MODELLO “1”
MODELLO “1”
ISTANZA DI AMMISSIONE - DICHIARAZIONE UNICA e integrazione DGUE
Domanda di partecipazione alla procedura negoziata per i lavori di adeguamento della scuola elementare Xxxxxxxxx BLOCCO AULE
CUP F48E18000900001 - CIG 8058121BCD
Spett.le
……………………..
Via …………., n. ………..
Cap …………. Città …………… (….)
Il sottoscritto ……………..……………………………………………………………………………
nato a ………………………………..………..… Prov. ………. il ………………………………..
residente nel Comune di ……………..…..……… Prov. ….… Stato ……………….……………..
Via/Piazza ………………...…………………………..………………..………….. n. ……...……...
CODICE FISCALE …………………………………………………………………………………...
in qualità di …………………………………...…………………………………………………….…
dell’impresa .………………………………………….……………………………………………….
con sede nel Comune di ……………………………..… Prov. ….… Stato ……………………….
Via/Piazza ………………………………………….....………………..………….. n. ….…..……...
con codice fiscale: ……………..……….….. Partita IVA: …………………………………………
telefono …………………………………………. Fax ……………………….……………………..
CHIEDE
Di partecipare alla gara in oggetto:
c
ome
impresa singola
c
ome
impresa singola in avvalimento con ………………………..
Oppure
c
ome
capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o
di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito
fra le seguenti imprese:
………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Oppure
c
ome
capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o
di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi
fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Oppure
come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Oppure
come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oppure
o
rgano
comune mandatario di una rete d’imprese, sprovvista di soggettività
giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 45, co. 1,
lett. f), del D.Lgs. n. 50/2016 (e smi)
Oppure
o
rgano
comune mandatario di una rete d’imprese, provvista di soggettività
giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 45, comma
1, lett. f), del D.Lgs. n. 50/2016 (e smi)
Oppure
i
mpresa
retista mandante di una rete d’imprese, sprovvista di soggettività
giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 45, comma
1, lett. f), del D.Lgs. n. 50/2016 (e smi)
Oppure
i
mpresa
retista mandante di una rete d’imprese, provvista di soggettività
giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 45, co. 1,
lett. f), del D.Lgs. n. 50/2016 (e smi)
Oppure
m
andante
di una rete d’impresa, dotata di organo comune privo di potere di
rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto
di rete di cui all’art. 45, co. 1, lett. f), del D.Lgs. n. 50/2016
(e smi)
Oppure
m
andatario
di una rete d’impresa, dotata di organo comune privo di potere di
rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto
di rete di cui all’art. 45, co. 1, lett. f), del D.Lgs. n. 50/2016
(e smi)
Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (e smi) consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 (e smi), per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.
D I C H I A R A
che la ditta ha la seguente denominazione o ragione sociale …………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………
che l’impresa è iscritta nel registro delle Imprese della CCIAA di ……………………..………………………….….., per le seguenti attività …………………………………………………………….………….……………..……
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
ed attesta i seguenti dati :
n. iscrizione ………………………………..…... nel registro imprese;
data di iscrizione……………………………………………………...;
annotata nella sezione speciale ARTIGIANI con il numero Albo Artigiani ………………….
Già iscritta al registro delle ditte con il n. …………………….…..;
Denominazione …………….……………………………………………..……………..
Sede ………………………………………………. Data di fondazione …………………..…
Costituita con atto …………………….………………….., capitale sociale Euro ……
Durata dell’impresa / data di termine ………………... Forma giuridica ……………….
Oggetto sociale (se necessario, indicare una sintesi) ………………………………………
………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….
Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza ed il codice fiscale) …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Che la società di capitale ha un sistema di amministrazione e controllo disciplinata dal Codice civile a seguito della riforma introdotta dal X.Xxx. n. 6/2003(e smi) come segue:
sistema cd. “tradizionale” (disciplinato agli artt. 0000-xxx x xx. xxx Xxxxxx xxxxxx), articolato su un “consiglio di amministrazione” e su un “collegio sindacale”; (NB: in tal caso il Modello 2 deve essere reso dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Unico, amministratori delegati anche se titolari di una delega limitata a determinate attività ma che per tali attività conferisca poteri di rappresentanza) e dai membri del collegio sindacale. Inoltre il Modello 2 deve essere reso da coloro che risultino muniti di poteri di rappresentanza (come gli institori e i procuratori generali), di direzione (come i dipendenti o i professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa) o di controllo (come il revisore contabile e l’Organismo di Vigilanza di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 231/2001 (e smi) cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati);
sistema cd. “dualistico” (disciplinato agli artt. 2409-octies e ss. del Codice civile) articolato sul “consiglio di gestione” e sul “consiglio di sorveglianza”; (NB: in tal caso il Modello 2 deve essere reso dai membri del consiglio di gestione e ai membri del consiglio di sorveglianza. Inoltre il Modello 2 deve essere reso da coloro che risultino muniti di poteri di rappresentanza (come gli institori e i procuratori generali), di direzione (come i dipendenti o i professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa) o di controllo (come il revisore contabile e l’Organismo di Vigilanza di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 231/2001 e smi cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati)
sistema cd. “monistico” fondato sulla presenza di un “consiglio di amministrazione” e di un “comitato per il controllo sulla gestione” costituito al suo interno (art. 2409-sexiesdecies, co. 1, del Codice civile); (NB: in tal caso il Modello 2 deve essere reso dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Unico, amministratori delegati anche se titolari di una delega limitata a determinate attività ma che per tali attività conferisca poteri di rappresentanza) e dai membri del comitato per il controllo sulla gestione. Inoltre il Modello 2 deve essere reso da coloro che risultino muniti di poteri di rappresentanza (come gli institori e i procuratori generali), di direzione (come i dipendenti o i professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa) o di controllo (come il revisore contabile e l’Organismo di Vigilanza di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 231/2001 e smi cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati)
che gli institori o procuratori generali sono individuati nei seguenti soggetti:
nome e cognome ……………………………, nato a ……………. il …………
nome e cognome ……………………………, nato a ……………. il …………
nome e cognome ……………………………, nato a ……………. il …………
che i soggetti dotati dei poteri di direzione sono individuati nei seguenti soggetti:
nome e cognome ……………………………, nato a ……………. il …………
nome e cognome ……………………………, nato a ……………. il …………
nome e cognome ……………………………, nato a ……………. il …………
che gli organi dotati di poteri di controllo sono individuati nei seguenti signori:
nome e cognome ……………………………, nato a ……………. il …………
nome e cognome ……………………………, nato a ……………. il …………
nome e cognome ……………………………, nato a ……………. il …………
che l’Organismo di vigilanza risulta composto dai seguenti soggetti:
nome e cognome ……………………………, nato a ……………. il …………, quale Presidente
nome e cognome ……………………………, nato a ……………. il …………
nome e cognome ……………………………, nato a ……………. il …………
di essersi recato sui luoghi dove devono essere effettuate le prestazioni e di aver preso conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali e di possedere l’attrezzatura necessaria per l’esecuzione delle prestazioni oggetto della gara;
di aver preso visione ed accettare incondizionatamente i patti e le condizioni contenute nella presente lettera di invito e nell’allegato tecnico;
che tutti i documenti di appalto sono sufficienti ed atti ad individuare completamente le prestazioni oggetto dell’appalto ed a consentire l’esatta valutazione di tutte le prestazioni e relativi oneri connessi, conseguenti e necessari per l’esecuzione a regola d’arte delle prestazioni;
di valutare remunerativa la propria offerta e che i prezzi progettuali sono pienamente congrui;
di possedere tutte le abilitazioni previste dalla vigente normativa per le prestazioni oggetto dell’appalto;
di obbligarsi ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e se cooperativa anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla data dell’offerta alla categoria e nella località in cui si svolgono le prestazioni ed a rispettare le norme e procedure previste dalla Legge 19.3.1990, n. 55 (e smi);
di aver tenuto conto nell’offerta degli oneri previsti per i piani della sicurezza fisica dei lavoratori;
di non essersi avvalsi di piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui alla Legge n. 383/2001 (e smi);
OPPURE
di essersi avvalsi di piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui alla Legge n. 383/2001 (e smi) ma che il periodo di emersione si è concluso;
