MODELLO PER AUTOCERTIFICAZIONE
Servizio Territoriale di Nuoro
ALLEGATO B
MODELLO PER AUTOCERTIFICAZIONE
OGGETTO: INDIZIONE DI UNA PROCEDURA NEGOZIATA, MEDIANTE ESPERIMENTO DI GARA, PER LA FORNITURA DI PALI IN CASTAGNO, INDETTA CON DETERMINAZIONE N 331 DEL 19.10.2011 – SERVIZIO TERRITORIALE DI NUORO. CAP. 03.0102 -CIG [ Z6101F433D ]-
Il Sottoscritto: Nato (luogo e data di nascita): Residente:
Comune di Prov. Via/p.zza Legale
rappresentante della
ditta: Con sede in: Comune di Prov. Via/p.zza con codice fiscale n.: e con P.IVA n.
al fine di partecipare alla procedura di gara, consapevole delle responsabilità conseguenti al rilascio di dichiarazioni mendaci ai sensi dell'art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e succ. modificazioni,
DICHIARA AI SENSI DEGLI ART. 46 e 47 DEL D.P.R. 445/2000:
1) che il legale rappresentante è il soggetto indicato nell’intestazione della presente dichiarazione;
2) che le altre persone componenti l’organo di amministrazione e precisamente
- nel caso di impresa individuale, il titolare, i direttori tecnici e tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;
- nel caso di società in nome collettivo, tutti i soci, tutti i direttori tecnici, e tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;
- nel caso di società in accomandita semplice, tutti i soci accomandatari, tutti i direttori tecnici e tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;
- nel caso di ogni altro tipo di società o consorzio, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, i direttori tecnici (da specificare in ogni caso, anche se coincidente con il legale rappresentante o con altro amministratore), tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali, il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci
con indicata la relativa qualifica sono:
Sig. …………………………………………………………C.F……………………………in qualità di:
…………………….
nato a ……………….……… il ..............................residente in …………………………………….prov…….….
Sig. …………………………………C.F……..…………………….. in qualità di
………………………………………………..…...
nato a ……………….……… il ...............................residente in ………………………………...... prov……….
( Intercalare una pagina, qualora occorrente )
PAGINA RISERVATA ALLE RIUNIONI DI CONCORRENTI
DOVRA' COMUNQUE ESSERE PRODOTTA UNA DICHIARAZIONE CONFORME ALLA PRESENTE PER OGNI IMPRESA ASSOCIATA O CONSORZIATA, PENA L'ESCLUSIONE DALLA GARA
IMPRESE MANDANTI O CONSORZIATE:
IMPRESA CAPOGRUPPO:
_ Per i consorzi stabili indicare le consorziate per le quali il consorzio concorre:
Indicare oltre ai dati identificativi delle imprese componenti il raggruppamento, le parti di contratto che le stesse dovranno svolgere
3) che l’impresa è regolarmente iscritta alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di
, codice attività , numero iscrizione , data iscrizione , forma giuridica .
ovvero, in caso di impresa avente sede all’estero, l’iscrizione in uno dei registri professionali o commerciali dello stato di residenza di cui all’art.39 del D.lgs 163/2006 per l’esercizio delle attività relative al presente appalto; in caso di appalto di servizi, numero di dipendenti dell’impresa
;
4) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo le norme vigenti;
5) che la sede INPS competente per il regolare versamento dei contributi previdenziali obbligatori è la seguente: indirizzo completo
, n. posizione contributiva
;
6) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi per l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali;
7) che la sede INAIL competente per il regolare versamento dei contributi assicurativi obbligatori è la seguente: indirizzo
completo , n. posizione assicurativa ;
8) di applicare il Contratto Collettivo Nazionale del seguente settore:
; oppure
8a) iscrizione alla relativa cassa di previdenza al numero posizione ;
9) □ di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, delle norme in materia di sicurezza e di ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro
ovvero
□ di aver commesso le seguenti violazioni relative agli obblighi derivanti dai rapporti di lavoro ;
10) che l'impresa è in regola con le norme che disciplinano il lavoro dei disabili poiché (barrare la casella in cui è contenuta la dichiarazione che descrive la propria situazione):
O ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
O non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
ovvero
.. O per le imprese aventi sede legale in uno stato membro dell’U.E. diverso dall’Italia il rispetto degli obblighi di legge dello Stato di appartenenza, se esistono, in materia di occupazione delle persone
disabili
;
11) di non trovarsi in fase attuativa del piano di emersione fiscale e previdenziale previsto dall’art. 1 e 1bis,comma 14, della legge 18 ottobre 2001, n.383.
