IO SOTTOSCRITTO
Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Direttore Xxxx. Xxxxxxxxx Xxxxx
CONSENSO ALLA pH-IMPEDENZOMETRIA ESOFAGEA SULLE 24 ORE
IO SOTTOSCRITTO
Nome e cognome………………………………………………Data di nascita………………Nazionalità………………..
-In caso di paziente minorenne:
Nome e cognome del padre………………………………….Nome e cognome della madre ..……………………………
-Esistono limitazioni legali o naturali che non consentono la libera espressione del consenso al trattamento proposto? Si [ ] No [ ]
Dati del rappresentante legale: Nome e cognome…………………………................Data di nascita…………………
-Il consenso è stato acquisito attraverso interprete o mediatore culturale? Si [ ] No [ ]
Dati dell’interprete o mediatore culturale : Nome e cognome………………………...............Data di nascita……………
DICHIARO
di essere stato informato/a sulla natura e gli scopi della procedura ………………………………………..………………………….
che mi sono stati spiegati in modo chiaro e comprensibile dal Dr………………………………………………………, con 1
l’ausilio di un prospetto cartaceo che io ho letto attentamente.
Dichiaro di essere stato informato sugli obiettivi dell’esame/procedura, sui possibili insuccessi, rischi e complicanze immediati o futuri, sui vantaggi offerti dalla procedura, sugli svantaggi conseguenti alla sua mancata esecuzione e sulle alternative alla procedura stessa. Ho avuto inoltre rassicurazione che durante la esecuzione della procedura sarò assistito da personale qualificato per far fronte a qualsiasi evenienza e che verranno usate apparecchiature a norma di legge. Sono stato informato inoltre del mio diritto a revocare in qualsiasi momento il mio consenso alla procedura in oggetto. Alle domande da me poste, il medico che mi ha in cura ha risposto in modo comprensibile ed esauriente.
Consapevolmente, quindi: Acconsento □ Non Acconsento □ a sottopormi alla procedura/esame propostomi, Con sedazione □ Senza sedazione □, e a tutte le procedure infermieristiche relative all’esame e ad eventuali prelievi bioptici e/o misure terapeutiche che si rendessero necessarie nel corso o dopo l’esecuzione dell’esame stesso.
Firma del paziente…………………………………………………………………..
Nome Cognome………………………………………………………..Genitore □ Legale rappresentante □
Nome Cognome………………………………………………………..Genitore □ Legale rappresentante □
Il sottoscritto Medico che ha acquisito il presente consenso, dichiara di avere verificato la piena comprensione da parte del Paziente (o altra figura come sopra indicato) di quanto sopra esposto in merito al presente trattamento sanitario;
Luogo e data: ………………………………………… Firma e timbro del medico ………………………………………
Dichiaro di revocare il consenso Firma………………………………………..data……………………ora…………..
Sede Legale: xxxxx Xxxxxxxxx, 00 – 20024 Garbagnate Milanese – Tel.00.000.000 – Cod. Fisc. e Part. IVA: 09323530965 posta elettronica certificata: xxxxxxxxxx.xxxxxxxx@xxx.xxxx-xxxxxxxx.xx
Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Direttore Xxxx. Xxxxxxxxx Xxxxx
X. Xxxxxxxxxxx Xxx
Xxxxx Xxxxxx 000, 00000, Xxx
Tel 02 99430.3264;
Fax 02 99430.3271
Coordinatore Infermieristico Endoscopia
Sig.ra Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx
Coordinatore Infermieristico Degenza
Sig.ra Xxxxxx Xxxxxx
Prospetto informativo alla pH-impedenzometria esofagea
Gentile paziente,
Il reflusso di contenuto gastrico all’interno dell’esofago può determinare tutta una serie di sintomi e lesioni. Il rapporto tra tali sintomi o lesioni con il reflusso è talvolta semplice da identificare e può essere valutato con una visita e con l’endoscopia. In molti atri casi tale rapporto non è di semplice identificazione, spesso quando sono presenti sintomi non tipici, tosse, bruciore di gola, dolore in petto etc. Sarà allora necessario eseguire un esame, la pH- impedenzometria, che misuri esattamente il reflusso e permetta di correlarlo ai sintomi presenti. Questo esame potrà inoltre essere usato anche per vedere se la terapia per il
reflusso sia efficace ed in grado di ridurlo. Qui di seguito troverà informazioni relative alla pH-impedenzometria, nonché ai possibili rischi dell’esame.
X. Xxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx
Xxxxx Xxxxxxxxx 000,
00000, Xxxxxxxxxx X.xx
Tel 02 99430.2533;
Fax 02 99430.1905
Coordinatore Infermieristico Polo Endoscopico
Sig.ra Xxxxxxxx Xxxxx
Che cosa è la pH-impedenzometria esofagea sulle 24 ore?
