Assicurazione: Infortuni e Malattia
Assicurazione: Infortuni e Malattia
Documento informativo relativo al prodotto assicurativo
Impresa di Assicurazione: Aviva Italia S.p.A.
Prodotto:
”Aviva Salute Premium”
Le informazioni precontrattuali e contrattuali complete relative al prodotto sono fornite in altri documenti
Che tipo di assicurazione è?
Che cosa è assicurato?
Il Contraente può scegliere se assicurare solo se stesso (formula Individuale) oppure tutto il suo nucleo familiare, compreso se stesso (formula Nucleo familiare).
Sono previsti 6 Pacchetti alternativi, con differente composizione delle garanzie, tra cui il Contraente può scegliere:
Care Base Easy - comprensivo delle sole garanzie Copertura Salute; Care Base - comprensivo delle garanzie Copertura Salute e Cure Odontoiatriche in Network; Care & Smile Base - comprensivo delle garanzie Copertura Salute, Cure Odontoiatriche in Network e Estensione Dental (Cure Odontoiatriche Fuori Network); Care Plus Easy - comprensivo delle garanzie Copertura Salute e Estensione Salute; Care Plus - comprensivo delle garanzie Copertura Salute, Estensione Salute e Cure Odontoiatriche in Network; Care & Smile Plus - comprensivo delle garanzie Copertura Salute, Estensione Salute, Cure Odontoiatriche in Network e Estensione Dental (Cure Odontoiatriche Fuori Network).
La garanzia Copertura Salute, sempre operante, comprende le seguenti prestazioni:
✓ Ospedaliere: Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi;
✓ Extraospedaliere: Pacchetti di prevenzione In Network; Alta Diagnostica;
✓ Non Autosufficienza (Base)
L’Estensione Salute, comprende le seguenti prestazioni: Ospedaliere: Ricoveri con e senza intervento, Day Hospital/Day Surgery, Intervento ambulatoriale; Extraospedaliere: Visite Specialistiche e Analisi di laboratorio; Protesi ortopediche ed apparecchi acustici; Xxxxx correttive della vista;
Non Autosufficienza (Plus)
Le Cure Odontoiatriche in Network comprendono le seguenti prestazioni:
Prestazioni di Implantologia Avulsione (estrazione denti) Prevenzione odontoiatrica Emergenza odontoiatrica Altre cure dentarie
L’Estensione Dental (Cure Odontoiatriche Fuori Network), comprende le seguenti prestazioni:
Igiene e Visita; Altre cure dentarie;
Pacchetto Emergenza Odontoiatrica
Tutti i pacchetti prevedono i servizi aggiuntivi:
✓ Assistenza “ComfortSalute”.
I massimali sono stabiliti dal pacchetto prescelto.
Che cosa non è assicurato?
Le persone:
× affette da alcoolismo, tossicodipendenza, sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), sieropositività da HIV;
× non appartenenti al Nucleo familiare del Contraente;
× non residenti nel territorio della Repubblica Italiana;
× che, al momento dell’ingresso in copertura, abbiano un’età superiore a 65 anni compiuti.
E’ una polizza riservata a correntisti di FinecoBank S.p.A. che garantisce, in caso di Infortunio o Malattia, il rimborso di determinate spese mediche Ospedaliere ed Extra-Ospedaliere, prestazioni odontoiatriche e assistenza sanitaria in caso di emergenza, a seconda del pacchetto prescelto. In aggiunta, è previsto un rimborso spese forfettario in caso di non autosufficienza, a seguito di Infortunio sul lavoro o Malattia.
Ci sono limiti di copertura?
In relazione alle garanzie Prestazioni Ospedaliere e Non
Autosufficienza, l’Assicurazione non opera per:
! le conseguenze dirette di malattie (anche croniche e recidivanti), malformazioni e stati patologici per le quali l’Assicurato ha ricevuto una diagnosi e/o prescrizione di esami, farmaci, cure, trattamenti prima della sottoscrizione della Proposta-Polizza.
In relazione alle garanzie Cure Odontoiatriche in Network ed Estensione Dental (Cure Odontoiatriche Fuori Network), l’Assicurazione non opera per:
! le malattie, stati patologici e/o difetti fisici e/o anomalie congenite preesistenti alla data di sottoscrizione della Proposta-Polizza; parimenti vengono escluse le prestazioni odontoiatriche rese necessarie da situazioni patologiche, stati patologici o necessità di sostituzione protesi per grave usura già in atto al momento della sottoscrizione della Proposta- Polizzadell’Assicurazione.
In relazione a tutte le garanzie, sono esclusi dall’Assicurazione principalmente:
! gli infortuni occorsi prima della sottoscrizione della Proposta- Polizza, nonché le loro complicanze e conseguenze dirette e indirette e i relativi postumi;
! le prestazioni successive alla data di scadenza o di anticipata cessazione della polizza, per qualsiasi motivo, anche se la malattia si è manifestata e l’infortunio è avvenuto durante il periodo di validità della garanzia;
! gli infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: partecipazione a corse/gare comportanti l'uso di veicoli o natanti a motore e relative prove e allenamenti (salvo che si tratti di gare di regolarità pura), sport aerei, salto dal trampolino con gli sci o idroscì, sci acrobatico, xxx, rugby, immersioni con autorespiratore, football americano, pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e ghiacciai superiore al 3° grado della scala francese, speleologia, mountain bike e "downhill";
! gli infortuni derivanti dalla pratica di sport a livello professionistico primaria o secondaria (o comunque in modo tale da essere prevalente per impegno temporale a qualsiasi altra occupazione) e relative gare, prove ed allenamenti;
L’assicurazione prevede franchigie e scoperti diversi a seconda della garanzia.
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Dove vale la copertura?
✓ L’assicurazione è valida per sinistri e prestazioni effettuate in tutto il mondo.
Che obblighi ho?
• All’inizio del contratto:
L’Assicurato ha il dovere, all’atto di sottoscrizione del Contratto, di fare dichiarazioni veritiere, esatte e complete sul rischio da assicurare e di comunicare l’esistenza di altre assicurazioni per lo stesso rischio.
Ai fini dell’applicazione dello sconto del 10% sul premio in caso di estensione dell’assicurazione al Nucleo familiare, è necessario assicurare tutti i componenti rientranti nella definizione di Nucleo familiare. Se un componente del Nucleoha già in corso altra copertura sanitaria analoga a quella oggetto del presente documento (in termini di garanzie) da parte di altra impresa di assicurazione, Enti, Casse o Fondi Integrativi del SSN, il Contraente della Proposta-Polizza può scegliere una delle seguenti opzioni: a) non inserire in copertura il suddetto familiare; b) inserire in copertura il suddetto familiare, per il quale la presente Assicurazione funzionerà a Secondo Xxxxxxx. In entrambi i casi, il Contraente mantiene il diritto allo sconto.
• Nel corso della durata del contratto:
Il Contraente deve comunicare, anche tramite l’Intermediario:
− i cambiamenti che comportino un aggravamento o una diminuzione del rischio assicurato;
− se cambia il conto corrente con il quale sono pagati i premi e fornire i nuovi dati identificativi dello stesso;
− le variazioni della composizione del Nucleo familiare entro 30 giorni prima della scadenza annuale, in caso di formula Nucleo familiare;
− l’inserimento di Neonato/i entro 30 giorni dalla data di nascita, in caso di formula Nucleo familiare con la madre assicurata.
• In caso di sinistro l’Assicurato:
− deve darne avviso scritto alla Centrale Operativa quando ne ha avuto conoscenza, e comunque, non oltre il trentesimo giorno dal momento in cui ne abbia avuto la possibilità; è sollevato da tale obbligo se si è avvalso delle strutture sanitarie e di medici convenzionati (Network) ed è stato in questo preventivamente autorizzato dalla Centrale Operativa, che formalizzerà la denuncia di sinistro;
− qualora intenda avvalersi delle strutture sanitarie e di medici convenzionati (Network) deve accedervi in regime di assistenza diretta;
− deve fornire i documenti previsti a seconda della prestazione, fornendo, su richiesta di Aviva, ogni ulteriore documentazione medica, esiti di esami strumentali, stato di famiglia del Contraente oppure qualsiasi altra documentazione comprovante l’effettiva composizione del Nucelo familiare;
− deve consentire le indagini e gli accertamenti necessari nonché, su richiesta di Aviva, sottoporsi a eventuali accertamenti e controlli medici disposti dai suoi incaricati, fornire ogni informazione e produrre copia di ogni documentazione sanitaria richiesta, sciogliendo dal segreto professionale e d’ufficio i medici che lo hanno visitato o curato e gli enti presso cui è stato ricoverato o curato ambulatorialmente.
Quando e come devo pagare?
Il pagamento dei premi, comprensivo di imposte, viene effettuato con procedura di addebito in conto corrente del Contraente appoggiato
presso FinecoBank S.p.A., previa apposita autorizzazione di addebito in conto. La documentazione contabile della Banca attesta l’avvenuto pagamento del Premio
Il pagamento del premio avviene con periodicità annuale.
Quando comincia la copertura e quando finisce?
Previa sottoscrizione da parte del Contraente della Proposta-Polizza presso l’Intermediario, la copertura ha effetto dalle ore 24:00 del giorno
del pagamento del premio.
L’Assicurazione prevede periodi di carenza, ovvero periodi di tempo immediatamente successivi alla data di decorrenza, durante i quali le prestazioni/garanzie non sono efficaci. Tali periodi di carenza sono diversi a seconda delle garanzie.
La polizza ha durata annuale (annualità assicurativa); se il contratto è stato stipulato per una durata minore, l’Assicurazione vale quanto la durata del contratto.
In mancanza di disdetta, l’Assicurazione si intende tacitamente rinnovata per il periodo di un anno e così successivamente di anno in anno. In occasione di ogni scadenza annuale, il premio di rinnovo potrà essere modificato da Aviva, ferme le Condizioni di Assicurazione, fatta salva la facoltà di disdetta.
In caso di mancato pagamento, l’Assicurazione è sospesa dalle ore 24:00 del 15° giorno dopo la scadenza del Premio non pagato e riprenderà vigore dalle ore 24:00 del giorno del pagamento di tutti i premi scaduti e non pagati, ferme le successive scadenze; in questo caso entrano nuovamente in funzione i termini di carenza).
Le coperture assicurative in ogni caso cessano alla prima scadenza annuale del premio successiva al verificarsi della perdita di uno o più requisiti di assicurabilità.
Per le persone assicurate che raggiungano il compimento dell’80esimo anno di età nel corso del contratto o che perdano uno dei requisiti di assicurabilità, l’assicurazione cessa automaticamente alla prima scadenza annuale della polizza.
Come posso disdire la polizza?
Il Contraente può revocare la Proposta-Polizza, rivolgendosi direttamente all’Intermediario, prima della conclusione della stessa, ovvero prima
del pagamento del premio previsto.
Ad ogni ricorrenza annuale, il Contraente può disdire la polizza mediante comunicazione scritta ad Aviva, da inviarsi almeno 30 giorni prima della scadenza del contratto.
Mod. 13235 – ed.11/2020
DIP Danni ed. novembre 2020 Aviva Salute Premium Pagina 2 di 2
Assicurazione: Infortuni e Malattia
Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi danni (DIP aggiuntivo Danni)
Impresa di Assicurazione: Aviva Italia S.p.A.
Prodotto “Aviva Salute Premium”
Data di aggiornamento 01.11.2020
Il Dip aggiuntivo Xxxxx pubblicato è l’ultimo disponibile
Il presente documento contiene informazioni aggiuntive e complementari rispetto a quelle contenute nel documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danni (DIP Danni), per aiutare il potenziale contraente a capire più nel dettaglio le caratteristiche del prodotto, gli obblighi contrattuali e la situazione patrimoniale dell'impresa. |
Il contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione del contratto. |
Aviva Italia S.p.A. Xxx X. Xxxxxxxxxxx 00 – 00000 Xxxxxx – Tel: +39 02 2775.1 Numero Verde 800.114.433 sito internet: xxx.xxxxx.xx PEC: xxxxx_xxxxxx_xxx@xxxxxxxxx.xx. |
Aviva Italia S.p.A. è una Società del Gruppo Aviva. Sede legale e sede sociale in Italia - xxx X. Xxxxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx – recapito telefonico 02.2775.1 - sito internet xxx.xxxxx.xx – casella di Posta Elettronica Certificata (PEC) xxxxx_xxxxxx_xxx@xxxxxxxxx.xx per gli aspetti relativi alle informazioni sulle garanzie del contratto assicurativo e per la parte riguardante i sinistri. L’Impresa di Assicurazione è autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato n.18652 del 09/10/1990 (Gazzetta Ufficiale n.247 del 22/10/1990) e con Provv. ISVAP n.2282 del 25/05/2004 (Gazzetta Ufficiale n.128 del 03/06/2004) - Iscrizione all’Albo delle Imprese di Assicurazione n.1.00091 - Iscrizione all’albo dei gruppi assicurativi n. 038.00005. |
In base all’ultimo bilancio approvato, l’ammontare del patrimonio netto di Aviva Italia S.p.A. è pari a 116.259.667,00€ di cui il Capitale Sociale ammonta a 45.684.400,00€ e le Riserve Patrimoniali a 53.746.243,00€. L’indice di solvibilità dell’Impresa di Assicurazione calcolato in funzione del requisito di capitale basato sullo specifico profilo di rischio della Società stessa è pari al 133%. L’indice di solvibilità calcolato sul requisito minimo patrimoniale richiesto è pari al 296%. Per ogni dettaglio si rimanda alla sezione E del documento “SFCR” (Relazione sulla Solvibilità e sulla Condizione Finanziaria) |
Al contratto si applica la legge italiana |
Che cosa è assicurato? |
Ad integrazione delle informazioni riportate nel DIP Danni, si aggiungono le seguenti informazioni. ✓ COPERTURA SALUTE (sempre operante indipendentemente dal Pacchetto prescelto) Prestazioni Ospedaliere: Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici (GIC) e Gravi Eventi Morbosi (GEM) In caso di Ricovero ospedaliero in Istituto di Cura a seguito di determinato Grande Intervento Chirurgico, o Grave Evento Morboso, Aviva rimborsa all’Assicurato, entro i limiti previsti, le seguenti spese: • Prima del ricovero: visite specialistiche, accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio, purchè inerenti al Ricovero o all’Intervento Chirurgico ed effettuate nei 90 giorni precedenti al ricovero stesso. • Durante il ricovero: accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio; assistenza medica, ostetrica ed infermieristica; terapie, trattamenti fisioterapici e riabilitativi, medicinali; onorari dell’équipe che effettua l’intervento chirurgico; materiale di intervento (comprese le endoprotesi necessarie al recupero dell’autonomia dell’Assicurato), diritti di sala operatoria; rette di degenza. • Dopo il ricovero: o Visite specialistiche, accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio tutti pertinenti alla patologia considerata; |
o Assistenza infermieristica resa necessaria dalla non autosufficienza dell’Assicurato in conseguenza di Ricovero reso necessario da Grave Intervento Chirurgico (GIC) o Grave Evento Morboso (GEM); o Le prestazioni finalizzate al recupero della salute quali trattamenti fisioterapici e riabilitativi resi necessari da Grave Intervento Chirurgico (GIC) o Grave Evento Morboso (GEM). Nei casi in cui sussista una documentata impossibilità dell’Assicurato a recarsi presso un Centro Medico, potranno essere riconosciute le fatture anche emesse dal professionista che ha eseguito le prestazioni (comunque fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia) accompagnate da prescrizione del medico specialista con indicazione del piano di trattamento riabilitativo domiciliare; o Trattamenti di malattie oncologiche; purchè dette prestazioni siano inerenti al Ricovero o all’intervento chirurgico ed effettuate nei 90 giorni successivi alla data di dimissione dall’Istituto di Cura. Relativamente alle malattie oncologiche tale termine temporale è esteso a 180 giorni successivi alla data di dimissione. • Xxxxx Xxxxxxx – Parto non cesareo (anche domiciliare) La copertura di cui al punto precedente “Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi” è estesa ai casi di Xxxxx Xxxxxxx, Xxxxx non cesareo (anche domiciliare) entro gli specifici sotto-limiti previsti. In caso di Xxxxx non cesareo domiciliare sono comprese in copertura le spese ostetriche ed infermieristiche. • Aborto Terapeutico, spontaneo o post traumatico La copertura delle sole spese “Durante il ricovero” di cui al punto precedente “Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi” è estesa ai casi di Aborto terapeutico, spontaneo o post-traumatico, entro il sotto-limite previsto. • Ricoveri particolari o La copertura di cui al punto precedente “Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi” è estesa ai Trapianti, entro il medesimo massimale. Aviva garantisce solamente le spese relative all’Assicurato quale ricevente dell’organo trapiantato. o In caso di Malattia Terminale, Aviva rimborsa all’Assicurato le spese sostenute per l’assistenza domiciliare continuativa medica ed infermieristica fornita da idonee organizzazioni o strutture sanitarie allo scopo costituite e legalmente riconosciute, entro i limiti previsti. • Garanzie accessorie In seguito a sinistro indennizzabile dalla presente sezione “Prestazioni Ospedaliere”, la garanzia è estesa, entro i limiti previsti, a: o Trasporto Malato o Accompagnatore o Rimpatrio Salma • Indennità sostitutiva per Xxxxxxxx presso SSN Nel caso in cui le spese sostenute “Durante il Ricovero” siano tutte a carico del SSN, Aviva corrisponde una indennità sostitutiva per ciascun giorno di Ricovero in Istituto di Cura, nei limiti indicati. Le spese sostenute “Prima del Ricovero” e “Dopo il Ricovero”, di cui al punto precedente “Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi”, sono riconosciute secondo le condizioni proprie della modalità di accesso alle prestazioni (In Network/Fuori Network/SSN). • Neonati – Estensione Malformazioni congenite In caso di Assicurazione di neonato/i, la garanzia è estesa, entro il massimale aggiuntivo previsto, alle cure ed agli interventi chirurgici conseguenti a malformazioni / difetti fisici congeniti, purchè siano effettuati: o dopo il periodo di Carenza relativo alla madre; o entro il primo anno dalla nascita. • Interventi concomitanti Tutti gli interventi previsti dalle garanzie Ospedaliere includono anche gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria, se riferiti alla stessa branca medica. In caso di via di accesso diversa, è previsto un rimborso pari al 50%. Prestazioni Extra-Ospedaliere: • Pacchetti di prevenzione In Network Aviva garantisce all’Assicurato di poter attivare, presso le strutture sanitarie convenzionate (Network), a sua scelta due dei 6 pacchetti sotto indicati: o Prevenzione cardiovascolare |
o Prevenzione oncologica
o Prevenzione della sindrome metabolica
o Prevenzione oculistica
o Prevenzione delle vie respiratorie
o Prevenzione dermatologica
• Alta Diagnostica
Aviva rimborsa all’Assicurato le spese sostenute per le prestazioni sanitarie effettuate al di fuori dell’Istituto di Cura, entro i limiti previsti:
o Alta Specializzazione
o Terapie ambulatoriali rese necessarie da neoplasie
o Trattamenti fisioterapici e riabilitativi dell’Assicurato (purchè conseguenti a Infortunio o a Malattia che abbia provocato un Ricovero e la prestazione venga effettuata nei 360 giorni successivi alla data dell’Infortunio o alla cessazione del Ricovero per Malattia)
• Non Autosufficienza
Aviva garantisce per ciascun Assicurato la copertura per i casi di non autosufficienza al compimento delle attività primarie derivanti da Infortunio sul lavoro o Malattia/Intervento Chirurgico, che determinino, in base alle regole di calcolo previste dalla presente copertura, un punteggio pari a 10 punti in almeno 4 delle 6 attività primarie della vita quotidiana (Activities of Daily Living - ADL), tendenzialmente permanente e comunque perdurante per almeno 90 giorni ("Evento").
Il diritto alla garanzia matura trascorsi 90 giorni dall’insorgere dello stato di non autosufficienza come sopra indicato.
La copertura opera solo con riferimento ai casi di non autosufficienza che sopravvengano e che si perfezionino nel periodo di vigenza della copertura.
Aviva, una volta perfezionatosi l’evento e previa verifica della documentazione necessaria ad attestare lo stato di non autosufficienza, garantisce l’erogazione con cadenza mensile anticipata della somma prevista dal Pacchetto prescelto, come rimborso spese forfettario, per tutto il periodo in cui perdurerà lo stato di non autosufficienza e per un periodo un massimo complessivo e cumulativo di 3 anni.
ESTENSIONE SALUTE (operante solo nei Pacchetti Care Plus e Care & Smile Plus)
Prestazioni Ospedaliere:
Ricoveri con e senza intervento, Day Hospital/Day Surgery, Intervento Ambulatoriale
In caso di Ricovero ospedaliero in Istituto di Cura a seguito di Infortunio e Malattia diversi da quanto previsto dalla garanzia “Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici (GIC) e Gravi Eventi Morbosi (GEM)” di cui alla Copertura Salute, Aviva rimborsa all’Assicurato le seguenti spese, entro i limiti previsti:
• Prima del ricovero: visite specialistiche, accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio, purchè inerenti al Ricovero o all’Intervento Chirurgico ed effettuate nei 30 giorni precedenti al ricovero stesso.
• Durante il ricovero: accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio; assistenza medica, ostetrica ed infermieristica; terapie, trattamenti fisioterapici e riabilitativi, medicinali; onorari dell’équipe che effettua l’intervento chirurgico; materiale di intervento (comprese le endoprotesi necessarie al recupero dell’autonomia dell’Assicurato), diritti di sala operatoria; rette di degenza.
• Dopo il ricovero:
o visite specialistiche, accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio tutti pertinenti alla patologia considerata;
o assistenza infermieristica resa necessaria dalla non autosufficienza dell'Assicurato in conseguenza di evento coperto dalla garanzia;
o le prestazioni finalizzate al recupero della salute quali Trattamenti fisioterapici e rieducativi resi necessari da Infortunio o dall'Intervento Chirurgico. Nei casi in cui sussista una documentata impossibilità a recarsi presso un Centro Medico, potranno essere riconosciute le fatture anche emesse dal professionista che ha eseguito le prestazioni (comunque fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia) accompagnate da prescrizione del medico specialista con indicazione del piano di trattamento riabilitativo domiciliare;
purchè dette prestazioni siano inerenti al Ricovero o all’Intervento Chirurgico ed effettuate nei 30 giorni successivi alla data di dimissione dall’Istituto di Cura.
• Interventi concomitanti
Tutti gli interventi previsti dalle garanzie Ospedaliere includono anche gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria, se riferiti alla stessa branca medica. In caso di via di accesso diversa, è previsto un rimborso pari al 50%.
Prestazioni Extra-Ospedaliere:
In caso di Infortunio o Malattia, vengono rimborsate, entro i limiti previsti, le seguenti spese sanitarie:
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• Visite Specialistiche e analisi di laboratorio (previa presentazione di prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione)
• Protesi ortopediche e apparecchi acustici
• Lenti correttive della vista (correttivi di vizi della vista clinicamente accertati, mediante prescrizione del medico oculista o optometrista che certifichi modifica del visus)
Non Autosufficienza (Plus)
In caso di non autosufficienza liquidabile secondo i termini e le condizioni della Copertura Salute, la somma prevista come rimborso spese forfettario è elevata a 24.000,00 euro annui, fermo il massimo di 3 anni complessivi.
CURE ODONTOIATRICHE IN NETWORK (operante solo nei Pacchetti Care Base, Care Plus, Care & Smile Base e Care & Smile Plus)
Aviva garantisce a ciascun Assicurato la prestazione delle seguenti Cure Odontoiatriche esclusivamente nel caso in cui l’Assicurato si avvalga di Strutture Sanitarie e personale Convenzionato (Network), entro i limiti previsti:
• Prestazioni di Implantologia
• Avulsione (estrazione denti)
• Altre cure dentarie (solo se in elenco)
• Prevenzione odontoiatrica
• Pacchetto Emergenza Odontoiatrica
ESTENSIONE DENTAL (operante solo nei Pacchetti Care & Smile Base e Care & Smile Plus)
Aviva garantisce all’Assicurato il rimborso di determinate cure odontoiatriche eseguite al di fuori del Network convenzionato:
• Igiene e Visita
• Altre cure dentarie previste da apposito Tariffario, così suddivise
o Parte generale – parodontologia
o Conservativa – endodonzia
o Gnatologia
o Implantologia
o Chirurgia
o Protesi fissa – protesi mobile – protesi combinata
o Ortodonzia
• Pacchetto Emergenza Odontoiatrica
ferma l’applicazione dei vincoli tecnici e temporali previsti dal “Tariffario Cure Odontoiatriche Fuori Network”.
