hanno avuto un parto cesareo, lo studio evidenzia che c’è un legame tra il modello di cura e l’outcome “l'esperienza generale del parto” a favore delle donne che erano inserite nel braccio “caseload midwifery” (51,9 contro 38,3%; P = 0,007),

Anche nel caso delle donne che hanno avuto un parto vaginale spontaneo è stata rilevata una migliore “esperienza generale del parto” nelle donne inserite nel braccio “caseload midwifery” (81,4 versus 75,1%, P

= 0,01).


Sottogruppo 3: Analgesia epidurale


Per quanto riguarda il sottogruppo delle donne che hanno fatto ricorso all’analgesia epidurale per il travaglio, a seconda dell’assistenza ricevuta (se in “caseload midwifery” o standard of care), non vi è stata alcuna differenza significativamente statistica tra i due gruppi nell' esperienza del parto in generale (limite del 46,4% rispetto allo standard 49,2%, P = 0,53).


Lo studio condotto da Xxxxxxx et al., nel 2016, rileva un più alto livello di soddisfazione espresso dalle donne assistite in caseload midwifery rispetto alle donne inserite nel gruppo con assistenza standard of care. La continuità dell’assistenza in caseload midwifery influenza positivamente l’esperienza del parto, portando ad un incremento della soddisfazione della donna lungo l’intero processo di nascita: ante-, intra-, e post- parto. Durante il periodo della gravidanza le donne assistite in caseload midwifery hanno espresso un grado di soddisfazione tre volte più alto rispetto alle donne assistite tradizionalmente (OR 3.35; IC=95%; 2.79- 4.03; p < 0.001); questo viene spiegato dal ruolo determinante di supporto psicologico ed emotivo svolto dall’ostetrica. Lo studio dimostra, inoltre, come l’88,3% delle donne con assistenza caseload midwifery ha avuto la possibilità di incontrare nel periodo prenatale, una delle ostetriche che si sarebbe occupata del travaglio e del parto. Questo ha permesso di sviluppare nella partoriente una maggiore consapevolezza ed un diretto coinvolgimento rispetto alle fasi che caratterizzano il parto. Nella fase post-parto, il numero di visite a domicilio dell’ostetrica risulta essere mediamente più alto per le donne che hanno aderito al percorso “caseload midwifery”. Questo incide sulla valutazione positiva e il più alto grado di soddisfazione che si riscontra in questo gruppo di donne (OR 3.19; IC=95%; 2.64-3.85; p < 0.001). In particolare, andando ad analizzare gli aspetti del percorso “caseload midwifery” che hanno influenzato la maggiore soddisfazione complessiva delle donne registrata, si evidenzia principalmente la presa in carico della paziente lungo tutto il percorso dal pre-partum fino al post-partum (caseload care OR 0.49; IC=95 %; 0.32-0.74; standard care OR 0.34; IC=95%; 0.24-0.49).


Infine, l’analisi della revisione sistematica di letteratura svolta da Xxxxxxx et al.,2016 [1] che include 15 studi che hanno coinvolto 17.674 donne ha evidenziato i seguenti risultati. In prima fase è stata valutata la qualità delle evidenze sperimentali per tutti gli outcome primari utilizzando la metodologia GRADE:


• Analgesia regionale (epidurale/spinale),

• Parto cesareo,

• Nascita vaginale strumentale (forcipe/ventosa),

• Parto vaginale spontaneo,

• Perineo intatto,

• Parto prematuro (meno di 37 settimane)

• Perdita fetale prima e dopo 24 settimane con eventuale morte neonatale.

Per quanto riguarda gli outcome primari, le donne che sono state assistite con il modello di cura Midwife- led continuity of care hanno presentato minori probabilità di avere:

• Analgesia regionale (RR medio 0,85; IC=95%; 0,78-0,92; partecipanti = 17,674; studi = 14; qualità alta),

• Parto vaginale strumentale (RR medio 0,90; IC=95%; da 0,83 a 0,97; partecipanti = 17,501; studi

= 13; qualità alta),

• Parto pretermine inferiore a 37 settimane (RR medio 0,76; IC=95%; 0,64-0,91; partecipanti = 13,238; studi = 8; qualità alta);

• Perdita fetale prima e dopo 24 settimane più morte neonatale (RR medio 0,84; IC=95%; 0,71- 0,99; partecipanti = 17.561; studi = 13; qualità alta).


Inoltre, le stesse donne risultano sperimentare una probabilità maggiore di parto spontaneo vaginale (RR medio 1,05; IC=95%; 1,03-1,07; partecipanti = 16.687; studi = 12; alta qualità).


Non ci sono state differenze statisticamente significative tra i due gruppi in termini di parto cesareo (RR medio 0.92; IC=95%; 0.84-1.00; partecipanti= 17674; studi= 14; alta qualità) o perineo intatto (RR medio 1.04; IC=95%; 0.95-1.13; partecipanti= 13186; studi= 10; alta qualità).

Per gli outcome secondari, le donne che sono state assistite con il modello di cura Midwife-led continuity of care hanno sperimentato una probabilità più bassa di avere:


• Un’amniotomia (RR medio 0,80; IC=95%; 0,66-0,98; partecipanti = 3253, studi = 4),

• Un’episiotomia (RR medio 0,84; IC=95%; 0,77-0,92; partecipanti = 17,674; studi = 14)

• Perdita fetale inferiore a 24 settimane e morte neonatale (RR medio 0,81; IC=95%; 0,67-0,98; partecipanti = 15.645; studi = 11)


Il campione di donne randomizzato che ha ricevuto il trattamento del modello assistenziale di midwife-led continuity of care ha riscontrato una probabilità maggiore di:

• Non ricevere un’anestesia/analgesia durante il parto (RR 1.21; IC=95%; 1.06-1.37; partecipanti= 10499; studi= 7);

• Durata media del travaglio più lunga (MD 0.50; IC=95%; 0.27-0.74; partecipanti= 3328; studi= 3);

• Essere assistite da un’infermiera già conosciuta (RR 7.04; IC=95%; 4.48-11.08; partecipanti= 6917; studi= 7).


Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i due gruppi di donne per quanto riguarda gli outcome seguenti:

• Ospedalizzazione antenatale;

• Emorragia ante-parto;

• Travaglio indotto;

• Aumento/induzione ossitocina durante il travaglio;

• Analgesia per oppioidi;

• Lacerazione del perineo richiedente la sutura;

• Emorragia post-parto;

• Allattamento;

• Degenza media postnatale;

• Peso del neonato basso;

• Apgar score a 5 minuti < 7;

• Convulsioni del neonato;

• Accesso a unità intensiva neonatale;

• Durata della degenza del neonato;

• Morte del neonato dopo 24 settimane.

Per quanto riguarda la soddisfazione della madre e la loro esperienza durante il percorso di nascita, i risultati sono stati descritti in maniera narrativa a causa della mancanza di omogeneità nelle tecniche di misurazione. La maggior parte degli studi inclusi riporta un più alto tasso di soddisfazione delle partorienti nei modelli di cura di continuità guidati dall'ostetrica (Midwife-led continuity of care). Per quanto riguarda la problematica dei costi sembra esserci una tendenza verso un effetto di risparmio, in particolar modo durante il momento dell’assistenza intra-parto quando viene utilizzato il modello midwife-led continuity of care rispetto agli altri modelli di assistenza.

Conclusione


Secondo la revisione sistematica precedentemente prodotta dalla Cochrane [1] la continuità assistenziale delle ostetriche comporta importanti benefici e non mostra esiti avversi. Tuttavia, a causa del fatto che in alcuni trial sulle donne a rischio misto, siano state escluse le donne con malattia materna e abuso di sostanze, è necessario avere cautela nell'applicazione dei risultati di questa revisione nel reale, specialmente per quanto riguarda gli episodi di assistenza delle donne con notevoli complicanze mediche o ostetriche. I decisori e gli operatori sanitari dovrebbero essere consapevoli che i benefici sono possibili quando le ostetriche forniscono assistenza intrapartum in ambito ospedaliero e dove le ostetriche forniscono continuità assistenziale lungo la gravidanza e il parto. Non tutte le aree del mondo dispongono di sistemi sanitari in cui le ostetriche sono in grado di fornire modelli di continuità assistenziali centrati sull’assistenza ostetrica e tra i potenziali ostacoli dell’attuazione di questo modello di continuità assistenziale è compreso il finanziamento del sistema sanitario. I risultati della revisione sono favorevoli e possono ispirare i decisori sanitari che desiderano raggiungere miglioramenti clinicamente importanti nella presa in carico della maternità, in particolare la normalizzazione, l'umanizzazione del parto e la prevenzione del parto prematuro. Pertanto i decisori dovrebbero prendere in considerazione modelli di continuità assistenziali in cui l’ostetrica svolge un ruolo importante e centrale e considerare forme di finanziamento a beneficio del servizio stesso.


Rispetto ai risultati della revisione Cochrane [1], dalla revisione sistematica della letteratura primaria non sono emersi aspetti ulteriori utili a comprendere meglio l’efficacia, la sicurezza e l’organizzazione del modello di assistenza midwifery-led continuity of care.


Sulla base dei risultati della revisione sistematica della letteratura primaria che comprende i due studi di Xxxxxxx D.A. [3] e XxXxxxxxx H.L., [4] l’attenzione è stata focalizzata sugli outcome che non sono stati presi in considerazione per nulla, o solamente in parte, dalla revisione Cochrane [1], ossia:

a) “Livello di soddisfazione delle donne in gravidanza”

b) “Esperienza affrontata durante il travaglio”.


Secondo alcuni fattori che sono stati descritti nei risultati, il modello assistenziale del caseload midwife-led continuity of care è un modello che racchiude al suo interno molteplici e importanti aspetti, fattori e servizi che possono influenzare o meno l’esperienza della donna e il grado di soddisfazione della stessa. È possibile identificare l’esperienza del controllo (gestione del dolore durante il travaglio) come il predittore dell’esperienza positiva del parto, che a sua volta è fortemente correlata alla continuità assistenziale fornita dalle ostetriche nel modello di caseload midwife-led [4].

Riferimenti

1. Xxxxxxx J, Xxxxxxx H, Xxxxx S, Xxxxxxx A, Xxxxxx D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Xxxxxxxx Database Syst Rev. 2015 Sep 15;(9):CD004667.

2. Xxxxxxx JPT, Xxxxx S (ors). Xxxxxxxx Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Xxxxxxxx Collaboration, 2011.

3. Xxxxxxx DA, XxXxxxxxx HL, Xxxxx MA, Xxxx XX, Xxxxxxx T, Xxxx L, Xxxxx M,Xxxxxxx T, Xxxxxxxxxxx U. Continuity of care by a primary midwife (caseloadmidwifery) increases women's satisfaction with antenatal, intrapartum andpostpartum care: results from the COSMOS randomised controlled trial. BMCPregnancy Childbirth. 2016 Feb 3;16:28.

4. XxXxxxxxx HL, Xxxxxxx DA, Xxxxx XX, Xxxxxxx T, Xxxxx M, Xxxxxxx T, XxxxxxxxxxxX. The effect of primary midwife-led care on women's experience of childbirth:results from the COSMOS randomised controlled trial. BJOG. 2016Feb;123(3):465-74.

Strategie di Ricerca e Database interrogati


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Nota:


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#10

TS=(Pregnancy OR childbirth OR labor OR maternal-fetal OR birth OR cesarean OR cervix-dilatation OR uterine-contraction OR gravidity OR parity OR parturition OR placentation OR prenatal OR cervical-ripening OR (corpus-luteum NEAR maintenance) OR stillbirth OR superfetation) OR TS=(Prenatal-care OR antenatal-care) OR TS=(Intrapartum-care OR amnioinfusion OR (umbilical-cord NEAR clamping)) OR TS=(Perinatal-care OR postnatal-care) OR TS=(Obstetric-care OR birthing OR (obstetric NEAR delivery) OR (breech NEAR delivery) OR (breech NEAR birth) OR fetal-version) OR TS=(Postnatal-care OR lactation OR postpartum-care OR postpartum-program) OR TS=(Midwi* OR birth-attendant$) OR TS=(Obstetric NEAR service) OR TS=(Birthing-center$ OR birthing-centre$ OR birth-center$ OR birth-centre$)

DocType=All document types; Language=All languages;

893.065

#9

TS=(Birthing-center$ OR birthing-centre$ OR

DocType=All document types; Language=All languages;

birth-center$

OR

birth-centre$)

629

#8

TS=(Obstetric NEAR

DocType=All document types; Language=All languages;



service)

1.171

#7

TS=(Midwi* OR

DocType=All document types; Language=All languages;



birth-attendant$)

15.957

#6

TS=(Postnatal-care OR lactation OR postpartum-care OR postpartum-program)

DocType=All document types; Language=All languages;

44.851

#5

TS=(Obstetric-care OR birthing OR (obstetric NEAR delivery) OR (breech NEAR delivery) OR (breech NEAR birth) OR fetal-version)

DocType=All document types; Language=All languages;

000.000

#0

TS=(Perinatal-care OR

DocType=All document types; Language=All languages;



postnatal-care)

2.887

#3

TS=(Intrapartum-care OR amnioinfusion OR (umbilical-cord NEAR clamping))

DocType=All document types; Language=All languages;

1.476

#2

TS=(Prenatal-care OR

DocType=All document types; Language=All languages;



antenatal-care)

13.621

#1

TS=(Pregnancy OR childbirth OR labor OR maternal-fetal OR birth OR cesarean OR cervix-dilatation OR uterine-contraction OR gravidity OR parity OR parturition OR placentation OR prenatal OR cervical-ripening OR (corpus-luteum NEAR maintenance) OR stillbirth OR superfetation)

DocType=All document types; Language=All languages;

858.957

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#30

"Search ((((((((((((pregnancy[MeSH Terms]) OR prenatal care[MeSH Terms]) OR intrapartum care) OR perinatal care[MeSH Terms]) OR obstetric care) OR postnatal care[MeSH Terms]) OR midwifery[MeSH Terms]) OR midwifery service) OR obstetric service) OR home childbirth[MeSH Terms]) OR birthing centers[MeSH Terms])) AND (((((((((((continuity of patient care[MeSH Terms]) OR Nursing Care Delivery Systems) OR practice patterns, nurse's[MeSH Terms]) OR midwi* team*) OR ""midwi* model*"") OR ""multidisciplinary team*"") OR ""share* care"") OR ""midwi* led"") OR ""midwi* manag*"") OR ""medical led"") OR ""medical manag*"")

Filters: Clinical Trial


206


#29

"Search ((((((((((((pregnancy[MeSH Terms]) OR prenatal care[MeSH Terms]) OR intrapartum care) OR perinatal care[MeSH Terms]) OR obstetric care) OR postnatal care[MeSH Terms]) OR midwifery[MeSH Terms]) OR midwifery service) OR obstetric service) OR home childbirth[MeSH Terms]) OR birthing centers[MeSH Terms])) AND (((((((((((continuity of patient care[MeSH Terms]) OR Nursing Care Delivery Systems) OR practice patterns, nurse's[MeSH Terms]) OR midwi* team*) OR ""midwi* model*"") OR ""multidisciplinary team*"") OR ""share* care"") OR ""midwi* led"") OR ""midwi* manag*"") OR ""medical led"") OR ""medical manag*"")

Filters: Clinical Trial"


1.049


#28

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manag*"")"


21.702


#27

"Search ((((((((((continuity of patient care[MeSH Terms]) OR Nursing Care Delivery Systems) OR practice patterns, nurse's[MeSH Terms]) OR midwi* team*) OR ""midwi* model*"") OR ""multidisciplinary team*"")

OR ""share* care"") OR ""midwi* led"") OR ""midwi* manag*"") OR ""medical led"") OR ""medical manag*"""


461.632

#26

"Search ""medical manag*"""

430.939

#25

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12

#24

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#23

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1.655

#22

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49

#21

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11.925

#20

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3.658

#19

"Search share* care"

33.184

#18

"Search multidisciplinary team*"

14.209

#17

"Search midwi* model*"

3.658

#16

"Search midwi* team*"

3.030

#15

"Search practice patterns, nurse's[MeSH Terms]"

2.149

#14

"Search Nursing Care Delivery Systems"

2.976

#13

"Search continuity of patient care[MeSH Terms]"

217.240


#12

"Search ((((((((((pregnancy[MeSH Terms]) OR prenatal care[MeSH Terms]) OR intrapartum care) OR perinatal care[MeSH Terms]) OR obstetric care) OR postnatal care[MeSH Terms]) OR midwifery[MeSH Terms]) OR

midwifery service) OR obstetric service) OR home childbirth[MeSH Terms]) OR birthing centers[MeSH Terms]"


855.885

#11

"Search birthing centers[MeSH Terms]"

713

#10

"Search home childbirth[MeSH Terms]"

2.541

#9

"Search obstetric service"

4.089

#8

"Search midwifery service"

4.276

#7

"Search midwifery[MeSH Terms]"

17.951

#6

"Search postnatal care[MeSH Terms]"

5.011

#5

"Search obstetric care"

25.962

#4

"Search perinatal care[MeSH Terms]"

8.812

#3

"Search intrapartum care"

2.891

#2

"Search prenatal care[MeSH Terms]"

24.426

#1

"Search pregnancy[MeSH Terms]"

837.255




Accordo di collaborazione scientifica ISS-APSS

Progetto “Valutazione dell’implementazione del modello Percorso Nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio nella Provincia Autonoma di Trento”


Analisi di confronto tra il modello di percorso nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio adottato presso l'APSS ed i risultati dell'analisi della letteratura scientifica.

