DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E

ALLEGATO 1

MARCA DA BOLLO DA

€ 16,00

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(Articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/00)

Oggetto: Lavori di realizzazione del “Meeting Art Craft Center”: ristrutturazione edile ed impiantistica dei piani terreno, ammezzato, primo, secondo e terzo della sede della Camera di commercio di Pisa

CIG: 544353967C - CUP: D57B1300013005

Il sottoscritto

(cognome) (nome) (codice fiscale)

nato a

(luogo) (prov.) (data)

nella sua qualità di (carica sociale) ………………………………………………………………………………………………………..……………………….

della società …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Il sottoscritto

(cognome) (nome) (codice fiscale)

nato a

(luogo) (prov.) (data)

nella sua qualità di (carica sociale) ………………………………………………………………………………………………………..……………………….

Il sottoscritto

(cognome) (nome) (codice fiscale)

nato a

(luogo) (prov.) (data)

nella sua qualità di (carica sociale) ………………………………………………………………………………………………………..……………………….

che partecipa/partecipano alla gara in oggetto come

(barrare la casella che interessa)

□ Impresa individuale (lett. a, art. 34, del Codice);

□ Società (lett. a, art. 34, del Codice), specificare tipo

;

□ Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b, art. 34, del Codice);

□ Consorzio tra imprese artigiane (lett. b, art. 34, del Codice);

□ Consorzio stabile (lett. c, art. 34, del Codice);

□ Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d, art. 34, del Codice)

□ costituito

□ non costituito;

□ Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34, del Codice);

□ costituito

□ non costituito

□ GEIE (lett. f, art. 34, del Codice);

CHIEDE/CHIEDONO

di partecipare alla procedura di cui all’oggetto e

DICHIARA/DICHIARANO

ai sensi e per gli effetti dell'art. 37, commi 1, 3, 8 e 13, del Codice:

1) che, nell’ambito del raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario, l’impresa designata mandataria/capogruppo è: ...........................................................................................................................................

per una quota di partecipazione del raggruppamento del %

2) che le imprese mandanti sono:

denominazione ditta		quota di partecipazione al raggruppamento (%)
Impresa 1
Impresa 2
Impresa 3

Impresa 4
Impresa 5
% totale esecuzione attività		100,00%

3) che i lavori saranno così ripartiti:

impresa	categoria	per una quota del (%)





% totale esecuzione attività		100,00%

(solo per raggruppamenti/consorzi non ancora costituiti)

4) di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione dei lavori di cui all’oggetto, a costituire un raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario, conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa a tale scopo individuata nella presente dichiarazione, qualificata come capogruppo mandatario, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese mandanti; si impegnano altresì ad uniformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari di concorrenti o GEIE, ai sensi degli artt. 34 e 37 del Codice, a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo/consorzio ordinari di concorrenti o GEIE ed a rispettare tutte le norme vigenti in materia; a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile da costituirsi sulla base del presente impegno, indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascuno all’associazione; a non partecipare alla procedura in oggetto in altra forma, neppure individuale.

Firma del legale rappresentante per l’Impresa

…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….

luogo e data

……………………………………………………………………………….

N.B.:

- La presente domanda e dichiarazione deve essere sottoscritta ed inserita nella “BUSTA A – DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA” insieme alla fotocopia, non autenticata, di un valido documento di identità di ciascun soggetto firmatario.

- Nel caso di concorrente costituito da associazione temporanea o da un consorzio non ancora costituiti, la domanda deve essere compilata congiuntamente e sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio; nel caso di concorrente costituito da associazione temporanea o da un consorzio costituiti, la domanda deve essere sottoscritta dal soggetto indicato come capogruppo o mandatario.