✓ ASSISTENZA “COMFORTSALUTE® (sempre operante indipendentemente dal Pacchetto prescelto)
Aviva garantisce le seguenti prestazioni, entro i limiti indicati:
• Servizio di consulenza medica, informazioni sanitarie e ricerca degli Istituti di Cura
• Invio di un medico generico a domicilio o di ambulanza
• Invio medicinali urgenti al domicilio
• Prolungamento di soggiorno all’estero
• Rientro anticipato dall’estero
• Rientro degli altri Assicurati
• Invio di un infermiere per assistenza di un familiare non autosufficiente
• Assistenza di un interprete all’estero
• Viaggio di un familiare all’estero e spese di soggiorno
• Accompagnamento dei minori
• Collaboratrice familiare
• Consulenza pediatrica
• Monitoraggio remoto del paziente (RPM Services)
• Second Opinion
• Consegna esiti al domicilio
• Card Elettronica (Aviva Salute)
• Servizio “Segui la tua pratica”
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L’ampiezza dell’impegno di Aviva è rapportato ai massimali concordati con il Contraente, a seconda del Pacchetto prescelto. | |
OPZIONI CON RIDUZIONE DEL PREMIO | |
Sconti | In caso di formula Nucleo familiare, è previsto uno sconto del 10% sui premi annui lordi previsti. Ai fini dell’applicazione di tale scontistica, è necessario inserire tutti i componenti rientranti nella definizione di Nucleo familiare. Se, in caso di sinistro, risultasse l’omissione di uno o più componenti nel Nucleo familiare assicurabile/i ai sensi di polizza, Aviva si riserva la facoltà di chiedere la restituzione del 10% di sconto usufruito impropriamente sui premi pagati in precedenza. |
Che cosa NON è assicurato? | |
Xxxxxx esclusi | Non sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP Danni |
Ci sono limiti di copertura? | |
ESCLUSIONI | |
Ad integrazione delle informazioni fornite nel DIP Danni, si segnala che, a valere per tutte le garanzie, l’Assicurazione non è operante anche per: ! gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza, se il tasso alcolemico presente nel sangue risultasse superiore a quello stabilito dal Codice della Strada, alla guida di veicoli in genere od in conseguenza di proprie azioni delittuose o atti autolesivi; ! gli infortuni, le patologie e le intossicazioni conseguenti a stato di ubriachezza, ad abuso di psicofarmaci, all'uso di stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica) o allucinogeni; in caso di uso terapeutico di stupefacenti o allucinogeni, sono esclusi gli infortuni, le malattie e le intossicazioni conseguenti all’uso degli stessi se assunti con modalità o posologie diverse da quelle prescritte dal medico o previste nella scheda tecnica del farmaco; ! le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale a cui l'Assicurato abbia preso parte volontariamente, nonché di qualsiasi atto di terrorismo; ! le conseguenze dirette od indirette di contaminazioni nucleari, biologiche o chimiche; ! le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o provocati, ed accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare), isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc salvo le lesioni subite come paziente per applicazioni radioterapiche; ! le conseguenze di movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni e maremoti; ! le spese sostenute in conseguenza di malattie mentali (elencate nel capitolo 5 (DISTURBI PSICHICI) della 9° revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9-CM dell'Organizzazione Mondiale della Sanità), e/o dell'assunzione di farmaci psicotropi a scopo terapeutico; ! le cure dentarie, paradentarie, ortodontiche, le protesi dentarie e i Trattamenti odontostomatologici (effettuati anche in regime di Ricovero, Day Hospital, Intervento Ambulatoriale) salvo quando esplicitamente previsto dalle specifiche garanzie “Cure Odontaiatriche” previste dal Pacchetto prescelto; ! l'eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni congenite preesistenti alla decorrenza della garanzia. L'esclusione non vale per i nati in corso di garanzia entro il primo anno di età secondo quanto previsto dalla normativa relativa all’assicurazione dei neonati; ! cure ed interventi per le conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non indennizzabili ai sensi della Polizza; ! le prestazioni sanitarie, le cure e gli interventi per infertilità, sterilità maschile e femminile, fecondazione assistita di qualsiasi tipo, impotenza, nonché tutte le prestazioni mediche e gli interventi chirurgici finalizzati o conseguenti alla modifica di caratteri sessuali primari e secondari; ! gli interventi di Chirurgia bariatrica finalizzata alla cura dell'obesità, ad eccezione dei casi di obesità di III grado (Indice di Massa Corporea uguale o superiore a 40). Sono altresì escluse le prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica; ! le prestazioni non corredate dall'indicazione della diagnosi e le prestazioni non effettuate da medico o Centro medico, ad eccezione di quelle infermieristiche e i Trattamenti fisioterapici e riabilitativi come normati nel punto "dopo il Ricovero" di cui alle Prestazioni Ospedaliere; ! cure ed interventi relativi alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); ! gli stati patologici correlati all’infezione da HIV; | |
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! le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo (salvo quanto esplicitamente previsto dalla garanzia “Pacchetti di prevenzione In Network” di cui alle Prestazioni Extra-Ospedaliere), i vaccini;
! le spese sostenute presso strutture non autorizzate ai sensi di legge o gli onorari di medici non iscritti al relativo albo professionale e/o privi di abilitazione professionale;
! le prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologia ricostruttiva resi necessari da Infortunio) e fitoterapiche e le prestazioni eseguite con strumenti il cui utilizzo preminente avvenga nell’ambito della medicina estetica;
! Ricoveri impropri;
! ricoveri in lungodegenza;
! strutture di lungodegenza;
! interruzione volontaria della gravidanza;
! trattamenti di medicina alternativa o complementare (se non diversamente indicato);
! la correzione dei vizi di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia);
! le conseguenze dirette od indirette di pandemie;
! l'acquisto, la manutenzione e riparazione di Protesi ortopediche (salvo quanto previsto alla garanzia “Protesi ortopediche e apparecchi acustici”, in caso di operatività della Sezione Estensione Salute) e Apparecchi terapeutici;
! le malattie professionali di cui al DPR n° 336/94 e successive modificazioni;
! gli infortuni derivanti / correlati, direttamente o indirettamente, da contaminazione biologica e/o chimica a seguito di atti terroristici di qualsiasi genere;
! le conseguenze di atti dolosi compiuti o tentati dall'Assicurato;
! le conseguenze di partecipazione ad imprese di carattere eccezionale (spedizioni esplorative o artiche, himalayane o andine, regate oceaniche, sci estremo e simili);
! le conseguenze di atti di temerarietà compiuti non per solidarietà umana o per legittima difesa.
Valgono inoltre le seguenti specifiche esclusioni:
Copertura Salute:
! Relativamente alla Prestazione Ospedaliera – Aborto Terapeutico, spontaneo o post-traumatico, sono escluse le spese sostenuta prima e dopo il Ricovero.
! Relativamente alla Prestazione Ospedaliera – Ricoveri Particolari – Trapianti, sono escluse le spese connesse alla donazione di organi, sia da parte dell’Assicurato che da parte di Terzi.
Estensione Salute:
! L’Assicurazione non è operante per gli interventi per cure dentarie, resi necessari per cause diverse dall’Infortunio, effettuati sia in Day Hospital che in regime ambulatoriale.
! Relativamente alle Prestazioni Extra-Ospedaliere – Visite specialistiche e analisi di laboratorio, sono escluse le visite in età pediatrica effettuate per controllo di routine legato alla crescita e le visite e accertamenti odontoiatrici e ortodontici.
! Relativamente alle Prestazioni Extra-Ospedaliere – Lenti correttive della vista, sono escluse le lenti a contatto e le protesi sostitutive oculari.
Cure Odontoiatriche in Network:
! Relativamente alle Cure Odontoiatriche In Network – Altre Cure dentarie sono escluse le prestazioni non esplicitamente indicate.
! Relativamente alle Cure Odontoiatriche In Network – Prevenzione Odontoiatrica, restano a carico dell’Assicurato ulteriori prestazioni, quali ad esempio la fluorazione, la levigatura delle radici, la levigatura dei solchi.
Estensione Dental (Cure Odontoiatriche Fuori Network):
L’Assicurazione non è operante per:
! tutte le prestazioni non espressamente indicate nel “Tariffario Cure Odontoiatriche Fuori Network”;
! le malattie, stati patologici e/o difetti fisici e/o anomalie congenite preesistenti alla data di decorrenza dell’Assicurazione; parimenti vengono escluse le prestazioni odontoiatriche rese necessarie da situazioni patologiche, stati patologici o necessità di sostituzione protesi per grave usura già in atto al momento della sottoscrizione della Proposta-Polizza;
! le procedure sperimentali o che non siano riconosciute di provata efficacia dalle principali Associazioni Odontoiatriche;
! le procedure di ricostruzione o splintaggio utilizzate per incrementare la dimensione verticale, ristabilire l'occlusione, sostituire o stabilizzare la struttura del dente persa a causa di attrito;
! la sostituzione di protesi complete o parziali rimovibili a causa di rottura mentre non in uso o perse o rubate;
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! le prestazioni di rimozione chirurgica di impianti o parti di essi, o qualsiasi prestazione chirurgica o non chirurgica finalizzata alla sistemazione, riparazione, sostituzione o al trattamento di qualsiasi problema correlato ad un impianto già esistente o appena impiantato, sia fisso che rimovibile; ! l'estrazione di denti decidui (da latte); ! i Trattamenti delle neoplasie maligne della bocca. Assistenza ComfortSalute®: ! Aviva non riconosce, e quindi non rimborsa, spese per interventi che non sono stati prima autorizzati dalla Centrale Operativa, salvo i casi di forza maggiore e ritenuti tali ad insindacabile giudizio di Xxxxx. ! Aviva non assume la responsabilità per danni conseguenti ad un suo mancato o ritardato intervento determinato da circostanze fortuite o imprevedibili. | |||||
FRANCHIGIE, SCOPERTI, MASSIMALI | |||||
COPERTURA SALUTE I massimali si intendono operanti per ciascun Assicurato e per annualità assicurativa, se non diversamente indicato. Le franchigie e gli scoperti si intendono operanti per Evento, salvo diversamente indicato. Se, per la medesima patologia, venissero richieste dall’Assicurato prestazioni fornite da diverse garanzie, i massimali, le franchigie e gli scoperti sulle singole garanzie/prestazioni opereranno in maniera distinta e indipendente. | |||||
PRESTAZIONI OSPEDALIERE* | |||||
GARANZIE | MASSIMALI | FRANCHIGIE E SCOPERTI | |||
Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi | |||||
In Network | 1.500.000,00 euro | 350,00 euro per Evento | |||
Fuori Network | 700.000,00 euro | Scoperto 35% con il minimo di 500 euro per Evento | |||
SSN | Come fuori network | nessuna | |||
Spese pre e post Ricovero | Comprese nel Massimale del Ricovero (stesso “Evento”), effettuate al massimo: - 90 giorni prima del Ricovero - 90 giorni dopo la dimissione (180 giorni dopo per malattie oncologiche) | ||||
Robot | Sotto-limite di 5.000,00 euro per Evento | ||||
Parto Cesareo | Sotto-limite di 5.000,00 euro per Evento | In Network | Nessuna | ||
Fuori Network | Scoperto 35% | ||||
SSN | Nessuna | ||||
Aborto terapeutico, spontaneo o post traumatico | Sotto-limite di 5.000,00 euro per Evento (escluse le spese pre-post Ricovero) | In Network | Nessuna | ||
Fuori Network | Scoperto 35% | ||||
SSN | Nessuna | ||||
Parto non cesareo anche domiciliare | Sotto-limite di 3.000,00 euro per Evento | In Network | Nessuna | ||
Fuori Network | Scoperto 35% | ||||
SSN | nessuna | ||||
Ricoveri particolari | |||||
Trapianti | Come Ricovero per GIC/GEM | Come Ricovero per GIC/GEM | |||
Ricovero domiciliare per Malattia terminale | 90 euro al giorno con il massimo di 60 giorni | ||||
Garanzie Accessorie | |||||
Trasporto Malato | 500,00 euro | nessuna | |||
Trasporto con eliambulanza | elevato a 1.500,00 euro | nessuna | |||
Trasporto all’estero con eventuale accompagnatore | elevato a 1.500,00 euro | nessuna | |||
Accompagnatore | 60,00 euro al giorno con il massimo di 30 giorni | nessuna | |||
Rimpatrio Salma | 2.500,00 euro | nessuna | |||
Indennità sostitutiva per ricoveri presso SSN | |||||
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Ricoveri presso SSN con almeno un pernottamento | 150,00 euro al giorno con il massimo di 90 giorni | nessuna | ||
Ricoveri presso SSN in Day Hospital | 80,00 euro | nessuna | ||
Neonati – Estensione Malformazioni congenite | 30.000,00 euro aggiuntivi entro il primo anno di vita | |||
* Tutte le garanzie di cui alle Prestazioni Ospedaliere prevedono un Massimale complessivo di 1.500.000,00 euro per ciascun Assicurato e per annualità assicurativa, con il Sotto-limite di 700.000,00 euro in caso di Ricovero Fuori Network (comprese eventuali prestazioni in SSN). Ai fini dell’applicazione di Massimali/Franchigie/Scoperti, tutte le spese di cui ai punti precedenti riferiti al medesimo Ricovero, anche in regime di DayHospital o al singolo intervento chirurgico, sono considerate un unico Evento. In caso di prestazioni usufruite con diversa modalità (ovvero alcune Fuori Network, alcune In Network e/o tramite SSN), pur essendo unico l’Evento, verranno applicate le diverse condizioni di liquidazione proprie di ciascuna modalità. * La garanzia Alta Diagnostica prevede un Massimale complessivo di 5.000,00 euro per ciascun Assicurato e per annualità assicurativa, con il Sotto-limite di 2.500,00 euro in caso di Prestazioni Fuori Network (comprese eventuali prestazioni in SSN). ESTENSIONE SALUTE I massimali si intendono operanti per ciascun Assicurato e per annualità assicurativa, se non diversamente indicato. Le franchigie e gli scoperti si intendono operanti per Evento, salvo diversamente indicato. Se, per la medesima patologia, venissero richieste dall’Assicurato prestazioni fornite da diverse garanzie, i massimali, le franchigie e gli scoperti sulle singole garanzie/prestazioni opereranno in maniera distinta e indipendente. | ||||
PRESTAZIONI OSPEDALIERE* | ||||
GARANZIE | MASSIMALI | FRANCHIGIE E SCOPERTI | ||
Ricoveri con e senza intervento, Day Hospital/Day Surgery, Intervento ambulatoriale | ||||
In Network | 1.000.000,00 euro | 500,00 euro per Evento | ||
Fuori Network | 700.000,00 euro | Scoperto 35% con il minimo di 1.500 euro per Evento | ||
SSN | Come fuori network | nessuna | ||
Spese pre e post Ricovero | Comprese nel Massimale del Ricovero (stesso “Evento”), effettuate al massimo: - 30 giorni prima del Ricovero - 30 giorni dopo la dimissione (90 giorni dopo per Trattamenti malattie oncologiche) | |||
Robot | Sotto-limite di 5.000,00 euro per Evento | |||
PRESTAZIONI EXTRA-OSPEDALIERE | |||
GARANZIE | MASSIMALI | FRANCHIGIE E SCOPERTI | |
Pacchetti di prevenzione In Network | |||
In Network | 2 pacchetti preventivi a scelta tra i 6 disponibili per annualità assicurativa/nucleo familiare | nessuno | |
Fuori Network | Non coperto | ||
Alta Diagnostica* | |||
In Network | 5.000,00 euro | 35,00 euro | |
Fuori Network | 2.500,00 euro | Scoperto 35% con minimo 55,00 euro | |
SSN | Nessuna | ||
NON AUTOSUFFICIENZA | ||
GARANZIE | MASSIMALI | FRANCHIGIE E SCOPERTI |
Base | 12.000,00 euro annui (pari a 1.000,00 euro mensili), con il limite di 3 anni, a titolo di rimborso spese forfettario | nessuna |
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* Tutte le garanzie di cui Prestazioni Ospedaliere prevedono un Massimale complessivo di 1.000.000,00 euro per ciascun Assicurato e per annualità assicurativa, con il Sotto-limite di 700.000,00 euro in caso di Ricovero Fuori Network (comprese eventuali prestazioni in SSN). Ai fini dell’applicazione di Massimali/Franchigie/Scoperti, tutte le spese di cui ai punti precedenti riferiti al medesimo Ricovero, anche in regime di DayHospital o al singolo Intervento Chirurgico, sono considerate un unico Evento. In caso di prestazioni usufruite con diversa modalità (ovvero alcune Fuori Network, alcune In Network e/o tramite SSN), pur essendo unico l’Evento, verranno applicate le diverse condizioni di liquidazione proprie di ciascuna modalità. * Il Massimale previsto per la garanzia Non Autosufficienza Plus si intende sostitutivo e non aggiuntivo rispetto al Massimale previsto per la garanzia Non Autosufficienza Base previsto dalla Copertura Salute. CURE ODONTOIATRICHE IN NETWORK I massimali si intendono operanti per ciascun Assicurato e per annualità assicurativa, se non diversamente indicato. Le franchigie e gli scoperti si intendono operanti per Evento, salvo diversamente indicato. Se, per la medesima patologia, venissero richieste dall’Assicurato prestazioni fornite da diverse garanzie, i massimali, le franchigie e gli scoperti sulle singole garanzie/prestazioni opereranno in maniera distinta e indipendente. ESTENSIONE DENTAL Aviva provvede al rimborso delle prestazioni odontoiatriche indicate espressamente nel “Tariffario Cure Odontoiatriche Fuori Network”, sino a concorrenza dell’importo di Tariffa ivi indicato per ciascuna prestazione (Massimale) e con applicazione dei vincoli tecnici e temporali previsti. | ||||
CURE ODONTOIATRICHE FUORI NETWORK | ||||
GARANZIE | MASSIMALI | VINCOLI TECNICI E TEMPORALI | ||
A. Igiene e Visita | da 15,00 euro a 50,00 euro | Come da “Tariffario Cure Odontoiatriche Fuori Network” | ||
B. Paradontologia | da 8,00 euro a 350,00 euro | |||
C. Conservativa e Endodonzia | da 50,00 euro a 350,00 euro | |||
D. Gnatologia | da 60,00 euro a 400,00 euro | |||
E. Implantologia | da 350,00 euro a 800,00 euro | |||
PRESTAZIONI EXTRA-OSPEDALIERE | |||
GARANZIE | MASSIMALI | FRANCHIGIE E SCOPERTI | |
Visite Specialistiche e Analisi di laboratorio | 1.000,00 euro | In Network | 25,00 euro |
Fuori Network | Scoperto 35% minimo 35,00 euro | ||
SSN | nessuna | ||
Protesi Ortopediche ed apparecchi acustici | 500,00 euro | 55,00 euro | |
Lenti correttive della vista | 155,00 euro | 55,00 euro | |
NON AUTOSUFFICIENZA | ||
GARANZIE | MASSIMALI | FRANCHIGIE E SCOPERTI |
Plus* | 24.000,00 euro annui (pari a 2.000,00 euro mensili), con il limite di 3 anni, a titolo di rimborso spese forfettario | nessuna |
CURE ODONTOIATRICHE IN NETWORK | ||
GARANZIE | MASSIMALI | FRANCHIGIE E SCOPERTI |
A) Impianti | Illimitato | 800,00 euro per impianto |
B) Avulsione | Illimitato | 35,00 euro per estrazione semplice 135,00 euro per estrazione complessa |
C) Altre cure dentarie | Illimitato | Franchigia differenziata per prestazione |
D) Prevenzione odontoiatrica | 1 volta all’anno | nessuna |
E) Pacchetto Emergenza Odontoiatrica | 1 volta all’anno | 35,00 euro per Evento |
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F. Chirurgia
G. Protesi Fissa – mobile – combinata
H. Ortodonzia
Pacchetto Emergenza Odontoiatrica
da 80,00 euro a 350,00 euro
da 50,00 euro a 900,00 euro
da 200,00 euro a 1.200,00 euro
1 volta all’anno (sigillatura, otturazione, incappucciamento della polpa, ricostruzione temporanea del dente con ancoraggio a vite/perno ad elemento, endodonzia – compresa RX e otturazione)
ASSISTENZA COMFORTSALUTE®
ASSISTENZA COMFORTSALUTE® | ||||||
GARANZIE | MASSIMALI | ESCLUSIONI, LIMITAZIONI | ||||
Invio di un medico generico a domicilio o di ambulanza | ==== | Il costo delle dell’Assicurato | visite | sono | a | carico |
Invio medicinali urgenti a domicilio | ==== | Il costo dei medicinali resta a carico dell’Assicurato | ||||
Prolungamento di soggiorno all’estero | 1 pernottamento in albergo massimo 4 stelle | Sono escluse diverse e ulteriori spese rispetto al pernottamento | ||||
Rientro anticipato dall’estero | 1 biglietto ferroviario di prima classe o 1 biglietto aereo in classe economica | Il rientro anticipato deve essere comprovato da idoneo documento che riporti la data di rientro preventivamente programmata; il decesso o il Ricovero del familiare devono essere rispettivamente comprovati da certificato di morte rilasciato dall'anagrafe e da documentazione medica rilasciata dalla Struttura Sanitaria presso cui è ricoverato il familiare | ||||
Invio di un infermiere per assistenza di un familiare non autosufficiente | 250,00 euro per evento | |||||
Assistenza di un interprete all’estero | Massimo 8 ore | |||||
Viaggio di un familiare all’estero e spese di soggiorno | 150,00 euro | Solo se ricovero dell’Assicurato superiore a 10 giorni | ||||
Accompagnamento minori (età inferiore a 15 anni) | 1 biglietto ferroviario di prima classe o 1 biglietto aereo in classe economica, andata e ritorno per un familiare | Sono escluse le spese di soggiorno del familiare accompagnatore | ||||
Collaboratrice familiare | ====== | Il costo della collaboratrice familiare resta a carico dell’Assicurato | ||||
Consulenza Pediatrica | ====== | Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni | ||||
Consegna esiti al domicilio | ====== | Il costo degli accertamenti resta a carico dell’Assicurato | ||||
RIVALSA
Aviva rinuncia al diritto all’azione di surroga verso i terzi responsabili, solo se tra i terzi responsabili vi è il Contraente, l’Assicurato o un componente appartenente al nucleo familiare dell’Assicurato.
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Che obblighi ho? Quali obblighi ha l'impresa? | |
Cosa fare in caso di sinistro? | Denuncia di sinistro: Ad integrazione delle informazioni riportate nel DIP Danni, si aggiungono le seguenti informazioni. Modalità d’Indennizzo In Network (Regime di Assistenza Diretta) Se prevista dalla garanzia operante e se l’Assicurato ritenga di avvalersi del Network Sanitario Convenzionato, prima di accedere alla struttura sanitaria, deve sempre contattare la Centrale Operativa di Previmedical S.p.A, richiedendo il VoucherSalute®. L’Assicurato dovrà trasmettere alla Centrale Operativa, ove richiesto, la seguente documentazione: - prescrizione medica in corso di validità, contenente il quesito diagnostico /diagnosi e la patologia per la quale è richiesta la prestazione; - copia del tesserino “esenzione 048” in caso di prestazione oncologiche di follow-up; - referto del Pronto Soccorso, in caso di infortunio; - nominativo e recapito dell’eventuale terzo responsabile dell’evento; - verbale redatto dalle Forze dell’ordine o Modulo CAI, in caso di incidente stradale. La Centrale Operativa rilascia all'Assicurato il VoucherSalute® entro 7 giorni di calendario dalla richiesta completa della documentazione giustificativa necessaria. Esclusivamente per la garanzia Ricovero (in Italia), in ipotesi di assoluta impossibilità a contattare preventivamente la Centrale Operativa, l'Assicurato potrà richiedere il rilascio del VoucherSalute® entro i 5 giorni successivi dall'inizio del Ricovero e in ogni caso prima della sua dimissione dalla struttura convenzionata se fosse passato un minor numero di giorni. Modalità d’Indennizzo Fuori Network (Regime di Assistenza Rimborsuale) Nei casi in cui l’Assicurato decida di utilizzare strutture sanitarie e medici non convenzionati o il Servizio Sanitario Nazionale, per la richiesta di rimborso l’Assicurato può utilizzare il Modulo di rimborso rinvenibile sul sito xxx.xxxxx.xx nello spazio dedicato al prodotto assicurativoe deve allegare in fotocopia la seguente documentazione: a) notule, distinte e ricevute, emesse da Istituto di Cura o da Centro Medico, debitamente quietanzate e valide ai fini fiscali. La fattura emesse da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà essere coerente con la diagnosi; b) Cartella Clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di Ricovero anche in Day Hospital con o senza Intervento Chirurgico; c) prescrizione medica (compresa quella elettronica) in corso di validità secondo la normativa regionale tempo per tempo vigente, attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di garanzie diverse dalle Ospedaliere. E’ richiesta necessariamente la prescrizione del medico di base per le seguenti prestazioni: alta specializzazione, analisi di laboratorio, accertamenti diagnostici e visite specialistiche; d) dettagliata relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento Ambulatoriale; e) certificato del medico oculista o dell’ottico optometrista regolarmente abilitato, attestante la modifica del visus, in caso di acquisto lenti correttive della vista. Si precisa che andrà specificato se si tratta di prescrizione per prime lenti; si precisa inoltre che è necessario presentare il certificato di conformità rilasciato dall’ottico, come da d.lgs 24.02.97 n. 46; f) le richieste di rimborso per cure dentarie dovranno essere presentate al termine del piano di cura, fatto salvo che il piano non sia previsto per più di una annualità. In tal caso dovrà essere inviato il preventivo di spesa unitamente alla prima richiesta di rimborso; g) copia del tesserino “esenzione 048” in caso di prestazioni oncologiche di follow-up (visite, accertamenti, ecc.); h) in caso di Trattamenti fisioterapici: - prescrizione del medico di base o dello specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata; - indicazione del titolo di studio del medico/specialista che ha effettuato la prestazione. Le richieste di rimborso per Trattamenti fisioterapici dovranno essere presentate al termine della cura. i) in caso di Infortunio: |
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- il referto del Pronto Soccorso, in quanto l’Infortunio dovrà essere oggettivamente documentato. In caso di cure dentarie da Infortunio le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l’Infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie); - se l’Evento dannoso sia ascrivibile alla responsabilità di un terzo, anche il nominativo ed il recapito del terzo responsabile. In caso di incidente stradale – in concomitanza con la prima richiesta di rimborso avente ad oggetto prestazioni sanitarie resesi necessarie in conseguenza dello stesso – l’Assicurato è tenuto a trasmettere alla Società anche il verbale relativo all’incidente redatto dalle forze dell’ordine intervenute, o il Modulo CAI (Constatazione Amichevole di Incidente). Se l'Assicurato riceva rimborso da parte di altre Compagnie Assicurative/Fondi/Casse, è necessario l'invio della documentazione di liquidazione di tali enti unitamente alle fotocopie delle fatture relative al suddetto rimborso Sebbene l’Assicurato possa inviare la documentazione medica e fiscale del Sinistro in fotocopia, Aviva si riserva il diritto di richiedere, ove lo ritenga necessario, la documentazione in originale sia delle fatture che della documentazione medica. Ai fini della valutazione del rimborso di tutte le prestazioni coperte dalla presente Polizza, erogate sia in regime di assistenza diretta sia che in regime di assistenza rimborsuale, Aviva si riserva la facoltà di richiedere ulteriore documentazione medica, esiti di esami strumentali o ogni altra documentazione utile alla corretta valutazione del Sinistro, stato di famiglia del Contraente oppure qualsiasi altra documentazione atta a comprovare l’effettiva composizione del Nucleo familiare. Relativamente alla garanzia di Non Autosufficienza, la somma garantita sarà erogabile a partire dalla data di perfezionamento dell'Evento previa verifica da parte di Aviva della documentazione necessaria ad attestare lo stato di non autosufficienza. Per l'accertamento dello stato di non autosufficienza verrà valutata la situazione dell'Assicurato rispetto alla sua capacità di svolgere autonomamente le attività della vita quotidiana: lavarsi, vestirsi e svestirsi, igiene del corpo, mobilità, continenza e alimentazione. La valutazione verrà fatta sulla base della tabella prevista, applicata dal Medico curante e corredata da relazione medica redatta dallo stesso medico curante sulle cause della perdita di autosufficienza, redatta su apposito modello fornito da Aviva sul sito xxx.xxxxx.xx, alla Sezione Prodotti/Banca/Prodotti distribuiti dai nostri partner, e da documentazione clinica (ricoveri, visite specialistiche, accertamenti strumentali) attestante le motivazioni che hanno portato alla definizione della patologia causa della perdita di autosufficienza. In ogni caso Aviva si riserva di sottoporre l'Assicurato a visita medica da parte di proprio fiduciario per la valutazione dell'effettiva situazione dell'Assicurato stesso. Detta verifica dovrà essere svolta nel più breve tempo possibile e dovrà esaurirsi nell'arco di 45 giorni dalla data di ricezione da parte di Aviva della predetta documentazione completa. Conclusa la verifica Aviva provvederà a comunicarne all'Assicurato l'esito. L’Assicurato è obbligatoriamente tenuto a comunicare tempestivamente ad Aviva ogni significativo cambiamento del proprio stato di non autosufficienza, così da permetterne la rivalutazione ai fini dell’erogazione della somma. Anche a tal fine, Aviva potrà richiedere all'Assicurato la trasmissione entro 30 (trenta) giorni della documentazione necessaria a verificare il permanere dello stato di non autosufficienza in copertura. In alternativa, Aviva potrà inviare, previo preavviso, un proprio medico fiduciario per l'effettuazione in loco della predetta verifica. In sede di verifica, Aviva provvederà in base alla documentazione acquisita o alla visita effettuata a confermare il punteggio assegnato precedentemente allo stato di non autosufficienza dell'Assicurato, oppure a rivalutarlo in caso di eventuali modifiche sopravvenute. Termini e modalità di effettuazione della verifica del permanere dello stato di non autosufficienza e di comunicazione degli esiti all'Assicurato sono analoghi a quelli individuati per la verifica di riconoscimento dell'erogabilità della garanzia. | |
Assistenza diretta/in convenzione: sono previste strutture sanitarie e medici convenzionati (Network Sanitario Convenzionato) di Previmedical S.p.A. di cui l’Assicurato può avvalersi per le garanzie previste secondo le seguenti modalità: - telefonare ai seguenti numeri: 000.00.00.00 dall’Italia e x00 0000.00.00.000 dall’estero o da telefono cellulare - 24 ore su 24, 365 giorni l’anno; |
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- app mobile “Aviva Salute”; - portale web “Servizi Aviva Salute” accessibile tramite l’Area Clienti del sito xxx.xxxxx.xx. L’elenco delle strutture sanitare e dei medici convenzionati è disponibile sia nell’Area riservata del sito xxx.xxxxxxxxxxxx.xx, dove viene aggiornato in tempo reale, oppure sul sito xxx.xxxxx.xx, alla Sezione Prodotti/Banca/Prodotti distribuiti dai nostri partner, all’interno dell’apposito spazio dedicato al prodotto assicurativo. | |
Gestione da parte di altre imprese: Per la gestione e la liquidazione di tutti i sinistri, compresa l’Assistenza Aviva si avvale della Centrale Operativa: Previmedical S.p.A., con sede in via Forlanini, 24 – 31022 – Preganziol (TV). | |
Prescrizione: il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze, mentre gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. | |
Dichiarazioni inesatte o reticenti | Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell’Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio (quali le informazioni sull’età e, eventualmente, sulla composizione del nucleo familiare) possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo nonché la stessa cessazione dell’assicurazione. |
Obblighi dell'impresa | Tutti i pagamenti nei confronti dell’Assicurato vengono effettuati a cura ultimata, in Italia e in valuta corrente, anche per l’indennità giornaliera relativa a ricoveri sostenuti all’estero, entro 20 giorni di calendario dalla ricezione della richiesta di rimborso completa di tutta la documentazione giustificativa medica e di spesa necessaria. |
Quando e come devo pagare? | |
Premio | Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP Danni. |
Rimborso | Non previsto. |
Quando comincia la copertura e quando finisce? | |||||
Durata | Ad integrazione delle informazioni fornite nel DIP Danni si precisa che per ogni Assicurato le coperture decorrono trascorsi i seguenti periodi di carenza: | ||||
Tipologia di prestazione | Eventi | Giorni di Carenza | |||
Qualsiasi | Infortunio | Nessuna Carenza | |||
Pacchetti di prevenzione In Network | Nessuna Carenza | ||||
Ospedaliere | Malattia | 30 giorni | |||
Parto e malattie dipendenti da gravidanza o puerperio | 300 giorni | ||||
Aborto terapeutico, spontaneo o post- traumatico | Nessuna Carenza, soltanto se la gravidanza ha avuto inizio in un momento successivo a quello di effetto dell’Assicurazione | ||||
Extra-Ospedaliere: • Alta Diagnostica; • Visite specialistiche e analisi di laboratorio; • Protesi ortopediche ed apparecchi acustici; • Xxxxx correttive della vista | Malattia | 150 giorni | |||
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Cure Odontoiatriche In Network | Infortuni | Nessuna Carenza | |||
A) Prestazioni di Implantologia | 90 giorni | ||||
B) Avulsione denti | 90 giorni | ||||
C) Altre cure dentarie | Nessuna Carenza | ||||
D) Prevenzione Odontoiatrica | Nessuna Carenza | ||||
E) Pacchetto Emergenza Odontoiatrica | Nessuna Carenza | ||||
Cure Odontoiatriche Fuori Network (Estensione Dental) | Nessuna Carenza | ||||
Non Autosufficienza | Nessuna Carenza | ||||
Assistenza “Comfort Salute” | Nessuna Carenza | ||||
Per la verifica della Carenza si utilizza la “Data Evento” così definita per le diverse tipologie di prestazione: • Prestazioni Ospedaliere: la data in cui si è verificato il Ricovero o, se non vi è stato Ricovero, l’Intervento Chirurgico in ambulatorio; • Prestazione Extra-Ospedaliere: la data della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico Evento; • Cure Odontoiatriche: data in cui è eseguita la singola prestazione relativa allo specifico Evento. Eventuali spese pre-Ricovero previste dalle Prestazioni Ospedaliere sostenute durante il periodo di Carenza non sono coperte dalla presente Assicurazione anche se la Data Evento della Prestazione Ospedaliera a cui esse si riferiscono è successiva al periodo di Carenza stesso. | |||||
Sospensione | Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP Danni. | ||||
Come posso disdire la polizza? | |
Ripensamento dopo la stipulazione | Non previsto |
Risoluzione | Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP Danni. |
Il prodotto è dedicato alle persone fisiche fino a 65, interessate a proteggere la propria salute in caso di infortunio o malattia. Il prodotto può essere sottoscritto dal singolo individuo (titolare di un conto FinecoBank S.p.A.) o dal nucleo familiare.