- Deliverable D3 -



Giugno 2020

Sommario

Abbreviazioni 5

Introduzione 7

Obiettivo generale 8

Obiettivo specifico 8

Come raggiungere l’obiettivo specifico 8

Materiali 9

1) Rappresentazione grafica e schematica del percorso nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio deliberato presso l'APSS di Trento 9

2) Consultazione delle Linee Guida esistenti nazionali e internazionali sulla gestione delle donne con gravidanza fisiologica 9

3) Rappresentazione grafica e schematica dei clinical pathway derivanti dalle linee guida nazionali e internazionali 10

4) Individuazione degli indicatori di processo e degli outcome di esito 10

Metodi 12

Risultati 14

Antepartum Care 14

Intrapartum Care 19

Puerperio 19

Conclusioni 23

Riferimenti 25

Allegati 27

Allegato 1. Percorso Nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio deliberato presso l'APSS della Provincia Autonoma di Trento. (Elaborazione: ISS, 2018) 27

Allegato 2. Percorso della donna in gravidanza a basso rischio, (Fonte NICE, 2017). (Elaborazione ISS, 2018) 28

Allegato 3. Outcome Cochrane riscontrati (Xxxxxxx et al., 2016) e condivisi con GdL 29

Allegato 4. Raccomandazioni utilizzate, Fase prenatale, esclusive del percorso “Antenatal care for uncomplicated pregnansis” 30

Allegato 5. Raccomandazioni utilizzate, Fase prenatale, non esclusive del percorso “Antenatal care for uncomplicated pregnansis” (Fonte NICE) – Escluso 32

Allegato 6. Raccomandazioni utilizzate, Fase puerperio, esclusive del percorso “Postnatal care” 33

Allegato 7. Raccomandazioni utilizzate, Fase puerperio, non esclusive del percorso “Postnatal care” 35

Allegato 8 Risultati A3. D3. Estratto della Fase prenatale, foglio “Confronto_Check” V Percorso Nascita. 36

Allegato 9 Estratto della Fase prenatale, Indicatori non riscontrati nel Percorso Nascita dell’APSS, verificati con il gruppo di lavoro dell’APSS 56

Allegato 10 Risultati A3. D3. Estratto della Fase puerperio, foglio “Confronto_Check” V Percorso Nascita

..................................................................................................................................................................... 72

Allegato 11 Estratto della Fase puerperio, Indicatori non riscontrati nel Percorso Nascita dell’APSS, verificati con il gruppo di lavoro dell’APSS 85

Abbreviazioni


APSS = Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari


BFHC = BABY FRIENDLY HOSPITAL AND COMMUNITY


CNHTA = Centro Nazionale per l’Health Technology Assessment


GdL = Gruppo di Lavoro


HTA = Health Technology Assessment


IMC = Indice di Massa Corporea ISS = Istituto Superiore di Sanità LG = Linee Guida

MMG = Medico di Medicina generale


NICE = National Institute for Health and Care Excellence


PAT = Provincia Autonoma di Trento


PN = Percorso Nascita


QS = Quality Standards


RCT = Randomised Clinical Trial


SIDS = Sudden Infant Death Syndrome SIO = Sistema Informativo Ospedaliero SIT = sistema informativo territoriale TEV = Tromboembolie venose

UK = United Kingdom

Introduzione


Il confronto tra il modello Percorso Nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio deliberato presso l’APSS di Trento e i risultati dell’analisi della letteratura scientifica si pone l’obiettivo di verificare la congruenza del percorso realmente sviluppato e implementato all’interno della PAT con i dati “evidence based” provenienti dalla letteratura scientifica. I dati “evidence based” costituiscono l’ideale a cui tendere dal punto di vista della miglior pratica clinica in favore dell’assistenza della donna con gravidanza fisiologica. Sono da intendersi “evidence based” tutti i dati provenienti dalla letteratura primaria e secondaria nonché tutti quelli provenienti dalle linee guida e dai percorsi assistenziali per il trattamento di una determinata condizione di salute. Per questo motivo, poiché il primo elemento del confronto è rappresentato da un percorso, si è ritenuta necessaria, in addizione alla consultazione dei dati provenienti dalla revisione sistematica della letteratura scientifica, la consultazione di tutte le linee guida nazionali e internazionali esistenti ad oggi1 sull’assistenza della donna con gravidanza fisiologica, incluse le “Linee Guida sulla Gravidanza Fisiologica” del Ministero della Salute e Sistema Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore di Sanità, 2011 che hanno ispirato il PN di Trento.


Le Linee Guida sono "raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche" (Evidence. GIMBE, 2008). Le Linee Guida formulano raccomandazioni basate sulle prove scientifiche, infatti sono anche definite come “evidence based”, rispetto a una vasta gamma di argomenti quali: prevenzione e gestione di condizioni specifiche alla pianificazione di servizi e interventi più ampi per migliorare la salute delle comunità. I percorsi di cura costituiscono nel concreto, l’implementazione delle raccomandazioni enunciate all’interno delle Linee Guida.


La consultazione delle Linee Guida pertanto ha permesso di inquadrare il percorso “ideale” di assistenza sulla base di quanto contenuto nelle raccomandazioni.

Per predisporre le basi del confronto è stato necessario prendere in considerazione il primo elemento del confronto: il PN implementato presso l’APSS della PAT. Ciò ha permesso di avere una visuale delle attività caratterizzanti l’intero percorso di cura.


In secondo luogo, la consultazione delle linee guida nazionali e internazionali esistenti sulla gestione della donna con gravidanza fisiologica ha consentito di individuare nelle Linee Guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) il “benchmark” per l’assistenza delle donne con gravidanza fisiologica. Sulla base delle raccomandazioni provenienti dal NICE è stato disegnato il percorso ideale di assistenza alla donna con gravidanza fisiologica. La possibilità di avere un percorso reale (APSS) e uno ideale secondo le raccomandazioni del NICE ha consentito di avere due oggetti della stessa natura “percorso reale” e “percorso ideale” e quindi confrontabili tra loro. Sulla base del percorso ideale è stato possibile individuare gli indicatori di processo che costituiscono l’elemento oggettivo utile per il confronto tra i due percorsi.


Gli indicatori di processo misurano l’appropriatezza del processo assistenziale in relazione a standard di riferimento: linee guida, percorsi assistenziali. (Evidence. GIMBE,2009)

Considerato che non forniscono informazioni sui risultati dell’assistenza (esiti), gli indicatori di processo vengono definiti proxy (sostitutivi), perché potenzialmente in grado di prevedere un miglioramento degli


1 30/06/2020 (last-update)

esiti assistenziali. Tale predittività, definita robustezza, è strettamente correlata alla forza della raccomandazione clinica su cui viene costruito l’indicatore. In altre parole, tanto più robuste sono le evidenze che documentano l’efficacia di un intervento sanitario, più forte sarà la raccomandazione clinica e più robusto il corrispondente indicatore di processo. La robustezza di un indicatore di processo diminuisce parallelamente alla forza della raccomandazione clinica: le raccomandazioni forti (A, B) generano indicatori molto robusti; quelle deboli (C, D) indicatori poco robusti che, in genere, non è opportuno monitorare, tranne se strettamente correlati ad ottimizzazione delle risorse e/o ad aspetti organizzativi. (Evidence. GIMBE,2009). Sulla base di questa ratio, il confronto si è concentrato prendendo in considerazione le raccomandazioni forti (A e B) dalle quali è stato possibile, attraverso la consultazione delle linee guida NICE, ottenere un indicatore di processo. Per gli indicatori di processo, sono stati raccolti i rispettivi outcome di processo. Questi ultimi sono potenzialmente utili al fine di individuare una relazione con gli outcome della revisione sistematica della letteratura primaria e secondaria. (Xxxxxxx X. et al., 2016; Xxxxxxx X.X. xx al. 2016; XxXxxxxxx H.L. et al. 2016).


Il risultato del lavoro è rappresentato dal conteggio di quante attività del PN sono in linea rispetto al totale dei dati “evidence based” disponibili. L’aderenza del PN è rappresentata e sintetizzata in percentuale per le macro-fasi che caratterizzano il percorso: “antepartum care” e “puerperio”. Per quanto concerne la macro- fase “intrapartum care”, il confronto con le linee guida si è ritenuto non significativo ai fini dell’attività, in quanto tale fase non risulta rappresentativa del percorso proposto dall’APSS, poiché la presa in carico della donna nei diversi punti nascita non si differenzia in relazione alla tipologia di presa in carico della fase preparto.


Obiettivo generale

Analisi di confronto tra il modello Percorso Nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio deliberato presso l'APSS di Trento e i risultati dell'analisi della letteratura scientifica.


Obiettivo specifico

L’obiettivo specifico è verificare la congruenza e la solidità scientifica del Percorso Nascita deliberato presso l'APSS della Provincia Autonoma di Trento (primo elemento del confronto) utilizzando come secondo elemento per il confronto i dati “evidence based” provenienti dalle linee guida e dalla letteratura primaria e secondaria.


Come raggiungere l’obiettivo specifico

1) Rappresentazione grafica e schematica del percorso nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio deliberato presso l'APSS della Provincia Autonoma di Trento;

2) Consultazione delle Linee Guida esistenti nazionali e internazionali sulla gestione delle donne con gravidanza fisiologica;

3) Rappresentazione grafica e schematica dei clinical pathway derivanti dalle linee guida nazionali e internazionali;

4) Individuazione degli indicatori di processo e degli outcome associati;

5) Confronto tra Percorso Nascita adottato in APSS e dati “evidence based”.

Materiali

1) Rappresentazione grafica e schematica del percorso nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio deliberato presso l'APSS di Trento.

Il primo elemento per il confronto è costituito dalla rappresentazione grafica e schematica del percorso nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio deliberato presso l'APSS della Provincia Autonoma di Trento. Il modello è stato elaborato all’interno dell’attività A1. D1. “Descrizione del modello Percorso Nascita deliberato presso l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento per la gestione della gravidanza a basso rischio”.


La descrizione grafica dettagliata del Percorso Nascita deliberato presso l’APSS si riporta in Allegato 1.


2) Consultazione delle Linee Guida esistenti nazionali e internazionali sulla gestione delle donne con gravidanza fisiologica.

Il confronto tra percorso nascita e risultati provenienti dalla letteratura primaria e secondaria ha richiesto l’attuazione di un passaggio che permettesse di omogeneizzare gli elementi da confrontare. Il Percorso Nascita è per sua natura un “percorso”, in altre parole il “percorso nascita” costituisce il primo oggetto del confronto. Il confronto è possibile soltanto se anche il secondo elemento del confronto ha una natura di “percorso”. I dati provenienti dalla letteratura primaria e secondaria, che costituiscono il secondo elemento della comparazione, hanno una diversa natura, sono “outcome”, non possono essere presi primariamente come secondo elemento di confronto. Per questo è stato necessario trasformare quanto espresso dai dati della letteratura scientifica in “percorso”. Tale relazione è possibile consultando le Linee Guida, perché espressione delle prove scientifiche frutto della sintesi dei risultati di letteratura scientifica.


Per estrarre i dati “evidence based” necessari per confrontare i risultati emersi dall’analisi delle evidenze scientifiche con il PDTA adottato presso l’APSS della PAT, sono state prese in considerazione le Linee Guida internazionali e nazionali esistenti sulla gestione delle donne con gravidanza fisiologica nello specifico:

Linee guida internazionali:


a. Antenatal care routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, 2008.

b. Clinical Guideline Antenatal care for uncomplicated pregnancies. XXXX, 0000. Linee guida nazionali:

c. Linee Guida Gravidanza Fisiologica. Ministero della Salute e Sistema Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore di Sanità, 2011.

Per la fase postnatal care sono state individuate le Linee Guida internazionali seguenti:


d. Postnatal care. Routine postnatal care of women and their babies. The National Collaborating Centre for Primary Care. NICE,2015.

Sono stati presi in considerazione gli Standard di Qualità (Quality Standard) del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), che si basano sulle linee guida citate al punto “d”, in particolare:

- Postnatal care. Interactive flowchart. Quality Standard. NICE, 2017.2


I Quality Standard stabiliscono le aree prioritarie per il miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria e sociale. Coprono aree dove c'è una variazione nelle cure. Ogni standard offre: a) una serie di dichiarazioni per aiutare a migliorare la qualità (Quality statement), b) informazioni su come misurare i progressi. Gli standard di qualità sono sviluppati in modo indipendente, in collaborazione con professionisti dell'assistenza sanitaria e sociale, professionisti e utenti dei servizi. Si basano sulle linee guida del NICE e su altre fonti accreditate dal NICE. (NICE, 2018).


3) Rappresentazione grafica e schematica dei clinical pathway derivanti dalle linee guida nazionali e internazionali.

Le linee guida nazionali ed internazionali nonché i documenti sui Quality Standard per la fase postnatal care indicati nel precedente paragrafo 2 sono stati analizzati e messi a confronto. Sulla base di quanto emerso, ai fini della comparazione con il Percorso Nascita adottato presso l’APSS, gli healthcare pathways del NICE sono stati individuati come “benchmark”, sia per la loro completezza che per il loro recente aggiornamento (2017).


Gli healthcare pathways NICE sono percorsi “evidence based” e sono la rappresentazione grafica delle raccomandazioni delle linee guida NICE. Sulla base degli healthcare pathways relativi alle fasi Antepartum care e Postnatal care del NICE, il CNHTA ha elaborato un percorso del paziente (Allegato 2) che descrive tutte le fasi evidenziate nel percorso nascita (antepartum e puerperio). Questo per poter confrontare i due percorsi in tema di gravidanza fisiologica e senza complicanze delle donne, seguite ed assistite, secondo i modelli organizzativo-assistenziale midwife-led continuity of care.


4) Individuazione degli indicatori di processo e degli outcome di esito.


La consultazione delle linee guida nazionali e internazionali e dei documenti sui Quality Standard ha permesso di individuare negli indicatori provenienti dalle linee guida e dai rispettivi healthcare pathways NICE gli indicatori di processo che consentono un confronto oggettivo tra le evidenze presenti in letteratura (ovvero esperienze internazionali riconosciute e utilizzate come best practice) ed il percorso adottato nella Provincia Autonoma di Trento.


