AFFINCHÉ UNISALUTE POSSA TRATTARE I SUOI/VOSTRI DATI E’ NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL SEGUENTE MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
AFFINCHÉ UNISALUTE POSSA TRATTARE I SUOI/VOSTRI DATI E’ NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL SEGUENTE MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assicurative (Art. 9 Regolamento (UE) n. 679/2016 – Regolamento generale sulla protezione dei dati)
Preso atto di quanto indicato nell’Informativa sul trattamento dei dati personali, Lei può esprimere il consenso, valevole per il trattamento delle categorie particolari di dati personali (in particolare, sulla salute), per finalità assicurative e liquidative, apponendo la firma e facendo apporre quella dei Suoi familiari assicurati negli spazi sottostanti. Vi ricordiamo che in mancanza di questo consenso UniSalute S.p.A. non potrà dare esecuzione al contratto assicurativo, che comporta necessariamente il trattamento di categorie particolari di dati personali, relativi alla salute (per la liquidazione di eventuali sinistri o rimborsi).
Con il presente consenso ciascun assicurato autorizza eventuali familiari appartenenti al proprio nucleo – anch’essi assicurati Unisalute – a conoscere le prestazioni assicurative liquidate/erogate ove ciò sia necessario per le verifiche in relazione ai massimali assicurati e per la fruizione dei servizi Web che altrimenti resterebbero preclusi.
*Si pregano i genitori/curatori/tutori di firmare con proprio nome e cognome per conto dei minori/inabilitati/interdetti
QUESTIONARIO DI RICONOSCIMENTO INDENNITÀ DI LUNGA CONVALESCENZA PIANO SANITARIO BASE CASSA FORENSE
Luogo e data | Nome e cognome e C.F. | | | | | | | | | | | | | | | | | dell’assicurato (in stampatello) Firma dell'interessato * | |
Nome e cognome del rappresentante legale (in stampatello) | Firma del rappresentante legale | |
UNS_Cons_Cont_02– Ed. 25.05.2018
Prima parte
da compilare a cura dell’Assicurato e da rimandare all’attenzione del Responsabile Medico. Se l’Assicurato è nell’incapacità di compilare il modulo, questo deve essere completato dal membro della famiglia o dal rappresentante legale che si assume la responsabilità degli affari dell’Assicurato.
ASSICURATO: Cognome | Nome | ||
PERSONA PER CUI SI RICHIEDE L’INDENNITÀ: Cognome | Nome | ||
Nato/a a | il | Codice Fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Residente in via | CAP | Città | Prov |
Domicilio (se diverso da residenza) | CAP | Città | Prov |
N° tel. | Tel cell. | ||
Rappresentante legale (se l’Assicurato è nell’incapacità di riempire il modulo)
RAPPRESENTANTE LEGALE: Cognome | Nome | ||
Nato/a a | il | Codice Fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Residente in via | CAP | Città | Prov |
Domicilio (se diverso da residenza) | CAP | Città | Prov |
Relazione con l’Assicurato | |||
N° tel. | Tel cell. | ||
AI FINI DELL’EROGAZIONE DELL’INDENNITÀ DI LUNGA CONVALESCENZA OCCORRE ALLEGARE LA COPIA DELLA CARTELLA CLINICA COMPLETA.
Dichiaro essere legalmente autorizzato a rappresentare l’Assicurato e mi assumo la responsabilità delle risposte date alle domande che seguono.
Luogo e data Firma del rappresentante legale
Seconda parte
(da far compilare al medico specialista)
Si richiama l’attenzione dei Signori medici che devono riempire il questionario sulla necessità di rispondere a TUTTE le domande allo scopo di permettere una rapida definizione della posizione assicurativa del loro paziente.