ad integrazione di quanto dichiarato nel DGUE, di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 80 del D.Lgs n. 50/2016 (e smi), e più precisamente dichiara:
di non aver subito condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del Codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati: false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del Codice civile;
che non ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
che la ditta che rappresenta non è iscritta nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti; (Il motivo di esclusione perdura fino a quando opera l’iscrizione nel casellario informatico)
che l'operatore economico non si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità;
che l'operatore economico non ha tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio e di non aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero non ha omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;
che l'operatore economico non ha dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili;
che l’operatore economico non ha commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato;
che l’operatore economico non è stato sottoposto a fallimento o si trova in stato di liquidazione coatta o di concordato preventivo o sia in corso nei suoi confronti un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dagli articoli 110 del D.lgs n. 50/2016 (e smi) e 186-bis del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267;
di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l’INPS (matricola n° ……………………………………………………………..), l’INAIL (matricola n° ……..……………………………………….) e di essere in regola con i relativi versamenti e di applicare il CCNL del settore ……………………………………………………………………….(indicare esattamente il CCNL applicato non utilizzando frasi generiche);
(nel caso di consorzi di cui all’articolo 45, co. 2, lettere b) e c) del D.Lgs n. 50/2016 e smi) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante le prestazioni, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito, fatte salve quelle previste da disposizioni normative in materia;
(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… e dichiara di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. Inoltre prende atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee e dei consorzi di cui all’art. 45, co. 2, lettere d), e), f e g) del D.Lgs n. 50/2016 (e smi) rispetto a quella risultante dall’impegno presentato in sede di offerta;
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 (e smi), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate territorialmente competente presso il quale si è iscritti è il seguente: ………………………………………………………………………………………
che la Direzione Provinciale del Lavoro territorialmente competente è sita presso il seguente indirizzo: ………………………………………………………………………………………
che la Cancelleria Fallimentare presso il Tribunale territorialmente competente è sita presso il seguente indirizzo: ………………………………………………………………………………
di autorizzare la trasmissione di eventuali comunicazioni inerenti la presente gara, di qualunque natura, presso i seguenti recapiti: fax ……………………………………... e-mail certificata ……………………………………………………….………………………………………. e di eleggere domicilio al seguente indirizzo ……………………………………………………..........................……………………………………………………………………………………………………...........................................
di impegnarsi ad osservare l’obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 13 agosto 2010, n. 136 (e smi), a pena di nullità assoluta del contratto.
ai sensi dell’art. 53, co. 16 ter, del D.Lgs. n. 165/2001 (e smi) come introdotto dall’art. 1 della Legge n. 190/2012 (e smi) di non aver assunto alle proprie dipendenze personale già dipendente della stazione appaltante che abbia esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stazione appaltante medesima nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione della gara.
di conformarsi, in caso di aggiudicazione dell’appalto, agli obblighi di condotta previsti dal “Codice di comportamento dei dipendenti del Comune di Terni” approvato con deliberazione della Giunta Comunale n. 128 del 16/04/2014 ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 16 aprile 2013 n. 62. Detti obblighi vengono estesi, per quanto compatibili, anche ai collaboratori a qualsiasi titolo della ditta contraente. Il rapporto si risolverà di diritto o decadrà nel caso di violazioni da parte dei collaboratori della ditta contraente del suindicato "Codice di comportamento dei dipendenti del Comune di Terni". L’impresa prende atto che l’indirizzo url del sito del Comune in cui il menzionato Codice è pubblicato, all’interno della sezione “Amministrazione trasparente è il seguente: xxxx://xxx.xxxxxx.xxxxx.xx/xxxxx/xx/xxxxxxx/xxxxxx-xx-xxxxxxxxxxxxx-x-xx-xxxxxx-xxxxx-xxxxxxx-x-xxxxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx-xxx-xxxxxx-xx-xxxxx
di essere edotto ed accettare il patto di integrità di cui alla Del. G.C. n. 336 del 24/11/2017, allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della L.190/2012);
che la ditta è in possesso di attestato SOA per le seguenti categorie e classi:
ctg.: …………… cl.…………………………
ctg.: …………… cl.…………………………
Che i direttori tecnici sono:
o ………………………………… nato a ………….. il ……………..
o ………………………………… nato a ………….. il ……………..
o ………………………………… nato a ………….. il ……………..