12) di applicare a favore dei lavoratori dipendenti e, in caso di cooperative, anche verso i Soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla data dell'offerta alla categoria e nella località in cui si svolge la fornitura e di rispettare le norme e procedure previste dalla Legge 19/3/1990, n. 55 e successive modifiche e integrazioni, conformemente alla L. 300/70;
13) di seguito barrare la casella in cui è contenuta la dichiarazione che descrive la propria situazione:
O a) di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure
O b) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
O c) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, ma di aver formulato l’offerta autonomamente;
14) di non partecipare alla presente procedura contestualmente come ditta singola e come associazione temporanea di imprese o consorzio (anche tra cooperative);
15) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
16) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. n. 55/1990;
17) O che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza;
ovvero
O di aver commesso le seguenti violazioni e che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente:
Ufficio (codice ufficio) | indirizzo | CAP Città |
Fax | Tel. |
18) che non ha reso false dichiarazioni o false documentazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara per i quali risulta l’iscrizione presso il casellario informatico dei contratti di lavori pubblici, servizi e forniture;
19) che l’impresa non si è mai resa colpevole di negligenza o malafede in precedenti forniture secondo quanto previsto dall’art. 3 del X.X. 0000/00;
20) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2 lett. C) del D.Lgs. n. 231/2001, né altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36 bis comma 1 D.L. n.223/2006, convertito con modificazioni dalla L. n. 248/2006;
21) in ordine ai componenti dell’organo di Amministrazione:
O che nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara relativo al presente appalto non vi è stata sostituzione dei componenti l’organo di amministrazione come sopra individuati;
oppure
O che nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara è intervenuta sostituzione o cessazione nei confronti di (indicare generalità del/i componente/i)
,relativamente ai quali non e' stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18. ed inoltre, che non risultano iscritte nell’Osservatorio dell’Autorità di Vigilanza dei contratti pubblici, segnalazioni a loro carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del
D.L. 13 maggio 1991, n.152, convertito dalla Legge 12.07.1991, n. 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’ anno antecedenti alla pubblicazione del bando di gara. (In caso di sussistenza di provvedimenti riguardanti qualsiasi fattispecie di reato a carico dei soggetti sopra indicati, indicarne data e natura, nonché allegare documentazione/relazione in cui si evidenzi che vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata: data provvedimento );
22) che la società non si trova sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexies del decreto legge 8.06.1992, n.306, convertito, con modificazioni dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31.05.1965, n. 575, ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario
ovvero
in caso di trovarsi in tale situazione indicare data e tipo del provvedimento
;
• Dichiarazione ai sensi dell’art. 334 lett.l) del DPR 207 del 2010.
Dichiara di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge, di osservare le norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro e di retribuzione dei lavoratori dipendenti.
DICHIARA INFINE:
• di aver preso completa visione degli atti di gara, capitolato e suoi allegati e di accettare sin da ora e senza riserva alcuna tutte le clausole e condizioni di partecipazione alla gara, di stipula ed esecuzione contrattuale;
• di aver valutato tutte le condizioni contrattuali che determinano la formulazione della propria offerta e di considerare la stessa congrua e remunerativa;
• di essere in grado in ogni momento di certificare tutti gli elementi innanzi dichiarati, così come si impegna, nel caso in cui l’impresa sia dichiarata aggiudicataria del lavoro, a collaborare con l’amministrazione per il reperimento della stessa;
• che il domicilio eletto per le comunicazioni di cui all’art. 79 del d.lgs 163/2006 è il seguente: indirizzo Fax n.(obbligatorio) ;
Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false o incomplete, tenendo presente che è facoltà dell'Amministrazione effettuare controlli a campione sulle dichiarazioni prodotte, anche acquisendo la relativa documentazione.