o Data di insorgenza dello stato di dipendenza:
o Data di cessazione dello stato di dipendenza:
o Espressione clinica della malattia:
Lavarsi La capacità di soddisfare un livello di igiene corporea conforme alle norme abituali: cioè di lavare la parte alta e bassa del corpo; ad una persona, per esempio, che abbia bisogno di aiuto unicamente per lavarsi i capelli non verrà riconosciuta l'incapacità di lavarsi. | Autonomo Non autonomo |
Vestirsi La capacità di mettere o togliere i propri vestiti o qualsiasi protesi ortopedica portata abitualmente. Il solo handicap di allacciarsi le scarpe o il solo fatto di non potere indossare o togliere le calze non viene considerato incapacità di vestirsi. | Autonomo Non autonomo |
Nutrirsi La capacità di consumare cibo già cucinato e reso disponibile; la capacità di nutrirsi implica di essere in grado di portare gli alimenti alla bocca e di inghiottire e non quella di tagliarli o aprire delle confezioni. | Autonomo Non autonomo |
Deambulare La capacità di muoversi da una stanza ad un'altra all'interno della residenza abituale, anche con utilizzo di ogni tipo di ausilio. Se una persona ad esempio può spostarsi da sola con l'aiuto di un bastone, di una stampella o di qualsiasi altro ausilio, viene considerata in grado di spostarsi da sola; nel caso di utilizzo di sedia a rotelle il soggetto, per essere considerato autonomo, deve essere in grado di eseguire da solo i passaggi posturali quali poltrona/sedia a rotelle, sedia a rotelle/letto. | Autonomo Non autonomo |
TIMBRO DEL MEDICO SPECIALISTA DATA FIRMA
Gentile Cliente,
Informativa al Cliente sull’uso dei suoi dati e sui suoi diritti
ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) n. 679/2016 – Regolamento generale sulla protezione dei dati (di seguito anche “il Regolamento”) e degli artt. 15 e 16 del Reg. Ivass n. 34/2010 (artt. 183 e 191 del d.lgs. 209/2005 – Codice Assicurazioni Private), La informiamo che, per fornirLe i prodotti e/o i servizi assicurativi in Suo favore previsti, UniSalute S.p.A., in qualità di Titolare del trattamento, ha necessità di utilizzare alcuni dati che La riguardano. Ove la copertura sia eventualmente estesa al nucleo familiare, il trattamento potrà riguardare anche i dati di Suoi familiari e conviventi per le finalità e nei termini di seguito indicati(1).
Quali dati raccogliamo e come li trattiamo
Si tratta di dati personali (come, ad esempio, nome, cognome, residenza, data e luogo di nascita, professione, recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica) che Lei stesso od altri soggetti(2) ci fornite; tra questi ci sono anche categorie particolari di dati personali(3) (in particolare, relativi alla Sua salute), indispensabili per fornirLe i citati servizi e/o prodotti assicurativi.
Il conferimento di questi dati è in genere necessario per il perfezionamento del contratto assicurativo e per la sua gestione ed esecuzione(4); in alcuni casi è obbligatorio per legge, regolamento, normativa comunitaria o in base alle disposizioni impartite da soggetti pubblici quali l’Autorità Giudiziaria o le Autorità di vigilanza(5). In assenza di tali dati non saremmo in grado di fornirLe correttamente le prestazioni richieste; il rilascio facoltativo di alcuni dati ulteriori relativi ai Suoi recapiti può, inoltre, risultare utile per agevolare l’invio di avvisi e comunicazioni di servizio.
Se deciderà di registrarsi all’“Area riservata” del nostro sito internet e/o di scaricare la nostra App UniSalute per dispositivi mobili, qualora previste dal Suo Piano Sanitario, utilizzeremo questi dati anche per identificarLa come nostro assicurato e per fornirLe i servizi previsti dalla Sua polizza ed inviarLe le comunicazioni necessarie alla gestione delle prestazioni garantite. Il conferimento di questi dati è necessario per permettere a Lei ed ai Suoi familiari eventualmente assicurati di ottenere i servizi online tramite l'"Area riservata" del nostro portale internet o direttamente tramite l’App UniSalute dal Suo smartphone, e per fornirLe, a mezzo email, SMS o, limitatamente all’App, tramite notifiche push, informazioni sullo stato delle Sue prenotazioni, promemoria o conferme di appuntamento, riscontri sulla liquidazione dei sinistri, periodici estratti conto dei sinistri.
I dati relativi alla Sua salute (come quelli riportati in prescrizioni, referti, fatture di specialisti, scontrini per l’acquisto di farmaci e dispositivi medici, ecc., inviatici in formato cartaceo o caricati in formato digitale nell’“Area riservata” del sito UniSalute, o utilizzando la fotocamera dello smartphone per l’App) sono necessari per dare corso alle prestazioni previste dalla Sua polizza e per fornirLe i servizi richiesti, nonché per finalità antifrode (verifica autenticità dei dati, prevenzione rischio frodi, contrasto frodi subite) e per adempimenti normativi5. Il conferimento di questi dati è necessario per poterLe fornire le prestazioni assicurative, ma potranno essere oggetto di trattamento soltanto previo rilascio di esplicito consenso Suo o del Suo eventuale familiare/convivente interessato (1)(8).