A chi è rivolto questo prodotto?
Costi di intermediazione
la quota parte percepita in media dagli Intermediari è pari al 25% sul premio imponibile – al netto delle imposte.
Quali costi devo sostenere?
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COME POSSO PRESENTARE I RECLAMI E RISOLVERE LE CONTROVERSIE? | |
All'impresa assicuratrice | Eventuali reclami riguardanti o il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto ad Aviva: Aviva Italia S.p.A. - SERVIZIO RECLAMI Vix X. Xxxxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx xax 02 2775.245 indirizzo e-mail: xxxxxxx.xxxxx@xxxxx.xxx Aviva darà riscontro entro quarantacinque giorni dalla data di ricevimento del reclamo. I reclami presentati ad Aviva con riferimento al comportamento dell’Intermediario, saranno trasmessi senza ritardo all’intermediario stesso dandone contestuale notizia al reclamante. |
All'IVASS | Nel caso in cui il reclamo presentato ad Aviva abbia esito insoddisfacente o risposta tardiva, è possibile rivolgersi all'IVASS, Vix xxx Xxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxx, fax 00.00000000, PEC: xxxxx@xxxxxxxx.xx. Info su: xxx.xxxxx.xx. |
PRIMA DI RICORRERE ALL'AUTORITÀ GIUDIZIARIA è possibile avvalersi di sistemi alternativi di risoluzione delle controversie, quali: | |
Mediazione | Interpellando un Organismo di Mediazione fra quelli presenti nell'elenco del Ministero della Giustizia, consultabile sul sito xxx.xxxxxxxxx.xx (Legge 9/8/2013, n. 98). |
Negoziazione assistita | Tramite richiesta del proprio avvocato ad Aviva. |
Altri sistemi alternativi di risoluzione delle controversie | Arbitrato In caso di controversie di natura medica, sulla natura della Malattia o Infortunio, sulla classificazione degli interventi o sui miglioramenti ottenibili con adeguati trattamenti terapeutici nonché sui criteri di indennizzabilità, le Parti si obbligano a conferire per iscritto mandato di decidere ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, al Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio. Il Collegio medico risiede nel Comune, Sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell’Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per il terzo medico. E’ data facoltà al Collegio medico di rinviare, ove ne riscontri l’opportunità, l’accertamento definitivo della Malattia o Infortunio ad epoca da definirsi dal Collegio stesso, nel quale caso il Collegio può intanto concedere un acconto sull’Indennizzo. Per la risoluzione di eventuali controversie tra le Parti, l’Assicurato, in alternativa a quanto precede, ha facoltà di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria. |
PER QUESTO CONTRATTO L’IMPRESA DISPONE DI UN’AREA INTERNET RISERVATA AL CONTRAENTE (c.d. HOME INSURANCE), PERTANTO DOPO LA SOTTOSCRIZIONE POTRAI CONSULTARE TALE AREA E UTILIZZARLA PER GESTIRE TELEMATICAMENTE IL CONTRATTO MEDESIMO. | |
Mod. 13236 – ed.11/2020
DIP Aggiuntivo Danni Aviva Salute Premium Pagina 15 di 15
Aviva Salute Premium
Contratto di Assicurazione Rimborso Spese Mediche Ospedaliere ed Extraospedaliere Non Autosufficienza
Cure Odontoiatriche
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE COMPRENSIVE DEL GLOSSARIO
Data di aggiornamento 01/11/2020
ASP02
Gruppo Aviva
INTRODUZIONE
Aviva Salute Premium è la nuova soluzione dedicata ai clienti di FinecoBank S.p.A. che garantisce il rimborso delle spese mediche in caso di Infortunio o Malattia. Il cliente può scegliere tra un’offerta di 6 pacchetti, che si differenziano per la composizione delle garanzie offerte. E’ inoltre possibile estendere la protezione al proprio Nucleo familiare.
GUIDA ALLA LETTURA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
Questa pagina di sintesi fornisce alcune informazioni utili per la comprensione delle condizioni di Assicurazione. Nella redazione sono state seguite le linee guida di Ania, Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici, sui Contratti Semplici e Chiari.
LEGENDA
Per rendere più chiare le condizioni di Assicurazione sono stati utilizzati i seguenti strumenti:
CONDIZIONI SEMPRE VALIDE
ESCLUSIONI
• box rossi per indicare carenze, limiti, franchigie, scoperti ed esclusioni
CARENZE / LIMITI / FRANCHIGIE / SCOPERTI / ESCLUSIONI
• box blu a quadretti per fornire esempi pratici (contrattualmente non vincolanti) per spiegare quanto riportato negli articoli
ESEMPI
• Frasi in grassetto per indicare le principali garanzie e condizioni di assicurabilità, obblighi di comportamento a carico del Contraente
• Parti evidenziate in grigio per indicare: delimitazioni all’operatività delle garanzie e clausole onerose soggette ad approvazione specifica
• Lettere maiuscole per dare evidenza alle parole contenute nel glossario
CONTATTI
Assistenza clienti
Numero Verde gratuito anche da cellulare
MyAviva le consente di accedere alla sua posizione assicurativa, inviare richiesta di modifica dei propri dati anagrafici e di denunciare un sinistro. Attivi subito il suo account su xxx.xxxxx.xx
INDICE
QUANDO COMINCIA E QUANDO FINISCE LA COPERTURA? 6
OBBLIGHI DEL CONTRAENTE E DI AVIVA ALL’INIZIO E NEL CORSO DEL CONTRATTO 10
4. CURE ODONTOIATRICHE IN NETWORK 37
6. ASSISTENZA “COMFORTSALUTE®” 48
7. NORME IN CASO DI SINISTRO 55
8. ALLEGATO I - GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI (GIC) 68
9. ALLEGATO II – GRAVI EVENTI MORBOSI (GEM) 74
10. ALLEGATO III – TARIFFARIO CURE ODONTOIATRICHE FUORI NETWORK 75
11. GLOSSARIO 86
1. NORME COMUNI
Art. 1 - REQUISITI DI ASSICURABILITA’
Premesso che il Contraente deve essere titolare di un conto corrente presso FinecoBank S.p.A., possono essere assicurate con il presente contratto le persone fisiche che:
• appartengono al Nucleo familiare del Contraente, cioè
- il coniuge o il convivente more uxorio.
- i figli legittimi fiscalmente a carico (totale o parziale) come risultano dallo stato di famiglia,
- i figli naturali riconosciuti, i figli adottivi, i figli affidati al Contraente o affiliati purchè fiscalmente a carico;
• sono residenti nel territorio della Repubblica Italiana;
• hanno una età:
- inferiore o uguale a 65 anni compiuti al momento della sottoscrizione della Proposta-Polizza
e
- inferiore a 80 anni al momento del rinnovo annuale delle Polizze;
• non siano sono affetti da alcolismo, tossicodipendenza, sieropositività da HIV, sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS).
Art. 2 - GARANZIE ACQUISTABILI E CONTENUTO DEI “PACCHETTI”
Sono previste 6 soluzioni alternative l’una all’altra, denominati “Pacchetti”, con differente composizione delle garanzie, tra cui il Contraente può scegliere.
I pacchetti prevedono le seguenti garanzie, ciascuna operante secondo i termini e le condizioni indicate nell’apposita sezione.
CARE BASE EASY | CARE BASE | CARE&SMIL E BASE | CARE PLUS EASY | CARE PLUS | CARE&SMILE PLUS |
Copertura Salute | Copertura Salute | Copertura Salute | Copertura Salute | Copertura Salute | Copertura Salute |
Cure Odontoiatrich e in Network | Estensione Dental (Cure Odontoiatric he Fuori Network) | Estensione Salute | Estensione Salute | Estensione Salute |
Cure Odontoiatric he in Network | Cure Odontoiatrich e in Network | ||||
Estensione Dental (Cure Odontoiatrich e Fuori Network) |
Ciascun Pacchetto comprende l’Assicurazione dei servizi aggiuntivi Assistenza “ComfortSalute”.
Il Contraente può inoltre decidere se assicurare solo se stesso (formula Individuale) oppure tutti i componenti del proprio Nucleo familiare (formula Nucleo familiare).
Art. 2.1 Formula Nucleo familiare
Il Contraente ha diritto ad uno sconto del 10% sul Premio (calcolato individualmente sui singoli Assicurati) se:
• ha scelto la formula “Nucleo familiare”,
• ha inserito obbligatoriamente in copertura, al momento della sottoscrizione della Proposta-Polizza o al rinnovo delle Polizze, tutti i componenti del proprio Nucleo familiare, purché rispettino i requisiti di assicurabilità di cui all’art. 1 Requisiti di Assicurabilità. Il Contraente può non inserirli se gli stessi sono titolari di altra copertura sanitaria analoga (in termini di garanzie) con altre Imprese di Assicurazione, Enti, Casse o Fondi Sanitari Integrativi del SSN. Nel caso in cui il Contraente decida di includerli, le coperture opereranno, su tali Assicurati, “a Secondo Xxxxxxx”, così come meglio regolato dall’art. 50 – Operatività Xxxxxxx Xxxxxxx.
In caso di Sinistro, Aviva può richiedere lo stato di famiglia del Contraente o ogni altra documentazione che provi l’effettiva composizione del Nucleo familiare. Se, in seguito a tale verifica, risultasse l’omissione di uno o più componenti del Nucleo familiare assicurabile/i, Aviva potrà chiedere al Contraente la restituzione di tale sconto usufruito impropriamente sui premi pagati in precedenza.
Art. 3 - GARANZIE PRESTATE
Aviva garantisce esclusivamente quanto previsto dal Xxxxxxxxx prescelto dal Contraente per se ed, eventualmente, per ciascun Assicurato indicato nella Proposta-Polizza e per cui ha corrisposto il relativo Premio, ai termini e condizioni previsti nelle sezioni dedicate alle singole garanzie.
Art. 4 - PAGAMENTO DEL PREMIO
Art. 4.1 Termini di pagamento
Il Premio è sempre determinato per periodi di assicurazione di un anno, salvo il caso di contratti di durata inferiore.
Non è concesso il frazionamento in più rate.
Art. 4.2 Modalità di pagamento
Il Premio deve essere pagato a favore di Aviva con addebito in conto corrente FinecoBank intestato al Contraente, come autorizzato in Proposta-Polizza; la documentazione contabile della Banca attesta l’avvenuto pagamento del Premio.
Se nel corso della copertura assicurativa cambia il conto corrente con il quale sono pagati i premi, il Contraente deve avvisare Aviva o FinecoBank e fornire i dati identificativi del nuovo conto corrente.
Art. 4.3 Mancato pagamento del premio
Se il Contraente non paga i premi delle annualità successive:
• l’Assicurazione è sospesa dalle ore 24:00 del 15° giorno dopo la scadenza del Premio non pagato;
• l’Assicurazione non fornisce prestazione nel periodo di sospensione, della durata massima di 6 mesi dal giorno di scadenza del Premio non pagato;
• l’Assicurazione riprende dalle ore 24:00 del giorno di pagamento di tutti i premi scaduti e non pagati, ferme le successive scadenze; in questo caso entrano nuovamente in funzione i termini di Carenza;
• l’Assicurazione si risolve dopo 6 mesi di sospensione dal giorno di scadenza del primo Premio non pagato.
Art. 5 - ONERI FISCALI
Gli oneri fiscali relativi all’Assicurazione sono a carico del Contraente.
QUANDO COMINCIA E QUANDO FINISCE LA COPERTURA?
Art. 6 - CONCLUSIONE E DECORRENZA DELL’ASSICURAZIONE
Il Contraente sottoscrive la Proposta-Polizza tramite l’Intermediario.
Il contratto è perfezionato il giorno del pagamento del “Premio alla firma” indicato nella Proposta-Polizza.
L’Assicurazione ha effetto dalle ore 24:00 del giorno del perfezionamento del contratto, salvo quanto previsto dall’art. 7 – Carenze.
Dopo il perfezionamento del contratto, Aviva emette due Polizze distinte per le garanzie:
• Infortuni e Malattia a seconda del Pacchetto scelto,
• Assistenza.
Aviva invia tramite comunicazione di posta elettronica (e-mail) al Contraente una Lettera di Conferma nella quale viene indicata la data di decorrenza dell’Assicurazione.
ART. 7 - CARENZA
La garanzia per ciascun Assicurato decorre trascorsi i seguenti periodi di Carenza a partire dalla data di conclusione del Contratto:
Tipologia di prestazione | Eventi | Giorni di Carenza |
Qualsiasi | Infortunio | Nessuna Carenza |
Pacchetti di Prevenzione In Network | Nessuna Carenza | |
Ospedaliere | Malattia | 30 giorni |
Parto e malattie dipendenti da gravidanza o puerperio | 300 giorni | |
Aborto terapeutico, spontaneo o post- traumatico | Nessuna Carenza, soltanto se la gravidanza ha avuto inizio in un momento successivo a quello di effetto dell’Assicurazione | |
Extra-Ospedaliere: • Alta Diagnostica; • Visite specialistiche e analisi di laboratorio; • Protesi ortopediche ed apparecchi acustici; • Xxxxx correttive della vista | Malattia | 150 giorni |
Cure Odontoiatriche in Network | Infortuni | Nessuna Carenza |
A) Prestazioni di Implantologia | 90 giorni | |
B) Avulsione denti | 90 giorni | |
C) Altre cure dentarie | Nessuna Carenza | |
D) Prevenzione Odontoiatrica | Nessuna Carenza | |
E) Pacchetto Emergenza Odontoiatrica | Nessuna Carenza | |
Cure Odontoiatriche Fuori Network (Estensione Dental) | Nessuna Carenza | |
Non Autosufficienza | Nessuna Carenza |
Assistenza “Comfort Salute” | Nessuna Carenza |
Per la verifica della Carenza si utilizza la “Data Evento” così definita per le diverse tipologie di prestazione:
• Prestazioni Ospedaliere: la data in cui si è verificato il Ricovero o, se non vi è stato Ricovero, l’Intervento Chirurgico in ambulatorio;
• Prestazione Extraospedaliere: la data della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico Evento;
Cure Odontoiatriche: data in cui è eseguita la singola prestazione relativa allo specifico Evento.
Eventuali spese pre-Ricovero (previste dal punto a) degli artt. 25.1 e 32.1 - Prestazioni Ospedaliere) sostenute durante il periodo di Carenza non sono coperte dalla presente Assicurazione anche se la Data Evento della Prestazione Ospedaliera a cui esse si riferiscono è successiva al periodo di Carenza stesso.
Se la presente Polizza è stata emessa in sostituzione di contratto analogo di Aviva, senza alcuna interruzione di copertura, i termini di Carenza di cui sopra operano soltanto in relazione alle nuove garanzie ed alle maggiori somme eventualmente previste nella nuova Polizza sugli stessi Assicurati ed in relazione ad eventuali nuovi Assicurati.
In caso di interruzione della copertura assicurativa, se il Contraente sottoscrivesse una nuova copertura con il presente prodotto, i predetti termini decorreranno dall’inizio.
1° ESEMPIO
Data conclusione del contratto: 01/01/2020 Infortunio avvenuto il: 15/01/2020
Prestazione: Risonanza Magnetica (Alta Diagnostica)
Data Prestazione: 15/02/2020
Carenza: non operante in quanto trattasi di Infortunio
Esito controllo Carenza: Evento in copertura
2° ESEMPIO
Data conclusione del contratto: 01/01/2020 Data prescrizione Medico: 01/03/2020
Prestazione: Risonanza Magnetica per sospetta Malattia
Data Prestazione/Evento: 01/04/2020
Carenza per Alta Diagnostica a seguito di Malattia è pari a 150 gg, quindi il periodo di Carenza termina il: 31/05/2020
Esito controllo Carenza: Prestazione NON è in copertura
3° ESEMPIO
Data conclusione del contratto: 01/01/2020 Data Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx: 15/02/2020
Prestazione: Intervento Chirurgico per Malattia
Data Evento: 15/02/2020
Carenza è pari a 30 gg, quindi il periodo di Carenza termina il 31/01/2010
Visita specialistica 25/01/2020 (Spesa prima del Ricovero) Esito controllo Carenza: Prestazione NON è in copertura
Xxxxxxx xx xxxxxxxxxxx 00/00/0000 (Xxxxx prima del Ricovero) Esito controllo Carenza: Prestazione in copertura
Intervento Chirurgico 17/02/2020 (Spesa durante il Ricovero) Esito controllo Carenza: Prestazione in copertura
Art. 8 – DURATA E RINNOVO DELL’ASSICURAZIONE
L’Assicurazione dura un anno di calendario (annualità assicurativa); se il contratto è stato stipulato per una durata minore, l’Assicurazione vale quanto la durata del contratto.
In mancanza di disdetta, l’Assicurazione si intende tacitamente rinnovata per il periodo di un anno e così successivamente di anno in anno.
ART. 9 - DIRITTO DI REVOCA DELLA PROPOSTA-POLIZZA
Il Contraente ha la facoltà di revocare, rivolgendosi direttamente all’Intermediario, la Proposta-Polizza fino alla conclusione della stessa.
In ogni caso, trascorsi 30 giorni dalla data di sottoscrizione della Proposta-Polizza in assenza di pagamento del premio, la stessa si intende non più efficace.
Art. 10 - DISDETTA DELL’ASSIZURAZIONE AL RINNOVO ANNUALE
Le Parti possono disdire l’Assicurazione a ogni scadenza annuale con comunicazione scritta, con preavviso di almeno 30 giorni.
In caso di disdetta entro i termini, l’Assicurazione scade alle ore 24:00 della prima scadenza annuale, per cui l’Assicurazione non vale per indennizzi o rimborsi riferiti al periodo successivo alla scadenza di Polizza.
OBBLIGHI DEL CONTRAENTE E DI AVIVA ALL’INIZIO E NEL CORSO DEL CONTRATTO
Art. 11 - DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO
Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell’Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del Rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’Indennizzo e la stessa cessazione dell’Assicurazione1.
Art. 12 - ALTRE ASSICURAZIONI
Il Contraente o l’Assicurato deve comunicare per iscritto ad Aviva l’esistenza o la successiva stipulazione di altre polizze per la stessa Assicurazione2.
In caso di Sinistro l’Assicurato deve darne avviso scritto a tutti gli Assicuratori indicando a ciascuno il nome degli altri e gli estremi della Polizza.
Quanto suddetto vale anche nel caso in cui lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati dall’Assicurato con Enti, Casse, Fondi Sanitari Integrativi del SSN.
Art. 13 - AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO
Il Contraente deve dare comunicazione scritta ad Aviva di ogni aggravamento del Rischio.
Gli aggravamenti del rischio non noti o non accettati da Aviva possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’Indennizzo nonché la stessa cessazione dell’Assicurazione3.
1 Articoli 1892, 1893 e 1894 Codice Civile
2 Articolo 1910 Codice Civile
3 Articolo 1898 Codice Civile
Art. 14 - DIMINUZIONE DEL RISCHIO
Nel caso di diminuzione del rischio, Aviva riduce il Premio o le rate di Premio successivi alla comunicazione del Contraente o dell’Assicurato4 e rinuncia al relativo diritto di recesso.
Art. 15 - ASSICURAZIONE PER CONTO ALTRUI
Se la presente Assicurazione è stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla Polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall’Assicurato5 .
Art. 16 - MODIFICA DEGLI ASSICURATI IN CORSO DI CONTRATTO
Nel caso di variazione della composizione del Nucleo Familiare, nonché in caso di perdita dei requisiti di assicurabilità di uno o più familiari assicurati, il Contraente dovrà farne comunicazione ad Aviva, tramite il proprio Intermediario, entro 30 giorni prima della scadenza annua, sottoscrivendo una nuova Proposta-Polizza, in sostituzione delle Polizze esistenti, con relativo adeguamento del Premio.
Art. 16.1 Perdita dei requisiti di assicurabilità
Se, nel corso di contratto, l’Assicurato perde uno o più dei requisiti di assicurabilità indicati all’art. 1 – Requisiti di assicurabilità, ovvero:
• non è più residente nel territorio della Repubblica Italiana,
• non è più parte del Nucleo familiare del Contraente,
• raggiunge 80 anni di età,
• sopravvenienza di alcolismo, tossicodipendenza, sieropositività da HIV, sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS),
la copertura assicurativa cesserà alla prima scadenza annuale successiva alla perdita del/dei requisiti.
Art. 16.2 Inclusione nuovi Assicurati per modifica nucleo familiare
L’inclusione di nuovi Assicurati può avvenire solo in occasione della scadenza annuale previa comunicazione ad Aviva, tramite il proprio Intermediario, fatta eccezione per quanto previsto al punto successivo art. 16.3 - Neonati.
Art. 16.3 Neonati
Il Contraente deve inserire in copertura il/i neonato/i, se:
• è stata scelta la formula Nucleo familiare, e se
• la madre è assicurata;
facendone richiesta al proprio Intermediario, entro 30 giorni dalla data di nascita, e pagando ad Aviva il relativo Premio addizionale.
La garanzia opererà solo trascorso l’eventuale periodo di Carenza relativo alla madre.
4 Articolo 1897 Codice Civile
Art. 17 - MODIFICA DEI PREMI AL RINNOVO ANNUALE
Ad ogni scadenza annuale dell’Assicurazione, Aviva può modificare il Premio di rinnovo, ferme le Condizioni di Assicurazione, comunicando le variazioni per iscritto al Contraente, almeno 60 giorni prima della scadenza.
Il Contraente può rifiutare le nuove condizioni proposte e inviare disdetta come previsto all’art. 10 – Disdetta dell’Assicurazione al rinnovo annuale, diversamente, l’Assicurazione si rinnova alle nuove condizioni.
Art. 18 – MODIFICA DEL PACCHETTO O DELLA FORMULA ASSICURATIVA
E’ possibile cambiare formula o Pacchetto, esclusivamente alla scadenza annuale:
• con comunicazione ad Aviva entro 30 giorni prima di tale scadenza, da effettuarsi tramite il proprio Intermediario.
• sottoscrivendo una nuova Proposta-Polizza, in sostituzione dell’esistente, e corrispondendo il relativo nuovo Premio.
Art. 19 - MODIFICHE DELL’ASSICURAZIONE
Le eventuali modifiche dell’Assicurazione devono essere provate dalle Parti per iscritto.