MODULO DA COMPILARSI DA PARTE DI CIASCUNA SINGOLA IMPRESA COMPONENTE IL RAGGRUPPAMENTO

Il sottoscritto

(cognome) (nome) (codice fiscale)

nato a

(luogo) (prov.) (data)

nella sua qualità di (carica sociale) della società:

………………………………………….……………………………………………………………....……………………………………………………………………….

sede legale ………………………………………….……………………………………………………………....…………………………………………………………

sede operativa …………………………………….………………………………………………………………………………………….………………………………

partita Iva …………………………………………………………....…. codice fiscale …………….……………..………………………..………………….…..

n. telefono …………………………………………………….…………………... n. fax: …………...……………………………………………….……………….

indirizzo di posta elettronica: .…………………………………………………………………………………………….………………………………………….

n. posizione INPS: ……………………………………………………………………. sede di: ......……………..………………………………..……………….

n. posizione INAIL: ……………….…………………………………………………. sede di: ….……………………....………………………………………….

n. posizione CASSA EDILE: …….…………………………………….………….. sede di: ..............................………………………………………….

CCNL applicato: ………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….

dimensione aziendale: ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………….

n. dipendenti dell’impresa, al momento della presente dichiarazione:

□ 0 (zero) □ da 1 a 5 □ da 6 a 15 □ da 16 a 50 □ da 51 a 100 □ oltre

DICHIARA

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità (in caso di opzioni barrare la casella che interessa).

DATI RELATIVI ALLA SINGOLA IMPRESA COMPONENTE IL RAGGUPPAMENTO

A.1) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art. 46 del D.P.R. 445/2000) attestanti:

1) a) nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza del titolare (impresa singola), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza se con meno di quattro soci per gli altri tipi di società.

N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito modello “ALLEGATO 1-BIS”

− ................................................................................................................................................................................

b) nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico di direttori tecnici

N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito modello “ALLEGATO 1-BIS”

− ................................................................................................................................................................................

c) nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico di direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di invio della lettera di xxxxxx (art. 38, comma 1, lett. c, del Codice)

− ................................................................................................................................................................................

2) □ che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede e che l’oggetto sociale dell’impresa risulti coerente con l’oggetto della gara.

ovvero

□ che non sussiste l’obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto)

3) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e l’insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni;

4) □ che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18.

ovvero

□ di avere subito condanne relativamente a: ……………………………………..........................................................…………

………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………..…………….. ai sensi dell’art. ……………………………………………………….. del C.P.P nell’anno …………………………………… e di aver

………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………….……..

(indicare se patteggiato, estinto, o altro).

La dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, xxx comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2, del Codice).

5) □ che nei confronti dei soggetti di cui al punto 1.c) del presente documento non sia stata emessa sentenza condanna passata in giudicato, o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18.

ovvero:

□ che il soggetto ,

cessato dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando ha subito condanne relativamente a: ………………………………………………………………………………………………………….……………………………………

.....……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………...

ai sensi dell’art. ………………………………………….. del C.P.P nell’anno …………………………………… e di aver

………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………….……..

(indicare se patteggiato, estinto, o altro).

La dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, xxx comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2, del Codice).

6) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;

7) di non incorrere nel divieto di cui all’art. 38, comma 1, lett. m-ter del Codice;

8) che non hanno commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico; indicare l’Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica:

ufficio: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

indirizzo: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

tel. …………………………………………………………………………………………. fax …………………………………………………………………………

9) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico.

10) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 68/1999 poiché:

□ ha ottemperato al disposto dell’art. 17 della Legge 68/99 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

□ non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla Legge 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000.

11) per quanto concerne la disciplina dell’emersione progressiva:

□ di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della Legge 382/2001, sostituito dall’art. 1 della Legge 266/2002;

□ di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della Legge 382/2001, sostituito dall’art. 1 della Legge 266/2002 ma che il periodo di emersione si è concluso.

12) che nei propri confronti non è stata applicata sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 223/2006, convertito, con modificazioni, dalla Legge 248/2006.

