ALLEGATO 4
ALLEGATO 4
INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO
AVVERTENZA: Ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l’obbligo di consegnare al contraente il presente documento, che contiene notizie sul distributore medesimo, su potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela del contraente. L’inosservanza dell’obbligo di consegna è punita con le sanzioni previste dall’articolo 324 del Codice delle Assicurazioni Private.
SEZIONE I Informazioni generali relative all’intermediario che entra in contatto con il contraente Da fornire in caso di intermediario assicurativo e riassicurativo iscritto nel RUI (anche a titolo accessorio) o di addetto all’attività di intermediazione all’interno dei locali dell’intermediario in sezione B del RUI. | ||
Tabella 1.1 | ||
Cognome e Nome | Qualifica* | |
XXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXX | XXXXXX | |
Numero Iscrizione Registro | Data | Sezione |
B000000807 | 13/06/2013 | B |
* Note per la compilazione - Indicare la vesta in cui il soggetto opera in caso di operatività in forma societaria. - Indicare la natura del rapporto nel caso in cui l’intermediario che entra in contato con il contraente sia iscritto nella sezione E del RUI e specificare se l’attività è esercitata a titolo accessorio. - Indicare la natura del rapporto in essere (esempio: dipendente, ecc.) nel caso in cui il soggetto che entra in contatto con il cliente sia un addetto all’attività di intermediazione all’interno dei locali dell’intermediario iscritto in sezione B del RUI. | ||
IVASS - Xxx xxx Xxxxxxxxx, 00 - 00000 XXXX
Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi e Riassicurativi (RUI) sul sito internet dell’IVASS xxx.xxxxx.xx
Autorità competente alla Vigilanza sull’attività svolta
SEZIONE II Informazioni sull’attività svolta dall’intermediario assicurativo e riassicurativo | |
L’intermediario assicurativo informa che | |
□ Opzione 1 Agisce su incarico del cliente | □ Opzione 2 Agisce in nome e per conto di una o più imprese di assicurazione, specificando in quest’ultimo caso la denominazione della/e impresa/e di cui distribuiscono i prodotti |
Nel caso in cui l’attività di intermediazione sia svolta in collaborazione tra più intermediari specificare i dati degli intermediari ed i relativi ruoli: - Assimedici Srl – Xxxxx xx Xxxxx Xxxxxxxxxx 00- 00000 Xxxxxx – P IVA 07626850965 Sezione B numero B000401406 - Insurance Broker International – XXXXX XXXXXXXXXXX X. 00 - 0000 Xxxx - Sogiass Sna – Xxx Xxxxx Xxxxxxxxx 000 - 00000 Xxx Xxxxxxx xx Xxxxx (XX) | |
Ai sensi di quanto stabilito dall’art. 22, comma art. 10 del Decreto Legge n. 179 del 18.10.2012 convertito nella Legge n. 221 del 17.12.2012, gli intermediari assicurativi di cui sopra rispondono in solido per gli eventuali danni sofferti dal cliente a cagione dello svolgimento di tale attività. | |
Con riferimento al pagamento dei premi si informa che | |
□ Opzione 1 I premi pagati dal contraente al BROKER e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite del BROKER, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio del BROKER stesso. | □ Opzione 2 E’ stata stipulata dall’intermediario una fideiussione bancaria idonea a garantire una capacità finanziaria pari al 4% dei premi incassati, con un minimo di euro 18.750,00. |
ELENCO COMPAGNIE PER LE QUALI IL BROKER HA L’AUTORIZZAZIONE ALL’INCASSO | ||
COMPAGNIA | AUTORIZZAZIONE SI | AUTORIZZAZIONE NO |