Art. 20 - RINUNCIA AL DIRITTO DI RIVALSA
Aviva rinuncia al diritto all’azione di surroga6 verso i terzi responsabili, solo se tra i terzi responsabili vi è il Contraente, l’Assicurato o un componente appartenente al Nucleo familiare dell’Assicurato.
Art. 21 - COASSICURAZIONE
Art. 21.1 Assicurazione Infortuni e Malattia
L'Assicurazione relativa alle coperture Infortuni e Malattia di cui al Pacchetto prescelto è ripartita per quote tra Aviva Italia S.p.A. e Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A., nella misura indicata nella tabella sottoindicata.
Ciascuna delle Compagnie è tenuta alla prestazione in proporzione della rispettiva quota, esclusa ogni responsabilità solidale.
Tutte le comunicazioni inerenti al contratto, xxx comprese quelle relative al recesso e alla disdetta, devono trasmettersi ad Aviva, la quale è designata coassicuratrice Delegataria. Di conseguenza, ogni comunicazione s’intende fatta o ricevuta da Aviva anche nel nome e per conto di Intesa Sanpaolo RBM Salute.
Aviva è anche incaricata in via esclusiva del compimento di tutti gli atti inerenti al rapporto assicurativo con il Contraente, ivi inclusa l’esazione dei premi o di importi comunque dovuti dal Contraente in dipendenza del contratto, la gestione dei sinistri e dei reclami, essendo soltanto esclusa la rappresentanza processuale.
Intesa Sanpaolo RBM Xxxxxx riconosce sin da ora come validi ed efficaci anche nei propri confronti tutti gli atti d’ordinaria gestione dei contratti compiuti da Aviva, compresa l’istruzione dei sinistri, la quantificazione e la liquidazione dell’Indennizzo, attribuendole
a tal fine ogni facoltà necessaria, ivi compresa quella di incaricare consulenti (periti, medici, legali, etc.) in suo nome e conto.
Impresa di Assicurazione | Quota di partecipazione % |
Aviva Italia S.p.A. | 55 |
Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A. | 45 |
Art. 21.2 Assicurazione Assistenza
L’Assicurazione dei servizi aggiuntivi Assistenza “ComfortSalute” è invece prestata al 100% da Aviva Italia S.p.A. e, quindi, non sussiste alcun rapporto di CoAssicurazione.
Art. 22 - RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. L’Assicurazione è regolata dalla legge italiana.
2. COPERTURA SALUTE
Questa Sezione è sempre operante indipendentemente dal Pacchetto prescelto.
Art. 23 - OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
Aviva garantisce all’Assicurato le seguenti prestazioni:
• Ospedaliere:
o Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi;
• Extra-Ospedaliere:
o Pacchetti di prevenzione In Network;
o Alta Diagnostica;
• Non Autosufficienza (Base),
ai termini e condizioni previsti dai seguenti articoli, con l’applicazione di massimali, franchigie e scoperti come indicato all’art. 27 “TABELLA, MASSIMALI, FRANCHIGIE E SCOPERTI – COPERTURA SALUTE”.
Art. 24 - PRESTAZIONI OSPEDALIERE
Art. 24.1 Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici (GIC) e Gravi Eventi Morbosi (GEM)
- Allegato I e II
In caso di Ricovero ospedaliero in Istituto di Cura a seguito di Grande Intervento Chirurgico, compreso nell’elenco di cui all’Allegato I, o Grave Evento Morboso, compreso nell’elenco di cui all’Allegato II, Aviva rimborsa all’Assicurato le seguenti spese, entro i limiti previsti:
a) Prima del Ricovero
Visite specialistiche, accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio (compresi i relativi onorari medici), purchè dette prestazioni siano inerenti al Ricovero o all’Intervento Chirurgico ed effettuate nei 90 giorni precedenti al Ricovero stesso.
b) Durante il Ricovero
Accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio; assistenza medica, ostetrica ed infermieristica; terapie, trattamenti fisioterapici e riabilitativi, medicinali; onorari dell’équipe che effettua l’Intervento Chirurgico; materiale di intervento (comprese le endoprotesi necessarie al recupero dell’autonomia dell’Assicurato), diritti di sala operatoria; rette di degenza.
Le spese sostenute per l’utilizzo di Robot verranno riconosciute entro il relativo sotto-limite.
c) Dopo il Ricovero
o Visite specialistiche, accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio tutti pertinenti alla patologia considerata;
o Assistenza infermieristica resa necessaria dalla non autosufficienza dell’Assicurato in conseguenza di Ricovero reso necessario da Grave Intervento Chirurgico (GIC) o Grave Evento Morboso (GEM);
o Le prestazioni finalizzate al recupero della salute quali trattamenti fisioterapici e riabilitativi resi necessari da Grave Intervento Chirurgico (GIC) o Grave Evento Morboso (GEM). Nei casi in cui sussista una documentata impossibilità dell’Assicurato a recarsi presso un Centro Medico, potranno essere riconosciute le fatture anche emesse dal professionista che ha eseguito le prestazioni (comunque fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia) accompagnate da prescrizione del medico specialista con indicazione del piano di trattamento riabilitativo domiciliare;
o Trattamenti di malattie oncologiche,
purchè dette prestazioni siano inerenti al Ricovero o all’Intervento Chirurgico ed effettuate nei 90 giorni successivi alla data di dimissione dall’Istituto di Cura. Relativamente alle malattie oncologiche tale termine temporale è esteso a 180 giorni successivi alla data di dimissione.
Ai fini dell’applicazione di Massimali/Franchigie/Scoperti, tutte le spese di cui ai punti precedenti riferiti al medesimo Ricovero, anche in regime di DayHospital o al singolo intervento chirurgico, sono considerate un unico Evento.
In caso di prestazioni usufruite con diversa modalità (ovvero alcune Fuori Network, alcune in Network e/o tramite SSN), pur essendo unico l’Evento, verranno applicate le diverse condizioni di liquidazione proprie di ciascuna modalità.
ESEMPIO
Intervento In Network: fattura di 5.000,00 euro
1 Visita specialistica + 1 TAC pre intervento In Network: totale spese 500,00 euro 1 Visita controllo + radiografia post-intervento Fuori Network: totale spese 400,00 euro
Sommare spese sostenute In Network: 5.000,00 euro + 500,00 euro = 5.500,00 euro a cui sottrarre la Franchigia di 350,00 euro
Costo del Sinistro per Aviva: 5.150,00 euro
Spesa a carico dell’Assicurato: 350,00 euro (pari all’ammontare della Franchigia)
Sommare spese sostenute Fuori Network: 400,00 euro Applicare poi lo Scoperto del 35% con il minimo 500,00 euro
Nessun rimborso a carico di Aviva in quanto ammontare delle spese sostenute è inferiore al minimo dello Scoperto.
Art. 24.2 Parto Xxxxxxx
Xxxxx rimborsa all’Assicurato le spese sostenute, di cui al punto precedente art. 24.1 - Ricovero Ospedaliero per GIC e GEM, in relazione a Xxxxx Xxxxxxx, entro il sotto-limite previsto.
Sono inoltre comprese le spese per eventuali interventi concomitanti non rientranti nell’elenco Grandi Interventi Chirurgici di cui all’Allegato I (a titolo esemplificativo ma non esaustivo: appendicectomia, cisti ovarica, laparocele, ernia ombelicale, ecc.) all’interno dello stesso sotto-limite previsto per il Parto Cesareo.
Art. 24.3 Aborto Terapeutico, spontaneo o post traumatico
Aviva rimborsa all’Assicurato le sole spese del Ricovero indicate al punto b “Durante il Ricovero” di cui all’art. 24.1 - Ricovero Ospedaliero per GIC e GEM, in relazione a Aborto terapeutico, spontaneo o post-traumatico, entro il sotto-limite previsto.
i
Sono escluse le spese sostenute nei giorni precedenti e successivi al Ricovero, di cu ai punti a) e c) di cui all’art. 24.1 - Ricovero Ospedaliero per GIC e GEM.
Art. 24.4 Parto non cesareo anche domiciliare
Aviva rimborsa all’Assicurato le spese sostenute, di cui a tutto il precedente art. 24.1 - Ricovero Ospedaliero per GIC e GEM, in relazione a Xxxxx non cesareo, anche domiciliare, entro il sotto-limite previsto.
Sono inoltre comprese le spese per eventuali interventi concomitanti, non rientranti nell’elenco Grandi Interventi Chirurgici di cui all’Allegato I, (a titolo esemplificativo ma non esaustivo: appendicectomia, cisti ovarica, laparocele, ernia ombelicale, ecc) all’interno dello stesso sotto-limite previsto per il Parto non cesareo anche domiciliare. In caso di parto non cesareo domiciliare sono comprese in copertura le spese ostetriche ed infermieristiche.
Art. 24.5 Ricoveri Particolari Art. 24.5.1 Trapianti
La garanzia è estesa alle spese sostenute, di cui a tutto il precedente art. 24.1 - Ricovero Ospedaliero per GIC e GEM, in seguito a Trapianto, entro il Massimale previsto per il Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi.
Aviva garantisce solamente le spese relative all’Assicurato quale ricevente dell’organo trapiantato.
Sono escluse comunque tutte le spese connesse alla donazione di organi, sia da parte dell’Assicurato che da parte di terzi.
Art. 24.5.2 Ricovero domiciliare per Malattia terminale
In caso di Malattia Terminale, Aviva rimborsa all’Assicurato le spese sostenute per l’assistenza domiciliare continuativa medica ed infermieristica fornita da idonee
organizzazioni o strutture sanitarie allo scopo costituite e legalmente riconosciute, entro i limiti previsti.
Art. 24.6 Garanzie accessorie
In seguito a Sinistro indennizzabile ai termini del presente art. 24 – Prestazioni Ospedaliere, la garanzia è estesa alle seguenti spese, entro i limiti previsti:
• Trasporto Malato
Sono comprese le spese per il trasporto dell’Assicurato presso un Istituto di Cura (andata e ritorno) e da un Istituto di Cura ad un altro, con mezzi sanitariamente attrezzati, sia in Italia che all’estero.
Si precisa che, se l’Assicurato scelga di avvalersi del Network sanitario convenzionato, la scelta del mezzo utilizzato per il trasporto deve essere rimessa unicamente ai medici della Centrale Operativa, in base alle condizioni del paziente ed indipendentemente dal fatto che il trasporto avvenga in Europa o in paesi al di fuori dell’Europa.
Se il Ricovero avvenga all’estero (mentre l’Assicurato è in viaggio oppure perché le strutture sanitarie in Italia non sono sufficientemente attrezzate per la complessità dell’intervento o per l’alta specializzazione richiesta dallo stesso), sono comprese anche le spese di viaggio in treno o aereo di linea, sostenute da un accompagnatore.
• Accompagnatore
Sono comprese le spese per il vitto e il pernottamento in Istituto di Cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell’Assicurato, debitamente documentate (fatture, notule, ricevute, ecc).
Se la Struttura Sanitaria non sia attrezzata ad ospitare l’accompagnatore, il rimborso riguarda le sole spese di pernottamento in albergo.
• Rimpatrio salma
Sono comprese le spese per il rimpatrio della salma in caso di decesso all’estero in conseguenza di Ricovero indennizzabile.
Art. 24.7 Indennità sostitutiva per Ricoveri presso SSN
Se le spese sostenute “Durante il Ricovero”, di cui al punto b) dell’art. 24.1 – Ricovero per GIC e GEM, siano a totale carico del SSN, Aviva corrisponde – in sostituzione del rimborso delle stesse – una indennità sostitutiva per ciascun giorno di Ricovero in Istituto di Cura, nei limiti indicati.
Ai fini del calcolo dei giorni, in caso di Ricovero, il primo e l’ultimo giorno sono considerati come un unico giorno.
L’indennità sostitutiva non si applica in caso di permanenza nei locali del pronto soccorso / astanteria se ad essa non consegua il Ricovero nella medesima Istituto di Cura.
Le spese sostenute Prima del Ricovero e Dopo il Ricovero, previste ai punti a) e c) dell’art.
24.1 – Ricovero per GIC e GEM, sono riconosciute secondo le condizioni proprie della
modalità di accesso alle prestazioni (In Network/Fuori Network/SSN), di cui all’art. 27 – Tabella Massimali Franchigie e Scoperti - Copertura Salute.
Art. 24.8 Neonati - Estensione Malformazioni congenite
In caso di Assicurazione di neonato/i, la garanzia è estesa alle cure ed agli interventi chirurgici conseguenti a malformazioni / difetti fisici congeniti.
La presente estensione opera esclusivamente per cure ed interventi chirurgici:
• effettuati dopo il periodo di Carenza relativo alla madre;
• effettuati entro il primo anno dalla nascita;
• entro un Massimale aggiuntivo pari a 30.000,00 euro per neonato.
Art. 24.9 Interventi concomitanti
Tutti gli interventi chirurgici coperti dall’art. 24 – Prestazioni Ospedaliere includono anche gli interventi concomitanti, se riferiti alla stessa branca medica, come segue:
a) gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ed effettuabili attraverso la medesima via d’accesso sono compresi nel Massimale o, eventualmente, nel Sotto-limite previsto per l’intervento principale;
b) gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ma con diversa via d’accesso sono rimborsabili al 50%.
ESEMPIO
Intervento principale: Isterectomia totale laparoscopica Costo della prestazione: 5.000,00 euro
Intervento concomitante con diversa via d’accesso: Isteroscopia operativa (non compresa nei GIC)
Costo della prestazione: 2.000,00 euro
Ammontare indennizzabile
- In caso di Pacchetto Care Base o Care&Smile Base: 5.000,00 euro (100% Intervento principale). L’intervento concomitante non è coperto in quanto non incuso nella Copertura Salute.
- In caso di Pacchetto Care Plus o Care&Smile Plus: 5.000,00 euro (100% Intervento principale) + 1.000,00 euro (50% dell’Intervento concomitante con diversa via di accesso, in quanto coperto dalla Estensione Salute) = 6.000,00 euro, a cui verranno poi applicati eventuali scoperti/franchigie.
Art. 25 - PRESTAZIONI EXTRA-OSPEDALIERE
Art. 25.1 Pacchetti di prevenzione In Network
Aviva garantisce all’Assicurato di poter attivare, esclusivamente In Network, a sua scelta due dei 6 pacchetti di prevenzione sotto indicati, a condizione che siano trascorsi 6 mesi dalla fruizione del pacchetto precedentemente prescelto dal medesimo Assicurato.
Gli accertamenti saranno erogati anche in assenza di prescrizione del medico curante o di un medico specialista.
A. Prevenzione Cardiovascolare
Aviva garantisce il pagamento delle prestazioni sotto elencate, effettuate in strutture sanitarie convenzionate (Network) indicate dalla Centrale Operativa, previa prenotazione:
• Esame emocromocitometrico completo;
• Glicemia;
• Creatininemia;
• Colesterolo Totale e Colesterolo HDL;
• Alanina aminotransferasi (ALT/GPT);
• Aspartato aminotransferasi (AST/GOT);
• Esame delle urine;
• Elettrocardiogramma di base;
• Trigliceridi;
• Misurazione della pressione arteriosa.
B. Prevenzione Oncologica
Aviva garantisce il pagamento delle prestazioni sotto elencate, effettuate in strutture sanitarie convenzionate (Network) indicate dalla Centrale Operativa, previa prenotazione:
Prestazioni previste per gli uomini di età superiore ai 45 anni:
• Sangue occulto nelle feci (3 campioni);
• PSA (Antigene prostatico specifico);
• PSA (Antigene prostatico specifico libero);
• Alfa Feto Proteina.
Prestazioni previste per le donne di età superiore ai 30 anni:
• PAP-Test;
• CA 125 (marcatore del tumore ovarico) e CA 15.3 (marcatore del tumore mammario).
C. Prevenzione della sindrome metabolica
Per attivare la garanzia, l’Assicurato deve compilare il questionario apposito a cui può accedere tramite il portale web “Servizi Aviva Salute” disponibile dall’”Area Clienti” del sito xxx.xxxxx.xx, tramite username e password.
Il sito darà esito immediato del questionario:
a) nel caso non si configuri un quadro di Sindrome Metabolica, l’Assicurato ne avrà immediato riscontro dal risultato del questionario e non verrà posta indicazione e consigli o accertamenti successivi;
b) nel caso in cui l’Assicurato risulti in uno stato di Sindrome Metabolica “non conclamata”, verranno fornite alcune indicazioni per consentirgli di assumere comportamenti e stili di vita più corretti in merito ad attività fisica, alimentazione, ecc.;
c) nel caso in cui si configuri un quadro di Sindrome Metabolica “conclamata”, verranno fornite alcune indicazioni per consentirgli di assumere comportamenti e stili di vita più corretti in merito ad attività fisica, alimentazione, ecc. e si inviterà l’Assicurato a contattare il proprio medico che potrà effettuare una diagnosi più appropriata, eventualmente, con l’ausilio degli accertamenti più idonei al trattamento del caso.
In quest’ultimo caso, l’Assicurato può richiedere alla Centrale Operativa di organizzare le prestazioni sotto indicate attivando la consueta procedura in regime di Assistenza Diretta da effettuarsi nell’ambito della medesima garanzia e quindi a carico di Aviva in strutture sanitarie convenzionate con il Network. La Centrale Operativa comunicherà all’Assicurato il calendario e le strutture più prossime ove poter fruire delle seguenti analisi:
• colesterolo HDL;
• colesterolo totale;
• glicemia;
• trigliceridi.
Cosa occorre fare prima di compilare il Questionario
Il questionario permette all’Assicurato di inserire i suoi dati una volta sola, salvo i casi in cui risulterà possibile ripetere l’esame del sangue dopo sei mesi.
Nella prima pagina del questionario verranno fornite le istruzioni per la sua compilazione.
D. Prevenzione oculistica
Aviva garantisce il pagamento delle prestazioni sotto elencate, effettuate in strutture sanitarie convenzionate (Network) indicate dalla Centrale Operativa, previa prenotazione. Il pacchetto di prevenzione oculistica prevede le seguenti prestazioni:
• una valutazione anamnestica (tesa ad individuare eventuali familiarità, fattori di rischio personali o sintomatologia allo stato iniziale);
• un esame del segmento anteriore (cornea, congiuntiva, ecc.) ed annessi oculari;
• uno studio del fundus oculi per individuare patologie retiniche;
• la misurazione del tono oculare;
• la misurazione del visus.
E. Prevenzione delle vie respiratorie
Aviva garantisce il pagamento delle prestazioni sotto elencate, effettuate in strutture sanitarie convenzionate (Network) indicate dalla Centrale Operativa, previa prenotazione:
• spirometria;
• visita pneumologica.
F. Prevenzione dermatologica
Aviva garantisce il pagamento delle prestazioni sotto elencate, effettuate in strutture sanitarie convenzionate (Network) indicate dalla Centrale Operativa, previa prenotazione:
• visita dermatologica con epiluminescenza o videodermatoscopia.
Art. 25.2 Alta Diagnostica
Aviva rimborsa all’Assicurato le spese sostenute per le prestazioni sanitarie effettuate al di fuori dell'Istituto di Cura, in seguito a Infortunio o Malattia, entro i limiti indicati.
A. Alta specializzazione
• Angiografia (flebografia, arteriografia, angiopneumografia, linfografia, coronarografia o cateterismo cardiaco)
• Broncoscopia o Fibrobroncoscopia
• Cistoscopia
• Cistometria o cistografia
• Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPRE), Colangiografia intravenosa, Colangiografia percutanea, Colangiografia trans Xxxx
• Ecocardiografia (Ecocardiodoppler, Ecocardiogramma mono/bilaterale più color doppler)
• Ecografia
• Ecotomografia vascolare (Doppler - Eco Color Doppler)
• EEG Mapping (Mapping del cervello)
• Elettrocardiogramma dinamico (Holter ECG)
• Elettromiografia(EMG)-Elettroneurografia (ENG)
• Fluorangiografia oculare
• Rettoscopia, Esofago gastroduodenoscopia, Pancolonscopia
• Mielografia
• Mineralogia Ossea Computerizzata (M.O.C.)
• Monitoraggio pressione arteriosa 24 ore (Holter pressorio)
• Risonanza Magnetica (R.M.)
• Scintigrafia
• SPECT (Tomografia ad emissione di fotone singolo)
• Stroboscopia laringea digitale
• Test del respiro
• Test Ergometrico o test da sforzo cardiaco
• Tomografia a emissione di positroni (PET)
• Tomografia Computerizzata (T.C.)
B. Terapie ambulatoriali rese necessarie da neoplasie;
C. Trattamenti fisioterapici e riabilitativi dell’Assicurato purché effettuati nei 360 giorni successivi alla data dell'Infortunio o alla cessazione del Ricovero nel caso di
Xxxxxxxx (garanzia prestata solo a seguito di Infortunio oppure a seguito di Xxxxxxxx che abbia provocato un Ricovero).
Art. 26 - NON AUTOSUFFICIENZA
Aviva garantisce per ciascun Assicurato la copertura per i casi di non autosufficienza al compimento delle attività primarie (come descritta al punto "Criteri per l'accertamento della perdita dell'autosufficienza" di cui all’art. 54 – Modalità operative sinistri per la garanzia di Non autosufficienza delle Norme in caso di Sinistro) derivanti da Infortunio sul lavoro o Malattia/Intervento Chirurgico (tutti detti "causa"), che determinino, in base alle regole di calcolo previste dalla presente copertura, un punteggio pari a 10 punti in almeno 4 delle 6 attività primarie della vita quotidiana (Activities of Daily Living - ADL), tendenzialmente permanente e comunque perdurante per almeno 90 giorni ("Evento").
Perfezionamento dell’Evento:
Il diritto alla garanzia matura al perfezionamento dell'Evento, cioè decorsi 90 giorni dall'insorgere di uno stato di non autosufficienza ammissibile a prestazione in base alle regole di cui sopra, causato da Infortunio sul lavoro o Malattia/Intervento Chirurgico.
La copertura opererà con riferimento ai casi di non autosufficienza sopra individuati che sopravvengano e che si perfezionino nel periodo di vigenza della copertura.
Sono esclusi gli stati di non autosufficienza insorti in conseguenza di:
1) Malattie (anche croniche e recidivanti), malformazioni e stati patologici e loro conseguenze dirette, per le quali l’Assicurato ha ricevuto una diagnosi e/o prescrizione di esami, farmaci, cure, trattamenti prima della sottoscrizione della Proposta-Polizza;
2) infortuni occorsi precedentemente alla sottoscrizione della Proposta-Polizza nonché le loro complicanze e conseguenze dirette e indirette nonché i relativi postumi.
La somma garantita sarà erogabile a partire dalla data di perfezionamento dell'Evento previa verifica da parte di Aviva, della documentazione necessaria ad attestare lo stato di non autosufficienza, come meglio descritto all’art. 54 – Modalità Operative Sinistri per la garanzia di Non Autosufficienza delle Norme in caso di Sinistro.
L’indennizzo previsto dal Pacchetto prescelto sarà corrisposto con cadenza mensile anticipata per tutto il periodo in cui perdurerà lo stato di non autosufficienza e per un periodo massimo complessivo e cumulativo di 3 anni (in vigenza di copertura assicurativa) e comunque non oltre il decesso dell’Assicurato.
ESEMPIO Non Autosufficienza Base (Copertura Salute)
Massimale: 12.000,00 euro annui - max. 3 anni Data sottoscrizione polizza: 01/01/2020
Insorgere stato di non autosufficienza: 01/02/2020 Perfezionamento dello stato di non autosufficienza: 01/05/2020 Fine dello stato di non autosufficienza: 01/09/2020
L’Assicurato avrà diritto ad un indennizzo di 4.000,00 euro (01/05/2020 – 01/09/2020), pari all’effettivo periodo di sussistenza dello stato di non autosufficienza (4 mesi)
Art. 27 - TABELLA MASSIMALI FRANCHIGIE E SCOPERTI – COPERTURA SALUTE
Le garanzie di cui alla presente sezione “Copertura Salute” sono prestate fino alla concorrenza dei massimali indicati nella tabella, previa applicazione delle franchigie e/o degli scoperti previsti.
I massimali si intendono operanti per ciascun Assicurato e per annualità assicurativa, se non diversamente indicato.
Le franchigie e gli scoperti si intendono operanti per Evento, salvo diversamente indicato.
Se, per la medesima patologia, venissero richieste dall’Assicurato prestazioni fornite da diverse garanzie, i massimali, le franchigie e gli scoperti sulle singole garanzie/prestazioni opereranno in maniera distinta e indipendente.
PRESTAZIONI OSPEDALIERE (art. 24)* | ||
GARANZIE | MASSIMALI | FRANCHIGIE E SCOPERTI |
Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi (art. 24.1) | ||
In Network | 1.500.000,00 euro | 350,00 euro per Evento |
Fuori Network | 700.000,00 euro | Scoperto 35% con il minimo di 500,00 euro per Evento |
SSN | Come Fuori Network | nessuna |
Spese pre e post Ricovero | Comprese nel Massimale del Ricovero (stesso “Evento”), effettuate al massimo: - 90 giorni prima del Ricovero | |
- 90 giorni dopo la dimissione (180 giorni dopo per malattie oncologiche) | |||
Robot | Sotto-limite di 5.000,00 euro per Evento | ||
Xxxxx Xxxxxxx (art. 25.2) | Sotto-limite di 5.000,00 euro per Evento | In Network | Nessuna |
Fuori Network | Scoperto 35% | ||
SSN | Nessuna | ||
Aborto terapeutico, spontaneo o post traumatico (art. 25.3) | Sotto-limite di 5.000,00 euro per Evento (escluse le spese pre- post Ricovero) | In Network | Nessuna |
Fuori Network | Scoperto 35% | ||
SSN | Nessuna | ||
Parto non cesareo anche domiciliare (art. 25.4) | Sotto-limite di 3.000,00 euro per Evento | In Network | Nessuna |
Fuori Network | Scoperto 35% | ||
SSN | nessuna | ||
Ricoveri particolari (art. 24.5) | |||
Trapianti | Come Ricovero per GIC/GEM | Come Ricovero per GIC/GEM | |
Ricovero domiciliare per Malattia terminale | 90,00 euro al giorno con il massimo di 60 giorni | ||
Garanzie Accessorie (art. 24.6) | |||
Trasporto Malato | 500,00 euro | nessuna | |
Trasporto con eliambulanza | elevato a 1.500,00 euro | nessuna | |
Trasporto all’estero con eventuale accompagnatore | elevato a 1.500,00 euro | nessuna | |
Accompagnatore | 60,00 euro al giorno con il massimo di 30 giorni | nessuna | |
Rimpatrio Salma | 2.500,00 euro | nessuna | |
Indennità sostitutiva per ricoveri presso SSN (art. 24.7) | |||
Ricoveri presso SSN con almeno un pernottamento | 150,00 euro al giorno con il massimo di 90 giorni | nessuna | |
Ricoveri presso SSN in Day Hospital | 80,00 euro | nessuna | |
Neonati – Estensione Malformazioni congenite (art. 24.8) | 30.000,00 euro aggiuntivi entro il primo anno di vita | ||
* Le garanzie previste dall’art. 24 – Prestazioni Ospedaliere prevedono un Massimale complessivo di 1.500.000,00 euro per ciascun Assicurato e per annualità assicurativa, con il Sotto-limite di 700.000,00 euro in caso di Ricovero Fuori Network (comprese eventuali prestazioni in SSN).