Per individuare gli indicatori di processo si è partiti dalle raccomandazioni provenienti dalle linee guida del NICE (vedi punto 2), e di queste si sono prese in considerazione solo quelle caratterizzate da una forza dell’evidenza di grado molto alto (grado A o B):

▪ Grado A: informazioni basate direttamente su evidenze di livello I (studi che riportano una metanalisi di alta qualità, revisioni sistematiche di letteratura di RCT, o studi RCT con un basso rischio di bias);

▪ Grado B: informazioni basate direttamente su evidenze di livello II (revisioni sistematiche di letteratura di alta qualità di studi caso-controllo o studi di coorte, studi caso controllo di alta qualità o studi di coorte con un basso rischio di confondimento) o raccomandazioni estrapolate da livello I.


2 xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xxx.xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxx#xxxxxxxxxxxx-xxxx-xxxxxxxx%0Xxxxx-xxxxxxx-xxxxxxxxx-xxxx

Laddove si siano individuate raccomandazioni non corredate dell’indicazione di un livello di forza (A oppure B) associato, si sono presi in considerazione i Quality Standard NICE, per tre principali motivazioni:

a. esprimono la miglior pratica clinica disponibile (clinical best practice);

b. servono ad integrare le informazioni provenienti dalle Linee Guida;

c. contengono informazioni molto più complete e standardizzate rispetto alle singole raccomandazioni cliniche.

In sintesi, per la fase Antenatal care è stato possibile individuare un pool (o gruppo) di indicatori di processo attraverso la consultazione delle raccomandazioni di forza A e B provenienti dalle linee guida nazionali e internazionali mentre per la fase puerperio, è stato possibile individuare un pool (o gruppo) di indicatori di processo sulla base dei Quality Standard del NICE. Gli indicatori e gli outcome sono stati raccolti in forma tabellare (Allegato 3).


Considerato che non forniscono informazioni sui risultati dell’assistenza (esiti), gli indicatori di processo vengono definiti proxy (sostitutivi), perché potenzialmente in grado di prevedere un miglioramento degli esiti assistenziali. (Evidence, GIMBE 2009).

Gli outcome clinici di interesse comune tra ISS e APSS sono stati condivisi e formalizzati dal gruppo di lavoro. Si tratta di outcome di salute che costituiscono solamente gli indicatori di esito che si è deciso di ottenere. Ecco perché all’elenco generato dalle raccomandazioni e dai Quality Standard provenienti dalle fonti NICE sono stati associati gli outcome primari clinici emersi dalla revisione di letteratura scientifica (Xxxxxxx et al., 2016) aggiornata dal CNHTA e condivisi con il GdL APSS di Trento, al fine di poter collegare e allineare gli indicatori di processo a quelli clinici in maniera logico-funzionale.


Gli outcome Cochrane condivisi esprimono i risultati di esito o di salute che si vogliono raggiungere con l’implementazione del Percorso Nascita deliberato a Trento ma non sono in grado di misurare ed esprimere un’indicazione di best practice e di appropriatezza clinica a cui tendere. Sono stati inseriti nell’analisi al puro scopo di rintracciare una possibile correlazione con gli indicatori di processo, che rappresentano una proxy (approssimazione) degli esiti di salute.

Metodi


È stato sviluppato il file denominato “A3. D3. Percorso del paziente APSS_Confronto con evidence based” i cui contenuti sono schematizzati nella seguente tabella:


Tabella 1 A3.D3. Foglio di lavoro. Percorso del paziente APSS_Confronto con evidence based. Elaborazione ISS, 2018.


FOGLIO DI LAVORO

OGGETTO

DESCRIZIONE DEL CONTENUTO


A


Percorso_Nascita.xls

Il Percorso Nascita deliberato dalla APSS di

Trento

Descrive il percorso nascita in tutte le sue attività così come è stato deliberato in APSS. (Primo elemento del confronto)


B


Flowchart_NICE.xls

Il Percorso clinico delle donne con gravidanza fisiologica adattato dal

NICE.

Descrive il percorso raccomandato dal NICE in Inghilterra, sulla base delle LG e degli “healthcare pathways” del NICE. (Secondo elemento del confronto)


C


Confronto_Check.xls


Confronto tra PN e dati “evidence based”

Permette all’utilizzatore di cogliere la differenza tra PN deliberato in APSS e percorso descritto dalle migliori evidenze scientifiche internazionali, ovvero permette il raggiungimento dello scopo dell’attività A3. D3 e cioè il confronto tra la letteratura scientifica e

il PN deliberato a Trento, così come definito negli “Obiettivi”.


D


Outcome Cochrane.xls


Outcome Cochrane

Elenca gli outcome e gli indicatori di esito associati, ovvero gli outcome della revisione sistematica di letteratura condivisi con

Trento.


Di seguito viene discusso in dettaglio il foglio di lavoro C “Confronto_Check.xls” perché di particolare interesse. Per evidenziare le attività messe a confronto si è strutturata una tabella che consente un più facile raffronto tra le attività prese in esame nei due percorsi (Foglio A e Foglio B). È stata strutturata una tabella per permettere un confronto approfondito tra le evidenze scientifiche e le attività espletate da APSS nel Percorso Nascita. La griglia di lavoro presenta le seguenti colonne:


A. Attività: descrive l’attività prevista nel Percorso Nascita deliberato dalla APSS di Trento;

B. Statement/Raccomandazioni: indica la raccomandazione di tipo “evidence based”;

C. Indicatori di processo NICE: sono gli indicatori di processo individuati nelle fonti “evidence based” consultate:

o Indicatore di Processo = come viene nominato l’indicatore;

o Numeratore/Denominatore= esplosione dell’indicatore in formula calcolabile;

D. Domande di verifica o Note riguardanti le attività: sono la richiesta di conferma dell’effettuazione di una certa attività o raccomandazione;

E. Check PN Trento: indica se vi è una concordanza tra la raccomandazione di tipo “evidence based” e il Percorso Nascita deliberato a Trento;

F. Outcome associato NICE: indica l’outcome possibilmente ottenibile attraverso la misurazione degli indicatori di processo.

La colonna denominata “Outcome associato NICE” contiene gli indicatori di processo emersi dall’analisi delle evidenze scientifiche provenienti dal NICE, ovvero dall’analisi dei Quality Standard e dei rispettivi Quality Statement. Questi outcome sono espressione della qualità dell’assistenza e la misurazione serve a captare l’appropriatezza delle attività del percorso nel rispondere a un determinato bisogno di salute e nel miglioramento delle condizioni di salute degli interventi e dei processi assistenziali. Sono stati inseriti allo

scopo di evidenziare il potenziale collegamento che vi è tra gli indicatori di processo e quelli di esito nel particolare caso del midwife-led continuity of care. Tuttavia, per il confronto, oggetto dell’obiettivo, sono stati utilizzati gli indicatori di processo, in quanto hanno migliore efficacia nel consentire il confronto e l’analisi dei processi e modelli di assistenza ed erano disponibili sulla piattaforma del NICE. Il foglio di lavoro D “Outcome Cochrane” invece è utile nel visualizzare quali sono gli outcome Cochrane emersi dalla revisione di letteratura scientifica e condivisi con il GdL dell’APSS di Trento.


La tabella contiene:


G. Outcome Cochrane: contiene gli outcome provenienti dalla revisione sistematica e che sono stati condivisi con il GdL dell’APSS;

H. Indicatore: contiene la misura o lo strumento con il quale si può rappresentare l’outcome;

I. Check PN: sono gli outcome che andrebbero osservati e misurati lungo il PN e rilevabili dall’APSS;

J. Aspettativa: indica il valore che dovrebbe assumere auspicabilmente l’indicatore, dove “0” sta ad indicare “aspettativa che, a seguito dell’introduzione del percorso, l’esito sia in riduzione” ed “1” “aspettativa che, a seguito dell’introduzione del percorso, l’esito sia in aumento”.

Tabella 2. Sintesi degli outcome della revisione Xxxxxxx X. et al.,2016 associati all'introduzione del modello "Midwife-led continuity models of care".


"(G) Outcome Cochrane

(H) Indicatore

(I) Check PN

(J) Aspettativa

Analgesia regionale (epidurale/spinale)

(N. parti con analgesia regionale/N. parti in elezione) x100

Si

0

Parto cesareo in elezione

(N. parti cesarei in elezione/N. parti in elezione con nessun

pregresso cesareo) x100

Si

0

Xxxxx xxxxxxx in urgenza

(N. parti cesarei in urgenza/N. parti in urgenza con nessun

pregresso cesareo) x100

Si

0

Nascite vaginali strumentali

(forcipe/ventosa)

N. di nascite strumentali

Si

0

Parto vaginale spontaneo (come definito

dagli autori del trial)

N. di nascite spontanee

Si

1

Perineo intatto (lacerazione perineale III/IV

grado)

(N. Donne senza lacerazioni III/IV grado/N. Donne

partorienti) x100

Si

1

Nascita prematura (meno di 37 settimane)

(N. Nascite prima di 37 settimane/ N. Tot. Nascite) x100

Si

0

Perdite fetali prima e dopo 24 settimane e

morte neonatale

(N. perdite fetali prima e dopo 24 settimane/N. donne in

gravidanza anno 2017) x100

Si

0

Episiotomia

(X. Xxxxxxxxxxx/Tot. Numero partorienti) x100

Si

0

Morte neonatale

(Numero Tot. Di perdite neonatali/N. di parti fisiologici

anno 2017) x100

Si

0

Peso alla nascita

(N. bambini nati con peso compreso tra 2.500g e 4.000g/N.

tot. Di bambini nati) x100

Si

1

Risultati

La raccolta e la ricognizione dei dati per il confronto con il Percorso Nascita implementato presso l’APSS della PAT, ha permesso di rilevare in che grado il percorso è aderente ai dati “evidence based”.


Si precisa che per quanto riguarda la fase “intrapartum”, non si è sviluppata l’analisi di confronto in quanto il PN si caratterizza per la gestione delle donne con gravidanza fisiologica a livello territoriale nelle fasi “preparto” e “puerperio”, mentre la gestione della donna nei diversi punti nascita non si differenzia in relazione alla tipologia di presa in carico della fase pre-parto.


Una volta calcolata la percentuale di aderenza delle due fasi di assistenza che caratterizzano il Percorso Nascita rispetto alle linee guida del NICE, si è ritenuto necessario aggiornare la flow chart del percorso suddetto, integrandola con le attività che vengono effettuate ma che nella prima schematizzazione del percorso non erano state esplicitate.

Di seguito si spiega quanto osservato per le due macro-fasi che caratterizzano il Percorso Nascita.


Antepartum Care

Andando ad analizzare il percorso della donna in gravidanza fisiologica, sono state estrapolate dalle “Clinical Guideline Antenatal care for uncomplicated pregnancies” del NICE del 2017, 5 fasi, composte, alcune di esse, da sotto attività, che costituiscono parte integrante e necessaria per il compimento della fase a cui fanno riferimento. Da esse, in maniera coerente allo svolgimento di ciascuna, sono associati 12 Quality Statement NICE e da questi è stato possibile estrapolare sia un indicatore di processo, sia un outcome di salute. Dei 12 Quality Standard, 1 è stato escluso perché facente riferimento a programmi di screening Nazionali dell’UK, mentre per il Quality Standard numero 7 “Risk assessement Pre-eclampsia”, il NICE rimanda l’esplicitazione della raccomandazione al percorso “Ipertensione in gravidanza”.


I Quality Standard effettivi, facenti riferimento esclusivamente al percorso NICE “Antenatal care for uncomplicated pregnancies” sono 10. (Allegato 4)

Andando ad analizzare ancor più nello specifico il percorso NICE “Antenatal care for uncomplicated pregnancies”, si è ritenuto necessario aggiungere ai Quality Standard di riferimento esclusivo del Percorso studiato, altri 5 Quality Standard che per loro natura sono attinenti ad altri percorsi, ma che risultano fondamentali per il percorso analizzato (Allegato 5). Nello specifico sono:


1. Alimentazione sana in gravidanza (Quality Standard relativo al percorso NICE "nutrizione: miglioramento dell'alimentazione materna e infantile") – Ad esso però non viene associata alcuna raccomandazione, di conseguenza non è stato utilizzato come termine di confronto per analizzare il Percorso Nascita, proposto dall’APSS di Trento.


2. Valutazione prenatale del rischio di pre-eclampsia (Quality Standard relativo al percorso NICE "Ipertensione in gravidanza").


3. Scelta del luogo del parto (Quality Standard relativo al percorso NICE "assistenza durante il parto").


4. Coinvolgimento della donna nelle decisioni riguardo il travaglio (Quality Standard relativo al percorso NICE "Offerta dell’induzione al travaglio").

5. Riduzione del dolore (Quality Standard relativo al percorso NICE "Offerta dell’induzione al travaglio").

Lungo l’intero percorso, quindi, sono state estrapolate un totale di 29 raccomandazioni, poiché alcune di esse si ripetono in più fasi del percorso NICE “Antenatal care for uncomplicated pregnancies”.

Le 5 fasi a cui si fa riferimento sono:


1. Principi di assistenza: ad essa sono associati tali Quality Standard a cui sono correlate le raccomandazioni NICE:

i. Servizi - Accesso alle cure preparto;

ii. Servizi - Continuità assistenziale;

iii. Valutazione del rischio - indice di massa corporea;

iv. Valutazione del rischio - diabete gestazionale;

v. Valutazione del rischio - rischio intermedio di tromboembolie venose;

vi. Valutazione del rischio - alto rischio di tromboembolie venose.


2. Informazioni e supporto: ad essa sono associati tali Quality Standard a cui sono correlate le raccomandazioni NICE:

i. Servizi - accesso alle cure antenatali;

ii. Alimentazione sana in gravidanza (Quality Standard relativo al percorso NICE "nutrizione: miglioramento dell'alimentazione materna e infantile"). Ad esso però non viene associata alcuna raccomandazione, di conseguenza non è stato utilizzato come termine di confronto per analizzare il Percorso Nascita, proposto dall’APSS di Trento;

iii. Scelta del luogo del parto (Quality Standard relativo al percorso NICE "assistenza durante il parto").


3. Appuntamenti per le visite e rendicontazione: ad essa sono associati tali Quality Standard a cui sono correlate le raccomandazioni NICE:

i. Servizi - accesso alle cure preparto;

ii. Rendicontazione.


Per l’espletamento di questa fase, il NICE ha declinato diverse attività, come segue:


3 a. Esami clinici: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:

i. Valutazione del rischio - Indice di massa corporea. 3 b. Gestione dei sintomi comuni (nessun Quality Standard associato).

3 c. Pianificazione del luogo di nascita (nessun Quality Standard associato). 3 d. Screening (nessun Quality Standard associato):

3 d.1 Screening - Emoglobinopatie: ad essa sono associati tali Quality Standard a cui è associata una raccomandazione:


i. Servizi - accesso alle cure preparto.

3 d.2 Screening – Pre-eclampsia: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:

i. Valutazione prenatale del rischio di pre-eclampsia (quality standard relativo al percorso NICE "Ipertensione in gravidanza").


3 e. Considerazioni sullo stile di vita (nessun Quality Standard associato):


3 e.1 Appuntamenti per le visite e rendicontazione - Considerazioni sullo stile di vita – Fumo - Identificazione e rinvio a servizi per smettere di fumare: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:


i. Valutazione del rischio - Smettere di fumare.


3 f. Appuntamenti per le visite e rendicontazione_ Monitoraggio della crescita e del benessere del feto ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:


i. Benessere del feto - Versione cefalica esterna.