AEC SPA – XXXXXX XXXXX XXXX 0 -00000 XXXX - Xxx 00000000000 Rui n. A000072848 ALLIANZ GLOBAL CORPORATE & SPECIALTY SE QBE INSURANCE (EUROPE) LIMITED LLOYD'S CNA INSURANCE COMPANY LIMITED AMTRUST EUROPE LIMITED AWP P&C S.A. ALLIANZ SOCIETA' PER AZIONI NET INSURANCE S.P.A. AIG EUROPE LIMITED D.A.S. DIFESA AUTOMOBILISTICA SINISTRI - S.P.A. DI ASSICURAZIONE CHUBB EUROPEAN GROUP PLC NOBIS COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI S.P.A. AMTRUST INTERNATIONAL UNDERWRITERS DAC XL INSURANCE COMPANY SE GLOBAL ASSISTANCE COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI E RIASSICURAZIONI S.P.A. ARGOGLOBAL ASSICURAZIONI S.P.A. ROLAND RECHTSSCHUTZ VERSICHERUNG AG ARAG SE UCA - ASSICURAZIONE SPESE LEGALI E PERITALI S.P.A. UNIQA PREVIDENZA SPA XXXXXXXXX INSURANCE SE PARTNERRE IRELAND INSURANCE DAC | X | |
CGPA EUROPE S.A. COMPAGNIA ITALIANA DI PREVIDENZA, ASSICURAZIONI E RIASSICURAZIONI S.P.A. UNIQA ASSICURAZIONI S.P.A. MILLENNIUM INSURANCE COMPANY LIMITED SACE BT S.P.A. RBM ASSICURAZIONE SALUTE S.P.A HDI GLOBAL SE CF ASSICURAZIONI S.P.A. - COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE PER IL CREDITO E LA FAMIGLIA | ||
DUAL XXXXXX XXX- XXX XXXXXXX XX XXXXXX 00 – 00000 XXXXXX XXX x. A000167405 ELITE INSURANCE COMPANY LIMITED - L'IMPRESA, DAL 5 LUGLIO 2017, HA CESSATO LA SOTTOSCRIZIONE DI NUOVI CONTRATTI E I RINNOVI. XL INSURANCE COMPANY SE GREAT LAKES INSURANCE SE ARCH INSURANCE COMPANY (EUROPE) LIMITED LLOYD'S LIBERTY MUTUAL INSURANCE EUROPE LIMITED | X | |
DAS - Xxx Xxxxxx Xxxxx 0/X - 00000 Xxxxxx | X | |
FENICE SRL - Piazza. X. Xxxxxxx, 36 Paternò (CT); | X | |
LINK SRL - Xxxxx Xxxxxxx 00, 00000 Xxxx (XX) - RUI n. A000401037 Imprese per cui svolge l’attività: LLOYD’S, AmTrust, CHUBB, DAS, ArgoGlobal Xxx.xx | X | |
Amissima Assicurazioni – Agente Xxxxxx Xxxxxxxx – Via Cicerone 20 – 00000 Xxxxxxxxx Rui n. A000088288 Imprese per cui svolge l’attività: AMISSIMA ASSICURAZIONI S.P.A. AMISSIMA VITA S.P.A. | X | |
Compagnia Generali Spa – Agenzia Xxxxx Xxxxxx - Xxx Xxxxx Xxxx Xxxxxxx, 00, 00000 | X |
Xxxxxx xxx Xxxxx XX RUI n. A000002498 D.A.S. DIFESA AUTOMOBILISTICA SINISTRI - S.P.A. DI ASSICURAZIONE EUROP ASSISTANCE ITALIA S.P.A. GENERALI ITALIA S.P.A. | ||
Compagnia Allianz Spa – Agente Xxxxxxx Xxxxx – Xxxxx Xxxxx Xxxxx – 00000 Xxxxxxxx Xxx n. A000119352 Imprese per cui svolga l’attività ALLIANZ SOCIETA' PER AZIONI AWP P&C S.A. ALLIANZ GLOBAL LIFE DAC | X | |
Fenice SRL – Agente Xxxxxxxx Xxxxxxx – Xxxxxx Xxx Xxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxx – Rui n. A000455288 – Imprese per cui svolge l’attività NOBIS COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI S.P.A. GENIALLOYD SOCIETA' PER AZIONI DI ASSICURAZIONI S.P.A. HDI ASSICURAZIONI S.P.A. ELBA COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI E RIASSICURAZIONI SOCIETA' PER AZIONI | NO | |
UA Underwriting Agency S.r.l. Agenzia Generale AmTrust Europe Ag. Gen. AmTrust International Underwriters 00000 Xxxxxx, Xxxxx Xxx Xxxxxxx xxx Xxxxx 00 Xxxxxx Tel. x00 00.00.00.00.00 - Fax x00 00.00.00.00.00 Roma Tel. x00 00.00.00.00.00 - Fax x00 00.00.00.00.00 xxx.xxxxxxxxxxxx.xx E-mail xxxx@xxxxxxxxxxxx.xx PEC xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx P.Iva e Codice Fiscale 09349380965 - Iscr. RUI A000542486 del 22.02.2016 | NO |
L’INTERMEDIARIO INFORMA CHE
- IN CASO DI AUTORIZZAZIONE ALL’INCASSO il pagamento del premio eseguito al BROKER o a un suo collaboratore ha effetto liberatorio ai sensi dell’art. 118 del CAP.