A.2) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA’ (art. 47 del D.P.R. 445/2000) comprovanti:

1) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;

2) di non essere iscritto, ai sensi del comma 1-ter dell’articolo 38 del Codice, nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, del Codice per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti;

3) di non essere iscritto, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, del Codice, nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, del Codice per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;

4) di non aver commesso gravi infrazioni definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;

5) di non avere a proprio carico, nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara, accertamenti definitivi per la violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge n. 55/90 e, comunque, di avere rimosso ogni violazione nel caso di eventuali accertamenti definitivi precedenti all’ultimo anno;

6) □ di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’ articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

oppure:

□ di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;

oppure:

□ di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (citare i soggetti

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………) che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente.

7) di non aver subito o di aver subito condanne penali, indicando tutte le condanne riportate comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

8) di essere in possesso dei seguenti requisiti di idoneità professionale e di qualificazione per l’esecuzione dei lavori oggetto della presente procedura (ved. paragrafi 6.2 e 6.3. del disciplinare):

A.3) ULTERIORI DICHIARAZIONI:

1) di aver attentamente esaminato e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando di gara, nel presente disciplinare, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto, nel computo metrico, nel cronoprogramma, nel piano della sicurezza, nei grafici di progetto, impegnandosi senza riserve alla loro sottoscrizione qualora risulti aggiudicatario;

2) che, ai sensi dell’articolo 53, comma 4, del codice, il prezzo convenuto non può essere modificato sulla base della verifica della quantità o della qualità della prestazione, per cui il computo metrico estimativo, posto a base di gara ai soli fini di agevolare lo studio dell’intervento, non ha valore negoziale, precisando che prima della formulazione dell'offerta, ha controllato le voci e le quantità attraverso l'esame degli elaborati progettuali e di aver formulato l’offerta medesima tenendo conto di voci e relative quantità che ritiene eccedenti o mancanti.

Dichiara espressamente, al riguardo, di aver tenuto conto delle eventuali discordanze nelle indicazioni qualitative e quantitative delle voci rilevabili dal computo metrico estimativo nella formulazione dell’offerta, che, riferita all’esecuzione dei lavori secondo gli elaborati progettuali posti a base di gara comprensivi delle migliorie proposte, resta comunque fissa ed invariabile.

3) di avere direttamente o con delega a personale dipendente esaminato tutti gli elaborati progettuali, compreso il calcolo sommario della spesa o il computo metrico estimativo, di essersi recati sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto.

4) attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;

5) attesta di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’articolo 133, comma 1, del codice;

6) attesta di avere effettuato uno studio approfondito del progetto,di ritenerlo adeguato e realizzabile, comprese le migliorie proposte, per il prezzo corrispondente all’offerta presentata, di ritenere gli elaborati, i documenti e le indagini, ivi comprese quelle geologiche, sufficienti per accollarsi ogni alea per l' esecuzione dell' appalto a forfait;

7) dichiara che, qualora l’impresa risulti aggiudicataria, si impegna (a norma dell’articolo 131, comma 2, del codice) a redigere e consegnare entro 30 giorni dall’aggiudicazione, e comunque prima della consegna dei lavori, eventuali proposte integrative del piano di sicurezza ed il piano operativo di sicurezza;

8) dichiara che entro il termine di 20 giorni dell' aggiudicazione provvederà, a propria cura e spese, alle integrazioni e/o modifiche di qualsiasi altro documento che risultino necessarie per la realizzazione delle migliorie proposte in sede di offerta, sottoponendo i relativi atti alla sottoscrizione della committente e curando i relativi procedimenti amministrativi, precisando che la sottoscrizione del contratto potrà avvenire solo dopo l’ ottenimento di eventuali autorizzazioni, depositi o nulla osta, necessari in ragione delle modifiche offerte;

9) di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività;

10) di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5, ovvero 37, comma 7, del Codice;

11) □ di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi della Legge 241/90 - la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;

oppure:

□ di non autorizzare le parti relative all’offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa, ovvero delle giustificazioni dei prezzi che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. La stazione appaltante si riserva di valutare la compatibilità dell’istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati.

