CODICE CONTRATTO N°
CODICE CONTRATTO N°
Con la sottoscrizione della presente Proposta il Cliente chiede a CON ENERGIA S.P.A. di concludere un contratto per la fornitura di gas naturale presso il punto di fornitura di seguito identificato. Il rapporto di fornitura sarà regolato dalle “Condizioni Generali di fornitura del gas naturale” e dalle “Condizioni economiche di fornitura del gas naturale”, che unitamente alla presente Proposta e agli allegati in essa richiamati formano parte integrante e sostanziale del Contratto. L’accettazione della Proposta da parte di CON ENERGIA S.P.A. deve essere espressa per iscritto; in difetto di accettazione la Proposta decadrà e cesserà di avere alcun effetto. | |||||||||
TIPOLOGIA RICHIESTA (selezionare una sola opzione) | |||||||||
Nuova attivazione con posa contatore | |||||||||
Subentro con contatore attivo (voltura) Subentro con contatore attivo (voltura Mortis Causa) | |||||||||
Subentro con contatore chiuso | |||||||||
Cambio fornitore (switching). Attuale fornitore | |||||||||
Cambio offerta commerciale (per Clienti già CON ENERGIA) | |||||||||
DATI IDENTIFICATIVI DEL CLIENTE | |||||||||
Cognome e nome | Cod.Fisc. | ||||||||
Nato a | il | ||||||||
Doc. Identità | Numero | ||||||||
Rilasciato da | il | ||||||||
In qualità di | □ Titolare della fornitura □ Amministratore del Condominio □ Legale rappresentante della Società | ||||||||
Condominio/Società | Cod.Fisc . | P.IVA | Cod. ATECO | ||||||
Indirizzo/sede Legale (Via/P.zza) | Comune | CAP. | Prov. | ||||||
Telefono | Cellulare | ||||||||
Indirizzo mail (1) | PEC (2) | Sì No | |||||||
Reperibilità telefonica | Da a | Da a | Luogo conclusione contratto | ||||||
(1) Riportare indirizzo mail al quale poter inviare le comunicazioni attinenti il rapporto contrattuale (es. Conferma Contratto); (2) L’eventuale indirizzo PEC potrà essere utilizzato da CON ENERGIA S.P.A. per l’invio della comunicazione di Costituzione in mora, ai sensi della normativa in vigore. | |||||||||
DATI IDENTIFICATIVI DELLA FORNITURA | |||||||||
Codice PDR (3) | Matricola contatore | Volume annuo previsto (4) | |||||||
Indirizzo fornitura (Via/P.zza) | Comune | CAP. | Prov. | ||||||
Uso del gas (5) | Riscaldamento aut. Riscaldamento centr. Cottura cibi Acqua calda Tecnologico Condizionamento | ||||||||
Tipologia PDR (6) | Domestico Condominio uso domestico Attività servizio pubblico (7) Usi diversi | ||||||||
Giorni settimanali consumo (8) | 5 6 7 | Agevolazioni fiscali (allegare documentazione) | Sì No | ||||||
Potenzialità massima installata | Mercato di provenienza | Libero Tutela FUI FDD | |||||||
Eventuale Lettura subentro (mc) | Data lettura subentro | ||||||||
(3) Indicato sulla attuale fattura, se disponibile; (4) Espresso in Smc/anno; (5) Selezionare anche più alternative; (6) Secondo quanto previsto dall’art. 2.3 del TIVG (Del. ARG/gas 64/09 e ss.mm.ii.); (7) Ospedali, case di cura e di riposo, scuole e asili e altre strutture pubbliche e/o private che svolgono una attività riconosciuta di assistenza; (8) Solo uso tecnologico e tecnologico + riscaldamento. | |||||||||
EVENTUALE SERVIZIO ENERGETICO | |||||||||
Servizio energetico (es. Gestione calore) | Sì No | Cognome e nome/Ragione Sociale Beneficiario | |||||||
Cod.Fisc. | P. IVA | ||||||||
Indirizzo/sede legale (Via/P.zza) | Comune | CAP. | Prov. | ||||||
SPEDIZIONE FATTURE | |||||||||
Tipologia Bolletta | ❒ Cartacea ❒ Formato elettronico 9) | CODICE SDI | |||||||
Indirizzo mail (10) | |||||||||
(9) Nel caso di richiesta di bolletta in formato elettronico e pagamento mediante addebito automatico dei corrispettivi (SDD) al Cliente sarà riconoscituo uno sconto dettagliato nell’Allegato “Condizioni economiche di fornitura”; (10) Compilare solo se prescelto formato elettronico. | |||||||||
Indirizzo spedizione bolletta cartacea (se diverso dall’indirizzo di fornitura) | |||||||||
Cognome e Nome/Ragione sociale | |||||||||
Indirizzo (Via/P.zza) | Comune | CAP. | Prov. | ||||||
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Bollettino postale Domiciliazione BANCARIA
Titolare/Delegato del conto corrente Indirizzo
(Via/P.zza) ISTITUTO BANCARIO
AGENZIA
Autorizzazione permamente di addebito su conto corrente (se domiciliazione)
Cod. Fisc. P.IVA
Comune CAP. Prov.