La pH-impedenzometria è un esame che consente di valutare la presenza di reflussi gastro- esofagei acidi e non acidi nell’arco delle 24 ore, l’eventuale correlazione tra il reflusso ed i sintomi, l’estensione del reflusso (quanto cioè il reflusso sale nell’esofago), il numero di episodi di reflusso, e la distribuzione temporale di questi (notturni,diurni, dopo i pasti, a
digiuno etc.). L’esame si esegue introducendo nella narice un sondino flessibile che verrà 2
collegato ad un registratore esterno, portato in una tracolla dal paziente. Il sondino viene
introdotto sino a portare la sua punta nella zona di passaggio tra lo stomaco e l’esofago. L’introduzione viene eseguita sul paziente sveglio, eseguendo eventualmente solo una
Dirigenti Medici
Dott.ssa Ilaria Arena Dott.ssa Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxx.ssa Germana de Xxxxx Dott.ssa Xxxxxxxx della Corte Xxxx. Xxxxxxx Xxxxxx
Xxxx. Xxxx Xxxxxxxx Dott.ssa Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxx.ssa Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxx. Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxx. Xxxxxx Xxxxxxx Xxxx. Xxxxx Xxxxxxxxx
anestesia locale a livello del naso. Il sondino rimane per 24 ore e durante questo periodo registrerà sul registratore esterno tutti gli episodi di reflusso che avranno luogo. Una volta terminato l’esame il sondino verrà rimosso ed il registratore collegato ad un computer in modo da visualizzare tutte le informazioni raccolte che verranno analizzate dal medico.
La preparazione alla pH-impedenzometria esofagea
Prima dell’esame è necessario un digiuno di 8 ore. Alcuni farmaci possono interferire con la registrazione, inibitori di pompa protonica e tutti i farmaci che bloccano la secrezione di acido dello stomaco. Questi farmaci potranno essere assunti o sospesi in base al giudizio del medico che ha posto indicazione all’esame. L’eventuale sospensione di questi farmaci va comunque effettuata almeno 7 giorni prima dell’esame. Al momento di eseguire l’esame il paziente dovrà portare con se tutti gli esami endoscopici, radiologici e le visite che ha già effettuato per tale problema, al fine di mostrarle al medico operatore.
Cosa succede durante e dopo l’esame?
Dopo aver inserito il sondino il paziente tornerà a casa e potrà riprendere, per quanto possibile, la sua normale attività quotidiana. Il giorno seguente, dopo 24 ore, tornerà nel reparto per rimuovere il sondino. In caso di estrema necessità il paziente potrà rimuovere autonomamente il sondino. Si tratta di una cosa che sconsigliamo, ma che potrà essere considerata se il fastidio prodotto dal sondino sia insopportabile. In questo caso il giorno seguente il sondino ed il registratore andranno riportate al Centro per la valutazione dell’esame eseguito. Il registratore è munito di 4 tasti: una capsula (da premere quando si assume il farmaco per il reflusso), forchette e coltello (da premere all’inizio ed alla fine di un pasto), un letto (da premere quando ci si corica e ci si alza) ed una saetta (da premere in presenza di sintomi).
Il modo in cui verrà posto il sondino per eseguire l’esame
Quali sono i rischi e le possibili complicanze della pH-impedenzometria?
La pH-impedenzometria è un esame sicuro, ma come tutti gli atti medici può dar luogo a complicanze. Il rischio principale è dato dalla possibilità che il sondino durante la entrata nell’esofago possa traumatizzarne la parete determinando emorragie o perforazioni. Il sondino è estremamente morbido e tali eventi sono per tale motivo del tutto eccezionali. Durante l’introduzione potrà avere tosse, eruttazioni, lacrimazione; si tratta di piccoli fastidi che passeranno una volta che il sondino sia stato introdotto. Altra possibile rara complicanza è l’arrossamento della cute dove è stato applicato il cerotto che le terrà fermo il sondino sul naso.
Raramente si potranno avere episodi di crisi vagali, aritmie, ipotensione che in circostanze del tutto rare potranno risultare pericolose per la vita e per le quali comunque verrebbero prestate tutte le cure necessarie. Dovrà quindi rispondere attentamente alle domande che le verranno poste riguardo i sintomi e le malattie di cui soffre.
Quale è la alternativa alla pH-impedenzometria esofagea?
La pH-impedenzometria è l’unico esame che consenta di misurare direttamente il reflusso. Rinunciare all’esame la esporrà alle conseguenze derivate dal non diagnosticare o diagnosticare in modo sbagliato una malattia potenzialmente seria. Se dovesse decidere di non fare l’esame le verranno proposte metodiche alternativa per giungere alla diagnosi (gastroscopia, radiografia, terapie mediche di prova), ma alcune informazioni potranno comunque mancare.
Se è convinto di aver capito le spiegazioni datele ed è d’accordo a sottoporsi all’esame la preghiamo di firmare il consenso informato. Se desidera ulteriori informazioni, il medico che praticherà l’esame sarà a sua disposizione nel rispondere ai quesiti che lei porrà.
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