3 g. Appuntamenti per le visite e rendicontazione - Scheda per gli appuntamenti (nessun Quality Standard associato).

4. Posizione podalica al termine della gravidanza: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:

i. Benessere del feto - Versione cefalica esterna.


5. Gravidanza dopo la 41sima settimana: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:


i. Benessere del feto - Spazzamento della membrana per la gravidanza prolungata.


5 a. Gravidanza dopo la 41sima settimana - Induzione al travaglio: ad essa sono associati tali Quality Standard a cui sono correlate le raccomandazioni NICE:

i. Inclusione della donna nelle decisioni riguardo il travaglio.

ii. Supporto e sicurezza per le donne che stanno ricevendo l'induzione del travaglio in regime ambulatoriale.

iii. Riduzione del dolore.


5 a.1 Induzione al travaglio - Informazioni e supporto: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:


i. Coinvolgimento della donna nelle decisioni riguardo il travaglio.


5 a.2 Induzione al travaglio - Fattori da considerare: ad essa sono associati tali Quality Standard a cui sono correlate le raccomandazioni NICE:

i. Inclusione della donna nelle decisioni riguardo il travaglio.

ii. Supporto e sicurezza per le donne che stanno ricevendo l'induzione del travaglio in regime ambulatoriale. In Italia non si pratica induzione del travaglio con rinvio a domicilio. L'utilizzo di prostaglandine è riservato all'ambiente ospedaliero. Non applicabile.

iii. Riduzione del dolore.


5 a.3 Gravidanza dopo la 41sima settimana - Induzione al travaglio - Esecuzione dell'induzione al travaglio: ad essa sono associati tali Quality Standard a cui sono correlate le raccomandazioni NICE:


i. Inclusione della donna nelle decisioni riguardo il travaglio.

ii. Supporto e sicurezza per le donne che stanno ricevendo l'induzione del travaglio in regime ambulatoriale. In Italia non si pratica induzione del travaglio con rinvio a domicilio. L'utilizzo di prostaglandine è riservato all'ambiente ospedaliero. Non applicabile.

iii. Riduzione del dolore.


5 a.3.1 Gravidanza dopo la 41sima settimana - Induzione al travaglio - Esecuzione dell'induzione al travaglio - Setting assistenziale e tempistiche: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è associata una raccomandazione:

i. Supporto e sicurezza per le donne che stanno ricevendo l'induzione del travaglio in regime ambulatoriale. In Italia non si pratica induzione del travaglio con rinvio a domicilio. L'utilizzo di prostaglandine è riservato all'ambiente ospedaliero. Non applicabile.


5 a.3.2 Gravidanza dopo la 41sima settimana - Induzione al travaglio - Esecuzione dell'induzione al travaglio - Riduzione del dolore: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:

i. Riduzione del dolore.


Sono stati confrontati tra loro i seguenti punti A) e B):


A) Attività incluse nell’assistenza prenatale del Percorso Nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio deliberato presso l'APSS di Trento (Documento A1. D1. “Descrizione del modello di percorso nascita deliberato da APSS Trento”).

B) I dati “evidence based” (NICE) relativi alla fase Antepartum care e delle Linee Guida del Ministero della Salute 2011 sulla gravidanza fisiologica.

Dal confronto (Allegato 8) è stato osservato che il 96,55% delle raccomandazioni “evidence based” (ossia 28 raccomandazioni “evidence based” su 29) sono incluse e caratterizzano anche la fase preparto nel Percorso Nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio deliberato presso l'APSS di Trento.

La fase del Percorso Nascita deliberato in provincia di Trento riguardante l’assistenza prenatale, è quindi per lo più sovrapponibile ai dati “evidence based” e di conseguenza appropriata per l’assistenza delle donne con gravidanza fisiologica.

L’attività del percorso “Antenatal care for uncomplicated pregnancies” del NICE che non è risultata in linea con il Percorso Nascita deliberato in provincia di Trento è:


▪ Benessere del feto - spazzamento della membrana per la gravidanza prolungata, ovvero, in occasione dell'appuntamento prenatale è offerto:

A) Alle donne nullipare un esame vaginale per lo spazzamento della membrana tra la 40esima e la 41esima settimana.

B) Alle donne pluripare un esame vaginale per lo spazzamento della membrana all'appuntamento della 41esima settimana.

Specchio 1 Attività non riscontrata nel PN. Fase pre-partum.



Attività del PN: Benessere del feto - spazzamento della membrana per la gravidanza prolungata.

Quality Statement/Raccomandazione: in occasione dell'appuntamento prenatale è offerto:

A) Alle donne nullipare un esame vaginale per lo spazzamento della membrana tra la 40esima e la 41esima settimana.

B) Alle donne pluripare un esame vaginale per lo spazzamento della membrana all'appuntamento della 41esima settimana.

Outcome associato NICE: a) Tassi di induzione del travaglio per le donne in gravidanza prolungata.

b) Modalità di consegna per donne in gravidanza prolungata, tra cui:

1. nascita vaginale spontanea

2. nascita vaginale strumentale

3. xxxxxx xxxxxxx elettivo o di emergenza.

c) Tassi di nati morti oltre le 40 settimane di gestazione (dove non vi è alcuna causa medica di base).



Per quanto concerne questa attività è stato chiesto al gruppo di lavoro dell’APSS di Trento, maggiori delucidazioni in merito alla mancanza di coerenza con esse, hanno risposto quanto segue:

- Lo scollamento delle membrane è una pratica in uso in UK ma molto discussa in altri ambienti scientifici. Le linee guida ministeriali sconsigliano l'adozione di tale pratica di routine. Nel caso di gravidanza protratta viene discussa con la donna eventuale possibilità.


La risposta sopracitata ha chiarito in modo esaustivo lo scostamento tra i due percorsi. (Allegato 9).


Viene segnalata poi l’attività Supporto e sicurezza per le donne che stanno ricevendo l'induzione del travaglio in regime ambulatoriale, ovvero le donne ricevono la propria induzione del travaglio in regime ambulatoriale solo se in loco ci sono procedure di sicurezza e supporto, incluse attività di audit.

Tale attività viene indicata dal NICE in quattro fasi diverse:


a. Gravidanza dopo la 41sima settimana - Induzione al travaglio


b. Gravidanza dopo la 41sima settimana - Induzione al travaglio- Fattori da considerare

c. Gravidanza dopo la 41sima settimana - Induzione al travaglio - Esecuzione dell'induzione al travaglio


e Gravidanza dopo la 41sima settimana - Induzione al travaglio - Esecuzione dell'induzione al travaglio - Setting assistenziale e tempistiche.

Per quanto concerne questa attività, nonostante la sua analisi in prima istanza, il GdL ha ritenuto di escluderla nel confronto con il PN proposto dall’APSS di Trento, poiché in Italia non si pratica induzione del travaglio con rinvio a domicilio e l'utilizzo di prostaglandine è riservato all'ambiente ospedaliero.


Intrapartum Care


Per quanto attiene alla fase intrapartum, non è stato effettuato il confronto rispetto le linee guida del NICE, in quanto la gestione della donna nei diversi punti nascita non si differenzia in relazione alla tipologia di presa in carico della fase pre-parto.


Puerperio


Per la fase di assistenza post-parto, sono stati estrapolati dalla “Postnatal care. Interactive flowchart. Quality Standard”, NICE del 2017, un totale di 8 fasi composte, alcune di esse, da sotto attività, che costituiscono parte integrante e necessaria per il compimento della fase a cui fanno riferimento. Da esse, in maniera coerente allo svolgimento di ciascuna, sono associati 11 Quality Statement NICE (Allegato 6) e da questi è stato possibile estrapolare sia un indicatore di processo, sia un outcome di salute. Ad essi sono stati poi aggiunti, seguendo la logica del NICE, altri 2 Quality Standard (Allegato 7) che fanno riferimento ad altri percorsi ma che fanno parte anche del percorso “Postnatal care”, ovvero:


1. Informazioni per i genitori o per coloro che si prendono cura del neonato (Quality standard relativo al percorso NICE "Ittero nei neonati sotto i 28 giorni").

2. Contraccezione dopo la nascita di un bambino (Quality Standard relativo al percorso NICE "Contraccezione").

Lungo l’intero percorso, quindi, sono state estrapolate un totale di 21 raccomandazioni, poiché alcune di esse si ripetono in più fasi del percorso NICE, mentre ad altre fasi non sono state associate raccomandazioni, ma solo indicazioni su come si esplicita la fase in questione.

Le 8 fasi a cui si fa riferimento sono:


1. Segni e sintomi di condizioni potenzialmente letali: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:


i. Salute della madre- condizioni letali.


2. Formazione, competenze e protocolli sulla comunicazione: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:

i. Continuità dell'assistenza.

3. Principi di cura: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:

i. Continuità dell'assistenza.


4. Genitorialità e attaccamento emotivo: ad essa sono associati tali Quality Standard a cui sono correlate le raccomandazioni NICE:

i. Benessere emotivo e attaccamento al bambino.

ii. Attaccamento genitori-bambino.


5. Immunizzazione (nessun Quality Standard associato).


6. Allattamento al seno ed allattamento artificiale (nessun Quality Standard associato):


6 a. Allattamento al seno e allattamento artificiale - Procedure e programmi per l'allattamento al seno:


i. Allattamento al seno.


6 b. Allattamento al seno e allattamento artificiale - Allattamento artificiale: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:


i. Allattamento artificiale.


6 c. Allattamento al seno e allattamento artificiale - Gestione e valutazione dei progressi riguardanti l'allattamento al seno: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:


i. Continuità dell'assistenza.


7. Salute e benessere del bambino (nessun Quality Standard associato):


7 a. Salute e benessere del bambino - Informazioni e supporto: ad essa sono associati tali Quality Standard a cui sono correlate le raccomandazioni NICE:

i. Salute del bambino - condizioni potenzialmente letali.

ii. Salute del bambino - sonno più sicuro del bambino.


7 b. Salute e benessere del bambino - Sonno insieme al bambino e sindrome della morte improvvisa dell’infante (SIDS): ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:


i. Salute del bambino - sonno più sicuro del bambino.


7 c. Salute e benessere del bambino - Controlli e valutazione: ad essa sono associati tali Quality Standard a cui sono correlate le raccomandazioni NICE:

i. Continuità dell'assistenza.

ii. Salute del bambino- Esame obiettivo.

7 d. Salute e benessere del bambino - Stipsi e diarrea: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:

i. Salute del bambino - condizioni potenzialmente letali.


7 e. Salute e benessere del bambino – Ittero: ad essa sono associati tali Quality Standard a cui sono correlate le raccomandazioni NICE:

i. Salute del bambino - condizioni potenzialmente letali.

ii. Informazioni per i genitori o per coloro che si prendono cura del neonato (Quality Standard relativo al percorso NICE "Ittero nei neonati sotto i 28 giorni").


8. Salute della madre (nessun Quality Standard associato):


8 a. Salute e benessere della madre - Informazioni e supporto: ad essa sono associati tali Quality Standard a cui sono correlate le raccomandazioni NICE:

i. Salute della madre- condizioni letali.

ii. Contraccezione dopo la nascita di un bambino (Quality Standard relativo al percorso NICE "Contraccezione").

8 b. Xxxxxx e benessere della madre - Salute mentale: ad essa sono associati tali Quality Standard a cui sono correlate le raccomandazioni NICE:

i. Benessere emotivo della madre e attaccamento emotivo al bambino.

ii. Salute della madre e benessere mentale.


8 c. Xxxxxx e benessere della madre - Xxxxxxxxx fisico - Gestione del peso: ad essa è associato tale Quality Standard a cui è correlata la raccomandazione NICE:

i. Salute della madre - gestione del peso.


Per la fase “Puerperio” sono stati quindi confrontati tra loro i seguenti punti A) e B):


A) Attività incluse nell’assistenza post-parto del Percorso Nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio deliberato presso l'APSS di Trento (Documento A1. D1. “Descrizione del modello di percorso nascita deliberato da APSS Trento”).

B) I dati “evidence based” (NICE) relativi alla fase puerperio e delle Linee Guida del Ministero della Salute 2011 sulla gravidanza fisiologica.

Dal confronto (Allegato 10) è stato osservato che il 95,40% delle raccomandazioni “evidence based” (ossia 20 raccomandazioni “evidence based” su 21) sono incluse e caratterizzano anche la fase del puerperio del Percorso Nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio deliberato presso l'APSS di Trento.


La fase del Percorso Nascita deliberato in provincia di Trento riguardante l’assistenza postnatale, è quindi per lo più sovrapponibile ai dati “evidence based” e di conseguenza appropriata per l’assistenza delle donne con gravidanza fisiologica.

L’unica attività del percorso “Postnatal care” del NICE che non è risultata coerente con quelle del Percorso Nascita deliberato in provincia di Trento è:

1. Salute e benessere della madre - Xxxxxxxxx fisico - Gestione del peso, ovvero alle donne con un indice di massa corporea (IMC) maggiore o uguale a 30 Kg/m2, durante la visita post-natale a 6-8 settimane dal parto, devono essere offerti consigli su una dieta salutare e sull'attività fisica. Tale attività viene poi misurata attraverso tali indicatori:


A) Proporzione di donne che hanno registrato il loro indice di massa corporea al check postnatale a 6-8 settimane;

B) Proporzione delle donne che al check di 6-8 settimane postnatali hanno un indice di massa corporea di 30 kg/m2 o superiore a cui viene offerta consulenza su dieta salutare e attività fisica;

C) Proporzione delle donne che al check di 6-8 settimane postnatali hanno un indice di massa corporea di 30 kg/m2 o superiore che hanno accettato la consulenza sulla dieta e attività fisica.


Per quanto concerne questa attività, è stato chiesto al gruppo di lavoro dell’APSS di Trento, di fornire maggiori delucidazioni in merito alla mancanza di coerenza con esse, hanno risposto quanto segue:

• Nella visita a 6/8 settimane vengono fornite informazioni alla donna seppure in assenza di specifico materiale informativo e tracciabilità dell'informazione.


Le risposte sopracitate hanno chiarito in modo esaustivo lo scostamento tra i due percorsi. (Allegato 11).


Specchio 2 Attività non riscontrata nel PN. Fase puerperio.



Attività del PN: Principi dell'assistenza puerperio.

Quality Statement/Raccomandazione: Alle donne con un indice di massa corporea (IMC) maggiore o uguale a 30 Kg/m2, durante la visita post-natale a 6-8 settimane dal parto, devono essere offerti consigli su una dieta salutare e sull'attività fisica.

Outcome associato NICE: Consapevolezza della donna riguardo la capacità di prendere decisioni informate su dieta salutare, attività fisica e gestione del peso suo e della sua famiglia.

Conclusioni


Lo svolgimento dell’attività A3.D3. “Analisi di confronto tra modello percorso nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio deliberato presso l'APSS di Trento e i risultati dell'analisi della letteratura scientifica” si presta ad essere funzionale anche per valutazioni successive in quanto permette di individuare le modalità di rilevazione degli outcome e pertanto può costituire una base evidence based a supporto della costruzione di indicatori di monitoraggio del percorso.

Gli indicatori di processo sviluppati e confrontati con le attività del PN deliberato a Trento costituiscono delle proxy. Gli indicatori di processo misurano l’appropriatezza e l’aderenza dei modelli e dei processi assistenziali all’evidence based e costituiscono il benchmark a cui tendere, ovvero la best practice clinica.

La percentuale di aderenza osservata nelle due macro-fasi oggetto di analisi è stata condivisa con l’APSS di Trento, al fine di accertarsi che alcune attività raccomandate, ma non descritte nei documenti condivisi, siano realmente svolte o meno.


La robustezza scientifica del percorso nascita deliberato in APSS è aderente oltre il 95% delle raccomandazioni per tutte e due le macro-fasi del percorso raccomandato.