IBAN
Il Titolare/Delegato del c/c autorizza l’Istituto a margine ad addebitare sul c/c indicato, nella data di scadenza dell’obbligazione o data prorogata d’iniziativa del creditore (ferma restando la valuta originaria concordata), tutti gli ordini di incasso elettronici inviati da CON ENERGIA S.P.A. e contrassegnati con le coordinate dell’Azienda creditrice su riportate (o aggiornate d’iniziativa dell’Azienda), a condizione che vi siano disponibilità sufficienti e senza necessità per l’Istituto di inviare la relativa contabile di addebito. Il Titolare/Delegato del c/c ha facoltà di opporsi all’addebito entro 5 giorni lavorativi dopo la data di scadenza o la data prorogata dal creditore. Le parti hanno facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo, con un preavviso pari a quello previsto nel contratto di conto corrente per il recesso da quest’ultimo rapporto, da darsi mediante comunicazione scritta. Il Titolare/Delegato del c/c prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto tra le parti, o comunque rese pubbliche presso gli sportelli dell’Istituto e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizioni, sono applicabili le “Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi” a suo tempo sottoscritte dalle parti.
Luogo e data , Il Cliente
RICHIESTA DI AVVIO DEL CONTRATTO DURANTE IL PERIODO DI RIPENSAMENTO
(applicabile solo per contratto concluso al di fuori dei locali commerciali del fornitore o a distanza)
Richiesta del Cliente consumatore di avvio dell’esecuzione del contratto in via anticipata, ovvero durante il periodo di cd. ripensamento, ai sensi del Codice del Consumo (artt. 50.3 e 51.8)
DICHIARAZIONI DEL CLIENTE
❒ Sì ❒ No
Il Cliente, in qualità di intestatario del contratto di fornitura, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci dichiara, anche ai sensi del DPR n. 445/2000 stesso:
• di non essere iscritto al registro dei protesti e di non essere sottoposto né a procedure esecutive né a procedure concorsuali;
• di non avere obbligazioni insolute relative a precedenti contratti di fornitura;
• di avere titolo legittimo all’occupazione e all’uso dell’immobile presso il quale viene eseguita la fornitura;
• (nel caso di subentro su PDR chiuso) di non aver apportato modifiche all’impianto interno;
• che l’impianto di collegamento e le apparecchiature installate rispondono ai requisiti previsti dalla normativa vigente e si impegna a tenere i relativi certificati a disposizione degli enti preposti al controllo e ad esibirli a richiesta;
• di essere informato che, per l’applicazione di eventuali agevolazioni fiscali relative ad accise, IVA e/o di altra natura, qualora ricorrano le condizioni previste dalla normativa vigente, deve presentare apposita documentazione a supporto della richiesta;
• di essere stato informato dell’esistenza di una copertura assicurativa per i sinistri relativi all’utilizzo del gas distribuito a mezzo di gasdotti locali per i clienti finali civili e delle modalità di denuncia degli stessi;
• la veridicità dei dati riportati e di aver ricevuto copia, contestualmente alla sottoscrizione della presente Proposta contrattuale, dei documenti di seguito indicati e di accettarne interamente i contenuti: (i) “Condizioni generali di fornitura del gas naturale”, (ii) “Condizioni economiche di fornitura del gas naturale”, (iii) “Trattamento dei dati personali”; (iv) “Informativa livelli qualità”; (v) “Bonus sociale Gas” (per i soli clienti domestici); nonché, nel caso di contratto stipulato su Mercato libero (vi) “Nota informativa per il Cliente finale” (allegata al Codice di Condotta Commerciale, approvato dall’ARERA con Delibera 366/2018/R/com), e (vii) “Scheda di confrontabilità della spesa” (per i soli clienti domestici e con esclusione delle offerte non generalizzate di cui all’art. 5.2 dell’Allegato A, del. 51/2018/R/com);
• di accettare espressamente che il rapporto sia regolato dalle “Condizioni economiche di fornitura del gas” di seguito contrassegnate (barrare l’opzione prescelta):
OPZIONE PREZZO GARANTITO – COD_OFFERTA “PZOGARANTITO” OPZIONE OPZIONE SCONTO CERTO – COD_OFFERTA “SCONTO CERTO”
• che l’uso del gas indicato all’interno del prospetto “Dati Identificativi della fornitura” corrisponde a quello effettivo e che pertanto, in caso di discordanza rispetto a quello attribuito di default secondo le previsioni di cui al TISG, richiede a CON ENERGIA S.P.A., nei casi previsti dalla medesima disciplina, di procedere ai fini della sua rettifica;
• (nel caso di proposta su libero mercato per cliente avente diritto al servizio di tutela) di essere stato informato di aver diritto alla fornitura alle condizioni economiche e contrattuali del servizio di tutela come definite dall’ARERA e di aver scelto liberamente di essere servito alle condizioni alternative sul Mercato libero proposte dal Fornitore.