PRESTAZIONI EXTRA-OSPEDALIERE (art. 25) | |||
GARANZIE | MASSIMALI | FRANCHIGIE E SCOPERTI | |
Pacchetti di prevenzione In Network (art. 25.1) | |||
In Network | 2 pacchetti preventivi a scelta tra i 6 disponibili per annualità assicurativa/nucleo familiare | nessuno | |
Fuori Network | Non coperto | ||
Alta Diagnostica (art. 25.2) * | |||
In Network | 5.000,00 euro | 35,00 euro | |
Fuori Network | 2.500,00 euro | Scoperto 35% con minimo 55,00 euro | |
SSN | nessuna | ||
* Le garanzie previste dall’art. 25.2 – Prestazioni Extra-Ospedaliere – Alta Diagnostica prevedono un Massimale complessivo di 5.000,00 euro per ciascun Assicurato e per annualità assicurativa, con il Sotto-limite di 2.500,00 euro in caso di Prestazioni Fuori Network (comprese eventuali prestazioni in SSN).
NON AUTOSUFFICIENZA (art. 26) | ||
GARANZIE | MASSIMALI | FRANCHIGIE E SCOPERTI |
Base | 12.000,00 euro annui (pari a 1.000,00 euro mensili), con il limite di 3 anni, a titolo di rimborso spese forfettario. | nessuna |
1° ESEMPIO Prestazione Ospedaliera – GIC – Fuori Newtork
Prestazione: Bypass aorto-coronarico Costo della prestazione: 20.000,00 euro Scoperto del 35%: 7.000,00 euro
Indennizzo: 20.000,00 euro – 7.000,00 euro = 13.000,00 euro
2° ESEMPIO Prestazione Ospedaliera – GIC – In Newtork
Prestazione: Bypass aorto-coronarico
Costo della prestazione in Network: 18.000,00 euro Franchigia: 350,00 euro
L’Assicurato dovrà versare alla Struttura Sanitaria Convenzionata 350,00 euro; la rimanente parte (17.650,00 euro) sarà direttamente versata da Aviva alla Struttura Sanitaria Convenzionata.
3° ESEMPIO Prestazione Extra-Ospedaliera – Alta Diagnostica – In Network
Prestazione: Risonanza Magnetica
Costo della prestazione in Network: 300,00 euro Franchigia: 35,00 euro
L’Assicurato dovrà versare alla Struttura Sanitaria Convenzionata 35,00 euro; la rimanente parte (265,00 euro) sarà direttamente versata da Aviva alla Struttura Sanitaria Convenzionata.
Art. 28 - ESCLUSIONI
3) le prestazioni successive alla data di scadenza o di anticipata cessazione della Polizza, per qualsiasi motivo, anche se la Malattia si è manifestata e l’Infortunio è avvenuto durante il periodo di validità della garanzia;
In relazione alle garanzie previste al precedente art. 24 - Prestazioni Ospedaliere e art. 26 - Non Autosufficienza, l’Assicurazione non è operante per:
1) le conseguenze dirette di Malattie (anche croniche e recidivanti), malformazioni e stati patologici per le quali l’Assicurato ha ricevuto una diagnosi e/o prescrizione di esami, farmaci, cure, trattamenti prima della sottoscrizione della Proposta-Polizza.
L’Assicurazione non è inoltre operante per:
2) gli infortuni occorsi precedentemente alla sottoscrizione della Proposta- Polizza nonché le loro complicanze e conseguenze dirette e indirette nonché i relativi postumi;
4) gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza, alla guida di veicoli in genere od in conseguenza di proprie azioni delittuose o atti autolesivi;
5) gli infortuni, le patologie e le intossicazioni conseguenti ad alcolismo, a stato di ubriachezza, ad abuso di psicofarmaci, all'uso di stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica) o allucinogeni; in caso di uso terapeutico di stupefacenti o allucinogeni, sono esclusi gli infortuni, le malattie e le intossicazioni conseguenti all’uso degli stessi se assunti con modalità o posologie diverse da quelle prescritte dal medico o previste nella scheda tecnica del farmaco;
6) gli infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: partecipazione a corse/gare comportanti l'uso di veicoli o natanti a motore e relative prove e allenamenti (salvo che si tratti di gare di regolarità pura), sport aerei, salto dal trampolino con gli sci o idroscì, sci acrobatico, bob, rugby, immersioni con autorespiratore, football americano, pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e ghiacciai superiore al 3° grado della scala francese, speleologia, mountain bike e "downhill";
7) gli infortuni derivanti dalla pratica di sport a livello professionistico primaria o secondaria (o comunque in modo tale da essere prevalente per impegno temporale a qualsiasi altra occupazione) e relative gare, prove ed allenamenti;
8) le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale a cui l'Assicurato abbia preso parte volontariamente, nonché di qualsiasi atto di terrorismo;
9) le conseguenze dirette od indirette di contaminazioni biologiche o chimiche;
10) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o provocati, ed accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare), isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc., salvo le lesioni subite come paziente per applicazioni radioterapiche;
11) le conseguenze di movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni e maremoti;
12) ricoveri in lungodegenza;
13) strutture di lungodegenza;
14) le spese sostenute in conseguenza di malattie mentali (elencate nel capitolo 5 (DISTURBI PSICHICI) della 9° revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9-CM dell'Organizzazione Mondiale della Sanità), e/o dell'assunzione di farmaci psicotropi a scopo terapeutico;
15) interruzione volontaria della gravidanza;
16) le prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologia ricostruttiva resi necessari da Infortunio) e fitoterapiche e le prestazioni eseguite con strumenti il cui utilizzo preminente avvenga nell’ambito della medicina estetica;
17) le cure dentarie, paradentarie, ortodontiche, le protesi dentarie e i Trattamenti odontostomatologici (effettuati anche in regime di Xxxxxxxx,
Day Hospital, Intervento Ambulatoriale) salvo quando esplicitamente previsto dalle specifiche garanzie “Cure Odontoiatriche” previste dal Pacchetto prescelto;
18) l'eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni congenite preesistenti alla decorrenza della garanzia. L'esclusione non vale per i nati in corso di garanzia entro il primo anno di età secondo quanto previsto all’art. 16.3 "Neonati";
19) cure ed interventi per le conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non indennizzabili ai sensi della presente Polizza;
20) Trattamenti di medicina alternativa o complementare (se non diversamente indicato);
21) le prestazioni sanitarie, le cure e gli interventi per infertilità, sterilità maschile e femminile, fecondazione assistita di qualsiasi tipo, impotenza, nonché tutte le prestazioni mediche e gli interventi chirurgici finalizzati o conseguenti alla modifica di caratteri sessuali primari e secondari;
22) la correzione dei vizi di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia);
23) gli interventi di Chirurgia bariatrica finalizzata alla cura dell'obesità, ad eccezione dei casi di obesità di III grado (Indice di Massa Corporea uguale o superiore a 40). Sono altresì escluse le prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica;
24) le prestazioni non corredate dall'indicazione della diagnosi e le prestazioni non effettuate da medico o Centro medico, ad eccezione di quelle infermieristiche e i Trattamenti fisioterapici e riabilitativi come normati nelle spese "dopo il Ricovero" di cui alle Prestazioni Ospedaliere;
25) cure ed interventi relativi alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS);
26) gli stati patologici correlati all’infezione da HIV;
27) le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo (salvo quanto esplicitamente previsto dalla garanzia di cui all’art. 25.1 - Pacchetti di prevenzione In Network), i vaccini;
28) le spese sostenute presso strutture non autorizzate ai sensi di legge o gli onorari di medici non iscritti al relativo albo professionale e/o privi di abilitazione professionale;
29) Ricoveri impropri;
30) le conseguenze dirette od indirette di pandemie;
31) l'acquisto, la manutenzione e riparazione di Protesi ortopediche (salvo quanto previsto alla garanzia di cui all’art. 31.2 – Protesi ortopediche e apparecchi acustici, in caso di operatività della Sezione Estensione Salute) e Apparecchi terapeutici;
32) le malattie professionali di cui al DPR n° 336/94 e successive modificazioni,
33) gli infortuni derivanti / correlati, direttamente o indirettamente, da contaminazione biologica e/o chimica a seguito di atti terroristici di qualsiasi genere;
34) le conseguenze di atti dolosi compiuti o tentati dall'Assicurato;
35) le conseguenze di partecipazione ad imprese di carattere eccezionale (spedizioni esplorative o artiche, himalayane o andine, regate oceaniche, sci estremo e simili);
36) le conseguenze di atti di temerarietà compiuti non per solidarietà umana o per legittima difesa.
3. ESTENSIONE SALUTE
Questa Sezione opera esclusivamente se il Contraente acquista il Pacchetto Care Plus oppure il Pacchetto Care & Smile Plus.
Art. 29 - OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
Aviva garantisce all’Assicurato le seguenti prestazioni:
• Ospedaliere:
o Ricoveri con e senza intervento, Day Hospital/Day Surgery, Intervento ambulatoriale;
• Extra-Ospedaliere:
o Visite Specialistiche e Analisi di laboratorio;
o Protesi ortopediche ed apparecchi acustici;
o Lenti correttive della vista;
• Non Autosufficienza (Plus),
ai termini e condizioni previsti dai seguenti articoli, con l’applicazione di massimali, franchigie e scoperti come indicato all’art. 33 - TABELLA MASSIMALI, FRANCHIGIE E SCOPERTI – ESTENSIONE SALUTE.
Art. 30 - PRESTAZIONE OSPEDALIERE
Art. 30.1 Ricoveri con e senza intervento, Day Hospital/Day Surgery, Intervento Ambulatoriale
In caso di Ricovero ospedaliero in Istituto di Cura a seguito di Infortunio e Malattia salvo quanto già previsto dalla garanzia “Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici (GIC) e Gravi Eventi Morbosi (GEM)” di cui all’art. 24.1 della sezione Copertura Salute, Aviva rimborsa all’Assicurato le seguenti spese, entro i limiti previsti:
a) Prima del Ricovero
visite specialistiche, accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio (compresi i relativi onorari medici), purché dette prestazioni siano inerenti al Ricovero o all'Intervento Chirurgico ed effettuate nei 30 giorni precedenti il Ricovero.
b) Durante il Ricovero
accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio; assistenza medica, ostetrica ed infermieristica; terapie, Trattamenti fisioterapici e riabilitativi, medicinali; onorari dell'équipe che effettua l'Intervento Chirurgico; materiale di intervento (comprese le endoprotesi necessarie al recupero dell'autonomia dell'Assicurato), diritti di sala operatoria; rette di degenza.
Le spese sostenute per l'utilizzo di Robot verranno riconosciute entro il relativo Sotto-limite.
c) Dopo il Ricovero
• visite specialistiche, accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio tutti pertinenti alla patologia considerata;
• assistenza infermieristica resa necessaria dalla non autosufficienza dell'Assicurato in conseguenza di eventi coperti al presente articolo.
• le prestazioni finalizzate al recupero della salute quali Trattamenti fisioterapici e riabilitativi resi necessari da Infortunio o dall'Intervento Chirurgico. Nei casi in cui sussista una documentata impossibilità a recarsi presso un Centro Medico, potranno essere riconosciute le fatture anche emesse dal professionista che ha eseguito le prestazioni (comunque fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia) accompagnate da prescrizione del medico specialista con indicazione del piano di trattamento riabilitativo domiciliare;
purchè dette prestazioni siano inerenti al Ricovero o all’Intervento Chirurgico ed effettuate nei 30 giorni successivi alla data di dimissione dall’Istituto di Cura.
Ai fini dell’applicazione di Massimali/Franchigie/Scoperti, tutte le spese di cui ai punti precedenti riferiti al medesimo Ricovero, anche in regime di DayHospital o al singolo Intervento Chirurgico, sono considerate un unico Evento.
In caso di prestazioni usufruite con diversa modalità (ovvero alcune Fuori Network, alcune in Network e/o tramite SSN), pur essendo unico l’Evento, verranno applicate le diverse condizioni di liquidazione proprie di ciascuna modalità.
Art. 30.2 Interventi concomitanti
Tutti gli interventi chirurgici coperti dall’art. 30 – Prestazioni Ospedaliere includono anche gli interventi concomitanti, se riferiti alla stessa branca medica, come segue:
a) gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ed effettuabili attraverso la medesima via d’accesso sono compresi nel Massimale o, eventualmente, nel Sotto-limite previsto per l’intervento principale;
b) gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ma con diversa via d’accesso sono rimborsabili al 50%.
ESEMPIO
Intervento principale: Isterectomia totale laparoscopica Costo della prestazione: 5.000,00 euro
Intervento concomitante con diversa via d’accesso: Isteroscopia operativa (non compresa nei GIC)
Costo della prestazione: 2.000,00 euro
Ammontare indennizzabile
- In caso di Pacchetto Care Base o Care&Smile Base: 5.000,00 euro (100% Intervento principale). L’intervento concomitante non è coperto in quanto non incuso nella Copertura Salute.
In caso di Pacchetto Care Plus o Care&Smile Plus: 5.000,00 euro (100% Intervento principale) + 1.000,00 euro (50% dell’Intervento concomitante con diversa via di accesso, in quanto coperto dalla Estensione Salute) = 6.000,00 euro, a cui verranno poi applicati eventuali scoperti/franchigie.
Art. 31 - PRESTAZIONI EXTRA-OSPEDALIERE
Art. 31.1 Visite Specialistiche e analisi di laboratorio
Aviva garantisce il pagamento delle spese sostenute e non rientranti fra quelle previste all’art. 25.2 - Alta diagnostica di cui alla Sezione Copertura Salute per visite specialistiche e per accertamenti diagnostici conseguenti a Malattia o a Infortunio, entro i limiti previsti.
Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza dl un'eventuale patologia.
Sono escluse le visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita e le visite e accertamenti odontoiatrici e ortodontici.
Per l'attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.
Relativamente alle visite specialistiche, i documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l'indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata.
Art. 31.2 Protesi ortopediche e apparecchi acustici
Aviva rimborsa le spese sostenute per l'acquisto di protesi ortopediche e/o apparecchi acustici, entro i limiti previsti.
Art. 31.3 Lenti correttive della vista
Aviva rimborsa, entro i limiti previsti, le spese sostenute per l'acquisto di lenti correttive di vizi della vista clinicamente accertati, mediante prescrizione del medico oculista o optometrista regolarmente abilitato che certifichi la necessità di nuove lenti, rispetto a quelle in uso dal paziente perché non più efficaci a seguito di avvenuta modificazione della capacità visiva dell'occhio (modifica del visus).
Sono escluse le lenti a contatto e le protesi sostitutive oculari. E’ altresì esclusa la montatura degli occhiali.
Art. 32 - NON AUTOSUFFICIENZA (PLUS)
Aviva garantisce per ciascun Assicurato la copertura per i casi di non autosufficienza al compimento delle attività primarie, secondo i termini e le condizioni di cui all’art. 26 - Non Autosufficienza (Base) di cui alla sezione Copertura Salute, con un Massimale aumentato a 24.000,00 euro annui con il massimo di tre anni.
Art. 33 - TABELLA MASSIMALI FRANCHIGIE E SCOPERTI – ESTENSIONE SALUTE
Le garanzie di cui alla presente sezione “Estensione Salute” sono prestate fino alla concorrenza dei massimali indicati nella tabella, previa applicazione delle franchigie e/o degli scoperti previsti.
I massimali si intendono operanti per ciascun Assicurato e per annualità assicurativa, se non diversamente indicato.
Le franchigie e gli scoperti si intendono operanti per Evento, salvo diversamente indicato.
Se, per la medesima patologia, venissero richieste dall’Assicurato prestazioni fornite da diverse garanzie, i massimali, le franchigie e gli scoperti sulle singole garanzie/prestazioni opereranno in maniera distinta e indipendente.
PRESTAZIONI OSPEDALIERE (art. 30)* | ||
GARANZIE | MASSIMALI | FRANCHIGIE E SCOPERTI |
Ricoveri con e senza intervento, Day Hospital/Day Surgery, Intervento ambulatoriale (art. 30.1) | ||
In Network | 1.000.000,00 euro | 500,00 euro per Evento |
Fuori Network | 700.000,00 euro | Scoperto 35% con il minimo di 1.500,00 euro per Evento |
SSN | Come fuori network | nessuna |
Spese pre e post Ricovero | Comprese nel Massimale del Ricovero (stesso “Evento”), effettuate al massimo: - 30 giorni prima del Ricovero | |
- 30 giorni dopo la dimissione | |
Robot | Sotto-limite di 5.000,00 euro per Evento |
* Le garanzie previste dall’art. 30– Prestazioni Ospedaliere prevedono un Massimale complessivo di 1.000.000,00 euro per ciascun Assicurato e per annualità assicurativa, con il Sotto-limite di 700.000,00 euro in caso di Ricovero Fuori Network (comprese eventuali prestazioni in SSN).
PRESTAZIONI EXTRA-OSPEDALIERE (art. 31) | |||
GARANZIE | MASSIMALI | FRANCHIGIE E SCOPERTI | |
Visite Specialistiche e Analisi di laboratorio (art. 31.1) | 1.000,00 euro | In Network | 25,00 euro |
Fuori Network | Scoperto 35% minimo 35,00 euro | ||
SSN | Nessuna | ||
Protesi Ortopediche ed apparecchi acustici (art. 31.2) | 500,00 euro | 55,00 euro | |
Lenti correttive della vista (art. 31.3) | 155,00 euro | 55,00 euro | |
NON AUTOSUFFICIENZA (art. 32) | ||
GARANZIE | MASSIMALI | FRANCHIGIE E SCOPERTI |
Plus* | 24.000,00 euro (pari a 2.000,00 euro mensili), con il limite di 3 anni, a titolo di rimborso spese forfettario. | Nessuna |
* Il Massimale previsto per la garanzia Non Autosufficienza Plus si intende sostitutivo e non aggiuntivo rispetto al Massimale previsto per la garanzia Non Autosufficienza Base previsto dalla Copertura Salute.
1° ESEMPIO Prestazioni Ospedaliere - Ricoveri con e senza intervento, Day Hospital/Day Surgery, Intervento Ambulatoriale - In Network
Prestazione: Ricovero Ospedaliero in Day Hospital con Intervento Chirurgico (comprende spese pre, durante e post Ricovero)
Costo della prestazione: 20.000,00 euro Franchigia: 500,00 euro
L’Assicurato dovrà versare alla Struttura Sanitaria Convenzionata 500,00 euro; la rimanente parte (19.500,00 euro) sarà direttamente versata da Aviva alla Struttura Sanitaria Convenzionata.
2° ESEMPIO Prestazioni Ospedaliere - Ricoveri con e senza intervento, Day Hospital/Day Surgery, Intervento Ambulatoriale - Fuori Network
Prestazione: Ricovero Ospedaliero in Day Hospital con Intervento Chirurgico (comprende spese pre, durante e post Ricovero)
Costo della prestazione: 20.000,00 euro Scoperto del 35%: 7.000,00 euro
Indennizzo: 20.000,00 euro – 7.000,00 euro = 13.000,00 euro
3° ESEMPIO Prestazione Extra-Ospedaliera - Visite Specialistiche - In Network
Prestazione: Visita cardiologica
Costo della prestazione in Network: 200,00 euro Franchigia: 25,00 euro
L’Assicurato dovrà versare alla Struttura Sanitaria Convenzionata 25,00 euro; la rimanente parte (175,00 euro) sarà direttamente versata da Aviva alla Struttura Sanitaria Convenzionata.
4° ESEMPIO Prestazione Extra-Ospedaliera - Lenti correttive della vista
Prestazione: Lenti per cambio status visus Costo della prestazione: 250,00 euro Franchigia: 55,00 euro
Danno liquidabile: 250,00-55,00 = 195,00 euro
Massimale: 155,00 euro
Indennizzo: 155,00 euro
Art. 34 – ESCLUSIONI
Si intendono valide ed operanti tutte le esclusioni di cui all’art. 28 - Esclusioni della sezione “Copertura Salute”.
L’Assicurazione non è altresì operante per:
1) gli interventi odontoiatrici, resi necessari per cause diverse dall’Infortunio, effettuati sia in Day Hospital che in regime ambulatoriale;
2) Prestazioni Ospedaliere e Non Autosufficienza direttamente conseguenti a Malattie (anche croniche e recidivanti), malformazioni e stati patologici per le quali l’Assicurato ha ricevuto una diagnosi e/o prescrizione di esami, farmaci, cure, trattamenti prima della sottoscrizione della Proposta-Polizza.
4. CURE ODONTOIATRICHE IN NETWORK
Questa Sezione opera esclusivamente se il Contraente acquista i Pacchetti Care Base, Care Plus, Care & Smile Base o Care & Smile Plus.
Art. 35 – OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
Aviva garantisce a ciascun Assicurato la prestazione delle seguenti cure odontoiatriche esclusivamente nel caso in cui l’Assicurato si avvalga di Strutture sanitarie e personale convenzionato (Network) attivando preventivamente il regime di Assistenza Diretta, entro i limiti previsti.
A) Prestazioni di Implantologia
La garanzia opera nel caso di applicazione di un numero di 1, 2, 3 o più impianti, previsti nel medesimo piano di cura.
Rientrano in copertura il posizionamento dell'impianto, l'elemento provvisorio e il perno moncone relativi all'impianto/i.
Ai fini della valutazione del sinistro dovranno essere prodotte, alla Struttura Sanitaria presso la quale si effettua la prestazione, le radiografie e i referti radiografici precedenti l'installazione dell'impianto/i.
B) Avulsione (estrazione denti)
Aviva garantisce a ciascun Assicurato il pagamento delle prestazioni di avulsione (estrazione).
Ai fini della valutazione del sinistro dovranno essere prodotte, alla Struttura Sanitaria presso la quale si effettua la prestazione, le radiografie e i referti radiografici precedenti l'effettuazione della prestazione.
C) Altre cure dentarie
Aviva garantisce a ciascun Assicurato il pagamento delle seguenti prestazioni odontoiatriche che vengono liquidate in misura integrale direttamente alle Strutture Convenzionate al netto delle franchigie previste che saranno a carico dell’Assicurato.
PRESTAZIONE | FRANCHIGIA* |
CONSERVATIVA | |
Sigillatura (per ogni dente) | 27,50 |
Cavità di 59 classe di BLACK | 71,50 |
Cavità di 19 classe di BLACK | 71,50 |
Cavità di 29 classe di BLACK | 71,50 |
Cavità di 39 classe di BLACK | 88,00 |
Cavità di 49 classe di BLACK | 88,00 |
Incappucciamento della polpa | 40,70 |
Intarsio L.P. — Inlay od onlay | 275,00 |
Intarsio in ceramica | 330,00 |
Intarsio in composito | 220,00 |
Ricostruzione di angoli | 77,00 |
Ricostruzione del dente con ancoraggio a vite o a perno - ad elemento | 137,50 |
Amputazione coronale della polpa (pulpotomia) ed otturazione cavo pulpare | 77,00 |
Endodonzia (prestazione ad un canale) (comprese RX e qualunque tipo di otturazione) | 88,00 |
Endodonzia (prestazione a due canali) (comprese RX e qualunque tipo di otturazione) | 143,00 |
Endodonzia (prestazione a tre canali) (comprese RX e qualunque tipo di otturazione) | 193,05 |
Endodonzia (prestazione a quattro canali) (comprese RX e qualunque tipo di otturazione) | 297,00 |
Ritrattamento monocanalare (comprese RX e qualunque tipo di otturazione) | 110,00 |
Ritrattamento canalare (prestazione a due canali) (comprese RX e qualunque tipo di otturazione) | 165,00 |
Ritrattamento canalare (prestazione a tre canali) (comprese RX e qualunque tipo di otturazione) | 215,05 |
Ritrattamento canalare (prestazione a quattro canali) (comprese RX e qualunque tipo di otturazione) | 319,00 |
CHIRURGIA | |
Intervento per flemmone delle logge perimascellari | 80,30 |
Apicectomia (compresa cura canalare) | 170,50 |
Rizectomia e/o rizotomia (compreso lembo d'accesso) - come unico intervento | 110,00 |
Asportazione cisti mascellari | 284,90 |
Asportazione di epulide | 102,30 |
Intervento Chirurgico preprotesico (level. Cresta alveolari, eliminazione sinechie mucose, frenulectomia, ecc.) | 143,00 |
Asportazione di cisti mucose o piccole neoplasie benigne della lingua, delle guance,de palato, ecc. | 227,70 |
Disinclusione denti ritenuti (per ciascun elemento) | 199,10 |
Frenulotomia o frenulectomia | 40,70 |
Biopsie (qualunque numero) | 57,20 |
PROTESICA | |
Protesi parziale definitiva rimovibile (per emiarcata - compresi ganci ed elementi) | 247,50 |
Protesi parziale rimovibile provvisoria, comprensiva di ganci ed elementi (per emiarcata) propedeutica a impianti o a protesi definitiva rimovibile | 121,00 |
Protesi mobile totale per arcata con denti in resina o ceramica | 935,00 |
Protesi totale immediata (per arcata) | 275,00 |
Gancio su scheletrato | 44,00 |
Singolo attacco di semiprecisione/precisione in LNP | 165,00 |
Apparecchio scheletrato (struttura LNP O LP, comprensivo di elementi - per arcata) | 880,00 |
Riparazione di protesi rimovibile (qualsiasi tipo) | 66,00 |
Corona protesica in L.N.P. e ceramica | 435,05 |
Corona in L.P. e ceramica integrale | 550,00 |
Corona protesica in ceramica integrale | 660,00 |
Corona protesica provvisoria semplice in resina | 55,00 |
Perno moncone e/o ricostruzione con perno-perno fuso/prefabbricato/in fibra carb. | 148,50 |
Riparazione protesi mobile in resina o scheletrata | 66,00 |
Aggiunta elemento su protesi parziale o elemento su scheletrato | 60,50 |
Ribasatura definitiva protesi totale superiore/inferiore - tecnica diretta/indiretta | 176,00 |
Corona fusa in L.P./L.N.P./L.N.P. e resina | 374,00 |
Corona a giacca in resina (per elemento definitivo) | 207,90 |
Corona fusa LP o LP e faccetta in resina o LP e faccetta in resina fresata (per elemento) | 385,00 |
Corona provvisoria armata (LNP o LP - per elemento) | 60,50 |
Corona provvisoria in resina - indiretta (per elemento) | 38,50 |
Ricostruzione moncone in materiale composito, cvi, amalgama (per elemento) | 77,00 |
Rimozione di corone o perni endocanalari (per singolo pilastro o per singolo perno). Non applicabile agli elementi intermedi di ponte | 22,00 |
Riparazione di faccette in resina o ceramica | 55,00 |
ORTOGNATODONZIA | |
Terapia ortodontica con apparecchiature fisse (escluso apparecchio invisalign) per arcata per anno | 1.100,00 |
Terapia ortodontica con apparecchiature mobili o funzionali per arcata per anno | 759,00 |
Visita ortodontica (prima visita) incluso rilievo per impronte per modelli di studio | 77,00 |
Bite notturno | 275,00 |
IGIENE ORALE E PARODONTOLOGIA | |
Levigatura delle radicie/o courettage gengivale | 49,50 |
Profilassi dentale (lucidatura) | 27,50 |
Trattamento chimico dell'ipersensibilità e profilassi carie con applicazioni topiche oligoelementi (per arcata) | 27,50 |
Applicazione topica di fluoro (unica prestazione) | 22,00 |
Legature dentali extra/intra coronali (per 4 denti) | 132,00 |
Placca di svincolo | 238,70 |
Molaggio selettivo parziale (per seduta - max 3) | 57,20 |
Gengivectomia (per quadrante come unica prestazione) | 192,50 |
Gengivectomia per dente | 55,00 |
Chirurgia gengivale, per arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo, inclusa sutura) | 204,60 |
Chirurgia muco gengivale o abbassamento di fornice, per arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo, inclusa sutura) | 284,90 |
Amputazioni radicolari (per radice escluso il lembo di accesso) | 110,00 |
Chirurgia ossea (incluso il lembo di accesso, inclusa sutura) | 358,60 |
Innesto autogeno (sito multiplo incluso lembo di accesso) | 426,80 |
Innesto di materiale biocompatibile (qualunque numero o sede degli impianti) | 477,40 |
Lembo gengivale semplice | 220,00 |
Lembi (liberi o peduncolati) per la correzione di difetti muco gengivali - per 4 denti | 286,00 |
DIAGNOSTICA | |
Radiografia endorale (ogni due elementi) | 17,60 |
Radiografia endorale per arcate | 46,20 |
Bite wings | 22,00 |
Radiografia: per ogni radiogramma in più | 12,10 |
Ortopantomografia od ortopanoramica | 33,00 |
Teleradiografia | 46,20 |
Dentalscan 1 arcata | 199,10 |
Dentalscan 2 arcate | 284,90 |
Esame elettromiografico | 198,00 |
Xxxxx Xxxxxxxxxxxxxx | 220,00 |
*i valori sono espressi in euro.