Calcolando precisamente la percentuale di aderenza, il Percorso Nascita deliberato in provincia di Trento è in media aderente alle raccomandazioni “evidence based” per il 95,98%:


- Assistenza prenatale (96,55%);

- Assistenza post-parto (95,40%).


Il confronto ha permesso di osservare come per la fase prenatale, la Provincia di Trento ha implementato le attività del percorso NICE nella sua totalità ad esclusione di una sola attività raccomandata, ovvero:

X. Xxxxxxxxx del feto - spazzamento della membrana per la gravidanza prolungata, che viene offerto in occasione dell'appuntamento prenatale:

a. alle donne nullipare un esame vaginale per lo spazzamento della membrana tra la 40esima e la 41esima settimana;

b. alle donne pluripare un esame vaginale per lo spazzamento della membrana all'appuntamento della 41esima settimana.


Per quanto riguarda questa raccomandazione del NICE, l’APSS di Trento spiega che “lo scollamento delle membrane è una pratica in uso in UK ma molto discussa in altri ambienti scientifici. Le linee guida ministeriali sconsigliano l'adozione di tale pratica di routine. Nel caso di gravidanza protratta viene discusso con la donna eventuale possibilità”. Tale discrepanza non è colmabile con azioni di miglioramento da parte dell’APSS di Trento.


Per quanto riguarda la fase puerperio del PN deliberato a Trento ci sono margini di miglioramento relativamente alla sistematizzazione dell’attività raccomandata di seguito esplicitata:

1. La misurazione dell’Indice di massa corporea (IMC) a 6-8 settimane dalla nascita e consulenza su dieta e attività fisica, potrebbero influenzare:

o la consapevolezza e la soddisfazione della donna riguardo la capacità di prendere decisioni informate su dieta, attività fisica e gestione del peso.

Riferimenti


1. Xxxxxxx J, Xxxxxxx H, Xxxxx S, Xxxxxxx A, Xxxxxx D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Xxxxxxxx Database Syst Rev. 2015 Sep 15;(9):CD004667.

2. Xxxxxxx JPT, Xxxxx S (ors). Xxxxxxxx Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version

5.1.0 [updated March 2011]. The Xxxxxxxx Collaboration, 2011.

3. Centro Nazionale HTA, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari. Verbale Percorso Nascita, Riunione Trento 17-09-2018.

4. Antenatal care routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, 2008.

5. Clinical Guideline Antenatal care for uncomplicated pregnancies. NICE, 2017

6. Linee Guida Gravidanza Fisiologica. Ministero della Salute e Sistema Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore di Sanità, 2011.

7. Antenatal care for uncomplicated pregnancies. Interactive flowchart. Quality Standard. NICE, 2018. xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xxx.xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxx-xxx-xxxxxxxxxxxxx- pregnancies#content=view-info-category%3Aview-quality-standards-menu

8. Intrapartum care. Interactive flowchart. Quality Standard. NICE, 2017. xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xxx.xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxx#xxxxxxxxxxxx-xxxx-xxxxxxxx%0Xxxxx- quality-standards-menu

9. Postnatal care. Interactive flowchart. Quality Standard. NICE, 2017.

xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xxx.xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxx#xxxxxxxxxxxx-xxxx-xxxxxxxx%0Xxxxx- quality-standards-menu

10. Cartabellotta A., 2009. Struttura, processo, esito. Quali indicatori misurano la qualità dell’assistenza sanitaria? GIMBE, Evidence. 5 maggio 2009

(xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx/000/xx/000/xxxxxxxxx-xxxxxxxx-xxxxx-xxxxx-xxxxxxxxxx- misurano-la-qualit%C3/articolo).

11. Xxxxxxx DA, XxXxxxxxx HL, Xxxxx XX, Xxxx XX, Xxxxxxx T, Xxxx L, Xxxxx M,Xxxxxxx T, Xxxxxxxxxxx

U. Continuity of care by a primary midwife (caseloadmidwifery) increases women's satisfaction with antenatal, intrapartum andpostpartum care: results from the COSMOS randomised controlled trial. BMCPregnancy Childbirth. 2016 Feb 3;16:28.

12. XxXxxxxxx HL, Xxxxxxx DA, Xxxxx XX, Xxxxxxx T, Xxxxx M, Xxxxxxx T, XxxxxxxxxxxX. The effect of primary midwife-led care on women's experience of childbirth:results from the COSMOS randomised controlled trial. BJOG. 2016Feb;123(3):465-74.

13. Intrapartum care for healthy women and babies. Clinical Guideline 190. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. XXXX, 0000.

14. Postnatal care. Routine postnatal care of women and their babies. The National Collaborating Centre for Primary Care. NICE,2015.

Allegati


Termine appuntamenti pianificati e fine percorso

-

-

-

Informazioni/Counselling

Visita altra figura

professionale (Controlli)

Visita ostetrica

-

-

Informazioni/Counselling

Visita ostetrica

-

-

-


gestione del travaglio (Ostetriche del P.Nascita)


gestione del parto (Ostetriche del P.Nascita) gestione della

dimissione precoce (pianificazione dell'ostetrica di riferimento)

Decimo Appuntamento (entro 6 settimane


€

Nono appuntamento (entro 2 settimane dal parto)


€

Ottavo appuntamento (entro 48h dopo parto)


€


Parto


Chiamata 112


Accompagnamento in autonomia

Allegato 1. Percorso Nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio deliberato presso l'APSS della Provincia Autonoma di Trento. (Elaborazione: ISS, 2018)


Secondo appuntamento

(16a-18a settimana)

Terzo appuntamento

€ (25a-26a settimana)

€

Quarto appuntamento (29a-

30a settimana)

€

-

Quinto appuntamento

(34a-35a settimana) Visita ginecologica con Ostetrica

Sesto e Settimo

appuntamento (fino a 40a Colloquio

€

Visita

domiciliare

Visita Ginecologica con

Ostetrica

Seconda Ecografia (19a- 21a settimana) con Ginecologo

-

Visita ginecologica con Visita Ginecologica con

Ostetrica - Ostetrica

-

settimana)

Visita ginecologica con Ostetrica

€ telefonico Travaglio

Triage tramite

-

scheda apposita

La donna scopre di essere

incinta

Colloquio Iniziale

(entro 7 gg da chiamata)

Visita Ostetrica e prima valutazione del rischio (assessment)

Midwifery-led continuity

of care

Primo appuntamento con Ostetrica + Ginecologo (11a-14a settimana)

€

-

Xxxxx Xxxxxx

Terza Ecografia (30a-32a

- settimana) con Ginecologo - Xxxxx Xxxxxx

- Xxxxx Xxxxxx

Valutazione

- dell'assistita

Chiamata al CUP territoriale

di residenza che indirizza al team di ostetriche

-

Xxxxx Xxxxxx

-

Xxxxx Xxxxx

-

Xxxxx Xxxxxx

-

Xxxxx Xxxxx

-

Xxxxx Xxxxx

-

Punto Nascita

per parto

Pianificazione primo

colloquio con ostetrica entro Pianificazione percorso 7 giorni dalla chiamata e prossime visite

specialistiche

Prima ecografia (12a

settimana, primo appuntamento)

-

Xxxxx Xxxxx

-

Informazioni/Counselling - Xxxxx Xxxxx

reribilità h24 Ostetrica

(entrando nella 37a

- Informazioni/Counselling - settimana) -

€

Eventuali esami per gravidanza normale da -

linea guida aziendale

-

Informazioni/Counselling -

Informazioni/Counselling

Informazioni/Counselling -

Visita in Ambulatorio

Xxxxx

scopre di essere incinta

Gravidanza senza

complicanze

Principi dell'assistenza

Informazioni e supporto

Visite e rendicontazione

Appuntamento 16a

settimana

Appuntamento 18-20a

settimana

Appuntamento 28a settimana

Appuntamenti a 34, 36 e 38

settimane

Appuntamento 41a

settimana

Accessibilità dei servizi

Le informazioni vengono

fornite durante tutta la fase antepartum

Primo appuntamento

(Prenotazione) a partire dalla 10a settimana

Review e discussione test

Offerto esame per

ultrasuoni per eventuali anomalie

Secondo screening per anemia

e alloanticorpi atipici dei globuli rossi

Seconda dose di anti-D

Rhesus

Offrire rottura della

membrana

Assistenza da parte di

un piccolo gruppo di persone

Acido folico

Offerta di servizi di screening per

sindrome di Down, infezioni, virus.

Investigazione emoglobina

Misurazione pressione

sanguigna

Offrire induzione del

travaglio

Rispetto delle decisioni

della donna

Igiene del cibo

Informazione della donna

Possibile

supplementazione di ferro

Appuntamento 25a

settimana (solo nullipare)

Investigazione emoglobina

Offerta di profilassi per le

donne con Rh D negativo

Appuntamento 31a

settimana (solo Nullipare)

Appuntamento 40a

settimana (solo Nullipare)

Test urine per proteinuria

Misurazione

pressione sanguigna

Sviluppo del bambino

Programmazione delle visite

Misurazione pressione

sanguigna

misurazione altezza

sinfisi-fondo

misurazione altezza sinfisi-

fondo

misurazione altezza

sinfisi-fondo

Misurazione altezza sinfisi-

fondo

Misurazione altezza

sinfisi-fondo

Test urine per

proteinuria

Dieta e nutrizione

Considerazioni sugli stili di vita

Test urine per proteinuria

Misurazione pressione

sanguigna

Misurazione pressione

sanguigna

Misurazione pressione

sanguigna

Informazione della donna

Misurazione pressione

sanguigna

Misurazione altezza

sinfisi-fondo

Esercizio

Esami e test clinici

Informazione della donna

Test urine per

proteinuria

Test urine per proteinuria

Test urine per

proteinuria

Gestione di sintomi e condizioni

Supporto

Informazione della donna

Valutazione cambiamenti nel

percorso assistenziale e nella programmazione degli appuntamenti

Controllo posizionamento del bambino

Test urine per

proteinuria

Luogo della nascita

Informazione della

donna

Informazione della

donna

Percorsi per nascita

Monitoraggio

Supporto

Supporto

Offerta della prestazione di

Versione Cefalica Esterna (36a e 38a settimana)

Allattamento


Gravidanza non routinaria o con complicanze


Valutazione di trasferimento da

assistenza ostetrica a medica


Incorrere di complicanze

Fornire informazioni


Osservazione di madre e bambino


Riduzione del dolore

Non utilizzare Amniotomia

Monitoraggio del feto


Posizionamento e spinta da parte della madre

Interventi per ridurre traumi al perineo

Clamping del cordone


Uso di farmaci

Osservazione della donna


Valutazione del bambino (Apgar score)


Valutazione iniziale del perineo

Eventuale intervento su perineo


Avviso alla donna dei principali segni e sintomi che potrebbero aggravare le condizioni di vita del bambino e della donna

Visite e controlli

pianificati

Valutazione dell'attaccamento emotivo (ogni visita)

Vaccinazioni

Allattamento e formula nutrizionale

Allegato 2. Percorso della donna in gravidanza a basso rischio, (Fonte NICE, 2017). (Elaborazione ISS, 2018)


Inizio del

Valutazione delle

condizioni di donna e

Assistenza in primo stage

Assistenza in secondo stage di

In caso di ritardo e

Assistenza in terzo stage di


Assistenza postpartum


Principi dell'assistenza

trvaglio


bambino


di travaglio


travaglio


complicanze


travaglio




postpartum


Fornire assistenza di

supporto

Osservazione

Episiotomia e parto

vaginale strumentale

Osservazione

Evitare separazione della

madre e del bambino nella prima ora dopo il parto

Identificare coordinatore

dell'assistenza alla donna


Riduzione del dolore

Parto cesareo

Gestione della nascita


Gestione del dolore


Non utilizzare Ossitocina

Controllo del cordone dopo

il distacco della placenta

Allegato 3. Outcome Cochrane riscontrati (Xxxxxxx et al., 2016) e condivisi con GdL.

Cochrane outcome primari

Parto e postparto immediato

Analgesia regionale (epidurale/spinale)

Parto cesareo in elezione

Parto cesareo in urgenza

Nascite vaginali strumentali (forcipe / ventosa)

Parto vaginale spontaneo (come definito dagli autori del trial)

Perineo intatto (lacerazione perineale III/IV grado)

Neonatali

Nascita prematura (meno di 37 settimane)

Perdite fetali prima e dopo 24 settimane e morte neonatale

Outcome primari rimanenti di interesse APSS

Parto e postparto immediato

Episiotomia

Neonatali

Morte neonatale

Peso alla nascita

Allegato 4. Raccomandazioni utilizzate, Fase prenatale, esclusive del percorso “Antenatal care for uncomplicated pregnansis”

Statement/Raccomandazione

Indicatore di Processo

Numeratore/Denominatore

1

Le donne ricevono supporto per accedere alle cure prenatali, dalla decima settimana preparto al giorno del parto.

Proporzione di donne in gravidanza che saltano un appuntamento prenatale programmato che vengono seguite entro tempi definiti localmente.

Numeratore: Numero di donne che sono seguite secondo tempistiche localmente definite. Denominatore: Numero di donne in gravidanza che saltano una visita prenatale programmata.


2


Le donne in gravidanza sono assistite durante la gravidanza da un'ostetrica assegnata.


Proporzione di donne in gravidanza che vengono seguite durante la gravidanza da un'ostetrica assegnata.


Numeratore: Numero di donne nel denominatore con un'ostetrica assegnata; Denominatore: Numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali.


3

Alle donne prese in carico dal Percorso Nascita viene fornito il libretto di gravidanza dove vengono registrati i referti delle visite e degli esami prenatali.

Proporzione di donne prenatali prese in carico dal PN a cui viene fornito il libretto di gravidanza e nel quale vengono registrati referti di visite ed esami prenatali.

Numeratore: Numero di donne il cui libretto di gravidanza viene compilato con ogni visita ed esame diagnostico eseguito nel corso della fase prenatale.;

Denominatore: Numero di donne in gravidanza che accedono al PN.


4

Alle donne in gravidanza con un indice di massa corporea di almeno 30 kg/m2 al momento della prenotazione viene offerta una consulenza personalizzata per promuovere un'alimentazione sana e attività fisica da parte di una persona adeguatamente formata a tal proposito.

a) Proporzione di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali il cui indice di massa corporea viene calcolato e registrato al momento della prenotazione.

b) Proporzione di donne in gravidanza con un indice di massa corporea di almeno 30 kg/m2 al momento della prenotazione, cui viene offerta una consulenza personalizzata da una persona adeguatamente formata, riguardo un'alimentazione sana e attività

fisica.

A) Numeratore: Numero di donne nel denominatore il cui indice di massa corporea è registrato al momento della prenotazione;

Denominatore: numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali.

B) Numeratore: Numero di donne a cui viene offerta consulenza personalizzata da una persona adeguatamente formata, riguardo un'alimentazione sana e attività fisica; Denominatore: Numero di donne in gravidanza con un indice di massa corporea di almeno 30 kg/m2 al momento della prenotazione.


5


Alle donne in gravidanza che xxxxxx viene offerto un servizio evidence based per smettere di fumare, al momento della prenotazione dell'appuntamento.


a) Proporzione di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali, a cui, al momento della visita prenotata, viene offerto un servizio evidence based per smettere di fumare.

b) Proporzione di donne in gravidanza che xxxxxx, a cui viene offerto un rinvio ad un servizio evidence based per smettere di fumare.

c) Proporzione di donne in gravidanza che fumano e che si rifanno ad un servizio evidence based per smettere di fumare.

d) Proporzione di donne in gravidanza che fumano, che decidono di non frequentare un servizio evidence based per smettere di fumare e che riceve un follow-up.

a) Numeratore: il numero di donne nel denominatore il cui stato di fumo è registrato al momento della prenotazione.

Denominatore: il numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali.