• (nel caso di proposta su libero mercato per cliente attualmente servito in tutela) di essere stato informato che la scelta di essere servito a condizioni economiche e contrattuali diverse da quelle del Servizio di tutela definite dall’ARERA attualmente applicate determinerà il passaggio al Mercato libero;
• di autorizzare CON ENERGIA S.P.A. ad inviare le comunicazioni attinenti il rapporto contrattuale (es. Conferma contratto) all’indirizzo mail sopra riportato, salvo diversa previsione normativa;
• di essere consapevole che CON ENERGIA S.P.A. potrà inviare la comunicazione di Costituzione in mora via mail nel caso in cui abbia rilasciato un indirizzo di posta elettronica certificata (PEC), salvo diversa previsione normativa; in caso contrario, l’eventuale comunicazione verrà recapitata mediante raccomandata con avviso di ricevimento;
• (nel caso di cambio Fornitore) di conferire mandato con rappresentanza a CON ENERGIA S.P.A. per la formalizzazione del recesso contrattuale nei confronti dell’attuale fornitore, secondo quanto previsto dalla disciplina vigente;
• di essere stato informato che tra le offerte del mercato libero del Fornitore sono comprese un’offerta PLACET a prezzo fisso e un’offerta PLACET a prezzo variabile;
• di essere informato che il contratto di fornitura è disciplinato anche dalla Parte III, Titolo III, Capo I del Codice del Consumo attualmente in vigore.
Luogo e data , Il Cliente
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 1341 del codice civile, il Cliente dichiara di aver letto attentamente, conosciuto ed approvato specificamente le seguenti clausole delle Condizioni Generali di Fornitura del Gas Naturale: art. 1 (Oggetto del contratto), art. 4 (Condizioni di fornitura), art. 5 (Validità, durata del contratto e decorrenza della fornitura. Cessione del Contratto), art. 6 (Ripensamento e recesso dal contratto), art. 7 (Condizioni economiche di fornitura), art. 8 (Bonus sociale), art. 9 (Garanzie), art. 10 (Oneri di allacciamento), art. 11 (Rilevazione dei consumi), art. 12 (Verifica correttezza misurazione dei consumi), art. 13 (Fatturazione e pagamento del servizio), art. 14 (Ritardo nel pagamento e sospensione della fornitura), art. 15 (Variazione unilaterale delle condizioni contrattuali), art. 16 (Indennizzi automatici), art. 17 (Interruzione, sospensione o diminuzione della fornitura), art. 18 (Responsabilità del cliente), art. 22 (Risoluzione del contratto), art. 27 (Elezione di domicilio e Foro competente).
Luogo e data , Il Cliente
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI
Il Cliente dichiara di aver preso visione e ricevuto copia dell’Informativa relativa al trattamento dei dati personali di cui la società entra in possesso e di aver compreso le informazioni fornite dal titolare del trattamento.
Luogo e data , Il Cliente
Il Cliente autorizza, altresì, al trattamento dei dati personali per finalità di carattere promozionale, pubblicitario e commerciale di cui alla lettera b) anche successivamente l’avvenuta erogazione del servizio o la conclusione del rapporto contrattuale.
Luogo e data , Il Cliente