Che detta attestazione è stata rilasciata dalla società……………………………………………,
regolarmente autorizzata, in data………………………al nr……………. con validità al…………………………………………………………………………………………………
Eventuali ulteriori informazioni e/o note contenute nel suddetto certificato……………………
……………………………………………………………………………………………………
(solo in caso di un’aggregazione di imprese aderenti ad un contratto di rete di cui all’art. 45, co. 1, lett. f), del D.Lgs. n. 50/2016 e smi) che ai sensi dell’art. 48 del D.Lgs. n. 50/2016 (e smi), in qualità di impresa retista indicata/mandataria/mandante, di non partecipare alla presente gara in qualsiasi altra forma prevista dal medesimo Decreto (cfr. Determinazione AVCP n. 3/2013);
(solo in caso di rete d’impresa con organo comune e soggettività giuridica) che in qualità di organo comune,
impegna tutte le imprese retiste aderenti al medesimo contratto, presentando la copia autentica del contratto di rete,
ovvero
xxxxx restando la presentazione della copia autentica del contratto di rete, NON impegna tutte le imprese retiste aderenti al medesimo contratto ed INDICA, pertanto, la denominazione ed il codice fiscale delle sole imprese retiste con le quali concorre…………………………………………………………………………………………
di aver preso visione dell’informativa relativa al trattamento dei dati personali, di seguito riportata in calce al presente modulo.
Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 RGPD)
Facendo riferimento all’art. 13 REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, si precisa che:
titolare del trattamento è il Comune di Terni con sede in X.xx X. Xxxxxxx n. 1 – 05100, Terni; Tel.: 0000.0000, PEC: xxxxxx.xxxxx@xxxxxxxxx.xxxxxx.xx
dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati: MAIL: xxx@xxxxxx.xxxxx.xx; PEC: xxxxxx.xxxxx@xxxxxxxxx.xxxxxx.xx; Indirizzo: X. X. Xxxxxxx x. 0, 00000, Xxxxx; Tel.: 0744/5491.
il conferimento dei dati costituisce un obbligo legale necessario per la partecipazione alla gara e l’eventuale rifiuto a rispondere comporta l’esclusione dal procedimento in oggetto;
le finalità e le modalità di trattamento (prevalentemente informatiche e telematiche) cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto;
e) l'interessato al trattamento ha i diritti di cui all’art. 13, co. 2 lett. b) tra i quali di chiedere al titolare del trattamento (sopra citato) l'accesso ai dati personali e la relativa rettifica;
i dati saranno trattati esclusivamente dal personale e da collaboratori del Comune di Terni implicati nel procedimento, o dai soggetti espressamente nominati come responsabili del trattamento. Inoltre, potranno essere comunicati ai concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del Decreto Legislativo n. 50/2016 e della Legge n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla Legge in materia di contratti pubblici, gli organi dell’autorità giudiziaria. Al di fuori delle ipotesi summenzionate, i dati non saranno comunicati a terzi, né diffusi, eccetto i casi previsti dal diritto nazionale o dell’Unione europea;
il periodo di conservazione dei dati è direttamente correlato alla durata della procedura d’appalto e all’espletamento di tutti gli obblighi di legge anche successivi alla procedura medesima. Successivamente alla cessazione del procedimento, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa;
contro il trattamento dei dati è possibile proporre reclamo al Garante della Privacy, avente sede in Xxxxxx Xxxxxxx x. 00 - 00000, Xxxx – Italia, in conformità alle procedure stabilite dall’art. 57, paragrafo 1, lettera f) del REGOLAMENTO (UE) 2016/679.
N.B.
La domanda e la dichiarazione devono essere corredate da copia scansionata di documento di identità del sottoscrittore.
La presente dichiarazione deve essere resa e firmata DIGITALMENTE dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata DIGITALMENTE soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in copia scansionata.