Sono escluse le prestazioni non esplicitamente indicate.
D) Prevenzione odontoiatrica
Aviva garantisce a ciascun Assicurato il pagamento di una visita specialistica e di una seduta di igiene orale professionale per ciascuna annualità assicurativa in strutture sanitarie convenzionate (Network), indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione.
• Ablazione del tartaro mediante utilizzo di ultrasuoni, o in alternativa, se si rendesse necessario, mediante il ricorso ad un altro tipo di trattamento per l'igiene orale;
• Visita specialistica odontoiatrica.
Queste prestazioni devono essere effettuate in un'unica soluzione.
Restano a carico dell’Assicurato, se richieste, ulteriori prestazioni, quali, ad esempio, la fluorazione, la levigatura delle radici, la levigatura dei solchi, ecc.
E) Pacchetto Emergenza Odontoiatrica
Aviva garantisce a ciascun Assicurato il pagamento delle seguenti prestazioni dentarie d'emergenza a seguito di Infortunio, al massimo una volta per ciascuna annualità assicurativa, in strutture sanitarie convenzionate (Network), indicate dalla Centrale Operativa. L'Assicurato, previo invio del certificato di pronto soccorso, dovrà quindi avvalersi di strutture sanitarie e personale convenzionato:
• Sigillatura (per ogni dente);
• Otturazione (qualsiasi tipo);
• Incappucciamento della polpa;
• Ricostruzione temporanea del dente con ancoraggio a vite o a perno ad elemento;
• Endodonzia (comprese RX e qualunque tipo di otturazione).
Art. 36 - TABELLA MASSIMALI FRANCHIGIE E SCOPERTI – CURE ODONTOIATRICHE IN NETWORK
Le garanzie di cui alla presente sezione “Cure Odontoiatriche in Network” sono prestate fino alla concorrenza dei massimali indicati nella tabella, previa applicazione delle franchigie e/o degli scoperti previsti.
I massimali si intendono operanti per ciascun Assicurato e per annualità assicurativa, se non diversamente indicato.
Le franchigie e gli scoperti si intendono operanti per Evento, salvo diversamente indicato.
Se, per la medesima patologia, venissero richieste dall’Assicurato prestazioni fornite da diverse garanzie, i massimali, le franchigie e gli scoperti sulle singole garanzie/prestazioni opereranno in maniera distinta e indipendente.
CURE ODONTOIATRICHE IN NETWORK (art. 35) | ||
GARANZIE | MASSIMALI | FRANCHIGIE E SCOPERTI |
A) Impianti | Illimitato | 800,00 euro per impianto |
B) Avulsione | Illimitato | 35,00 euro per estrazione semplice 135,00 euro per estrazione complessa |
C) Altre cure dentarie | Illimitato | Franchigia differenziata per prestazione |
D) Prevenzione odontoiatrica | 1 volta all’anno | nessuna |
E) Pacchetto Emergenza Odontoiatrica | 1 volta all’anno | 35,00 euro per Evento |
ESEMPIO Cure Odontoiatriche In Network
Prestazione: Avulsione semplice
Costo della prestazione in Network: 100,00 euro Franchigia: 35,00 euro
L’Assicurato dovrà versare alla Struttura Sanitaria Convenzionata 35,00 euro; la rimanente parte (65,00 euro) sarà direttamente versata da Aviva alla Struttura Sanitaria Convenzionata.
Art. 37 - ESCLUSIONI
Si intendono valide ed operanti tutte le esclusioni di cui all’art. 28 - Esclusioni della sezione “Copertura Salute”.
Ad integrazione di quanto previsto dall’art. 28 - Esclusioni di cui alla sezione Copertura Salute, l’Assicurazione non è operante per:
1) le malattie, stati patologici e/o difetti fisici e/o anomalie congenite preesistenti alla data di sottoscrizione della Proposta-Polizza; parimenti vengono escluse le prestazioni odontoiatriche rese necessarie da situazioni patologiche, stati patologici o necessità di sostituzione protesi per grave usura già in atto al momento della sottoscrizione della Proposta-Polizza.
5. ESTENSIONE DENTAL
Questa Sezione opera esclusivamente se il Contraente acquista il Pacchetto Care & Smile Base oppure il Pacchetto Care & Smile Plus.
Art. 38 - OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
Aviva garantisce all’Assicurato il rimborso delle seguenti cure odontoiatriche eseguite al di fuori del Network convenzionato:
• Cure Odontoiatriche Fuori Network:
o Igiene e Visita;
o Altre cure dentarie;
o Pacchetto Emergenza Odontoiatrica,
ai termini e condizioni previsti dai seguenti articoli.
La copertura è soggetta all’applicazione di massimali, vincoli tecnici e temporali, riportati nell’Allegato III “Tariffario Cure Odontoiatriche Fuori Network”.
Art. 39 - CURE ODONTOIATRICHE FUORI NETWORK
Art. 39.1 Igiene e Visita
Aviva garantisce per ciascun Assicurato il rimborso di una visita odontoiatrica di controllo e prevenzione (prestazione 02, comprensiva delle prestazioni 07 o 08, di cui all’Allegato III “Tariffario Cure Odontoiatriche Fuori Network”) una volta all'anno.
Inoltre, per ciascun Assicurato di età inferiore a 13 anni, è prevista anche la sigillatura dei solchi per elemento (prestazione 09), purché avvenga una sola volta nell'arco temporale di validità dell’Assicurazione.
Le prestazioni sopra indicate sono comprese nell'Allegato III "Tariffario Cure Odontoiatriche Fuori Network" alla lettera A. IGIENE E VISITA.
Art. 39.2 Altre cure dentarie
Aviva garantisce all’Assicurato il rimborso delle prestazioni odontoiatriche indicate espressamente nell’Allegato III “Tariffario Cure Odontoiatriche Fuori Network”, entro i massimali, i vincoli tecnici e temporali ivi indicati.
Il Tariffario è suddiviso nelle seguenti macro-aree:
B. PARTE GENERALE — PARODONTOLOGIA
C. CONSERVATIVA - ENDODONZIA
D. GNATOLOGIA
E. IMPLANTOLOGIA
F. CHIRURGIA
G. PROTESI FISSA - PROTESI MOBILE - PROTESI COMBINATA
H. ORTODONZIA
Art. 39.3 Pacchetto Emergenza Odontoiatrica
Aviva garantisce a ciascun Assicurato il rimborso, massimo una volta l'anno, delle seguenti prestazioni dentarie d'emergenza a seguito di Infortunio, previo invio del certificato di pronto soccorso:
• sigillatura (per ogni dente);
• otturazione (qualsiasi tipo);
• incappucciamento della polpa;
• ricostruzione temporanea del dente con ancoraggio a vite o a perno ad elemento;
• endodonzia (comprese RX e qualsiasi tipo di otturazione).
La garanzia opera per ciascuna prestazione, entro i massimali previsti dall’Allegato III “Tariffario Cure Odontoiatriche Fuori Network”, senza applicazione dei vincoli temporali in esso eventualmente previsti per le prestazioni sopra indicate.
Art. 40 - TABELLA RIEPILOGO MASSIMALI – ESTENSIONE DENTAL
Aviva provvede al rimborso delle prestazioni odontoiatriche indicate espressamente nell’Allegato III “Tariffario Cure Odontoiatriche Fuori Network”, sino a concorrenza dell’importo di Tariffa ivi indicato per ciascuna prestazione (Massimale) e con applicazione dei vincoli tecnici e temporali previsti.
CURE ODONTOIATRICHE FUORI NETWORK (art.38) | ||
GARANZIE | MASSIMALI* | VINCOLI TECNICI E TEMPORALI |
A. Igiene e Visita | da 15,00 euro a 50,00 euro | Come da Allegato III “Tariffario Cure Odontoiatriche Fuori Network” |
B. Paradontologia | da 8,00 euro a 350,00 euro | |
C. Conservativa e Endodonzia | da 50,00 euro a 350,00 euro | |
D. Gnatologia | da 60,00 euro a 400,00 euro | |
E. Implantologia | da 350,00 euro a 800 euro | |
F. Chirurgia | da 80,00 euro a 350,00 euro | |
G. Protesi Fissa – mobile – combinata | da 50,00 euro a 900,00 euro | |
H. Ortodonzia | da 200,00 euro a 1.200 euro | |
Pacchetto Emergenza Odontoiatrica | 1 volta all’anno (sigillatura, otturazione, incappucciamento della polpa, ricostruzione temporanea del dente con ancoraggio a vite/perno ad elemento, endodonzia – compresa RX e otturazione) | |
*vedere colonna “Tariffa” di cui all’Allegato III “Tariffario Cure Odontoiatriche Fuori Network”.
1° ESEMPIO E - Implantologia
Durata Polizza: 01/01/2020-01/01/2021
Prestazione: E-56 Pilastro (abutment) o moncone o attacco per protesi rimovibili – per singolo impianto
Data del sinistro: 01/06/2020
Costo della prestazione: 500,00 euro Tariffa: 350,00 euro
Indennizzo: 350,00 euro
2° ESEMPIO E - Implantologia
Durata Polizza: 01/01/2020-01/01/2021
Prestazione: E-56 Pilastro (abutment) o moncone o attacco per protesi rimovibili – per singolo impianto
Data del sinistro: 01/09/2020
Costo della prestazione: 500,00 euro Tariffa: 350,00 euro
Limite temporale alla prestazione: 1 sola volta
Indennizzo: nessuno, in quanto prestazione già effettuata/rimborsata (vedi sinistro di cui all’Esempio 1)
Art. 41 - ESCLUSIONI
Si intendono valide ed operanti tutte le esclusioni di cui all’art. 28 - Esclusioni della sezione “Copertura Salute” e all’art. 37 – Esclusioni della sezione “Cure Odontoiatriche in Network”.
Ad integrazione di quanto previsto dall’art. 28 - Esclusioni di cui alla sezione Copertura Salute, l’Assicurazione non è operante per:
1) tutte le prestazioni non espressamente indicate nell’Allegato III “Tariffario Cure Odontoiatriche Fuori Network”;
2) le malattie, stati patologici e/o difetti fisici e/o anomalie congenite preesistenti alla data di sottoscrizione della Proposta-Polizza; parimenti vengono escluse le prestazioni odontoiatriche rese necessarie da situazioni patologiche, stati patologici o necessità di sostituzione protesi per grave usura già in atto al momento della sottoscrizione della Proposta-Polizza;
3) le procedure sperimentali o che non siano riconosciute di provata efficacia dalle principali Associazioni Odontoiatriche;
4) le procedure di ricostruzione o splintaggio utilizzate per incrementare la dimensione verticale, ristabilire l'occlusione, sostituire o stabilizzare la struttura del dente persa a causa di attrito;
5) la sostituzione di protesi complete o parziali rimovibili a causa di rottura mentre non in uso o perse o rubate;
6) le prestazioni di rimozione chirurgica di impianti o parti di essi, o qualsiasi prestazione chirurgica o non chirurgica finalizzata alla sistemazione, riparazione, sostituzione o al trattamento di qualsiasi problema correlato ad un impianto già esistente o appena impiantato, sia fisso che rimovibile;
7) l'estrazione di denti decidui (da latte);
8) i trattamenti delle neoplasie maligne della bocca.
6. ASSISTENZA “COMFORTSALUTE®”
Sezione sempre operante indipendentemente dal Pacchetto prescelto.
Aviva presta il servizio di Assistenza tramite una Struttura Organizzativa esterna, Previmedical
S.p.A. con Sede in Via X. Xxxxxxxxx, 24 – 31022 Preganziol – Località Borgo Verde (TV) 7.
Alla scadenza di ogni annualità assicurativa, Aviva può cambiare Struttura Organizzativa, avvisando subito il Contraente e garantendo le medesime prestazioni previste dal contratto.
Per usufruire del servizio di Assistenza, l’Assicurato deve rivolgersi solo alla Centrale Operativa di Previmedical che può essere contattata ai seguenti numeri attivi 24 ore su 24, tutti i giorni dell’anno:
• dall’Italia chiamando il numero Verde 800 904 919
• dall’estero chiamando il numero x00 0000 000 00 00
Per richiedere l’Assistenza è necessario comunicare:
• le proprie generalità e quelle del Contraente (se diverso dall’Assicurato);
• il numero di Polizza Assistenza;
• il tipo di prestazione richiesta;
• il numero di telefono per essere contattato e l’indirizzo del luogo in cui la prestazione è richiesta.
La Struttura Organizzativa si riserva di richiedere eventuali ulteriori documenti necessari per la gestione del Sinistro.
Art. 42 - OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
Aviva garantisce all’Assicurato le seguenti prestazioni, entro i limiti indicati:
1) SERVIZIO DI CONSULENZA MEDICA, INFORMAZIONI SANITARIE E RICERCA DEGLI ISTITUTI DI CURA
Se l’Assicurato, a seguito di Infortunio o Malattia, necessiti di una consulenza medica, può mettersi in contatto con la Centrale Operativa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi.
Le modalità di fornitura della consulenza medica si differenziano a seconda della natura della richiesta:
a) Informazione ed orientamento medico telefonico
Quando l’Assicurato necessita di consigli medico-sanitari generici e/o di informazioni sul reperimento di medici e strutture specialistiche sul territorio nazionale ed internazionale, la Centrale Operativa mette a sua disposizione un esperto per un consulto telefonico immediato. Il servizio fornisce, inoltre,
7 in conformità al Regolamento Isvap n°12 del 9 gennaio 2008.
informazione sanitaria in merito a farmaci (composizione, indicazioni e controindicazioni), preparazione propedeutica ad esami diagnostici, profilassi da eseguire in previsione di viaggi all'estero. Se l’Assicurato, successivamente al predetto consulto, necessitasse di una visita specialistica, la Centrale Operativa segnalerà il nominativo di un medico specialista nella località più vicina al luogo in cui si trova l’Assicurato.
Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni.
b) Consulenza sanitaria telefonica di alta specializzazione
Quando, in seguito ad Infortunio o Malattia suscettibili di dover dar luogo a interventi di particolare complessità, l’Assicurato necessita di informazioni riguardanti centri sanitari di alta specializzazione in Italia e nel mondo, la Centrale Operativa è in grado di mettere a disposizione la sua équipe medica per fornire le informazioni necessarie.
L'équipe medica di cui la Centrale Operativa si avvale provvede, all'occorrenza, ad individuare e segnalare all’Assicurato medici specialisti o centri per la diagnosi e la cura di patologie rare o comunque particolari, restando a disposizione per facilitare i contatti tra l'Assicurato e il centro in questione ovviando ad eventuali problemi di comunicazione e di lingua.
Per una più approfondita valutazione delle condizioni di salute del paziente ed, eventualmente, individuare le strutture più appropriate per la cura dello stesso, i medici della Centrale Operativa possono richiedere la documentazione clinica in possesso dell'Assicurato.
c) Consulenza telefonica medico specialistica
Quando l'Assicurato necessita di una consulenza telefonica di carattere medico- specialistico, la Centrale Operativa può mettere a sua disposizione un'équipe di specialisti con i quali questi può conferire direttamente per ricevere informazioni di prima necessità.
Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni.
2) INVIO DI UN MEDICO GENERICO A DOMICILIO O DI AMBULANZA
Se l’Assicurato necessiti di un medico dalle ore 20:00 alle ore 8:00 nei giorni feriali o nell'intero arco delle 24 ore nei giorni festivi e non riesca a reperirlo, potrà contattare la Centrale Operativa che, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare uno dei medici convenzionati.
In caso di impossibilità da parte dei medici convenzionati di intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell'interessato nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza.
Il costo delle visite domiciliari attivate tramite Centrale Operativa sono a carico dell’Assicurato che dovrà versare il corrispettivo direttamente al medico.
3) INVIO MEDICINALI URGENTI AL DOMICILIO
Se l’Assicurato necessiti urgentemente di medicinali regolarmente prescritti e sia oggettivamente impossibilitato ad allontanarsi dal proprio domicilio per gravi motivi di
salute certificati dal suo medico curante, la Centrale Operativa, dopo aver ritirato la ricetta presso l’Assicurato, provvede alla consegna dei medicinali prescritti.
Il costo dei medicinali resta a carico dell’Assicurato.
4) PROLUNGAMENTO DI SOGGIORNO ALL'ESTERO
Se le condizioni di salute dell’Assicurato, certificate da prescrizione medica scritta, non gli permettono di intraprendere il viaggio di rientro in Italia dall'estero rispetto alla comprovata data predeterminata, la Centrale Operativa provvede all'eventuale prenotazione di un albergo per il prolungamento del soggiorno. Aviva terrà a proprio carico le spese per un pernottamento (camera e prima colazione) in un albergo di categoria massima 4 stelle.
È esclusa dalla garanzia qualsivoglia diversa ed ulteriore spesa.
5) RIENTRO ANTICIPATO DALL'ESTERO
La Centrale Operativa renderà disponibile a proprie spese un biglietto ferroviario di prima classe o aereo (viaggio in classe economica) all’Assicurato che debba rientrare dall'estero presso la propria residenza in Italia prima della data programmata, a causa della morte o di Ricovero ospedaliero, con imminente pericolo di vita di uno dei seguenti familiari: coniuge/convivente more uxorio, figlio/a, fratello, sorella, genitore, suocero/a, genero, nuora, nonni.
Il rientro anticipato deve essere comprovato da idoneo documento che riporti la data di rientro preventivamente programmata; il decesso o il Ricovero del familiare devono essere rispettivamente comprovati da certificato di morte rilasciato dall'anagrafe e da documentazione medica rilasciata dalla Struttura Sanitaria presso cui è ricoverato il familiare.
Se l’Assicurato abbia dovuto, a causa del rientro anticipato, lasciare all'estero il proprio veicolo, la Centrale Operativa renderà disponibile un ulteriore biglietto ferroviario di prima classe o aereo (viaggio in classe economica) per recarsi a recuperare il veicolo stesso.
6) RIENTRO DEGLI ALTRI ASSICURATI
Se, successivamente alla prestazione "Rientro Anticipato dall’estero" (al precedente punto 5) le persone Assicurate che viaggiavano con l’Assicurato non fossero obiettivamente in grado di rientrare alla propria residenza con il mezzo inizialmente previsto e/o utilizzato, la Centrale Operativa fornirà loro un biglietto ferroviario di prima classe o uno aereo di classe economica.
Aviva terrà a proprio carico i costi relativi ad un biglietto ferroviario di prima classe o uno aereo di classe economica.
7) INVIO DI UN INFERMIERE PER ASSISTENZA DI UN FAMILIARE NON AUTOSUFFICIENTE
Se l’Assicurato convive da solo con un familiare non autosufficiente e deve ricoverarsi a seguito di Malattia o Infortunio, la Centrale Operativa provvederà ad inviare presso il domicilio dell’Assicurato un infermiere per assistere il familiare non autosufficiente.
Aviva terrà a proprio carico l'onorario fino a un massimo di 250,00 euro per Evento.
8) ASSISTENZA DI UN INTERPRETE ALL'ESTERO
Se l’Assicurato, trovandosi all'estero, venisse ricoverato in Istituto di Cura e avesse difficoltà a comunicare con i medici perché non conosce la lingua locale, la Centrale Operativa provvederà ad inviare un interprete sul posto.
Tale prestazione sarà fornita fino ad un massimo di 8 ore.
9) VIAGGIO DI UN FAMILIARE ALL'ESTERO E SPESE DI SOGGIORNO
In caso di Ricovero dell’Assicurato in Istituto di Cura per un periodo superiore a 10 giorni a seguito di Malattia o di Infortunio, Aviva provvederà al pagamento di un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (prima classe) di andata e ritorno per un familiare residente in Italia ed alla copertura delle spese di soggiorno
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Aviva terrà a proprio carico le spese fino a un limite massimo di 150,00 euro pe Evento.
10) ACCOMPAGNAMENTO DEI MINORI
Se, a seguito di Infortunio, Malattia o causa di forza maggiore, l’Assicurato si trovasse all'estero nell'impossibilità di occuparsi dei figli minori di 15 anni coperti dalla presente copertura, Aviva fornirà con spese a suo carico, un biglietto ferroviario di prima classe o uno aereo di classe economica, di andata e ritorno, per permettere ad un familiare residente in Italia di raggiungere i minori, prendersene cura e ricondurli alla loro residenza in Italia.
Sono escluse dalla prestazione le spese di soggiorno del familiare accompagnatore.
11) COLLABORATRICE FAMILIARE
Se l’Assicurato è stato ricoverato in Istituto di Cura ed è temporaneamente invalido, pertanto impossibilitato al disbrigo delle principali incombenze domestiche, potrà contattare la Centrale Operativa che gli segnalerà il nominativo di una collaboratrice familiare nella zona in cui si trova, compatibilmente con le disponibilità locali.
Il costo relativo ai servizi resi dalla collaboratrice familiare resta a carico dell'Assicurato.
12) CONSULENZA PEDIATRICA
Quando l’Assicurato necessiti per i figli coperti di una consulenza telefonica pediatrica, la Centrale Operativa può mettere a sua disposizione un'équipe di pediatri con i quali questi può conferire direttamente per ricevere informazioni di prima necessità.
Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni.
13) MONITORAGGIO REMOTO DEL PAZIENTE (RPM SERVICES)
La presente garanzia prevede un programma di monitoraggio dei pazienti che si apprestano ad affrontare un percorso operatorio e/o che abbiano subito un Ricovero, attraverso la fornitura di dispositivi medici per l'acquisizione da remoto dei parametri vitali dell’Assicurato, che l’Assicurato potrà richiedere contattando la Centrale Operativa. La durata del programma è di 120 giorni (Programma 1).
I Parametri vitali monitorati nell'ambito del Programma 1 sono i seguenti:
• pressione Arteriosa / Cuore;
• ossigeno (02) e saturazione del sangue;
• peso corporeo.
La garanzia opera anche durante l'assistenza domiciliare in relazione a patologie croniche. In tal caso il programma ha la medesima durata della non autosufficienza o lungodegenza stessa (Programma 2).
Parametri vitali monitorati nell'ambito del Programma 2 sono i seguenti:
• pressione Arteriosa / Cuore;
• ossigeno (02) e saturazione del sangue;
• peso corporeo;
• cardiogramma elettronico (ECG) (Portable due ECG tramite dispositivo basato touch);
• temperatura corporea (ingresso manualmente);
• controllo glicemico (glicemia nei pazienti DM).
Entrambi i programmi prevedono:
• consegna ed installazione presso il domicilio dell’Assicurato di una serie di dispositivi tecnologici ai fini del completo monitoraggio dei parametri vitali;
• training al domicilio da parte di personale medico/infermieristico sull'utilizzo e la manutenzione dell'infrastruttura tecnologica;
• licenza software per l'utilizzo della piattaforma di RPM;
• servizio di trasferimento dati tramite gateway verso server dedicato presente sul territorio italiano;
• sistema di archiviazione sicura su server dei dati derivanti dal monitoraggio e servizio di disaster recovery;
• servizio di assistenza tecnica e tecnologica dedicato all’Assicurato tramite cali center;
• rilascio delle certificazioni relative alle attrezzature, alla trasmissione ed all'archiviazione dei dati di monitoraggio;
• ritiro e spedizione dalla residenza del paziente al centro più vicino dei dispositivi rilasciati ai fini della manutenzione e ricondizionamento degli stessi.
14) SECOND OPINION
L’Assicurato, dopo aver fornito alla Centrale Operativa la documentazione clinica in suo possesso, può ricevere un secondo parere medico dalle migliori strutture specialistiche e centri di eccellenza presenti in Italia ed all'estero, complementare rispetto ad una precedente valutazione medica.
15) CONSEGNA ESITI AL DOMICILIO
Se l’Assicurato si sia sottoposto ad accertamenti diagnostici e non possa allontanarsi dal proprio domicilio per ritirare gli esiti in quanto affetto da gravi motivi di salute certificati dal proprio medico di base e nessuno possa andare per lui, la Centrale Operativa, dopo aver ritirato presso l’Assicurato la documentazione eventualmente necessaria per il ritiro degli esiti, provvede a recapitare gli esiti di tali accertamenti all’Assicurato ed al medico da lui indicato.
Il costo degli accertamenti sostenuti resta a carico dell’Assicurato.
16) CARD ELETTRONICA (Aviva Salute)
E' messo a disposizione degli Assicurati un servizio di accesso a tariffe agevolate al network sanitario convenzionato per beneficiare dell'applicazione di tariffe convenzionate in caso di prestazioni non previste dal piano sanitario e/o di massimali esauriti.
Nel sito web xxx.xxxxx.xx, alla sezione dedicata al prodotto “Aviva Salute Premium sarà visualizzabile l'elenco dei centri e degli operatori sanitari convenzionati, suddivisi per regioni e province aderenti al circuito card.
Tali informazioni potranno altresì essere reperite attraverso l'interlocuzione con la Centrale Operativa.
La Card elettronica è nominativa e scaricabile attraverso la APP Aviva Salute.
17) SERVIZIO "SEGUI LA TUA PRATICA"
E' a disposizione il servizio "SEGUI LA TUA PRATICA", che garantisce una tempestiva e puntuale informazione sullo stato di elaborazione della propria pratica attraverso l'invio di SMS sul proprio cellulare.
L’Assicurato dovrà semplicemente indicare il proprio numero di telefono cellulare nel modulo di rimborso; in questo modo, riceverà automaticamente a mezzo SMS tutte le informazioni relative alla propria pratica di liquidazione.
A seguito dell'attivazione del servizio, l’Assicurato riceverà una notifica a seguito delle seguenti attività:
a) avvenuta ricezione da parte dell'ufficio liquidazioni della domanda di rimborso;
b) avvenuta predisposizione dell'ordine di pagamento della domanda di rimborso;
c) eventuale reiezione per non indennizzabilità della domanda di rimborso.