B) Numeratore: il numero di donne nel denominatore a cui viene offerto un rinvio a un servizio per smettere di fumare basato su prove.

Denominatore: il numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali che fumano.

c) Numeratore: il numero di donne nel denominatore che fanno riferimento a un servizio per smettere di fumare basato su prove.

Denominatore: il numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali che fumano.

d) Numeratore: il numero di donne nel denominatore che decidono di non frequentare un servizio di smettere di fumare basato su prove che ricevono un follow-up.

Denominatore: il numero di donne in gravidanza che fumano e decidono di non

frequentare un servizio evidence based per smettere di fumare.


6


Alle donne in gravidanza a rischio intermedio di tromboembolia venosa (TEV) al momento della prenotazione, viene fornita una consulenza specialistica sulle loro cure.

a) Proporzione di donne in gravidanza identificate come a rischio di diabete gestazionale al momento della prenotazione, a cui viene offerto il test per il diabete gestazionale.

b) Proporzione di donne in gravidanza identificate come a rischio di diabete gestazionale al momento della prenotazione che ricevono test per il diabete gestazionale.

a) Numeratore: Numero di donne a cui viene offerto un test per il diabete gestazionale; Denominatore: Numero di donne in gravidanza riconosciute come a rischio di diabete gestazionale al momento della prenotazione.

B) Numeratore: il numero di donne nel denominatore che ricevono test per il diabete gestazionale;

Denominatore: Numero di donne in gravidanza riconosciute come a rischio di diabete

gestazionale al momento della prenotazione.


Statement/Raccomandazione

Indicatore di Processo

Numeratore/Denominatore


7


Alle donne in gravidanza a rischio intermedio di tromboembolia venosa al momento della prenotazione, viene fornita una consulenza specialistica sulle loro cure.

a) Percentuale di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali che hanno il rischio di TEV registrato al momento della prenotazione.

b) Proporzione di donne in gravidanza a rischio intermedio di TEV al momento della prenotazione, che hanno ricevuto consulenza specialistica sulle loro cure.

a) Numeratore: Numero di donne nel denominatore che hanno il rischio di TEV valutato e registrato al momento della prenotazione;

Denominatore: Numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali.

B) Numeratore: Numero di donne che hanno ricevuto consigli specialistici forniti in merito alle loro cure;

Denominatore: Numero di donne in gravidanza a rischio intermedio di TEV al momento

della prenotazione.


8


Alle donne in gravidanza ad alto rischio di tromboembolia venosa al momento della prenotazione, sono sottoposte a un servizio specializzato.

a) Percentuale di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali che sono in rischio di TEV registrato al momento della prenotazione.

b) Proporzione di donne in gravidanza ad alto rischio di TEV al momento della prenotazione che vengono inviate a un servizio specializzato.

a) Numeratore: Numero di donne nel denominatore che hanno il rischio di TEV valutato e registrato al momento della prenotazione;

Denominatore: Numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali.

B) Numeratore: Numero di donne in gravidanza che accedono ad un servizio specializzato; Denominatore: Numero di donne in gravidanza ad alto rischio di TEV al momento della prenotazione.


9


A tutte le donne con gravidanza singola podalica senza complicanze alla 36sima settimana, deve essere offerta una versione cefalica esterna.

a) Proporzione di donne in gravidanza con sospetta presentazione podalica a 36 settimane o più tardi (fino all'inizio del travaglio) a cui viene sottoposta la valutazione ecografica di conferma. Numeratore: il numero di donne nel denominatore indicate per la valutazione ecografica di conferma.

Denominatore: il numero di donne in gravidanza con sospetta presentazione podalica a 36 settimane o più tardi (fino all'inizio del travaglio).

b) Proporzione di donne in gravidanza con una presentazione di culatta xxxxxxxxx non complicata confermata a 36 settimane o più tardi (fino all'inizio del travaglio) a cui viene offerta la versione cefalica esterna.

Numeratore: il numero di donne nel denominatore offerto versione cefalica esterna.

Denominatore: il numero di donne in gravidanza con una presentazione della culatta xxxxxxxxx non complicata confermata a

36 settimane o più (fino all'inizio del travaglio).


a) Numeratore: Numero di donne segnalate per la valutazione ecografica di conferma; Denominatore: Numero di donne in gravidanza con sospetta posizione podalica del feto a 36 settimane preparto o più (fino all'inizio del travaglio).

B) Numeratore: Numero di donne in gravidanza a cui viene offerto versione cefalica esterna;

Denominatore: Numero di donne in gravidanza singola non complicata con posizione podalica del feto confermata a 36 settimane preparto o più (fino all'inizio del travaglio).


10

In occasione dell'appuntamento prenatale è offerto:

A) Alle donne nullipare un esame vaginale per lo spazzamento della membrana tra la 40esima e la 41esima settimana.

B) Alle donne pluripare un esame vaginale per lo spazzamento della membrana all'appuntamento della 41esima settimana.

a) Proporzione di donne nullipare alle quali durante la visita programmata in 40a settimana viene offerto un esame vaginale per lo spazzamento della membrana.

b) Proporzione di donne nullipare alle quali durante la visita programmata in 41a settimana viene offerto un esame vaginale per lo spazzamento della membrana.

c) Proporzione di donne pluripare alle quali durante la visita programmata in 41a settimana viene offerto un esame vaginale per

lo spazzamento della membrana.

a) Numeratore: Numero di donne alle quali viene offerto un esame vaginale per lo spazzamento della membrana;

Denominatore: Numero delle donne nullipare alla 40a settimana;

b) Numeratore: Numero di donne alle quali viene offerto un esame vaginale per lo spazzamento della membrana;

Denominatore: Numero delle donne nullipare alla 41a settimana;

c) Numeratore: Numero di donne alle quali viene offerto un esame vaginale per lo spazzamento della membrana;

Denominatore: Numero delle donne pluripare alla 41a settimana.

Allegato 5. Raccomandazioni utilizzate, Fase prenatale, non esclusive del percorso “Antenatal care for uncomplicated pregnansis” (Fonte NICE)

Statement/Raccomandazione

Indicatore di Processo

Numeratore/Denominatore


1


Alle donne con basso rischio di complicanze durante il travaglio vengono date la possibilità di scelta di tutti i contesti in cui è possibile partorire e le informazioni sugli esiti del parto in base al contesto.


a) Proporzione di donne a basso rischio di complicazioni con una discussione documentata, in occasione dell'appuntamento prenatale programmato, della loro scelta del luogo preferito in cui partorire.

b) Proporzione di donne a basso rischio di complicanze con una discussione documentata in occasione dell'appuntamento prenatale programmato, sugli esiti di nascita del parto in base al contesto.

a) Numeratore: numero di donne con una discussione documentata all'appuntamento prenatale programmato, riguardo la scelta del luogo preferito dove partorire; Denominatore: numero di donne a basso rischio di complicanze che partecipano a un appuntamento prenatale programmato.

b) Numeratore: numero di donne con una discussione documentata al loro appuntamento programmato prenatale, riguardante gli esiti di nascita locali: Denominatore: numero di donne a basso rischio di complicanze che partecipano a un appuntamento programmato

prenatale.


2


Alle donne in gravidanza con un rischio più alto di pre-eclampsia, al momento della prenotazione viene proposta una prescrizione di 75-150 mg di aspirina, da assumere quotidianamente dalla 12sima settimana prima del parto fino al giorno della nascita.

a) Proporzione di donne in gravidanza che presentano fattori di rischio per la pre-eclampsia identificati e registrati al momento dell'appuntamento prenotato.

b) Proporzione di donne in gravidanza a maggiore rischio di pre- eclampsia identificato al momento della prenotazione, a cui viene offerta una prescrizione di 75-150 mg di aspirina (se non controindicato) da assumere quotidianamente dalle 12 settimane

preparto fino alla nascita del bambino.

a) Numeratore: Numero di donne in gravidanza i cui fattori di rischio per la pre-eclampsia sono identificati e registrati; Denominatore: Numero di donne in gravidanza che si presentano all'appuntamento prenotato.

B) Numeratore: Numero di donne a cui è offerta una prescrizione di 75-150 mg di aspirina da assumere quotidianamente dalle 12 settimane preparto fino alla nascita del bambino; Denominatore: Numero di donne in gravidanza a maggior rischio di pre-eclampsia identificato al momento dell'appuntamento prenotato, che possono assumere l'aspirina,

non essendo controindicato.


3

Se si presenta la necessità di dover sottoporre la donna all’induzione al travaglio si devono fornire tutte le informazioni su benefici e rischi per la donna e per il nascituro, nonché

sulle possibili alternative alla induzione.


Proporzione di donne a cui viene proposta l'induzione del travaglio che ricevono informazioni personalizzate riguardanti i benefici e rischi per loro e i loro bambini e le alternative all'induzione.

Numeratore: numero di donne a cui viene proposta l'induzione al travaglio, a cui sono state date informazioni sui benefici e rischi per loro stesse i loro bambini e le alternative all'induzione;

Denominatore: numero di donne a cui viene offerta l'induzione del travaglio.


4

Le donne che hanno subito l'induzione del travaglio hanno accesso ad azioni di "sollievo dal dolore" che sono appropriate al loro livello di dolore e al tipo di sollievo dal dolore che le

stesse hanno richiesto.


ASSENZA DI UN INDICATORE VERO E PROPRIO TRA LE PATHWAYS NICE


ASSENZA DI UN INDICATORE VERO E PROPRIO TRA LE PATHWAYS NICE

Allegato 6. Raccomandazioni utilizzate, Fase puerperio, esclusive del percorso “Postnatal care”

Statement/Raccomandazione

Indicatore di Processo

Numeratore/Denominatore

1

Il piano di assistenza postnatale della donna e del bambino viene rivisto e documentato ad ogni contatto postnatale.

La percentuale di donne e dei loro bambini che hanno un piano di assistenza postnatale personalizzato e documentato, che viene riesaminato ad ogni contatto post-natale.

Numeratore: Numero di contatti in cui il piano di assistenza post-natale personalizzato della donna e del bambino viene rivisto e documentato.

Denominatore: Numero di contatti postnatali.


2

Entro 24 ore dal parto, le donne sono informate, sui segni e sui sintomi di condizioni che possono mettere a rischio la loro vita e richiedere loro di accedere al trattamento di

emergenza.


La percentuale di donne che viene informata, entro 24 ore dal parto, sui sintomi e segni di condizioni che possono minacciare la loro vita e richiedere un accesso ad un trattamento di emergenza.

Numeratore: Il numero di donne, nel denominatore, che sono informate, entro le prime 24 ore dopo il parto sui sintomi e segni di condizioni che potrebbero mettere in pericolo la loro vita e richiedere un accesso a un trattamento di emergenza.

Denominatore: Numero di donne che hanno partorito.


3

Le madri e/o chi accudisce il neonato devono essere informati, entro 24 ore dalla nascita, dei segni e sintomi di condizioni potenzialmente letali per il bambino che

richiedono trattamenti d'emergenza.

Numero di madri e/o di chi accudisce il neonato che sono stati avvisati, entro 24 ore dalla nascita, dei segni e sintomi di condizioni potenzialmente letali per il bambino che richiedono trattamenti d'emergenza sul totale dei casi trattati.

Numeratore: Numero di donne o di coloro che si prendono cura dei bambini che vengono informati, entro 24 ore dalla nascita, dei sintomi e dei segni di condizioni potenzialmente letali nel bambino che richiedono un trattamento di emergenza;

Denominatore: Numero di madri o di coloro che prendono in carico il bambino.


4


Le donne, i partner e/o chi accudisce il neonato devono essere informati sull'importanza della co-presenza durante le fasi di sonno del neonato per ridurre la probabilità di casi di sindrome della morte improvvisa del lattante (SIDS).

a) Proporzione di donne, dei partner e/o di chi accudisce il neonato, a cui sono state fornite informazioni riguardo l'associazione tra co- presenza nel sonno e riduzione casi di SIDS, nelle prime 24 ore dalla nascita;

b) Proporzione di donne, dei partner e/o di chi accudisce il neonato, a cui sono state fornite informazioni riguardo l'associazione tra co- presenza nel sonno e riduzione casi di SIDS, ad ogni contatto dopo la nascita.

c) Proporzione di donne, loro partner o persone che prendono in carico il neonato a cui vengono fornite informazioni sull'associazione tra co-presenza nel sonno e SIDS nel corso di una visita postnatale programmata 10-14 giorni dopo la nascita (tale pratica è di competenza dell’ostetrica e successivamente dagli ispettori sanitari adibiti a seguire la donna una volta che lei e il bambino vengono dimessi dal team di ostetriche).

d) Proporzione di donne, loro partner o persone che prendono in carico il neonato che ricevono informazioni sull'associazione tra co- presenza nel sonno e SIDS durante il controllo postnatale

programmato a 6-8 settimane dal parto.


a) Numeratore: numero di donne, dei loro partner o delle persone che si prendono cura dei neonati che ricevono informazioni riguardo l'associazione tra co-presenza nel sonno e riduzione casi di SIDS, nelle prime 24 ore dalla nascita; Denominatore: numero di neonati.

b) Numeratore: Numero di contatti postnatali in cui alle donne, ai loro partner o alle persone che si prendono cura dei neonati, riguardo l'associazione tra co-presenza nel sonno e riduzione casi di SIDS; Denominatore: Numero di contatti postnatali.

c) Numeratore: il numero di donne, i loro partner o le principali persone che si prendono cura dei neonati che ricevono informazioni sull'associazione tra co-presenza nel sonno e SIDS a una visita postnatale programmata 10-14 giorni dopo la nascita; Denominatore: numero di neonati.

d) Numeratore: numero di donne, dei loro partner o delle principali persone che si prendono cura dei neonati che ricevono informazioni sull'associazione tra co-presenza nel sonno e SIDS al controllo postnatale programmato a 6-8 settimane dal parto; Denominatore: numero di neonati.


5


Le donne ricevono sostegno per l'allattamento al seno da un servizio che utilizza un programma valutato e strutturato.

a) Proporzione delle donne che ricevono supporto nell'allattamento al seno tramite un programma strutturato;

b) Proporzione delle donne che desiderano continuare l'allattamento al seno ma si fermano prima del termine da loro deciso.

a) Numeratore - Numero di donne che ricevono supporto per l'allattamento al seno attraverso un servizio che utilizza un programma strutturato; Denominatore - Numero di donne che allattano.

b) Numeratore - Numero di donne che desiderano continuare l'allattamento al seno ma si fermano prima del termine da loro deciso; Denominatore - Numero di donne che

allattano.


6

Le donne e/o chi accudisce il neonato devono essere informati riguardo l'allattamento artificiale e la composizione dei preparati per lattanti.


Numero di donne e/o chi accudisce il neonato che sono stati informati riguardo l'allattamento artificiale e la composizione dei preparati per lattanti sul totale di partorienti.


Numeratore: Numero di donne e/o chi accudisce il neonato che sono stati informati riguardo l'allattamento artificiale e la composizione dei preparati per lattanti; Denominatore: Numero totale delle partorienti.


Statement/Raccomandazione

Indicatore di Processo

Numeratore/Denominatore


7


I neonati devono essere sottoposti a esame obiettivo nelle prime 6-8 settimane.


Proporzione di neonati che sono stati sottoposti a esame obiettivo nelle prime 6-8 settimane.


Numeratore: Numero di neonati che sono stati sottoposti a esame obiettivo a esame obiettivo nelle prime 6-8 settimane;

Denominatore: Numero di neonati alla 10a settimana.


8


Alle donne con un indice di massa corporea (IMC) maggiore o uguale a 30 Kg/m2, durante la visita post-natale a 6-8 settimane dal parto, devono essere offerti consigli su una dieta salutare e sull'attività fisica.