12) di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, delle condizioni contrattuali, degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, delle condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza e di aver verificato la disponibilità della mano d’opera necessaria nonché la disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia dell’appalto;

13) di impegnarsi ad eseguire il contratto nel pieno rispetto delle modalità e delle migliorie indicate nell’offerta tecnica;

14) di impegnarsi, nel corso dell’esecuzione del contratto, al rispetto nei confronti dei propri dipendenti degli obblighi contributivi, assistenziali e di sicurezza previsti dalla normativa vigente e a rispettare i contratti collettivi nazionali di settore e gli accordi locali integrativi a favore dei lavoratori dipendenti e, se cooperativa, anche verso i soci, e ad applicare loro le condizioni retributive non inferiori a quelle previste dagli stessi;

15) che l’offerta economica presentata nella “BUSTA B - OFFERTA ECONOMICA” è remunerativa e copre tutti gli oneri connessi all’esecuzione del presente appalto;

16) di avere preso visione di tutte le risposte agli eventuali chiarimenti e di accettarle in modo pieno ed incondizionato - indipendentemente dal fatto di aver formulato o meno richieste di chiarimento - e di averne tenuto conto ai fini della formulazione dell’offerta;

17) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

18) di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico-professionale di cui all’allegato XVII del D.Lgs. 81/08 (ai sensi e per gli effetti dell’articolo 26, comma 1, lett. a, n. 2 del medesimo decreto);

19) di autorizzare la stazione appaltante a trasmettere le comunicazioni di cui all’art. 79 del Codice al seguente indirizzo di posta elettronica certificata ,

ovvero al seguente numero di fax ………………………………………………………………..………………………………………………………….

Firma del legale rappresentante per l’Impresa

…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….

luogo e data

……………………………………………………………………………….

N.B.:

- La presente domanda e dichiarazione va sottoscritta ed inserita nella “BUSTA A – DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA” insieme alla fotocopia, non autenticata, di un valido documento di identità di ciascun soggetto firmatario.

- La domanda e dichiarazione può essere sottoscritta anche dal/i procuratore/i della società ed in tal caso va allegata copia della relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza e fotocopia semplice di documento d’identità del delegante e del delegato.

ALLEGATO 1-BIS

DICHIARAZIONE DI IDONEITÀ MORALE DA COMPILARSI DA PARTE DEI SEGUENTI SOGGETTI NON FIRMATARI DELL’OFFERTA:

a. titolare impresa individuale; soci (per le società in nome collettivo); soci accomandatari (per le società in accomandita semplice); il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza, se con meno di quattro soci, e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, per altri tipi di società.

b. direttore tecnico

(ai sensi del D.P.R. 445/00)

CIG: 544353967C - CUP: D57B1300013005

Il sottoscritto

(cognome) (nome) (codice fiscale)

nato a

(luogo) (prov.) (data)

residente a

(luogo) (prov.) (indirizzo)

nella sua qualità di (carica sociale) della società

(denominazione e ragione sociale) …………….………………………………………………………………………………………………….………………

DICHIARA

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità (barrare la casella che interessa)

1) □ che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18.

oppure:

□ di avere subito condanne relativamente a: ……………………………………..........................................................…………

………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………..…….... ai sensi dell’art. ……………………………………………………….. del C.P.P nell’anno …………………………………… e di aver

..………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………….……..

(indicare se patteggiato, estinto, o altro).

2) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575.

3) di non incorrere nella causa di esclusione di cui alla lettera m-ter), comma 1, art. 38 del Codice.

Il dichiarante

………………………………………………………………………………

Luogo e data

……………………………………………………………………………….

N.B.:

- La presente dichiarazione va sottoscritta ed inserita nella “BUSTA A – DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA” insieme alla fotocopia, non autenticata, di un valido documento di identità di ciascun soggetto firmatario.

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