Art. 43 - ESCLUSIONI
Aviva non riconosce, e quindi non rimborsa, spese per interventi che non sono stati prima autorizzati dalla Centrale Operativa, salvo i casi di forza maggiore e ritenuti tali ad insindacabile giudizio di Aviva.
Aviva non assume la responsabilità per danni conseguenti ad un suo mancato o ritardato intervento determinato da circostanze fortuite o imprevedibili.
7. NORME IN CASO DI SINISTRO
Per la gestione e la liquidazione dei sinistri, Aviva si avvale della seguente Centrale Operativa
Previmedical S.p.A., con sede in xxx Xxxxxxxxx, 00 – 31022 – Preganziol (TV) che risponde ai seguenti numeri:
dall’Italia: 800. 90.49.19 (numero verde) dall’estero e da telefono cellulare: x00 0000.00.00.000
La Centrale Operativa è a disposizione degli Assicurati 24 ore su 24, 365 giorni l’anno. L’elenco delle strutture sanitarie e dei medici convenzionati (Network) è disponibile nell’area dedicata al Network del sito xxx.xxxxxxxxxxxx.xx, dove viene aggiornato in tempo reale.
L’elenco delle strutture sanitarie convenzionate è inoltre pubblicato sul sito xxx.xxxxx.xx, alla sezione dedicata al prodotto “Aviva Salute Premium”.
Art. 45 - RESPONSABILITÀ
Il Contraente e gli Assicurati riconoscono espressamente che Aviva e la Centrale Operativa non hanno alcuna responsabilità per le prestazioni e/o loro esecuzioni fornite dal Network sanitario convenzionato.
Pertanto il Contraente e gli Assicurati prendono atto che per qualsiasi controversia relativa alle prestazioni professionali dovranno rivolgersi esclusivamente alle strutture sanitarie (Istituti di cura, Centri diagnostici, Poliambulatori e Studi odontoiatrici) ed ai medici che hanno prestato i servizi richiesti.
Art. 46 - OBBLIGHI DELL’ASSICURATO IN CASO DI SINISTRO
In caso di Xxxxxxxx l’Assicurato, o i suoi aventi diritto, deve darne avviso scritto alla Centrale Operativa oppure ad Aviva non appena ne abbiano avuto conoscenza e, comunque, non oltre il trentesimo giorno da quanto ne abbiano avuto possibilità8.
L’inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto all’Indennizzo9.
L’Assicurato è sollevato da tale obbligo se si è avvalso delle strutture sanitarie e dei medici convenzionati (Network Sanitario Convenzionato) ed è stato in questo preventivamente autorizzato dalla Centrale Operativa, che formalizzerà la denuncia di Sinistro.
Se l'Assicurato riceva rimborso da parte di altre Imprese di Assicurazione, Casse, Fondi Integrativi del Servizio Sanitario Nazionale, è necessario l'invio della documentazione
8 A parziale deroga dell’art. 1913 Codice Civile
9 Articolo 1915 Codice Civile
di liquidazione di tali enti unitamente alle fotocopie delle fatture relative al suddetto rimborso.
Eventuale documentazione redatta in lingua diversa dall'Italiano, dall'Inglese, dal Francese e dal Xxxxxxx dovrà essere corredata di traduzione in Italiano. In mancanza, eventuali oneri di traduzione resteranno a carico dell'Assicurato.
L'Assicurato, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici incaricati da Aviva e qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l'Assicurato stesso.
L'accertamento potrà essere disposto entro un termine minimo di 48 ore dalla denuncia del Sinistro e comunque entro un termine massimo di sei mesi.
Sebbene l’Assicurato possa inviare la documentazione medica e fiscale del Sinistro in fotocopia, Aviva si riserva il diritto di richiedere, ove lo ritenga necessario, la documentazione in originale sia delle fatture che della documentazione medica.
Ai fini della valutazione del rimborso di tutte le prestazioni coperte dalla presente Polizza, erogate sia in regime di assistenza diretta sia che in regime di assistenza rimborsuale, Aviva si riserva la facoltà di richiedere ulteriore documentazione medica, esiti di esami strumentali o ogni altra documentazione utile alla corretta valutazione del Sinistro, stato di famiglia del Contraente oppure qualsiasi altra documentazione atta a comprovare l’effettiva composizione del Nucleo familiare.
Art. 47 - MORTE SOPRAVVENUTA DELL’ASSICURATO
Nel caso in cui, durante il periodo il periodo di validità della presente Polizza, sopravvenga il decesso dell’Assicurato, i suoi eredi devono darne immediatamente avviso ad Aviva e gli adempimenti di cui all’art. 46 – Obblighi dell’Assicurato in caso di Sinistro dovranno essere assolti dagli eredi aventi diritto per richiedere il rimborso dei sinistri presentati o ancora da presentare fino alla scadenza della copertura.
In tale eventualità, sarà necessario esibire ulteriori documenti quali:
• certificato di morte dell’Assicurato;
• copia autenticata dell’eventuale testamento, ovvero Dichiarazione Sostitutiva dell’Atto di Notorietà che ne riporti gli estremi e che dia menzione che detto testamento è l’ultimo da ritenersi valido e non è stato impugnato; inoltre, la suddetta Dichiarazione dovrà contenere l’indicazione di quali siano gli eredi testamentari, le loro età e relative capacità di agire;
• in assenza di testamento, Dichiarazione Sostitutiva dell’Atto di Notorietà (in originale o in copia autenticata) resa dal soggetto interessato dinanzi a pubblico ufficiale dalla quale risulti che l’Assicurato è deceduto senza lasciare testamento, nonché le generalità, l’età e la capacità di agire degli eredi legittimi e che non vi siano altri soggetti cui la legge attribuisce diritto o quote di eredità;
• eventuale copia autentica di Decreto del Giudice Tutelare con il quale si autorizza Aviva alla liquidazione del capitale e contestualmente permette la riscossione delle quote destinata ai beneficiari minorenni/incapaci di agire;
• fotocopia di un documento d’identità valido e del tesserino fiscale di ciascun erede;
• dichiarazione sottoscritta da tutti gli eredi, indicante il codice IBAN di un unico conto corrente su cui effettuare i bonifici relativi ai rimborsi dei sinistri presentati o ancora da presentare fino alla scadenza della copertura come normato all’interno della presente Polizza.
Art. 48 - PAGAMENTI
Tutti i pagamenti nei confronti dell’Assicurato vengono effettuati a cura ultimata, in Italia e in valuta corrente, anche per l’indennità giornaliera relativa a ricoveri sostenuti all’estero, entro 20 giorni di calendario dalla ricezione della richiesta di rimborso completa di tutta la documentazione giustificativa medica e di spesa necessaria.
Per le spese sostenute all’estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalle quotazioni effettuate nell’ambito del Sistema Europeo di Banche Centrali (SEBC).
Il pagamento di eventuali imposte, ivi compresa quella di bollo, dovute per le prestazioni oggetto della presente Polizza, rimane ad esclusivo carico dell’Assicurato; non sono dovute da Aviva le spese sostenute dall’Assicurato per eventuali oneri amministrativi di qualsivoglia natura (ad es. le spese per il rilascio di copia della Cartella Clinica).
Restano a carico dell’Assicurato eventuali somme non riconosciute ai sensi di quanto disciplinato nella presente Polizza.
La Centrale Operativa effettua il pagamento diretto delle spese indennizzabili a termini di copertura secondo le condizioni della convenzione stipulata con le Case di Cura, i professionisti e i centri clinici convenzionati.
Art. 49 - LIMITI TERRITORIALI E LIQUIDAZIONE DELLE SPESE SOSTENUTE ALL’ESTERO
L’Assicurazione è valida per il Mondo Intero.
Per le spese sostenute all’estero, i rimborsi vengono eseguiti in Italia, con moneta in corso in Italia, al cambio medio - ricavato dalle quotazioni effettuate nell’ambito del Sistema Europeo di Banche Centrali (SEBC) - della settimana in cui la spesa è stata sostenuta.
Art. 50 - OPERATIVITÀ SECONDO RISCHIO
Se, al momento del Sinistro, l’Assicurato ha in corso un’altra copertura per le medesime garanzie prestata da altra Impresa di Assicurazione, il presente contratto opera a Secondo Xxxxxxx rispetto a tale copertura, applicando le proprie condizioni, inclusive di scoperti, limiti e franchigie, alla parte di danno residua.
Quanto suddetto vale anche nel caso in cui lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati dall’Assicurato con Enti, Casse, Fondi Integrativi del Servizio Sanitario Nazionale.
ESEMPIO
Assicurato con pacchetto Care Base
Prestazione effettuata: Risonanza Magnetica in struttura privata (per noi rientrante in Alta Diagnostica)
Spesa effettuata: 400,00 euro
1° ipotesi - prestazione garantita da altra copertura
Ammontare rimborsato da altra copertura (operante a Xxxxx Xxxxxxx): 200,00 euro Ammontare residuo di cui richiedere rimborso ad Aviva: 200,00 euro
Ammontare liquidabile dalla presente copertura: 200,00 euro – 70,00 euro (pari allo Scoperto 35%) = 130,00 euro.
2° ipotesi - prestazione non garantita da altra copertura
Ammontare liquidabile dalla presente copertura: 400,00 euro – 140,00 euro (pari allo Scoperto 35%) = 260,00 euro.
Art. 51 - MODALITÀ D’INDENNIZZO - IN NETWORK (REGIME DI ASSISTENZA DIRETTA) E FUORI NETWORK (REGIME DI ASSISTENZA RIMBORSUALE)
Il presente contratto, a seconda della garanzia, prevede diverse Modalità d’Indennizzo:
1. Utilizzo di strutture sanitarie convenzionate e di medici convenzionati – In Network (Regime di assistenza diretta)
Se l’Assicurato ritenga di avvalersi di strutture sanitarie convenzionate e di medici convenzionati facenti parte del Network di Previmedical, attivandosi preventivamente con la Centrale Operativa nelle forme e nei modi indicati nell’art 49 - Modalità d’Indennizzo in Network – operatività e criteri di liquidazione, Aviva paga direttamente alla Struttura Sanitaria convenzionata le spese rimborsabili a termini di contratto.
Per le prestazioni extra-Ricovero è necessario verificare in anticipo la possibilità di eseguirle In Network contattando telefonicamente la Centrale Operativa.
2. Utilizzo di strutture sanitarie e medici non convenzionati – Fuori Network – (Regime di assistenza rimborsuale)
Se l’Assicurato ritenga di avvalersi di strutture sanitarie e medici non convenzionati, Aviva rimborsa all’Assicurato le spese rimborsabili a termini di contratto.
Si precisa inoltre che:
• se l’Assicurato intenda utilizzare una struttura convenzionata e/o un medico convenzionato ha sempre l’obbligo di accedervi in regime di assistenza diretta;
• le prestazioni erogate in Intramoenia sono considerate prestazioni private, ancorché eseguite in strutture pubbliche;
• tutte le prestazioni sanitarie o cicli di cura/terapie iniziate in un determinato esercizio saranno imputate, fino a concorrenza, al Massimale previsto per ciascuna garanzia in tale periodo di copertura, dal momento che la patologia oggetto di copertura ed il conseguente trattamento (i.e. Sinistro) si sono verificati in tale esercizio. L’eventuale quota di spesa non assorbibile all’interno del Massimale annuo rimarrà a carico dell’Assicurato;
• gli eventuali limiti di spesa derivanti da franchigie o scoperti applicati alle spese pre e post di un Ricovero/Day Hospital sono quelli previsti dalla garanzia Ricovero, diversificati a seconda del regime di accesso alla prestazione prescelto (In Network o Fuori Network). Si terrà in ogni caso conto del calcolo di eventuali scoperti o franchigie già applicati sulle spese sostenute durante il Ricovero /Day Hospital;
• se l’Assicurato ritenga di avvalersi di strutture sanitarie convenzionati e di medici NON convenzionati, Aviva non provvede al pagamento in Forma Diretta ma rimborsa all’Assicurato le spese rimborsabili a termini di contratto;
• se l’Assicurato ritenga di avvalersi del Servizio Sanitario Nazionale, Aviva rimborsa all’Assicurato le spese rimborsabili secondo quanto previsto nelle Modalità d’Indennizzo Fuori Network;
• se l'Assicurato acceda a strutture sanitarie convenzionate senza ottemperare agli obblighi di attivazione preventiva della Centrale Operativa, la prestazione non potrà essere liquidata in regime di assistenza diretta né presentata a rimborso.
Art. 52 - MODALITÀ D’INDENNIZZO IN NETWORK - OPERATIVITA’ E CRITERI DI LIQUIDAZIONE
a) Prima della prestazione
Per ricevere prestazioni in regime di assistenza diretta o mista, l'Assicurato dovrà preventivamente richiedere l'emissione del VoucherSalute®alla Centrale Operativa. La Centrale Operativa, se superati positivamente i controlli di natura amministrativa e medico assistitiva della richiesta avanzata, rilascia all'Assicurato il VoucherSalute® entro
7 giorni di calendario dalla richiesta completa della documentazione giustificativa necessaria. Se vengano richieste integrazioni alla documentazione sanitaria, il termine di 7 giorni viene quindi a decorrere dal giorno di ricezione della documentazione completa.
Il rilascio del VoucherSalute® può essere richiesto attraverso:
• app mobile “Aviva Salute”;
• portale web “Servizi Aviva Salute” accessibile tramite l’Area Clienti del sito xxx.xxxxx.xx ;
• numeri telefonici dedicati: 000.00.00.00 da telefono fisso (numero verde); x00 0000.00.00.000 da telefono cellulare e per chiamate dall'estero.
L'Assicurato dovrà fornire alla Centrale Operativa le seguenti informazioni:
• cognome e nome della persona che deve effettuare la prestazione;
• recapito telefonico della persona che deve effettuare la prestazione;
• prestazione da effettuare.
L'Assicurato potrà ricercare la Struttura Sanitaria convenzionata presso cui effettuare la prestazione tramite accesso alla propria area riservata o alla app mobile, nonché attraverso l'interlocuzione telefonica con la Centrale Operativa.
Compatibilmente con le disponibilità territoriali, saranno individuate fino a 3 strutture convenzionate alternative in grado di garantire l'impegno all'effettuazione della prestazione entro 30 giorni dal rilascio del VoucherSalute®.
L'Assicurato confermerà una delle strutture convenzionate proposte, ovvero potrà individuarne una diversa; in quest'ultimo caso non è garantita da parte della Centrale Operativa l'esecuzione della prestazione entro 30 giorni dal rilascio del VoucherSalute®.
L’Assicurato dovrà trasmettere alla Centrale Operativa, ove richiesto, la seguente documentazione:
• prescrizione medica (compresa la prescrizione medica elettronica) in corso di validità secondo la normativa regionale tempo per tempo vigente, contenente il quesito diagnostico/diagnosi e la patologia per la quale è richiesta la prestazione specificata. Non è richiesta la prescrizione per le prestazioni di prevenzione (sanitaria ed odontoiatrica).
La prescrizione deve essere predisposta da un medico diverso dal medico specializzato che effettuerà (direttamente o indirettamente) la prestazione, ovvero, se il medico prescrittore sia anche erogatore delle prestazioni effettuate, le stesse devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto.
È richiesta necessariamente la prescrizione del medico di base per le seguenti prestazioni: alta specializzazione, analisi di laboratorio, accertamenti diagnostici e visite specialistiche.
Per le prestazioni diverse dalla garanzia Ricovero, la Centrale Operativa potrà ritenere sufficiente la sola lettura della prescrizione, non richiedendo anche la trasmissione della stessa in tale fase.
• copia del tesserino "esenzione 048" in caso di prestazioni oncologiche di follow- up;
• in caso di Infortunio:
1) il referto del Pronto Soccorso, in quanto l'Infortunio dovrà essere oggettivamente documentabile;
2) in caso di cure dentarie da Infortunio le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l'Infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie).
• se l'Evento dannoso sia ascrivibile alla responsabilità di un terzo, anche il nominativo ed il recapito del terzo responsabile. In caso di incidente stradale - in
concomitanza con la prima richiesta di rilascio del VoucherSalute®, avente ad oggetto prestazioni sanitarie resesi necessarie in conseguenza dello stesso - l'Assicurato è tenuto a trasmettere anche il verbale relativo all'incidente redatto dalle forze dell'ordine intervenute, o il modulo CAI (“Constatazione Amichevole d’Incidente”).
Si precisa che, anche per le prestazioni odontoiatriche, l'Assicurato dovrà di volta in volta richiedere singolarmente l'emissione del VoucherSalute® per ogni prestazione che deve eseguire e che non saranno prese in considerazione richieste di autorizzazioni che pervengano direttamente dagli Studi Odontoiatrici.
Il VoucherSalute®, se la Centrale Operativa abbia concluso positivamente i controlli di natura amministrativa e medico assistitiva della richiesta avanzata, è trasmesso all'Assicurato a mezzo e-mail o sms e contestualmente anche alla struttura convenzionata individuata.
L'Assicurato dovrà indicare all'atto della richiesta della prestazione sanitaria la modalità di ricezione tra sms o e-mail del VoucherSalute® ed, eventualmente, fare una stampa del VoucherSalute® al momento di accesso alla Struttura Sanitaria.
In seguito alla scadenza del VoucherSalute®, l'Assicurato potrà richiederne la ri- emissione immediata entro un massimo di 7 giorni di calendario dal giorno della scadenza tramite la propria Area Riservata o l'App Mobile senza necessità di allegare nuovamente la documentazione già trasmessa. Diversamente, trascorsi i predetti 7 giorni dalla scadenza del VoucherSalute®, l'Assicurato dovrà richiedere l'emissione di un nuovo VoucherSalute®, riallegando integralmente la documentazione necessaria.
Il VoucherSalute® sarà rinnovabile a partire dal 20mo (ventesimo) giorno dalla sua emissione per un numero massimo di ulteriori due volte, quindi con una finestra complessiva di validità di 90 giorni, a meno di limiti di permanenza in copertura che intervengano prima dei 90 giorni per raggiungimento del termine previsto per usufruire della garanzia o per cessazione della copertura.
Il VoucherSalute® non potrà essere annullato dall'Assicurato. Se l'Assicurato abbia, per motivi eccezionali, la necessità di farlo dovrà contattare direttamente la Centrale Operativa.
In sede di accesso presso la Struttura Sanitaria convenzionata, l'Assicurato, per poter ricevere la prestazione autorizzata, dovrà esibire il VoucherSalute® ricevuto dalla Centrale Operativa e consegnare la prescrizione medica ove prevista.
L'Assicurato deve comunicare preventivamente alla Centrale Operativa qualsiasi modifica e/o integrazione alla prestazione autorizzata, per il rilascio, esperiti positivamente i controlli amministrativi e tecnico medici del caso, del nuovo VoucherSalute®.
La deroga alla necessaria preventiva richiesta di autorizzazione alla Centrale Operativa per l'attivazione del regime di assistenza diretta e comunque per l'accesso alle strutture
sanitarie convenzionate è prevista per i soli casi di emergenza di cui al successivo par. b).
Restano a carico dell'Assicurato eventuali somme non riconosciute ai sensi di quanto disciplinato nella presente Polizza.
b) Eccezione: casi di urgenza medico-sanitaria (solo per Ricovero)
Esclusivamente per la garanzia Ricovero, in ipotesi di assoluta impossibilità a contattare preventivamente la Centrale Operativa, l'Assicurato potrà richiedere il rilascio del VoucherSalute® entro i 5 giorni successivi dall'inizio del Ricovero e in ogni caso prima della sua dimissione dalla struttura convenzionata se fosse passato un minor numero di giorni.
Dovrà essere contattata la Centrale Operativa che provvederà a trasmettere alla Struttura Sanitaria presso cui l'Assicurato è ricoverato apposito modulo. La Struttura Sanitaria dovrà compilare tale modulo e ritrasmetterne copia alla Centrale Operativa.
Resta inteso che la valutazione finale sulla effettiva sussistenza del requisito della gravità rispetto al singolo caso è comunque rimessa all'apprezzamento della Centrale Operativa; a tale valutazione rimane subordinata l'attivazione della procedura d'urgenza.
La procedura d'urgenza non è attivabile relativamente a ricoveri erogati in regime di assistenza diretta all'estero, per i quali l'Assicurato sarà in ogni caso tenuto a ricevere l'autorizzazione preventiva della Centrale Operativa.
c) La prenotazione
Ottenuto il VoucherSalute®, l’Assicurato prenoterà personalmente la prestazione contattando direttamente la Struttura Convenzionata.
L'Assicurato non può fissare l'appuntamento con la struttura convenzionata se non è già in possesso del VoucherSalute®; eventuali disservizi che dovessero derivare da una diversa modalità di contatto con la Struttura Convenzionata produrranno il mancato rilascio del VoucherSalute® che comporterà la mancata autorizzazione della prestazione sanitaria in regime di assistenza diretta.
La Struttura Sanitaria utilizzando la piattaforma informatica messa a disposizione avrà visibilità del VoucherSalute® emesso, in modo da poterlo verificare in fase di prenotazione dell'appuntamento, confermando, altresì, alla Centrale Operativa la data di esecuzione della prestazione.
Nel caso in cui il VoucherSalute® fosse scaduto, l’Assicurato dovrà richiederne immediatamente la ri-emissione tramite la propria Area Riservata o App mobile, entro i termini indicati nel precedente paragrafo.
d) Dopo l'esecuzione della prestazione
A prestazione avvenuta, l'Assicurato dovrà controfirmare la documentazione sottopostagli dalla Struttura Sanitaria convenzionata, in cui sarà esplicitata l'eventuale quota a carico dello stesso (per eventuali scoperti, franchigie, prestazioni escluse dalla
copertura), nonché, in caso di Ricovero, le spese non strettamente relative alla degenza (ad esempio telefono, televisione, bar, Cartella Clinica, diritti amministrativi, ecc.).
Art. 53 - MODALITA’ D’INDENNIZZO FUORI NETWORK. OPERATIVITA’ E CRITERI DI LIQUIDAZIONE
Aviva effettua, al termine del ciclo di cure, non appena disponibile tutta la documentazione medica completa, il pagamento di quanto previsto dal Pacchetto prescelto, dietro presentazione, unitamente al modulo di richiesta di rimborso, rinvenibile sul sito xxx.xxxxx.xx alla sezione dedicata al prodotto “Aviva Salute Premium”, in fotocopia della seguente documentazione:
a) notule, distinte e ricevute, emesse da Istituto di Cura o da Centro Medico, debitamente quietanzate e valide ai fini fiscali. La fattura emesse da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà essere coerente con la diagnosi;
b) Cartella Clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di Ricovero anche in Day Hospital con o senza Intervento Chirurgico;
c) prescrizione medica (compresa quella elettronica) in corso di validità secondo la normativa regionale tempo per tempo vigente, attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di garanzie diverse dalle Ospedaliere. E’ richiesta necessariamente la prescrizione del medico di base per le seguenti prestazioni: alta specializzazione, analisi di laboratorio, accertamenti diagnostici e visite specialistiche;
d) dettagliata relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento Ambulatoriale;
e) certificato del medico oculista o dell’ottico optometrista regolarmente abilitato, attestante la modifica del visus, in caso di acquisto lenti correttive della vista. Si precisa che andrà specificato se si tratta di prescrizione per prime lenti; si precisa inoltre che è necessario presentare il certificato di conformità rilasciato dall’ottico, come da d.lgs 24.02.97 n. 46;
f) le richieste di rimborso per cure dentarie dovranno essere presentate al termine del piano di cura, fatto salvo che il piano non sia previsto per più di una annualità. In tal caso dovrà essere inviato il preventivo di spesa unitamente alla prima richiesta di rimborso;
g) copia del tesserino “esenzione 048” in caso di prestazioni oncologiche di follow- up (visite, accertamenti, ecc.);
h) in caso di Trattamenti fisioterapici:
• prescrizione del medico di base o dello specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata;
• indicazione del titolo di studio del medico/specialista che ha effettuato la prestazione.
Le richieste di rimborso per Trattamenti fisioterapici dovranno essere presentate al termine della cura.
i) in caso di Infortunio:
• il referto del Pronto Soccorso, in quanto l’Infortunio dovrà essere oggettivamente documentato. In caso di cure dentarie da Infortunio le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l’Infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso, OPT, radiografie e fotografie);
• se l’Evento dannoso sia ascrivibile alla responsabilità di un terzo, anche il nominativo ed il recapito del terzo responsabile. In caso di incidente stradale – in concomitanza con la prima richiesta di rimborso avente ad oggetto prestazioni sanitarie resesi necessarie in conseguenza dello stesso
– l’Assicurato è tenuto a trasmettere ad Aviva anche il verbale relativo all’incidente redatto dalle forze dell’ordine intervenute, o il Modulo CAI (Constatazione Amichevole di Incidente).
La documentazione deve essere intestata all’Assicurato e il rimborso avviene in favore dell’Assicurato titolare della copertura.
Agli effetti del rimborso dovuto, tutte le prestazioni oggetto di copertura devono essere prescritte da un medico diverso che effettuerà – direttamente o indirettamente – le predette prestazioni.
Se il medico prescrittore sia anche – direttamente o indirettamente – il medico erogatore delle prestazioni oggetto di copertura, quest’ultime devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto.
Le prestazioni devono essere effettuate da personale specializzato (medico, infermiere), corredate dalla relativa diagnosi (indicazione della patologia o sospetta tale), nonché fatturate da Istituto di Cura, da Centro Medico. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi.
Ai fini di una corretta valutazione del Sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, Aviva avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione.
Il modulo di richiesta rimborso ed i relativi allegati dovranno essere trasmessi al seguente indirizzo: Previmedical X.x. X, Xxx Xxxxxx Xxxxxxxxx 00, xxx. 00000 Xxxxxxxxxx. In via alternativa, l’Assicurato potrà trasmettere on line la propria richiesta di rimborso, unitamente alla relativa documentazione giustificativa medica e di spesa. A tal fine l’Assicurato dovrà accedere al portale web “Servizi Aviva Salute”, tramite l’Area Riservata del sito xxx.xxxxx.xx oppure attraverso la app Aviva Salute. La documentazione viene trasmessa mediante un sistema di scansione ottica, che Aviva considera giuridicamente equivalente all’originale ai fini dell’applicazione della presente copertura.
ART. 54 - MODALITÀ OPERATIVE SINISTRI PER LA GARANZIA DI NON AUTOSUFFICIENZA
Premessa
La copertura opera per i casi di non autosufficienza al compimento delle attività primarie (come descritta al punto "Criteri per l'accertamento della perdita dell'autosufficienza") derivanti da Infortunio sul lavoro o Malattia/Intervento Chirurgico (tutti detti "causa"), che determinino, in base alle regole di calcolo previste dalla presente copertura, un punteggio pari a 10 punti in almeno 4 delle 6 attività primarie della vita quotidiana (ADL), tendenzialmente permanente e comunque perdurante per almeno 90 giorni (data di perfezionamento dell’Evento).
La somma garantita sarà erogabile a partire dalla data di perfezionamento dell'Evento previa verifica da parte di Aviva, della documentazione necessaria ad attestare lo stato di non autosufficienza e dovranno essere attivate dall'Assicurato per il quale sia stata riconosciuta la garanzia con le modalità descritte nel successivo paragrafo "Criteri per l'accertamento della perdita dell'autosufficienza".