L’autorizzazione concessa dalla Impresa di assicurazione delegataria ha effetto anche per le eventuali imprese di assicurazione coassicuratrici.
- IN ASSENZA DI AUTORIZZAZIONE ALL’INCASSO il pagamento del premio eseguito al BROKER o a un suo collaboratore non ha immediato effetto liberatorio ai sensi dell’art. 118 del CAP e la decorrenza della copertura è subordinata alla attuazione degli accordi esistenti con la impresa di assicurazione o con l’agenzia.
ALLEGATO 4
SEZIONE III Informazioni relative alle remunerazioni | |
L’intermediario assicurativo indica * Note per la compilazione In caso di collaborazioni orizzontali o con intermediari iscritti nella sezione E del RUI, l’informazione riguarda il compenso percepito rispettivamente dall’intermediario proponente ovvero da quello con cui collabora l’iscritto nella sezione E del RUI. | |
La natura del compenso | □ onorario corrisposto direttamente dal cliente □ commissione inclusa nel premio assicurativo □ benefici economici di qualsiasi tipo offerti o ricevuti in virtù dell’intermediazione effettuata □ combinazione delle diverse tipologie di compensi di cui sopra □ altro tipo di compenso |
Nel caso di onorario corrisposto direttamente dal cliente | □ l’importo del compenso □ Il 30% del premio lordo della polizza |
Nel caso di polizze r. c. auto, la misura delle provvigioni percepite rispetto al premio globale (Regolamento ISVAP n. 23 del 9 maggio 2008 di attuazione dell’art. 131 del Codice) | □ valore assoluto □ valore percentuale |
SEZIONE IV Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d’interessi * Note per la compilazione Nel caso in cui il soggetto che entra in contatto con il contraente sia iscritto nella sezione E del Registro, l’informazione dovrà essere riferita anche all’intermediario per il quale è svolta l’attività. Ove si tratti di addetto all’attività di intermediazione non iscritto nel Registro che opera per intermediari iscritti, l’informazione dovrà essere riferita all’intermediario per il quale è svolta l’attività. | |
L’intermediario assicurativo indica | |
□ Opzione 1A DI DETENERE una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un’impresa di assicurazione *Nota per la compilazione Specificare la denominazione sociale dell’impresa | □ Opzione 2A DI NON DETENERE una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un’impresa di assicurazione |
□ Opzione 1B Che un’impresa di assicurazione o l’impresa controllante di un’impresa di assicurazione E’ DETENTRICE di una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale l’intermediario opera *Nota per la compilazione Specificare la denominazione sociale dell’impresa | □ Opzione 2B Che NESSUNA impresa di assicurazione o impresa controllante di un’impresa di assicurazione E’ DETENTRICE di una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale l’intermediario opera |
ALLEGATO 4
SEZIONE IV Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d’interessi * Note per la compilazione Nel caso in cui il soggetto che entra in contatto con il contraente sia iscritto nella sezione E del Registro, l’informazione dovrà essere riferita anche all’intermediario per il quale è svolta l’attività. Ove si tratti di addetto all’attività di intermediazione non iscritto nel Registro che opera per intermediari iscritti, l’informazione dovrà essere riferita all’intermediario per il quale è svolta l’attività. |
L’intermediario assicurativo indica con riguardo al contratto proposto: □ di fornire al contraente una consulenza ai sensi dell’articolo 119-ter, comma 3, del Codice, e che la consulenza fornita è fondata su un’analisi imparziale e personale ai sensi del successivo comma 4, del medesimo articolo; □ se, in virtù di un obbligo contrattuale, distribuisce in modo esclusivo, in coerenza con quanto previsto dalla Legge n. 40/2007, i contratti di una o più imprese di assicurazione (in tal caso specificare la denominazione di tali imprese); □ se distribuisce contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongano di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione e non fornisce consulenza basata su un’analisi imparziale e personale. (In tal caso comunicare al contraente la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha o potrebbe avere rapporti d’affari) □ ogni altra informazione utile a garantire il rispetto delle regole di trasparenza previste dall’articolo 119- bis, comma 7, del Codice delle Assicurazioni. |
