Consenso informato per la donazione di sangue del cordone ombelicale Banca pubblica di sangue del cordone
Consenso informato per la donazione di sangue del cordone ombelicale Banca pubblica di sangue del cordone
Do volontariamente il mio consenso alla donazione del sangue del cordone della mia bambina/del mio bambino in una banca pubblica di sangue del cordone. Le cellule staminali del sangue del cordone potranno essere utilizzate per il trattamento di una o un paziente in Svizzera o all’estero che necessiti di un trapianto di cellule staminali del sangue.
In particolare, confermo i punti di seguito riportati:
• Ho letto e capito le informazioni contenute nel Foglio informativo per la donazione di sangue del cordone – Banca pubblica di sangue del cordone. Ho avuto sufficienti occasioni per porre domande. Mi sono state date risposte soddisfacenti a tutte le domande e ho avuto abbastanza tempo per decidere
• Sono cosciente che le premesse e le esigenze citate nel foglio informativo (ad es. criteri di idoneità alla donazione o segnalazione di ogni modifica dello stato di salute) devono essere adempiute e le accetto
• Sono stata informata delle analisi necessarie (in particolare test per infezioni quali HIV, epatite B, C ed E, sifilide) e sono d’accordo che un mio prelievo di sangue sarà effettuato a questo scopo in un periodo compreso tra i 7 giorni prima e i 7 giorni dopo la nascita del mio bambino o della mia bambina
• Sono d’accordo che venga prelevato un campione di sangue del cordone ombelicale per la tipizzazione HLA
• Sono d’accordo che, qualora si rendesse necessario, prima del rilascio al Centro Trapianti, venga effettuato sul campione di sangue del cordone ombelicale del mio bambino/della mia bambina un test genetico che permetta di individuare la presenza o l’assenza di un’emoglobinopatia. Sono altresì d’accordo che potranno essere effettuati ulteriori test genetici, se richiesto dal Centro Trapianti
• Sono stata informata del mio diritto di consultare i risultati delle analisi
• Acconsento a notificare al reparto maternità qualsiasi cambiamento rilevante del mio stato di salute che possa influire sulla mia idoneità a donare. Mi impegno a informare immediatamente il reparto maternità qualora mi ammalassi nei giorni successivi o poco dopo il parto o se una persona a me vicina oppure la mia bambina/il mio bambino dovessero ammalarsi
• Mi impegno altresì a informare la banca del sangue del cordone e/o il reparto maternità se più tardi nella mia vita o nella vita della mia bambina/del mio bambino dovessero verificarsi cambiamenti dello stato di salute che potrebbero influire sulla qualità e sulla sicurezza dell’unità di sangue del cordone conservata (Cord Blood Unit, CBU) o avere ripercussioni sulla o sul ricevente
• Sono d’accordo che i miei dati e quelli della mia bambina/del mio bambino siano registrati in forma pseudonimizzata nella banca dati di Trasfusione CRS Svizzera SA
• Sono stata informata che alcuni campioni di sangue verranno conservati per un lungo periodo in caso di trapianto del sangue del xxxxxxx xxxxxx, al fine di rispondere a domande che potrebbero insorgere una volta effettuato il trapianto in questione e che sono importanti per la o il ricevente
• Mi è stato spiegato che, dopo il trapianto, vengono eseguiti sulla o sul ricevente esami genetici per controllare l’attecchimento delle nuove cellule staminali del sangue o per evidenziare un’eventuale recidiva della malattia. In quest’occasione potrebbero emergere risultati importanti per la mia bambina/il mio bambino o per me. La banca di sangue del cordone mi terrà debitamente informata se tali risultati dovessero essere noti e/o se sarà tenuta a farlo per legge
• Sono d’accordo che Trasfusione CRS Svizzera SA e i laboratori delegati possano utilizzare il campione che mi è stato prelevato e i dati HLA, per analizzare la variabilità HLA della popolazione e la distribuzione delle diverse combinazioni di HLA. I miei dati verranno impiegati sotto forma anonimizzata. Queste analisi non comportano rischi per me né per la mia bambina o il mio bambino
• Sono consapevole del fatto che fino alla nascita della mia bambina o del mio bambino ho il diritto di revocare il mio consenso alla donazione del suo sangue del cordone
• Metto a disposizione gratuitamente le cellule staminali del sangue della mia bambina/del mio bambino
• Donando volontariamente il sangue del cordone della mia bambina/del mio bambino, acconsento al trasferimento della proprietà dell’unità di sangue del xxxxxxx xxxxxx alla banca pubblica del sangue del cordone
DISPOSIZIONI SULLA PROTEZIONE DEI DATI
La Sua sfera privata è molto importante per noi. Nelle presenti disposizioni trova tutte le informazioni che dovrà accettare qualora decida di conservare il sangue del cordone della Sua bambina/del Suo bambino. Tutti i dati rilevati verranno raccolti, salvati e trattati conformemente alla legge federale sulla protezione dei dati (LPD) e al regolamento europeo generale sulla protezione dei dati (RGPD).
Come sono raccolti i dati
Al momento dell’iscrizione nel Registro dei donatori di cellule staminali del sangue presso Trasfusione CRS Svizzera SA, i Suoi dati pseudonimizzati saranno inseriti nella banca dati di Trasfusione CRS Svizzera SA. Tali dati comprendono: codice, sesso e data di nascita della bambina/del bambino, dati sulla tipizzazione tissutale HLA e dati sullo stato di salute della madre e della bambina/del bambino.
Come sono protetti e utilizzati i dati
Trasfusione CRS Svizzera SA è tenuta, nei confronti dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), a investire costantemente nella sicurezza e nella protezione dei dati, affinché i Suoi dati siano protetti da perdita, abuso o modifiche non autorizzate conformemente alla legge federale sulla protezione dei dati e al regolamento europeo sulla protezione dei dati.
Come sono trasmessi i dati
La trasmissione dei dati a terzi avviene esclusivamente nell’ambito del mandato conferito dalla Confederazione per la gestione del registro dei donatori di cellule staminali del sangue e la mediazione di donatori e unità di sangue del cordone per pazienti. Trasfusione CRS Svizzera SA si assicura che, con questi terzi, la trasmissione legale dei dati rimanga garantita, conformemente alla legge federale sulla protezione dei dati e al regolamento europeo sulla protezione.
Come sono archiviati i dati
L’archiviazione dei dati da parte di Trasfusione CRS Svizzera SA è eseguita secondo le disposizioni di legge.
Ho letto tutte le informazioni di cui sopra riportate e do il mio consenso alla conservazione del sangue del xxxxxxx xxxxxx della mia bambina/del mio bambino in una banca pubblica di sangue del cordone. In particolare, acconsento al prelievo, la preparazione, le analisi e la conservazione a lungo termine dell’unità di sangue del cordone e dei relativi documenti.
🞏 Sì 🞏 No
Do il mio consenso affinché le cellule staminali del sangue della mia bambina/del mio bambino, se non sono adatte alla conservazione ai fini di un trapianto, siano utilizzate per i seguenti scopi:
• Ricerca (approvata da un comitato etico)
🞏 Sì 🞏 No 🞏x non pertinente
• Controlli della qualità nella banca di sangue del cordone
🞏 Sì 🞏 No
Madre:
Cognome: ......................................................... Nome: .........................................................................
Data: ................................................................. Firma: ..........................................................................
Padre (facoltativo):
Cognome: ......................................................... Nome: .........................................................................
Data: ................................................................. Firma: ..........................................................................