Data , lì
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(sottoscrizione in originale)
Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità
TRATTAMENTO DATI
Dichiaro di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Inoltre, il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara e l’eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto.
Data
IL DICHIARANTE
I soggetti di seguito indicati dovranno rendere altresì, a pena di esclusione, le dichiarazioni personali di cui appresso:
- nel caso di impresa individuale, dal titolare, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;
- nel caso di società in nome collettivo, da tutti i soci, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;
- nel caso di società in accomandita semplice, da tutti i soci accomandatari, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;
- nel caso di ogni altro tipo di società o consorzio, da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, da tutti i direttori tecnici, da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali, dal socio unico ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.
A pena di esclusione dalla gara, le dichiarazioni di cui sopra, devono essere rese, nel caso di concorrenti costituiti da operatori economici riuniti o associati o da riunirsi o associarsi/consorzio ordinario/GEIE, da parte dei medesimi soggetti che figurano nella compagine di ciascun offerente che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio.
A pena di esclusione dalla gara, per i consorzi di cooperative, consorzi tra imprese artigiane e consorzi stabili di cui all’art. 34,comma 1, lettere b) e c), del d.lgs. 163/2006 “Codice dei Contratti”, tale dichiarazione dovrà essere resa, da parte dei medesimi soggetti del consorzio e delle consorziate indicate quali esecutrici dell’appalto.
DICHIARAZIONI PERSONALI
art. 46 D.P.R. n. 445/2000
Il Sottoscritto
………………………………………………………………………………………………………………… C. F. n.
…………………………………………………………………………………………………………..……………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a……………………….……………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n. ………. tel.
………………………….……
fax …….…………………………..in qualità di
……………………………………………………………………………
dell’operatore economico
…………………….……………….…………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via
…………………………………….…………………………….
n………..C. F. n. ……………………………………………………, tel. …………………………, fax
……..…………;
a conoscenza delle pene stabilite dall’art. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e ss.mm.ii. in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA ED ATTESTA
1)assenza a proprio carico di procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575, (art. 38, comma 1, lett. b) d.lgs 163/2006 “Codice dei Contratti”;
2) inesistenza di un provvedimento con il quale sia stata disposta nei propri confronti la misura di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della Legge 27.12.1956, n. 1423 e delle cause di esclusione previste dall’art. 38, comma 1 punto m-ter del D.Lgs 163/2006;
3) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della Legge 27.12.1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
4) □ inesistenza di sentenze di condanna passate in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per qualsiasi fattispecie di reato;
ovvero
□ che sono intervenuti a proprio carico i seguenti provvedimenti:
(indicare tutti i provvedimenti di condanna passati in giudicato, riferiti a qualsiasi voglia fattispecie di reato, allegando ogni documentazione utile alla Stazione Appaltante per valutare la moralità professionale, indicare se patteggiato, estinto etc, devono essere indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione. Si precisa che l’esclusione dalla gara ed il divieto di parteciparvi non operano qualora il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, da parte del giudice dell’esecuzione, ovvero in caso di revoca della condanna. Solo per questi casi non è, pertanto, necessario effettuarne la dichiarazione).
5) inesistenza di sentenze di condanna passate in giudicato relative a reati che comportano quale pena accessoria il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, ex art. 32 quater c.p.
6) che non risultano iscritte nell’Osservatorio dell’Autorità di Xxxxxxxxx dei contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai
sensi dell’art. 7 del Decreto Legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, emergenti da indizi a base di richiesta di rinvio a giudizio formulate nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando di gara.