SEZIONE V Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente |
Si informa: a) che l’attività di distribuzione è garantita da un contratto di assicurazione della responsabilità civile che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge. b) che il contraente ha la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria, di inoltrare reclamo per iscritto all’intermediario o all’impresa preponente (indicare le modalità per presentare reclamo ed i recapiti della funzione aziendale competente, ove prevista) nonché la possibilità per il contraente, qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell’intermediario o dell’impresa entro il termine di legge (45 giorni), di rivolgersi all’IVASS, Xxx xxx Xxxxxxxxx x. 00 - 00000 Xxxx, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall’intermediario o dall’impresa preponente. (in caso di rapporti di libera collaborazione – ex art. 22, comma 10, del decreto legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito nella legge 17 dicembre 2012, n. 221 – integrare la presente informativa con l’indicazione del soggetto – impresa o intermediario – competente alla gestione del reclamo). |
c) che il contraente ha la facoltà di avvalersi di altri eventuali sistemi di risoluzione stragiudiziale delle controversie previsti dalla normativa vigente. d) che gli assicurati hanno la possibilità di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l’attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione (Consap Spa, Fondo di Garanzia per i Mediatori di Assicurazione e Riassicurazione, Xxx Xxxx, 00 – 00000 Xxxx _ PEC xxxxxx@xxx.xxxxxx.xx _ mail: xxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx) per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso il contratto di cui alla precedente lettera a). e) che l’intermediario iscritto nella sezione B del Registro, non è autorizzato/ è autorizzato - in forza di un accordo sottoscritto con l’impresa di cui intermediano il contratto (specificare la denominazione sociale) - ad incassare i premi e/o a pagare le somme dovute agli assicurati, evidenziando le relative conseguenze per il contraente ai sensi dell’art. 118 del Codice delle Assicurazioni |
Ricevuta del contraente, relativa all’informativa e alla consegna della documentazione
DATI ANAGRAFICI DEL CONTRAENTE CHE RILASCIA LA DICHIARAZIONE
Cognome e Nome «Cliente nominativo» | ||
Ragione Sociale | ||
Partita | ||
Residenza o sede legale
Indirizzo | CAP «Cliente cap» | Comune «Cl | Pr |
Estremi della polizza o | «DATI_POLIZZA | ||
In ottemperanza all'art. 56 comma 7 del Regolamento. IVASS n° 40/2018 il sottoscritto contraente dichiara:
✔ di aver preso visione/ ricevuto l’Allegato 3
✔ di aver ricevuto l’Allegato 4
✔ di aver ricevuto il questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto offerto
✔ di avere ricevuto ed accettato la proposta assicurativa nonché tutta la documentazione precontrattuale
✔ di aver ricevuto il testo contrattuale della polizza/appendice
✔ di aver ricevuto l'informativa sulla privacy
✔ di aver ricevuto e di aver accettato le condizioni del mandato di brokeraggio assicurativo
✔ di accettare la trasmissione di tutta la documentazione pre-contrattuale e contrattuale in formato elettronico
Luogo Data Il Contraente
Agrigento lì
✔ Ulteriore dichiarazione da sottoscrivere in caso di contratto RCA.
Il sottoscritto contraente dichiara altresì di aver ricevuto la tabella contenente le informazioni sui livelli provvigionali (Regolamento IVASS 23/2008) della Impresa di assicurazione o Agenzia della Impresa di
assicurazione con cui ha i rapporti di affari nel ramo RCA, come indicato nell’Allegato 4 di cui con la precedente firma abbiamo accusato ricevuta.
Il Contraente