Alle donne con un indice di massa corporea (IMC) maggiore o uguale a 30 Kg/m2, durante la visita post-natale a 6-8 settimane dal parto, devono essere offerti consigli su una dieta salutare e sull'attività fisica.

a) Proporzione di donne che hanno registrato il loro indice di massa corporea al check postnatale a 6-8 settimane;

b) Proporzione delle donne che al check di 6-8 settimane postnatali hanno un indice di massa corporea di 30 kg/m2 o superiore a cui viene offerta consulenza su dieta salutare e attività fisica;

c) Proporzione delle donne che al check di 6-8 settimane postnatali hanno un indice di massa corporea di 30 kg/m2 o superiore che hanno accettato la consulenza sulla dieta e

attività fisica.


9


Effettuare una valutazione del benessere emotivo delle madri, compreso il legame affettivo col bambino, ad ogni visita postnatale.


a) Numero di donne per cui, il benessere emotivo, compreso il legame affettivo al proprio bambino, è valutato durante ciascuna visita post-natale sul totale delle visite effettuate;

b) Numero di donne per cui, il benessere emotivo, compreso il legame affettivo al proprio bambino, è valutato durante la visita a 5- 7 giorni dopo il parto sul totale delle visite effettuate a 5-7 giorni dal parto;

c) Numero di donne per cui, il benessere emotivo, compreso il legame affettivo e al proprio bambino, è valutato durante la visita a 10-14 giorni dopo il parto sul totale delle visite effettuate a 10-14 giorni dal parto;

d) Numero di donne per cui, il benessere emotivo, compreso il legame affettivo al proprio bambino, è valutato durante la visita a 6- 8 settimane dopo il parto sul totale delle visite effettuate a 6-8 settimane dal parto;

e) Numero di donne per cui, il benessere emotivo, compreso il legame affettivo al proprio bambino, è valutato durante la visita a 16 settimane dopo il parto sul totale delle visite effettuate a 16 settimane dal parto.

A) Numeratore: Numero di contatti post-natali in cui viene valutato il benessere emotivo della madre, compreso il legame affettivo al bambino.

Denominatore: Numero di contatti di assistenza post-natale.

B) Numeratore: Numero di donne il cui benessere emotivo, compreso il legame affettivo al proprio bambino, viene valutato in occasione di un contatto postnatale fissato 5–7 giorni dopo il parto.

Denominatore: Numero di donne che ricevono un contatto post-natale 5–7 giorni dopo il parto.

C) Numeratore: Numero di donne il cui benessere emotivo, compreso il legame affettivo al proprio bambino, viene valutato in occasione di un contatto post-natale fissato 10-14 giorni dopo il parto.

Denominatore: Numero di donne che ricevono un contatto postnatale 10-14 giorni dopo il parto.

D) Numeratore: Numero di donne il cui benessere emotivo, compreso il legame affettivo al proprio bambino, viene valutato in occasione di un contatto post-natale fissato 6–8 settimane dopo la nascita.

Denominatore: il numero di donne che ricevono un contatto postnatale 6–8 settimane dopo il parto.

E) Numeratore: Numero di donne il cui benessere emotivo, compreso il legame affettivo al proprio bambino, viene valutato in occasione di un contatto post-natale fissato 16 settimane dopo la nascita.

Denominatore: il numero di donne che ricevono un contatto postnatale 16 settimane dopo

la nascita.


10

Per le donne con sintomi riconducibili a possibili problemi psicologici non ancora risolti dopo 10-14 giorni dalla nascita del bambino (baby blues) si raccomanda

consulenza di psicologica/psichiatrica.

Numero di donne con sintomi riconducibili a possibili problemi psicologici (baby blues) non risolti dopo 10-14 giorni dal parto per cui è stata richiesta consulenza psicologica/psichiatrica sul totale di donne con sintomi riconducibili a possibili problemi psicologici non

risolti dopo 10-14 giorni dal parto.

Numeratore: Numero di donne con sintomi riconducibili a possibili problemi psicologici non ancora risolti dopo 10-14 giorni dalla nascita del bambino (baby blues); Denominatore: Numero di donne che sono state valutate per problemi mentali ed è stata richiesta consulenza psicologica/psichiatrica.


11

Nei casi in cui si riscontrano problemi di attaccamento (fisico e/o affettivo) da parte dei genitori verso il neonato, si devono attivare servizi personalizzati per migliorare la

relazione genitore-bambino.

Numero di genitori e/o di chi ne fa le veci che hanno mostrato problemi di attaccamento (fisico e/o affettivo) con il neonato che hanno ricevuto un’assistenza per migliorare il rapporto relazionale genitore-figlio sul totale di genitori e/o di chi ne fa le veci con

problemi di attaccamento (fisico e/o affettivo) al neonato.

Numeratore: Numero di genitori o tutori con problemi di attaccamento (fisico e/o affettivo) al bambino che ricevono un’assistenza per migliorare la loro relazione con il loro bambino.

Denominatore: Numero di genitori o tutori con problemi di attaccamento al loro bambino.

Allegato 7. Raccomandazioni utilizzate, Fase puerperio, non esclusive del percorso “Postnatal care”

Statement/Raccomandazione

Indicatore di Processo

Numeratore/Denominatore


1

I genitori o le persone che si prendono cura dei neonati hanno un confronto con gli operatori sanitari e ricevono informazioni scritte sull'ittero neonatale entro 24 ore dalla nascita, compreso cosa cercare e chi

contattare in caso di necessità.


Proporzione di neonati i cui genitori o tutori hanno un confronto con gli operatori sanitari e ricevono informazioni scritte sull'ittero neonatale entro 24 ore dalla nascita, compresi cosa cercare e chi contattare in caso di necessità.


Numeratore: Numero di bambini i cui genitori o tutori hanno un confronto con gli operatori sanitari e ricevono informazioni scritte sull'ittero neonatale entro 24 ore dalla nascita, compresi cosa cercare e chi contattare in caso di necessità; Denominatore: numero di neonati.


2

L’ostetrica, entro 7 giorni dal parto, fornisce alla donna tutte le informazioni relative ai metodi contraccettivi disponibili offrendole la possibilità di scegliere il più adatto alle proprie esigenze.

a) Proporzione di donne che partoriscono e ricevono informazioni su tutti i metodi contraccettivi dalla loro ostetrica entro 7 giorni dal parto.

b) Proporzione di donne che partoriscono a cui viene data la possibilità di scelta scegliere quale metodo contraccettivo adottare,

da parte della loro ostetrica entro 7 giorni dal parto.

a) Numeratore: il numero di donne che partoriscono a cui vengono fornite informazioni su tutti i metodi contraccettivi disponibili dall'ostetrica entro 7 giorni dal parto. Denominatore: il numero di donne che partoriscono.

b) Numeratore: il numero di donne che partoriscono a cui viene offerta una scelta tra i metodi contraccettivi disponibili dall'ostetrica entro 7 giorni dalla dal parto.

Denominatore: il numero di donne che partoriscono.

Allegato 8 Risultati A3. D3. Estratto della Fase prenatale, foglio “Confronto_Check” V Percorso Nascita.



ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Denomi natore

Antepartum


1


Attività trasversali_principi di assistenza


Principi di assistenza


1. Servizi - Accesso alle cure preparto


Le donne ricevono supporto per accedere alle cure prenatali, dalla decima settimana pre parto al giorno del parto.



Proporzione di donne in gravidanza che saltano un appuntamento prenatale programmato che vengono seguite entro tempi definiti localmente.


Numeratore: Numero di donne che sono seguite secondo tempistiche localmente definite. Denominatore: Numero di donne in gravidanza che saltano una visita prenatale programmata.


Attività riportata


Si

a) Accesso, per la donna in gravidanza,

≤ 10 settimane;

b) Accesso, per la donna in gravidanza,

≤ 13 settimane;

c) Accesso, per la donna in gravidanza,

≤ 20 settimane;

d) gestazione mediana alla prenotazione

e) Donne in gravidanza che accedono all'assistenza prenatale che hanno frequentato almeno il numero raccomandat o di appuntament

i prenatali.


2. Servizi - Continuità assistenziale


Le donne in gravidanza sono assistite da un'ostetrica assegnata durante la gravidanza.


Proporzione di donne in gravidanza che vengono seguite da un'ostetrica

assegnata

Numeratore: Numero di donne in gravidanza con un'ostetrica assegnata; Denominatore: Numero di donne in

gravidanza che


Attività riportata


Si

Grado di soddisfazione delle donne in gravidanza per la continuità

delle loro


ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Xxxxxx natore







durante la gravidanza.

accedono alle cure prenatali.



cure prenatali.


4. Valutazione del rischio - Indice di massa corporea


Alle donne in gravidanza con un indice di massa corporea di almeno 30 kg / m2 al momento della prenotazione viene offerta una consulenza personalizzata per promuovere una sana alimentazione e attività fisica da parte di una persona adeguatamente formata a tal proposito.


a) Proporzione di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali il cui indice di massa corporea viene calcolato e registrato al momento della prenotazione.

b) Proporzione di donne in gravidanza con un indice di massa corporea di almeno 30 kg/m2 al momento della prenotazione, cui viene offerta una consulenza personalizzata da una persona adeguatament e formata, riguardo un'alimentazio ne sana e

attività fisica.


a) Numeratore: Numero di donne in gravidanza il cui indice di massa corporea è registrato al momento della prenotazione; Denominatore: numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali.

B) Numeratore: Numero di donne a cui viene offerta consulenza personalizzata da una persona adeguatamente formata, riguardo un'alimentazione sana e attività fisica; Denominatore: Numero di donne in gravidanza con un indice di massa corporea di almeno 30 kg/m2 al momento della prenotazione.


Attività non riportata inizialme nte ma che viene svolta, e quindi aggiunta nella flow chart del percorso Nascita


Si


Le donne con un indice di massa corporea di 30 kg / m2 o più sono seguite per prendere decisioni su un'alimentazi one sana e attività fisica durante la gravidanza.


6. Valutazione del rischio - diabete gestazionale

Alle donne in gravidanza, qualora venissero identificate come a rischio di diabete gestionale, vengono offerti test per

il diabete gestazionale.


a) Proporzione di donne in gravidanza identificate come a rischio di diabete

gestazionale al

a) Numeratore: Numero di donne a cui viene offerto un test per il diabete gestazionale; Denominatore:

Numero di donne in

Attività non riportata inizialme nte ma che viene

svolta, e


Si


Identificazion e precoce di donne con diabete gestazionale.


ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Xxxxxx natore







momento della prenotazione, a cui viene offerto il test per il diabete gestazionale.

b) Proporzione di donne in gravidanza identificate come a rischio di diabete gestazionale al momento della prenotazione che ricevono test per il diabete

gestazionale.

gravidanza riconosciute come a rischio di diabete gestazionale al momento della prenotazione.

B) Numeratore: il numero di donne nel denominatore che ricevono test per il diabete gestazionale; Denominatore: Numero di donne in gravidanza riconosciute come a rischio di diabete gestazionale al momento della

prenotazione.

quindi aggiunta nella flow chart del percorso Nascita




8. Valutazione del rischio - rischio intermedio di tromboemboli e venose


Alle donne in gravidanza a rischio intermedio di tromboembolia venosa al momento della prenotazione, viene fornita una consulenza specialistica sulle loro cure.


a) Percentuale di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali che hanno il rischio di TEV registrato al momento della prenotazione.

b) Proporzione di donne in gravidanza a rischio intermedio di TEV al momento della prenotazione, che hanno ricevuto consulenza specialistica sulle loro cure.

a) Numeratore: Numero di donne nel denominatore che hanno il rischio di TEV valutato e registrato al momento della prenotazione; Denominatore: Numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali.

B) Numeratore: Numero di donne che hanno ricevuto consigli specialistici forniti in merito alle loro cure; Denominatore: Numero di donne in gravidanza a rischio intermedio di TEV al momento della

prenotazione.


Attività non riportata inizialme nte ma che viene svolta, e quindi aggiunta nella flow chart del percorso Nascita


Si


Incidenza di TEV nelle donne in gravidanza.


ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Denomi natore





9. Valutazione del rischio - alto rischio di tromboemboli e venose


Alle donne in gravidanza ad alto rischio di tromboembolia venosa al momento della prenotazione, sono sottoposte a un servizio specializzato.



a) Percentuale di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali che sono in rischio di TEV registrato al momento della prenotazione.

b) Proporzione di donne in gravidanza ad alto rischio di TEV al momento della prenotazione che vengono inviate a un servizio specializzato.

a) Numeratore: Numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali che hanno il rischio di TEV valutato e registrato al momento della prenotazione; Denominatore: Numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali.

B) Numeratore: Numero di donne in gravidanza che accedono ad un servizio specializzato; Denominatore: Numero di donne in gravidanza ad alto rischio di TEV al momento della

prenotazione.


Attività non riportata inizialme nte ma che viene svolta, e quindi aggiunta nella flow chart del percorso Nascita


Si


Incidenza di TEV nelle donne in gravidanza.


2


Attività trasversali_informazioni e supporto


Informazione e supporto


1. Servizi - accesso alle cure antenatali


Le donne ricevono supporto per accedere alle cure prenatali, dalla decima settimana pre parto al giorno del parto.



Proporzione di donne in gravidanza che saltano un appuntamento prenatale programmato che vengono seguite entro tempi definiti localmente.


Numeratore: Numero di donne che sono seguite secondo tempistiche localmente definite. Denominatore: Numero di donne in gravidanza che saltano una visita prenatale programmata.


Attività riportata


Si

a) Accesso, per la donna in gravidanza,

≤ 10 settimane;

b) Accesso, per la donna in gravidanza,

≤ 13 settimane;

c) Accesso, per la donna in gravidanza,

≤ 20 settimane;

d) gestazione mediana alla

prenotazione


ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Xxxxxx xxxxxx











e) Xxxxx in gravidanza che accedono all'assistenza prenatale che hanno frequentato almeno il numero raccomandat o di appuntament

i prenatali.


(QUALITY STANDARD RELATIVO AL PERCORSO NICE "ASSISTENZA DUARNTE IL PARTO")

1. Scelta del luogo del parto


Alle donne con basso rischio di complicanze vengono fornite tutte le informazioni relative ai contesti in cui è possibile partorire e le relative informazioni sui possibili esiti del parto in base alla scelta.



a) Proporzione di donne a basso rischio di complicazioni a cui sono state fornite, durante una visita prenatale programmata, tutte le informazioni relative ai contesti in cui è possibile partorire. b) Proporzione di donne a basso rischio di complicanze a cui sono stati illustrati gli esiti del parto in relazione al contesto, durante una visita prenatale programmata.

a) Numeratore: numero di donne a cui sono state fornite, durante una visita prenatale programmata, tutte le informazioni relative ai contesti in cui è possibile partorire.; Denominatore: numero di donne a basso rischio di complicanze con una visita prenatale programmata.

b) Numeratore: numero di donne a cui sono stati illustrati gli esiti del parto in relazione al contesto, durante una visita prenatale programmata: Denominatore: numero di donne a basso rischio di complicanze con una visita prenatale

programmata.


Attività non riportata inizialme nte ma che viene svolta, e quindi aggiunta nella flow chart del percorso Nascita


Si


Livello di esperienza e tasso di soddisfazione della madre riguardo la scelta del luogo di nascita.


ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Xxxxxx natore


3


Attività trasversali_visite e rendicontazione


Appuntamenti per le visite e rendicontazione


1. Servizi - accesso alle cure preparto


Le donne ricevono supporto per accedere alle cure prenatali, dalla decima settimana pre parto al giorno del parto.



Proporzione di donne in gravidanza che saltano un appuntamento prenatale programmato che vengono seguite entro tempi definiti localmente.


Numeratore: Numero di donne che sono seguite secondo tempistiche localmente definite. Denominatore: Numero di donne in gravidanza che saltano una visita prenatale programmata.


Attività riportata


Si

a) Accesso, per la donna in gravidanza,

≤ 10 settimane;

b) Accesso, per la donna in gravidanza,

≤ 13 settimane;

c) Accesso, per la donna in gravidanza,

≤ 20 settimane;

d) gestazione mediana alla prenotazione

e) Donne in gravidanza che accedono all'assistenza prenatale che hanno frequentato almeno il numero raccomandat o di appuntament

i prenatali.


3.

Rendicontazio ne


Alle donne prese in carico dal Percorso Nascita viene fornito il libretto di gravidanza dove vengono registrati i referti delle visite e degli esami prenatali.

.


Proporzione di donne prenatali prese in carico dal PN a cui viene fornito il libretto di gravidanza e nel quale vengono registrati

referti di visite

Numeratore: Numero di donne il cui libretto di gravidanza viene compilato con ogni visita ed esame diagnostico eseguito nel corso della fase prenatale.; Denominatore: Numero di donne in gravidanza che

accedono al PN.


Attività riportata


Si


-


ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Xxxxxx natore







ed esami prenatali,






3a


Attività trasversali_visite e rendicontazione_esami clinici


Appuntamenti per le visite e rendicontazione_ Xxxxx clinici


4. Valutazione del rischio - Indice di massa corporea


Alle donne in gravidanza con un indice di massa corporea di almeno 30 kg/m2, al momento della prenotazione viene offerta una consulenza personalizzata per promuovere una sana alimentazione e attività fisica da parte di una persona adeguatamente formata a tal proposito.


a) Proporzione di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali il cui indice di massa corporea viene calcolato e registrato al momento della prenotazione.

b) Proporzione di donne in gravidanza con un indice di massa corporea di almeno 30 kg/m2 al momento della prenotazione, cui viene offerta una consulenza personalizzata da una persona adeguatament e formata, riguardo un'alimentazio ne sana e

attività fisica.


a) Numeratore: Numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali il cui indice di massa corporea è registrato al momento della prenotazione; Denominatore: numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali.

B) Numeratore: Numero di donne a cui viene offerta una consulenza personalizzata da una persona adeguatamente formata, riguardo un'alimentazione sana e attività fisica; Denominatore: Numero di donne in gravidanza con un indice di massa corporea di almeno 30 kg/m2 al momento della prenotazione.


Attività non riportata inizialme nte ma che viene svolta, e quindi aggiunta nella flow chart del percorso Nascita


Si


Le donne con un indice di massa corporea di 30 kg/m2 o più sono seguite per prendere decisioni su un'alimentazi one sana e attività fisica durante la gravidanza.


ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Xxxxxx natore


3b


Attività trasversali_visite e rendicontazione_esami clinici


Appuntamenti per le visite e rendicontazione_Gestione dei sintomi comuni


-


-



-


-

Attività non riportata inizialme nte ma che viene svolta, e quindi aggiunta nella flow chart del percorso

Nascita


Si


-


3c


Attività trasversali_visite e rendicontazione_esami clinici


Appuntamenti per le visite e rendicontazione_Pianificazione del luogo di nascita


-


-



-


-

Attività non riportata inizialme nte ma che viene svolta, e quindi aggiunta nella flow chart del percorso

Nascita


Si


-


3d.1


Attività trasversali_visite e rendicontazione_esami clinici


Appuntamenti per le visite e rendicontazione_screening_emoglo binopatie


1. Servizi - accesso alle cure preparto


Le donne ricevono supporto per accedere alle cure prenatali, dalla decima settimana pre parto al giorno del parto.



Proporzione di donne in gravidanza che saltano un appuntamento prenatale programmato che vengono seguite entro tempi definiti localmente.


Numeratore - Numero di donne che sono seguite secondo tempistiche localmente definite. Denominatore - Numero di donne in gravidanza che saltano una visita prenatale programmata.


Attività non riportata inizialme nte ma che viene svolta, e quindi aggiunta nella flow chart del percorso Nascita


Si

a) Accesso, per la donna in gravidanza,

≤ 10 settimane;

b) Accesso, per la donna in gravidanza,

≤ 13 settimane;

c) Accesso, per la donna in gravidanza,

≤ 20 settimane;

d) gestazione

mediana alla


ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Xxxxxx natore











prenotazione

e) Xxxxx in gravidanza che accedono all'assistenza prenatale che hanno frequentato almeno il numero raccomandat o di appuntament

i prenatali.


3d.2


Attività trasversali_visite e rendicontazione_esami clinici


Appuntamenti per le visite e rendicontazione_screening_pre- eclampsia


(QUALITY STANDARD RELATIVO AL PERCORSO NICE

"Ipertensione in gravidanza")

2. Valutazione prenatale del rischio di pre eclampsia


Alle donne in gravidanza con un rischio più alto di pre- eclampsia, al momento della prenotazione viene proposta una prescrizione di 75-150 mg di aspirina, da assumere quotidianamente dalla 12sima settimana prima del parto fino al giorno della nascita.


a) Proporzione di donne in gravidanza che presentano fattori di rischio per la pre-eclampsia identificate e registrate al momento dell'appuntam ento prenotato.

b) Proporzione di donne in gravidanza a maggiore rischio di pre- eclampsia identificati al momento della prenotazione, a cui viene offerta una prescrizione di 75-150 mg di aspirina (se non

controindicato

a) Numeratore - Numero di donne in gravidanza i cui fattori di rischio per la pre- eclampsia sono identificati e registrati; Denominatore - Numero di donne in gravidanza che si presentano all'appuntamento prenotato.

B) Numeratore - Numero di donne a cui è offerta una prescrizione di 75-150 mg di aspirina da assumere quotidianamente dalle 12 settimane preparto fino alla nascita del bambino; Denominatore - Numero di donne in gravidanza a maggior rischio di pre- eclampsia identificato al momento

dell'appuntamento


Attività non riportata inizialme nte ma che viene svolta, e quindi aggiunta nella flow chart del percorso Nascita


Si


Incidenza della pre- eclampsia nelle donne ad aumentato rischio di sviluppare pre- eclampsia.


ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Denomi natore







) da assumere quotidianamen te dalle 12 settimane preparto fino alla nascita del bambino.

prenotato, che possono assumere l'aspirina, non essendo controindicato.





3e


Attività trasversali_visite e rendicontazione_esami clinici_considerazioni sullo stile di vita


Appuntamenti per le visite e rendicontazione_Considerazioni sullo stile di vita


-


-


-


-


-

Attività non riportata inizialme nte ma che viene svolta, e quindi aggiunta nella flow chart del percorso

Nascita


Si



3e.1


Attività trasversali_visite e rendicontazione_esami clinici _considerazioni sullo stile di vita_fumo_identificazion e e rinvio a servizi per smettere di fumare


Appuntamenti per le visite e rendicontazione - Considerazioni sullo stile di vita_Fumo_ Identificazione e rinvio a servizi per smettere di fumare


5. Valutazione del rischio_Smett ere di fumare


Alle donne in gravidanza che fumano viene offerto un servizio evidence based per smettere di fumare, al momento della prenotazione dell'appuntamento.


a) Proporzione di donne in gravidanza che accede alle cure prenatali, a cui, al momento della visita prenotata, viene offerto un servizio evidence based per smettere di fumare.

b) Proporzione

di donne in

a) Numeratore: il numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali il cui stato di fumatrice è registrato al momento della prenotazione. Denominatore: il numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali.

B) Numeratore: il numero di donne nel denominatore a cui

viene offerto un rinvio


Attività non riportata inizialme nte ma che viene svolta, e quindi aggiunta nella flow chart del percorso Nascita


Si


a) Tasso delle donne che hanno smesso di fumare

b) Tasso di donne che fumano in gravidanza


ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Xxxxxx natore







gravidanza che fuma, a cui viene offerto un rinvio ad un servizio evidence based per smettere di fumare.

c) Proporzione di donne in gravidanza che xxxx e che si rivolge ad un servizio evidence based per smettere di fumare.

d) Proporzione di donne in gravidanza fumatrici che decide di non rivolgersi ad un servizio evidence based per smettere di fumare e che riceve un follow-up.

a un servizio evidence based per smettere di fumare.

Denominatore: il numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali che fumano.

c) Numeratore: numero di donne nel denominatore che fanno si rivolgono a un servizio evidence based per smettere di fumare. Denominatore: il numero di donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali che fumano.

d) Numeratore: numero di donne nel denominatore che decide di non rivolgersi un servizio evidence based per smettere di fumare che riceve un follow- up.

Denominatore: numero di donne in gravidanza che fuma e decide di non rivolgersi un servizio evidence based per

smettere di fumare.





ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Xxxxxx natore


3f


Attività trasversali_visite e rendicontazione_monito raggio della crescita del feto


Appuntamenti per le visite e rendicontazione_ Monitoraggio della crescita e del benessere del feto


11. Benessere del feto_Versione cefalica esterna


A tutte le donne con gravidanza singola podalica senza complicanze, alla 36sima settimana, deve essere offerta una versione cefalica esterna.


a) Proporzione di donne in gravidanza con sospetta presentazione podalica a 36 settimane o più tardi (fino all'inizio del travaglio) che viene sottoposta a valutazione ecografica di conferma. Numeratore: numero di donne nel denominatore indicato per la valutazione ecografica di conferma. Denominatore: numero di donne in gravidanza con sospetta presentazione podalica a 36 settimane o più tardi (fino all'inizio del travaglio).

b) Proporzione di donne in gravidanza con una presentazione di culatta xxxxxxxxx non complicata

confermata a


a) Numeratore - Numero di donne segnalato per la valutazione ecografica di conferma; Denominatore - Numero di donne in gravidanza con sospetta posizione podalica del feto a 36 settimane preparto o più (fino all'inizio del travaglio).

B) Numeratore - Numero di donne in gravidanza a cui viene offerta versione cefalica esterna; Denominatore - Numero di donne in gravidanza singola non complicata con posizione podalica del feto confermata a 36 settimane preparto o più (fino all'inizio del travaglio).


Attività non riportata inizialme nte ma che viene svolta, e quindi aggiunta nella flow chart del percorso Nascita


Si

a) Tassi di esecuzioni di versione cefalica esterna.

b) Modalità di esecuzione comprendent i:

- tassi di parto vaginale, di emergenza e di taglio cesareo elettivo dopo una versione cefalica esterna riuscita;

- tassi di parto vaginale, di emergenza e di taglio cesareo elettivo dopo una versione cefalica esterna non riuscita;

- tassi di parto vaginale e taglio cesareo di emergenza dopo diagnosi di posizione podalica del feto nel

travaglio.


ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Denomi natore







36 settimane o più tardi (fino all'inizio del travaglio) a cui viene offerta la versione cefalica esterna.

Numeratore: numero di donne nel denominatore a cui viene offerta una versione cefalica esterna.

Denominatore: numero di donne in gravidanza con una presentazione della culatta xxxxxxxxx non complicata confermata a 36 settimane o più (fino all'inizio del

travaglio).






3g


Attività trasversali_visite e rendicontazione_scheda di appuntamenti


Appuntamenti per le visite e rendicontazione_ Scheda per gli appuntamenti


-


-



-


.

Attività non riportata inizialme nte ma che viene svolta, e quindi aggiunta nella flow chart del

percorso


Si



ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Denomi natore









Nascita




4


Offerta della prestazione di Versione Cefalica Esterna (36a e 38a settimana)


Posizione podalica al termine della gravidanza


11. Benessere del feto_Versione cefalica esterna


A tutte le donne con gravidanza podalica senza complicanze alla 36a settimana deve essere offerta una versione cefalica esterna. Le eccezioni riguardano le donne in travaglio e le donne con una cicatrice uterina o anomalie, compromissione del feto, lo spazzamento della membrana, sanguinamento vaginale.



a) Proporzione di donne in gravidanza con sospetta posizione podalica del feto a 36 settimane preparto o più (fino all'inizio del travaglio), che viene sottoposta una valutazione ecografica di conferma.

b) Proporzione di donne in gravidanza non complessa singola, con posizione podalica confermata a 36 settimane preparto o più (fino all'inizio del travaglio), a cui viene offerta la versione cefalica esterna.


a) Numeratore - Numero di donne segnalato per la valutazione ecografica di conferma; Denominatore - Numero di donne in gravidanza con sospetta posizione podalica del feto a 36 settimane preparto o più (fino all'inizio del travaglio).

B) Numeratore - Numero di donne in gravidanza a cui viene offerta versione cefalica esterna; Denominatore - Numero di donne in gravidanza singola non complicata con posizione podalica del feto confermata a 36 settimane preparto o più (fino all'inizio del travaglio).


Attività non riportata inizialme nte ma che viene svolta, e quindi aggiunta nella flow chart del percorso Nascita


Si

a) Tassi di esecuzioni di versione cefalica esterna.

b) Modalità di esecuzione comprendent i:

- tassi di parto vaginale, di emergenza e di taglio cesareo elettivo dopo una versione cefalica esterna riuscita;

- tassi di parto vaginale, di emergenza e di taglio cesareo elettivo dopo una versione cefalica esterna non riuscita;

- tassi di parto vaginale e taglio

cesareo di


ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Xxxxxx natore











emergenza dopo diagnosi di posizione podalica del feto nel travaglio.


5


Gravidanza oltre la 41sima settimana_ offrire spazzamento della membrana


Gravidanza dopo la 41sima settimana


12. Benessere del feto_spazzam ento della membrana per la gravidanza prolungata


In occasione dell'appuntamento pre- natale è offerto:

A) Alle donne nullipare un esame vaginale per lo spazzamento della membrana tra la 40esima e la 41esima settimana.

B) Alle donne pluripare un esame vaginale per lo spazzamento della membrana all'appuntamento della 41esima settimana.


a) Proporzione di donne nullipare alle quali durante la visita programmata alla 40a settimana viene offerto un esame vaginale per lo spazzamento della membrana.

b) Proporzione di donne nullipare alle quali durante la visita programmata alla 41a settimana viene offerto un esame vaginale per lo spazzamento della membrana.

c) Proporzione di donne pluripare alle quali durante

la visita


a) Numeratore - Numero di donne a cui viene offerto un esame vaginale per lo spazzamento della membrana; Denominatore - Numero delle donne nullipare alla 40a settimana;

b) Numeratore - Numero di donne a cui viene offerto un esame vaginale per lo spazzamento della membrana; Denominatore - Numero delle donne nullipare alla 41a settimana;

c) Numeratore - Numero di donne a cui viene offerto un esame vaginale per lo spazzamento della membrana; Denominatore - Numero delle donne pluripare alla 41a settimana.


Attività non riportata e non svolta


No


a) Tassi di induzione del travaglio per le donne in gravidanza prolungata.

b) Modalità di esecuzione per donne in gravidanza prolungata, di:

- nascita vaginale spontanea;

- nascita vaginale strumentale;

- taglio cesareo elettivo o di emergenza.

c) Tassi di nati morti oltre le 40 settimane di gestazione (dove non vi è alcuna causa medica di base).


ID


(A) Attività del Percorso Nascita nella APSS


(B) Attività del Percorso NICE


(C) Quality standard NICE


(D)

Statement/Raccomand azione

(C.1) Aggiornamento Statement/Raccomand azione al (gg/mm/aaaa)

(D) Indicatore di processo NICE


(E) Note sulle attività

(F)

Chec k PN Trent

o


(G) Outcome associato

NICE

Indicatore di Processo

Numeratore/Denomi natore







programmata alla 41a settimana viene offerto un esame vaginale per lo spazzamento della membrana.






5a


Gravidanza dopo la 41sima settimana_Offrire induzione al travaglio


Gravidanza dopo la 41sima settimana_Induzione al travaglio


1.Coinvolgime nto della donna nelle decisioni riguardo il travaglio


Se si presenta la necessità di

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Filed: December 16th, 2020