Perché Le chiediamo i dati
I Suoi dati saranno utilizzati dalla nostra Società per finalità strettamente connesse all’attività assicurativa quali, tra l’altro, (i) la fornitura delle prestazioni contrattuali e servizi assicurativi da Lei richiesti e l’esecuzione dei relativi adempimenti normativi, amministrativi e contabili, (ii) lo svolgimento di attività di prevenzione e contrasto di frodi, (iii) l’eventuale esercizio e difesa di diritti in sede giudiziaria, nonché (iv) lo svolgimento di attività di analisi dei dati (esclusi quelli particolari), secondo parametri di prodotto, caratteristiche di polizza e informazioni sulla sinistrosità, correlate a valutazioni statistiche e tariffarie; ove necessario, per dette finalità nonché per le relative attività amministrative e contabili, i Suoi dati potranno inoltre essere acquisiti ed utilizzati dalle altre società del nostro Gruppo(6). Il trattamento per le finalità di cui ai punti (ii), (iii) e (iv) è necessario per il perseguimento dei legittimi interessi della nostra Società e delle altre Società del nostro Gruppo allo svolgimento delle sopra indicate attività.
I Suoi dati potranno essere comunicati solo ai soggetti, pubblici o privati, esterni alla nostra Società coinvolti nella prestazione dei servizi assicurativi che La riguardano(7) o in operazioni necessarie per l’adempimento degli obblighi connessi all’attività assicurativa(5).
Ai fini dell’estensione della copertura assicurativa a favore di familiari/conviventi del “Titolare assicurato”, alcuni dati, anche appartenenti a categorie particolari relativi alle prestazioni assicurative effettuate a loro favore, saranno messi a conoscenza anche del predetto “Titolare assicurato” ove necessario per la gestione della polizza in essere, nonché per la verifica delle relative coperture e dei massimali garantiti. Ciascun beneficiario della Sua polizza potrà tuttavia registrarsi individualmente all’“Area riservata” del nostro sito internet e/o scaricare la nostra App UniSalute per dispositivi mobili, qualora previste dal Suo Piano Sanitario, e gestire così in autonomia la propria posizione.
Come trattiamo i Suoi dati
UNS_Info_Cont_01 – Ed. 21.12.2020
I Suoi dati non saranno soggetti a diffusione; saranno trattati con idonee modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, e potranno essere conosciuti solo dal personale incaricato dalle strutture della nostra Società preposte alla fornitura dei prodotti e servizi assicurativi che La riguardano e da soggetti esterni di nostra fiducia a cui affidiamo alcuni compiti di natura tecnica od organizzativa, che operano quali responsabili del trattamento per nostro conto(9). I Suoi dati personali saranno custoditi nel pieno rispetto delle misure di sicurezza previste dalla normativa relativa alla protezione dei dati personali e saranno conservati per la durata del contratto assicurativo e, al suo termine, per i tempi previsti dalla normativa in materia di conservazione di documenti a fini amministrativi, contabili, fiscali, contrattuali e assicurativi (di regola, 10 anni).
Quali sono i Suoi diritti
La normativa sulla privacy (artt. 15-22 del Regolamento) Le garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, nonché di ottenere la loro rettifica e/o integrazione, se inesatti o incompleti, la loro cancellazione, se trattati illecitamente, o la portabilità dei dati da Lei forniti, ove trattati in modo automatizzato per le prestazioni contrattuali da Lei richieste, nei limiti di quanto previsto dal Regolamento (art. 20). La normativa sulla privacy Le attribuisce altresì diritto a richiedere la limitazione del trattamento dei dati, se ne ricorrono i presupposti, e l’opposizione al loro trattamento per motivi legati alla Sua situazione particolare.
Titolare del trattamento dei Suoi dati personali è UniSalute S.p.A. (xxx.xxxxxxxxx.xx), con sede in Xxx Xxxxx x. 0 – 00000 Xxxxxxx. Il “Responsabile per la protezione dei dati” è a Sua disposizione per ogni eventuale dubbio o chiarimento: a tale scopo potrà contattarlo presso l’indicata sede di UniSalute S.p. A., al recapito xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx al quale potrà rivolgersi, oltre che per l’esercizio dei Suoi diritti, anche per conoscere l’elenco aggiornato delle categorie dei destinatari dei dati relativo alla nota (7).
Resta fermo il Suo diritto di presentare reclamo all’Autorità italiana, il Garante Privacy, ove ritenuto necessario per la tutela dei Suoi dati personali e dei Suoi diritti in materia.
Note
1) In caso di polizze per nucleo familiare copia della presente informativa viene consegnata al Cliente ed ai Suoi familiari e conviventi.