Data
IL DICHIARANTE
Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.
ISTRUZIONI E NORME GENERALI PER LA COMPILAZIONE:
1) in allegato alla presente dichiarazione deve essere prodotta (sotto pena di esclusione) fotocopia di un documento di identità personale, in xxxxx xx xxxxxxxx.
0) xx xxxxxxxxxxxxx xx correttamente compilata in ogni sua parte;
3) E’ necessario inserire tutti i dati personali concernenti il legale rappresentante, il/i direttore/i tecnico/i, e gli amministratori, indicando data e luogo di nascita, e puntuali riferimenti circa la residenza;
4) Qualora il legale rappresentante non sia in grado di dichiarare l’assenza di condanne penali da parte dei direttori tecnici e dei componenti del consiglio di amministrazione cessati dalla carica, rimane in alternativa la possibilità di produrre una autodichiarazione, oppure il certificato del casellario in originale o sua copia autentica, nel competente bollo, da parte di ogni singola persona; qualora nei confronti di detti soggetti siano stati emanati i provvedimenti di cui all’art. 38 lett. C) D.Lgs. n. 163/2006, indicare gli atti e le misure adottate a completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.
5) Si chiede di apporre timbro o firma di congiunzione fra le pagine;
6) Se lo spazio non è sufficiente per l’inserimento dei dati, è possibile allegare fogli aggiuntivi, con apposito timbro di congiunzione;
7) In caso di associazioni o consorzi, dovrà comunque essere prodotta una dichiarazione conforme alla presente per ogni impresa associata o consorziata, pena l’esclusione dalla gara.
8) L’amministrazione effettuerà i necessari controlli sulle dichiarazioni prodotte dalle Ditte partecipanti;
Inoltre,
AI SENSI DELLA LEGGE 13 AGOSTO 2010, N. 136 SULL’OBBLIGO DI TRACCIABILITA’ DEI FLUSSI FINANZIARI,
1) L’impresa in caso di affidamento dell’appalto dichiara di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla suddetta. A tal fine si impegna:
a) ad utilizzare uno o più conti correnti bancari o postali, accesi presso banche o presso la società Poste Italiane S.p.A., dedicati alle commesse pubbliche per i movimenti finanziari relativi alla gestione del presente appalto;
b) a comunicare all’Ente Foreste della Sardegna- Servizio Territoriale di Nuoro gli estremi identificativi dei conti correnti di cui al punto precedente, nonché le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi, entro sette giorni dalla loro accensione;
c) a prevedere nei contratti che saranno sottoscritti con imprese a qualsiasi titolo interessate a lavori/servizi/forniture oggetto del presente appalto, quali ad esempio subappaltatori/subcontraenti, la clausola con la quale ciascuno di essi assume gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla citata legge, a pena di nullità
assoluta dei contratti stessi;
d) se ha notizia dell’inadempimento agli obblighi di tracciabilità finanziaria da parte dei soggetti di cui alla precedente lettera c), a risolvere immediatamente il rapporto contrattuale con la controparte, informando contestualmente sia il Servizio Territoriale di Nuoro che la prefettura-ufficio territoriale del Governo territorialmente competente.
2) L’impresa dichiara di essere consapevole che ai fini di verificare l’applicazione della norma, il Servizio Territoriale di Nuoro potrà richiedere all’appaltatore copia dei contratti di cui alla lettera c); l’impresa si impegna fin d’ora a provvedere ad adempiere alla richiesta entro i termini che verranno dati.
3) L’impresa dichiara di essere a conoscenza che l’Ente Foreste della Sardegna risolverà il contratto in tutti i casi in cui le transazioni siano eseguite senza avvalersi di banche o delle società Poste Italiane S.p.A. .
Luogo e data ..............................................................
Firma
................................
Xxx Xxxxxxx, 0 – 08100 Nuoro - trl. 0000 000000 – fax 0000000000 CODICE FISCALE E PARTITA IVA: 02629780921