Detta verifica dovrà essere svolta nel più breve tempo possibile e dovrà esaurirsi nell'arco di 45 giorni dalla data di ricezione da parte di Aviva della predetta documentazione completa. Conclusa la verifica Aviva provvederà a comunicarne all'Assicurato l'esito, che potrà consistere nella segnalazione di riconoscimento della garanzia e del punteggio approvato per lo stato di non autosufficienza (10 punti in almeno 4 delle 6 attività primarie della vita quotidiana, ovvero ADL), di diniego della garanzia o di sospensione della valutazione se risulti necessario integrare la documentazione trasmessa.
Detta comunicazione dovrà avvenire nel termine sopra indicato a mezzo sms o e-mail; diversamente entro il termine indicato Aviva dovrà provvedere a spedire la lettera contenente l'esito della verifica effettuata.
L’Assicurato è obbligatoriamente tenuto a comunicare tempestivamente ad Aviva ogni significativo cambiamento del proprio stato di non autosufficienza, così da permetterne la rivalutazione ai fini dell’erogazione della somma. Anche a tal fine, Aviva potrà richiedere all'Assicurato la trasmissione entro 30 (trenta) giorni della documentazione necessaria a verificare il permanere dello stato di non autosufficienza in copertura.
In alternativa, Aviva potrà inviare, previo preavviso, un proprio medico fiduciario per l'effettuazione in loco della predetta verifica. In sede di verifica, Aviva provvederà in base alla documentazione acquisita o alla visita effettuata a confermare il punteggio assegnato precedentemente allo stato di non autosufficienza dell'Assicurato, oppure a rivalutarlo in caso di eventuali modifiche sopravvenute.
Termini e modalità di effettuazione della verifica del permanere dello stato di non autosufficienza e di comunicazione degli esiti all'Assicurato sono analoghi a quelli individuati per la verifica di riconoscimento dell'erogabilità della garanzia.
Criteri per l’accertamento della perdita dell’autosufficienza
Per l'accertamento dello stato di non autosufficienza verrà valutata la situazione dell'Assicurato rispetto alla sua capacità di svolgere autonomamente le attività della vita
quotidiana: lavarsi, vestirsi e svestirsi, igiene del corpo, mobilità, continenza e alimentazione.
La valutazione verrà fatta sulla base della tabella seguente, applicata dal Medico curante e corredata da relazione medica redatta dallo stesso medico curante sulle cause della perdita di autosufficienza, redatta su apposito modello fornito da Aviva sul sito xxx.xxxxx.xx, alla sezione dedicata al prodotto “Xxxxx Xxxxxx Premium”, e da documentazione clinica (ricoveri, visite specialistiche, accertamenti strumentali) attestante le motivazioni che hanno portato alla definizione della patologia causa della perdita di autosufficienza.
Capacità di farsi il bagno:
1° grado: l'Assicurato è in grado di farsi il bagno e/o la doccia in modo completamente autonomo: punteggio O
2° grado: l'Assicurato necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno: punteggio 5
3° grado: l'Assicurato necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno e durante l'attività stessa del farsi il bagno: punteggio 10
Capacità di vestirsi e svestirsi:
1° grado: l'Assicurato è in grado di vestirsi e svestirsi in modo completamente autonomo: punteggio O
2° grado: l'Assicurato necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi o per la parte superiore del corpo o per la parte inferiore del corpo: punteggio 5
3° grado: l'Assicurato necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi sia per la parte superiore del corpo sia per la parte inferiore del corpo: punteggio 10
Capacità di curare l'igiene del corpo:
1° grado: l'Assicurato è in grado di svolgere autonomamente e senza assistenza da parte di terzi i seguenti gruppi di attività identificati con (1), (2) e (3):
(1) andare al bagno
(2) lavarsi, lavarsi i denti, pettinarsi, asciugarsi, radersi
(3) effettuare atti di igiene personale dopo essere andato in bagno: punteggio O 2° grado: l'Assicurato necessita di assistenza per almeno uno e al massimo due dei suindicati gruppi di attività (1), (2) e (3): punteggio 5
3° grado: l'Assicurato necessita di assistenza per tutti i suindicati gruppi di attività 1), (2) e (3): punteggio 10
Capacità di assicurare la propria mobilità:
1° grado: l'Assicurato è in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto e di muoversi senza assistenza di terzi: punteggio O
2° grado: l'Assicurato necessita di assistenza per muoversi, eventualmente anche di apparecchi ausiliari tecnici come ad esempio la sedia a rotelle, le stampelle. È però in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto: punteggio 5
3° grado: l'Assicurato necessita di assistenza per alzarsi dalla sedia e dal letto e per muoversi: punteggio 10
Capacità di continenza:
1° grado: l'Assicurato è completamente continente: punteggio O
2° grado: l'Assicurato presenta incontinenza di urina o feci al massimo una volta al giorno: punteggio 5
3° grado: l'Assicurato è completamente incontinente e vengono utilizzati aiuti tecnici come catetere o colostomia: punteggio 10
Capacità di bere e mangiare:
1° grado: l'Assicurato è completamente e autonomamente in grado di consumare bevande e cibi preparati e serviti: punteggio O
2° grado: l'Assicurato necessita di assistenza per una o più delle seguenti attività preparatorie:
- sminuzzare/tagliare il cibo
- sbucciare la frutta
- aprire un contenitore/una scatola
- versare bevande nel bicchiere punteggio 5
3° grado: l'Assicurato non è in grado di bere autonomamente dal bicchiere e mangiare dal piatto. Fa parte di questa categoria l'alimentazione artificiale: punteggio 10.
In ogni caso Aviva si riserva di sottoporre l'Assicurato a visita medica da parte di proprio fiduciario per la valutazione dell'effettiva situazione dell'Assicurato stesso.
Aviva si riserva di chiedere l'invio di ogni documento che ritenga necessario per valutare lo stato di salute dell'Assicurato.
Art. 55 - CONTROVERSIE / ARBITRATO
In caso di controversie di natura medica, sulla natura della Malattia o Infortunio, sulla classificazione degli interventi o sui miglioramenti ottenibili con adeguati trattamenti terapeutici nonché sui criteri di indennizzabilità, le Parti si obbligano a conferire per iscritto mandato di decidere ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, al Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio.
Il Collegio medico risiede nel Comune, Sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell’Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per il terzo medico.
E’ data facoltà al Collegio medico di rinviare, ove ne riscontri l’opportunità, l’accertamento definitivo della Malattia o Infortunio ad epoca da definirsi dal Collegio stesso, nel quale caso il Collegio può intanto concedere un acconto sull’Indennizzo.
Per la risoluzione di eventuali controversie tra le Parti, l’Assicurato, in alternativa a quanto precede, ha facoltà di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria.
8. ALLEGATO I - GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI (GIC)
Tiroidectomia totale per neoplasie maligne senza o con svuotamento latero-cervicale mono o bilaterale;
Resezioni e plastiche tracheali;
Faringo-laringo-esofagectomia totale con faringoplastica per carcinoma dell'ipofaringe e dell'esofago cervicale.
ESOFAGO
Intervento per fistola esofago-tracheale o esofago-bronchiale; Resezione di diverticoli dell'esofago toracico con o senza miotomia;
Esofago cervicale: resezione con ricostruzione con auto trapianto di ansa intestinale; Esofagectomia mediana con duplice o triplice via di accesso (toraco-laparotomica o toraco-laparo-cervicotomica) con esofagoplastica intratoracica o cervicale e linfadenectomia;
Esofagogastroplastica, esofagodigiunoplastica, esofagocolonplastica; Esofagectomia a torace chiuso con esofagoplastica al collo e linfadenectomia; Esofagectomia per via toracoscopica;
Interventi per lesioni traumatiche o spontanee dell'esofago;
Miotomia esofago-cardiale extramucosa e plastica antireflusso per via tradizionale o laparoscopica per acalasia cardiale;
Enucleazione di leiomiomi dell'esofago toracico per via tradizionale o toracoscopica; Deconnessioni azygos portali per via addominale e/o transtoracica per varici esofagee.
TORACE
Mastectomia radicale con dissezione ascellare e/o sopraclaveare e/o mediastinica; Asportazione chirurgica di cisti e tumori del mediastino;
Timectomia per via toracica o toracoscopica; Lobectomie, bilobectomie e pneumonectomie; Pleurectomie e pleuropneumonectomie;
Lobectomie e resezioni segmentarie o atipiche per via toracoscopica; Resezioni bronchiali con reimpianto;
Trattamento chirurgico di fistole post chirurgiche; Toracoplastica: I e Il tempo;
Exeresi per tumori delle coste o dello sterno.
PERITONEO
Intervento di asportazione di tumori retroperitoneali.
STOMACO - DUODENO — INTESTINO TENUE
Intervento di plastica antireflusso per ernia iatale per via laparoscopica; Gastrectomia totale con linfoadenectomia;
Interventi di reconversione per dumping syndrome;
Gastrectomia prossimale ed esofagectomia subtotale per carcinoma del cardias; Gastrectomia totale ed esofagectomia distale per carcinoma del cardias; Resezione intestinale per via laparoscopica.
COLON - RETTO
Emicolectomia destra e linfadenectomia per via laparoscopica; Colectomia totale con ileorettoanastomosi senza o con ileostomia;
Resezione rettocolica anteriore e linfadenectomia tradizionale o per via laparoscopica; Resezione rettocolica con anastomosi colo-anale per via tradizionale o laparoscopica; Proctocolectomia con anastomosi ileo-anale e reservoir ileale per via tradizionale o laparoscopica;
Amputazione del retto per via addomino-perineale; Microchirurgia endoscopica transanale; Ricostruzione sfinteriale con gracileplastica.
FEGATO E VIE BILIARI
Resezioni epatiche maggiori e minori;
Resezioni epatiche per carcinoma della via biliare principale;
Colecistectomia laparoscopica con approccio operatorio sul coledoco con colangiografia intraoperatoria;
Anastomosi bilio-digestive; Reinterventi sulle vie biliari; Chirurgia dell'ipertensione portale interventi di derivazione
- anastomosi porto-cava;
- anastomosi spleno-renale;
- anastomosi mesenterico-cava; interventi di devascolarizzazione
- legatura delle varici per via toracica e/o addominale;
- transezione esofagea per via toracica;
- transezione esofagea per via addominale;
- deconnessione azygos portale con anastomosi gastro digiunale;
- transezione esofagea con devascolarizzazione paraesofago-gastrica.
PANCREAS — MILZA - SURRENE
Duodenocefalo-pancreatectomia con o senza linfadenectomia; Pancreatectomia totale con o senza linfadenectomia; Derivazioni pancreato-Wirsung digestive;
Interventi per tumori endocrini funzionali del pancreas.
CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE
Condilectomia monolaterale e bilaterale con condiloplastica per anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare;
Terapia chirurgica delle fratture del mascellare superiore (orbito-zigomatiche comprese);
Terapia chirurgica dei fracassi dello scheletro facciale;
Trattamento chirurgico semplice o combinato delle anomalie della mandibola e del mascellare superiore;
Resezione del mascellare superiore per neoplasia; Resezione della mandibola per neoplasia; Ricostruzione della mandibola con innesti ossei;
Ricostruzione della mandibola con materiale allo plastico.
CARDIOCHIRURGIA
Ablazione transcatetere; Angioplastica coronarica; By-pass aorto-coronarico;
Intervento per cardiopatie congenite o malformazioni grossi vasi non escluse dalla garanzia;
Commissurotomia per stenosi mitralica; Interventi per corpi estranei o tumori cardiaci; Pericardiectomía totale;
Resezione cardiaca;
Sostituzione valvolare con protesi; Sutura del cuore per ferite; Valvuloplastica.
NEUROCHIRURGIA
Craniotomia per lesioni traumatiche cerebrali;
Craniotomia per malformazioni vascolari non escluse dalla garanzia; Craniotomia per ematoma intracerebrale spontaneo;
Craniotomia per ematoma intracerebrale da rottura di Malformazione vascolare non esclusa dalla garanzia;
Trattamento endovascolare di malformazioni aneurismatiche o artero venose non escluse dalla garanzia;
Microdecompressioni vascolari per: nevralgie trigeminali, emispasmo facciale, ipertensione arteriosa essenziale;
Craniotomia per neoplasie endocraniche sopra e sotto tentoriali; Craniotomia per neoplasie endoventricolari;
Approccio transfenoidale per neoplasie della regione ipofisaria; Biopsia cerebrale per via stereotassica;
Asportazione di tumori orbitali per via endocranica; Derivazione ventricolare interna ed esterna; Craniotomia per ascesso cerebrale;
Intervento per epilessia focale;
Cranioplastiche ricostruttive;
Intervento per ernia discale cervicale o mielopatie e radiculopatie cervicali; Interventi per ernia discale toracica;
Interventi per ernia discale lombare; Laminectomia decompressiva ed esplorativa;
Trattamento endovasale delle malformazioni vascolari midollari; Intervento Chirurgico per neoplasie dei nervi periferici.
CHIRURGIA VASCOLARE
Interventi sull'aorta toracica e/o addominale;
Interventi sull'aorta addominale e sulle arterie iliache (mono o bilaterali); Interventi sull'arteria succlavia, vertebrale o carotide extracranica (monolaterali); Interventi sulle arterie viscerali o renali;
Interventi sulle arterie dell'arto superiore o inferiore (monolaterali); Interventi di rivascolarizzazione extra-anatomici;
Trattamento delle lesioni traumatiche dell'aorta;
Trattamento delle lesioni traumatiche delle arterie degli arti e del collo; Reinterventi per ostruzione di TEA o by-pass;
Intervento per fistola aorto-enterica;
Interventi sulla vena cava superiore o inferiore; Trombectomia venosa iliaco-femorale (monolaterale); Trattamento dell'elefantiasi degli arti.
CHIRURGIA PEDIATRICA
Trattamento dell'atresia dell'esofago; Trattamento di stenosi tracheali; Trattamento di xxxxx xxxxxxxxxxxxxx; Trattamento delle atresie delle vie biliari; Intervento per megacolon;
Intervento per atresia anale; Intervento per megauretere.
CHIRURGIA ORTOPEDICA
Artrodesi grandi segmenti;
Artrodesi vertebrale per via anteriore; Artroprotesi totale di ginocchio; Artroprotesi di spalla;
Artroprotesi di anca parziale e totale; Disarticolazione interscapolo toracica; Ricostruzione-osteosintesi frattura emibacino; Emipelvectomia;
Riduzione cruenta e stabilizzazione spondilolistesi; Osteosìntesi vertebrale;
Trattamento cruento dei tumori ossei.
CHIRURGIA UROLOGICA
Nefrolitotrissia percutanea (PVL); Litotrissia extracorporea; Nefrectomia polare;
Nefrectomia allargata; Nefroureterectomia;
Derivazione urinaria con interposizione intestinale; Estrofia vescicale e derivazione;
Cistectomia totale con derivazione urinaria e neovescica con segmento intestinale ortotopica o eterotopica;
Fistola vescico-vaginale, uretero-vescico-vaginale, vagino-intestinale; Plastica antireflusso bilaterale e monolaterale;
Enterocistoplastica di allargamento;
Orchiectomia con linfoadenectomia pelvica e/o lombo aortica; Prostatectomia radicale con linfadenectomía;
Plastiche per incontinenza femminile; Resezione uretrale e uretrorrafia;
Amputazione totale del pene e adenolinfectomia emasculatio totale.
CHIRURGIA GINECOLOGICA
Vulvectomia allargata con linfadenectomia; Creazione di vagina artificiale;
Exenteratio pelvica;
Isterectomia radicale per via addominale con o senza linfadenectomia; Isterectomia radicale per via vaginale;
Interventi sulle tube in microchirurgia; Laparotomia per ferite o rotture uterine; Isterectomia per via laparoscopica.
CHIRURGIA OCULISTICA
Vitrectomia anteriore e posteriore; Trapianto corneale a tutto spessore; Iridocicloretrazione; Trabeculectomia;
Cerchiaggio per distacco di retina.
CHIRURGIA OTORINOLARINGOIATRICA
Parotidectomia con conservazione del facciale;
Asportazione della parotide per neoplasie maligne con svuotamento;
Interventi ampiamente demolitivi per neoplasie maligne della lingua, del pavimento orale e della tonsilla con svuotamento ganglionare;
Asportazione tumori parafaringei; Svuotamento funzionale o demolitivo del collo; Chirurgia dell'otite colesteatomatosa; Neurectomia vestibolare;
Interventi per recupero funzionale del VII nervo cranico; Exeresi di neurinoma dell'VIII nervo cranico;
Exeresi di paraganglioma timpano-giugulare; Petrosectomia;
Laringectomia sopraglottica o subtotale; Laringectomie parziali verticali; Laringectomia e faringolaringectomia totale; Exeresi fibrangioma rinofaringeo;
Resezioni del massiccio facciale per neoformazioni maligne.
9. ALLEGATO II – GRAVI EVENTI MORBOSI (GEM)
Morte di una porzione di muscolo cardiaco in seguito a fornitura insufficiente di sangue nell’area interessata.
La diagnosi deve essere basata e dimostrata dai seguenti parametri:
a) ripetuti dolori al torace;
b) cambiamenti elettrocardiografici tipici dell’infarto;
c) aumento degli enzimi cardiaci.
CORONAROPATIA
Malattia determinata dal restringimento o dal blocco di due o più arterie coronariche quando sia risolvibile con tecniche non chirurgiche (propriamente dette) quali l’insufflazione angioplastica o la terapia con il laser finalizzata alla disostruzione.
La diagnosi deve essere basata e dimostrata da angiografia.
ICTUS CEREBRALE
Accidente cerebro-vascolare avente ripercussioni neurologiche di durata superiore alle 24 ore e che implica morte di tessuto cerebrale, emorragia ed embolia da fonte estranea al cranio.
La diagnosi deve essere basata e dimostrata da: deficienza neurologica permanente, T.A.C., o R.M.N. (risonanza magnetica nucleare) ed E.E.G. (elettroencefalogramma).
CANCRO
Tumore maligno caratterizzato dalla crescita incontrollata e dalla diffusione di cellule maligne e dall’invasione dei tessuti, inclusa la leucemia.
Sono esclusi:
1) leucemia linfatica cronica;
2) cancro localizzato e non invasivo (cancro in situ);
3) tumori dovuti alla presenza del virus di immunodeficienza (A.I.D.S.);
4) cancro della pelle che non sia il melanoma maligno.
La diagnosi deve essere basata e dimostrata da esame istopatologico o da altra certificazione ospedaliera.
10. ALLEGATO III – TARIFFARIO CURE ODONTOIATRICHE FUORI NETWORK
Il presente Tariffario Odontoiatrico è suddiviso in otto macro-aree:
A. IGIENE E VISITA
B. PARTE GENERALE – PARODONTOLOGIA
C. CONSERVATIVA – ENDODONZIA
D. GNATOLOGIA
E. IMPLANTOLOGIA
F. CHIRURGIA
G. PROTESI FISSA – PROTESI MOBILE – PROTESI COMBINATA
H. ORTODONZIA
I vincoli tecnici e limiti temporali di cui al presente Tariffario stabiliscono le modalità e il numero di prestazioni di Cure Odontoiatriche di cui è possibile ottenere il rimborso mediante la Modalità d’Indennizzo Fuori Network.
I vincoli e limiti delle prestazioni di cui al presente Tariffario si applicano in ogni caso per persona
I limiti temporali non si applicano in caso di Infortunio comprovato da certificato del Pronto Soccorso.
Se si rendessero necessarie ulteriori prestazioni rispetto a quelle previste, esse dovranno essere fatturate applicando la tariffa di volta in volta indicata e saranno a carico dell’Assicurato.
a
La visita odontoiatrica con formula dentale e piano di trattamento si intende carico del singolo Assicurato se non diversamente disposto.
Tutte le prestazioni comprendono la manodopera.
Nel trattamento ortodontico fisso e mobile (prestazioni 44 e 45) sono compresi i relativi controlli.
Tutte le immagini radiografiche, eseguite su indicazione del medico specialista esclusivamente per motivi di natura clinica, prima, durante e dopo le cure, possono essere richieste a comprova delle cure medesime. Ove richieste, le fotografie digitali devono riportare la data, il codice fiscale dell’Assicurato e la firma dell’odontoiatra.
La visita odontoiatrica (codice 02) è tariffata solamente se abbinata alla prestazione 07 e 08, ed eseguita nell’ambito di un programma di prevenzione periodico di igiene e profilassi. Se eseguita nell’ambito di un piano di cure si intende compresa nel medesimo.
TARIFFARIO ODONTOIATRICO
A – IGIENE E VISITA
Codice | Tipo di prestazione | Tariffa (€) | Vincoli tecnici sulle prestazioni | Limiti temporali alle prestazioni |
02 | Visita odontoiatrica | 40,00 | Vedi Premessa | Una sola volta ogni 12 mesi |
07 | Fluoroprofilassi | 30,00 | Solo fino a 13 anni di età | Una sola volta ogni 12 mesi |
08 | Ablazione del tartaro | 50,00 | Una sola volta ogni 12 mesi | |
09 | Sigillatura dei solchi per elemento | 15,00 | Solo fino a 13 anni di età | Una sola volta per tutta la durata della copertura assicurativa |
B – PARTE GENERALE - PARODONTOLOGIA
Codice | Tipo di prestazione | Tariffa (€) | Vincoli tecnici sulle prestazioni | Limiti temporali alle prestazioni |
02 | Visita odontoiatrica | 40,00 | Vedi Premessa | Una sola volta ogni 12 mesi |
03 | RX endorale (per due elementi) | 16,00 | ||
04 | Fotografia digitale endorale | 8,00 | Solo ove richiesta | In numero massimo di 2 (prima e dopo) |
05 | Ortopantomografia | 35,00 | ||
06 | Teleradiografia | 60,00 | Una sola volta per tutta la durata della copertura assicurativa |
10 | Levigatura e Courettage gengivale (per 4 elementi) | 40,00 | Esclude il codice 08 | Una volta ogni 12 mesi |
12 | Chirurgia muco- gengivale incluso qualsiasi tipo di lembo e suture e relative endorali (per emiarcata) | 150,00 | Comprovata da foto digitale endorale prima e dopo. Esclude il codice 49 | Una volta ogni 12 mesi |
49 | Chirurgia ossea resettiva incluso qualsiasi tipo di lembo e suture e relative endorali (per emiarcata) | 250,00 | Comprovata da foto digitale endorale prima e dopo. Esclude il codice 12 | 1 ogni 5 anni |
13 | Innesto autologo o di materiale biocompatibile (sito singolo o multiplo) | 260,00 | Comprensivo di prelievi d’osso autologo o di materiali biocompatibili o membrane | Una sola volta per tutta la durata della copertura assicurativa |
47 | Innesto autologo o di materiale biocompatibile (sito singolo o multiplo) con membrana (per emiarcata) | 350,00 | Comprensivo di prelievi d’osso autologo o di materiali biocompatibili o membrane | Una sola volta per tutta la durata della copertura assicurativa |
C – CONSERVATIVA - ENDODONZIA
Codice | Tipo di prestazione | Tariffa (€) | Vincoli tecnici sulle prestazioni | Limiti temporali alle prestazioni |
19 | Otturazione in composito o amalgama indipendente dalla | 90,00 | Compreso eventuale incappucciam | Ogni 24 mesi sullo stesso elemento |
classe o da più classi sullo stesso dente | ento della polpa | |||
20 | Intarsi in LP o LNP o ceramica – Inlay e Onlay per elemento | 350,00 | Ogni 5 anni | |
62 | Terapia endodontica ad un canale | 130,00 | Compresa otturazione del canale, ricostruzione coronale e relative endorali. Comprovate da RX | |
51 | Ritrattamento endodontico un canale | 150,00 | Compresa otturazione del canale, ricostruzione coronale e relative endorali. Comprovate da RX | |
63 | Terapia endodontica a due canali | 170,00 | Compresa otturazione dei canali, ricostruzione coronale e relative endorali. Comprovate da RX | |
52 | Ritrattamento endodontico a due canali | 200,00 | Compresa otturazione dei canali, ricostruzione coronale e relative endorali. Comprovate da RX | |
64 | Terapia endodontica a tre o quattro canali | 220,00 | Compresa otturazione dei canali, |
ricostruzione coronale e relative endorali. Comprovate da RX | ||||
53 | Ritrattamento endodontico a tre o quattro canali | 250,00 | Compresa otturazione dei canali, ricostruzione coronale e relative endorali. Comprovate da RX | |
54 | Perno endocanalare prefabbricato in grafite o zirconio per ricostruzione coronale | 50,00 | 1 solo perno per elemento, indipendente mente dal numero delle radici. Comprovate da RX. |
D – GNATOLOGIA
Codice | Tipo di prestazione | Tariffa (€) | Vincoli tecnici sulle prestazioni | Limiti temporali alle prestazioni |
40 | Placca occlusale o bite | 400,00 | Richiesta certificazione del laboratorio | Ripetibile dopo 12 mesi solo se necessità comprovata da invio modelli |
41 | Molaggio selettivo per arcata | 60,00 | Indipendentem ente dal numero di sedute | Una sola volta per tutta la durata della |
copertura assicurativa | ||||
42 | Esame elettromiografico e/o kitesiografico | 300,00 | Da allegare alla fattura | Una sola volta per tutta la durata della copertura assicurativa |
E - IMPLANTOLOGIA
Codice | Tipo di prestazione | Tariffa (€) | Vincoli tecnici sulle prestazioni | Limiti temporali alle prestazioni |
27 | Impianto osteointegrato per elemento | 800,00 | Dentalscan pre-impianto ed eventuale RX post- impianto possono essere richiesti per verifica. Compresa eventuale DIMA | Una sola volta per tutta la durata della copertura assicurativa |
55 | Mini impianti compresi attacchi di precisione per elemento | 500,00 | Dentalscan pre-impianto ed eventuale RX post- impianto possono essere richiesti per verifica | Una sola volta per tutta la durata della copertura assicurativa |
56 | Pilastro (abutment) o moncone o attacco per protesi rimovibili – per singolo impianto | 350,00 | Dentalscan pre-impianto ed eventuale RX post- impianto possono essere | Una sola volta per tutta la durata della copertura assicurativa |
richiesti per verifica | ||||
57 | Rialzo del pavimento del seno mascellare | 600,00 | Comprensivo di prelievi d’osso autologo o di materiali biocompatibili o membrane. Esclude codici 13 e 47 su arcata superiore | Una sola volta per tutta la durata della copertura assicurativa |
58 | Distrazione osteo- alveolare per emiarcata | 600,00 | Comprensivo di prelievi d’osso autologo o di materiali biocompatibili o membrane. Esclude codici 13 e 47 su arcata superiore | Una sola volta per tutta la durata della copertura assicurativa |
F – CHIRURGIA
Codice | Tipo di prestazione | Tariffa (€) | Vincoli tecnici sulle prestazioni | Limiti temporali alle prestazioni |
14 | Estrazione di dente o radice | 80,00 | ||
50 | Estrazione di terzo molare in inclusione ossea parziale e relative endorali | 175,00 | Comprovata da RX | |
15 | Estrazione di terzo molare in inclusione ossea totale e relative endorali | 350,00 | Comprovata da RX | |
16 | Apicectomia (esclusa terapia | 300,00 | Comprovata da RX |