2) Ad esempio, contraenti di polizze assicurative in cui Lei risulti assicurato o beneficiario, eventuali coobbligati; altri operatori assicurativi (quali intermediari assicurativi, imprese di assicurazione, ecc.); soggetti ai quali, per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura, di liquidazione di un sinistro, ecc.) richiediamo informazioni commerciali; organismi associativi (es. XXXX) e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti pubblici.
3) Rientrano nelle categorie particolari di dati personali non solo quelli relativi alla salute, ma anche i dati che rivelino l’origine razziale o etnica, le convinzioni religiose o filosofiche, le opinioni politiche, l’appartenenza sindacale, nonché i dati genetici o biometrici intesi a identificare in modo univoco una persona e i dati relativi alla vita sessuale o all’orientamento sessuale della persona.
4) Ad esempio, per predisporre o stipulare contratti assicurativi, per la raccolta dei premi, la liquidazione dei sinistri o il pagamento o l’esecuzione di altre prestazioni; per riassicurazione e coassicurazione; per l’adempimento di altri specifici obblighi contrattuali per la prevenzione e l’individuazione, di concerto con le altre compagnie del Gruppo, delle frodi assicurative e relative azioni legali; per la costituzione, l’esercizio e la difesa di diritti dell'assicuratore; per l’analisi di nuovi mercati assicurativi; per la gestione ed il controllo interno; per attività statistico-tariffarie.
5) Per l’adempimento di specifici obblighi di legge, ad esempio per (i) disposizioni di IVASS, CONSOB, COVIP, Banca d’Italia, AGCM, Garante Privacy, (ii) adempimenti in materia di accertamenti fiscali, (iii) adempimenti in materia di identificazione, conservazione ed adeguata verifica della clientela e per segnalazione di operazioni sospette ai sensi della normativa in materia di antiriciclaggio e di contrasto al finanziamento del terrorismo (D. Lgs. 231/07), (iv) alimentare un Archivio Centrale Informatizzato, gestito dalla Consap per conto del Ministero dell’Economia e delle Finanze (quale Titolare) per finalità di prevenzione delle frodi mediante furto di identità, (v) alimentare altre banche dati a cui la comunicazione dei dati è obbligatoria. L’elenco completo è disponibile presso la nostra sede o presso il Responsabile per la protezione dei dati.
6) Gruppo Unipol, con capogruppo Unipol Gruppo S.p.A. L’elenco delle società del Gruppo è disponibile sul sito di Unipol Gruppo S.p.A. xxx.xxxxxx.xx
7) In particolare, i Suoi dati potranno essere comunicati e trattati, in Italia ed eventualmente, ove necessario per la prestazione dei servizi richiesti (ad esempio nell’ambito della garanzia assistenza), in Paesi dell’Unione Europea o anche fuori della UE, da soggetti che fanno parte della c.d. “catena assicurativa” come: altri assicuratori; coassicuratori e riassicuratori; intermediari di assicurazione e di riassicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; periti, legali; società di servizi, tra cui società che svolgono servizi di gestione e liquidazione dei sinistri (quali le Centrali Operative), servizio di quietanzamento; medici, strutture sanitarie o cliniche convenzionate (l’elenco completo è disponibile presso la nostra sede o il Responsabile per la protezione dei dati). L’eventuale trasferimento dei Suoi dati personali a soggetti stabiliti fuori dall’Unione Europea sarà comunque effettuato nel rispetto dei limiti e prescrizioni di cui alla normativa europea, al Regolamento (UE) n. 679/2016 e ai provvedimenti del Garante Privacy.
8) Le ricordiamo che, ove il trattamento dei Suoi dati sia basato sul consenso da Lei espresso, tale consenso potrà essere revocato senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso rilasciato prima della revoca. Le facciamo inoltre presente che il trattamento dei dati personali, non rientranti in categorie particolari, può essere comunque legittimamente effettuato da UniSalute, senza il Suo consenso, per l’esecuzione di prestazioni contrattuali da Lei richieste o previste in Suo favore, per l’adempimento di obblighi posti dalla legge a carico di UniSalute, per lo svolgimento delle attività amministrative-contabili correlate alla gestione del rapporto assicurativo e per il perseguimento di altri legittimi interessi di UniSalute e delle Società del Gruppo Unipol (es.: prevenzione e contrasto di frodi, difesa di diritti in sede giudiziaria).
9) Ad esempio, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; società di supporto alle attività di gestione ivi comprese le società di servizi postali; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti.