DOMANDA DI PROSECUZIONE VOLONTARIA
DOMANDA DI PROSECUZIONE VOLONTARIA - CONVENZIONE XXXXXXX XXXXXXX N. 3175
PV
DOMANDA DI PROSECUZIONE VOLONTARIA
Il sottoscritto
COGNOME E NOME | MATRICOLA DEL DIRIGENTE | |||||||||||||||||
LUOGO E DATA DI NASCITA | COD. FISC. | |||||||||||||||||
INDIRIZZO DI RESIDENZA | RECAPITO TELEFONICO | |||||||||||||||||
CAP | CITTÀ | PROV. | INDIRIZZO E-MAIL | |||||||||||||||
DOCUMENTO DI IDENTITÀ NUMERO | RILASCIATO DA | IN DATA | ||||||||||||||||
dichiara: | ||||||||||||||||||
di aver risolto il rapporto di lavoro con l’azienda in data con eventuale riconoscimento della: indennità sostitutiva del preavviso dal al prestazione “assicurazione ponte” dal al | ||||||||||||||||||
(solo nel caso di aspettativa non retribuita) di aver ottenuto assenso dall’azienda ad un periodo di aspettativa / permesso non retribuito con decorrenza e termine (ove già prevista la data di termine) | ||||||||||||||||||
(solo nel caso di AZIENDA INSOLVENTE) di volersi sostituire all’ azienda nel versamento dei contributi con decorrenza e termine (se già nota la data di termine) | ||||||||||||||||||
(solo nel caso di termine di erogazione della prestazione relativa alla garanzia “Assicurazione Ponte“) con decorrenza e termine | ||||||||||||||||||
di essere socio dell’associazione territoriale e di essere in regola con il pagamento della quota* FIRMA *L’accettazione della domanda di prosecuzione volontaria è subordinata all’iscrizione all’Associazione Territoriale MANAGERITALIA. | ||||||||||||||||||
chiede
di poter effettuare la prosecuzione volontaria alla Convenzione Xxxxxxx Xxxxxxx n.3175 con una delle seguenti modalità:
decorrenza dalla data del *, con il versamento del contributo trimestrale di
€ 1.241,97 (CONTRIBUTO ANNUALE € 4.967,86) € 1.084,56 (CONTRIBUTO ANNUALE € 4.338,24)
da destinare a tutte le coperture previste dalla convenzione n 3175. **
CONTRIBUTO CONGRUO (VEDI TABELLA A PAG.2) A GARANTIRE ESCLUSIVAMENTE LE COPERTURE:**
- TEMPORANEA CASO MORTE (FINO AL 70° ANNO DI ETA’)
- INVALIDITA’ PERMANENTE DA MALATTIA (FINO AL 65° ANNO DI ETA’)
- ESONERO PAGAMENTO PREMI (FINO AL 65° ANNO DI ETA’)
- RENDITA COLLEGATA A PROBLEMI DI NON AUTOSUFFICIENZA NELLA FORMA “TEMPORANEA“ (FINO AL 70°ANNO DI ETA’)
* giorno successivo a quello di cessazione del rapporto di lavoro comprensivo di eventuale preavviso, o giorno di inizio aspettativa non retribuita, o giorno successivo a quello dell’ultimo periodo contributivo versato dall’azienda”.
** l’“Assicurazione Ponte” contro il rischio della perdita d’impiego, è prestata solo per prosecuzione volontaria richiesta per azienda insolvente e per aspettativa non retribuita.
La contribuzione sarà decurtata del premio per la Garanzia di rendita collegata a problemi di non autosufficienza in caso di contemporanea prosecuzione volontaria al Fasdac
Dichiara di aver ricevuto, letto e compreso l’informativa sul trattamento dati personali riportata in allegato
LUOGO DATA | FIRMA DEL DIRIGENTE |
AVVERTENZA: Il presente modulo, debitamente compilato e sottoscritto dall’assicurato, deve essere inviato a mezzo Raccomandata A.R., ad ASSIDIR S.r.l. - Xxx Xxxxxxxx, 0 - 00000 XXXXXX oppure tramite PEC all’indirizzo xxxxxxx@xxx.xx
Tabella n° 5.6 –Destinazione del premio annuo per il Prosecutore Volontario (comma 5.4 del punto 5 “Modalità di pagamento e utilizzo dei premi” della Sezione 1)
Premio per la forma assicurativa Assicurazione Ponte € 90,00 | |||||||
Età | Contributo totale | Temporanea caso morte | Rendita collegata a problemi di non autosufficienza (temporanea) | Invalidità Permanente conseguente a malattia | Esonero pagamento premi | ||
Xxxxxx | Xxxxxxx | Premio Maschi | Premio Femmine | ||||
21 | 1.408,99 | 1.288,99 | 516,03 | 396,03 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
22 | 1.408,99 | 1.323,99 | 516,03 | 431,03 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
23 | 1.408,99 | 1.343,99 | 516,03 | 451,03 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
24 | 1.408,99 | 1.373,99 | 516,03 | 481,03 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
25 | 1.408,99 | 1.393,99 | 516,03 | 501,03 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
26 | 1.408,99 | 1.408,99 | 516,03 | 516,03 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
27 | 1.408,99 | 1.408,99 | 516,03 | 516,03 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
28 | 1.408,99 | 1.408,99 | 516,03 | 516,03 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
29 | 1.408,99 | 1.408,99 | 516,03 | 516,03 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
30 | 1.403,59 | 1.398,69 | 510,63 | 505,73 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
31 | 1.393,19 | 1.388,39 | 500,23 | 495,43 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
32 | 1.391,54 | 1.372,94 | 498,58 | 479,98 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
33 | 1.387,94 | 1.352,34 | 494,98 | 459,38 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
34 | 1.386,99 | 1.331,74 | 494,03 | 438,78 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
35 | 1.381,89 | 1.320,39 | 488,93 | 427,43 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
36 | 1.379,84 | 1.304,79 | 486,88 | 411,83 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
37 | 1.379,09 | 1.305,94 | 486,13 | 412,98 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
38 | 1.375,79 | 1.299,14 | 482,83 | 406,18 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
39 | 1.373,54 | 1.294,19 | 480,58 | 401,23 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
40 | 1.371,74 | 1.280,74 | 478,78 | 387,78 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
41 | 1.371,39 | 1.275,29 | 478,43 | 382,33 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
42 | 1.353,19 | 1.246,79 | 460,23 | 353,83 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
43 | 1.348,99 | 1.237,19 | 456,03 | 344,23 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
44 | 1.340,49 | 1.220,64 | 447,53 | 327,68 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
45 | 1.324,49 | 1.202,69 | 431,53 | 309,73 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
46 | 1.321,04 | 1.194,29 | 428,08 | 301,33 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
47 | 1.317,49 | 1.180,99 | 424,53 | 288,03 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
48 | 1.308,39 | 1.173,99 | 415,43 | 281,03 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
49 | 1.299,99 | 1.169,49 | 407,03 | 276,53 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
50 | 1.290,49 | 1.160,49 | 397,53 | 267,53 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
51 | 1.280,39 | 1.145,84 | 387,43 | 252,88 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
52 | 1.298,79 | 1.160,19 | 405,83 | 267,23 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
53 | 1.332,89 | 1.165,94 | 439,93 | 272,98 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
54 | 1.335,99 | 1.173,99 | 443,03 | 281,03 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
55 | 1.349,99 | 1.183,74 | 457,03 | 290,78 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
56 | 1.396,54 | 1.213,19 | 503,58 | 320,23 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
57 | 1.463,04 | 1.243,59 | 570,08 | 350,63 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
58 | 1.519,09 | 1.291,09 | 626,13 | 398,13 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
59 | 1.602,69 | 1.313,89 | 709,73 | 420,93 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
60 | 1.658,74 | 1.349,99 | 765,78 | 457,03 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
61 | 1.725,24 | 1.396,54 | 832,28 | 503,58 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
62 | 1.796,49 | 1.463,04 | 903,53 | 570,08 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
63 | 1.865,84 | 1.519,09 | 972,88 | 626,13 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
64 | 1.962,74 | 1.602,69 | 1.069,78 | 709,73 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
65 | 2.080,54 | 1.658,74 | 1.187,58 | 765,78 | 206,60 | 626,36 | 60,00 |
66 | 516,47 | 516,47 | 309,87 | 309,87 | 206,60 | 0,00 | 0,00 |
67 | 516,47 | 516,47 | 309,87 | 309,87 | 206,60 | 0,00 | 0,00 |
68 | 516,47 | 516,47 | 309,87 | 309,87 | 206,60 | 0,00 | 0,00 |
69 | 516,47 | 516,47 | 309,87 | 309,87 | 206,60 | 0,00 | 0,00 |
70 | 516,47 | 516,47 | 309,87 | 309,87 | 206,60 | 0,00 | 0,00 |
L’ammontare del contributo totale dovuto sarà diminuito di €. 206,60 (premio per la forma assicurativa “Rendita collegata a problemi di non autosuffi- cienza” nella forma Temporanea) nel caso della contemporanea prosecuzione volontaria all’“Associazione Xxxxxxx Xxxxxxx” e al FASDAC.
La polizza “Ponte“ sarà prestata solo nei casi previsti ai punti 2 e 3 del Punto 16 “Prosecuzione Volontaria” contenuto nella Sezione 1
Con la presente
CONVENZIONE “XXXXXXX XXXXXXX” 3175 INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679
• l’Associazione Xxxxxxx Xxxxxxx (nel prosieguo indicata come “l’Associazione”) con sede in Xxxxxx, Xxx Xxxxxx- xx, 0, in qualità di Contraente delle Polizze Collettive e Cumulative di cui alla Convenzione Xxxxxxx Xxxxxxx n. 3175 (nel prosieguo indicate come “Polizze Collettive/Cumulative”), il Fondo “Xxxxx Xxxxxxx” (nel prosieguo indicato come “FASDAC”) con sede in Xxxx, Xxx X. Xxxxxxx xxxxx Xxxxxxxxx, 0, in qualità di Contraente della polizza Col- lettiva “Rendita collegata a problemi di non autosufficienza” nella forma “Temporanea“ nonché Assidir S.r.l. (nel prosieguo indicata come “Assidir”) con sede in Xxxxxx, Xxx Xxxxxxxx, 0, in qualità di Intermediario;
• CNP Vita Assicurazione S.p.A., (nel prosieguo indicata come “CNP Vita Assicurazione”), con sede in Xxxxxx, Xxx Xxxxxxxxxxx, 00, Cargeas Assicurazioni S.p.A. (nel prosieguo indicata come “Cargeas”), con sede in Xxxxxx, Xxx Xxxxxxxx, 00 Palazzo E e Generali Italia S.p.A. (nel prosieguo indicata come “Generali”) con sede in Mogliano Veneto, via Marocchesa, 14 (CNP Vita Assicurazione, Cargeas e Generali nel prosieguo congiuntamente indicate come le “Imprese”), in qualità di imprese assicuratrici e coassicuratrici delle Polizze Collettive/Cumulative,
tutte e ciascuna agenti in qualità di autonomi titolari (ciascuno nel prosieguo indicato come “Titolare” o, congiuntamente “Titolari”) del trattamento dei dati come previsto dal Regolamento Europeo sulla tutela dei dati personali, Regolamento (UE) 2016/679 (nel prosieguo il “Regolamento”), La informano in merito all’utilizzo dei Suoi dati personali (“Dati”), ivi in- clusi eventuali dati aventi natura particolare, originariamente definiti come “sensibili” (in via meramente esemplificativa, dati sullo stato generale di salute, adesione ad un sindacato, informazioni relative ad origini razziali, presenza di per- sone portatrici di handicap nel nucleo familiare, etc...) (“Dati Sensibili”). Assidir agisce anch’esso in qualità di Titolare autonomo alla luce della propria attività caratteristica, svolta in piena autonomia a favore degli affiliati all’Associazione Xxxxxxx Xxxxxxx (ed a Manageritalia) ed agli iscritti al FASDAC, nei cui confronti opera al fine di fornire ulteriori e diversi servizi ed utilità.
A. MODALITÀ E FINALITÀ DEL TRATTAMENTO
1. I Suoi Dati personali, da lei forniti o acquisiti da terzi(1), saranno trattati per finalità assicurative dall’Associazione, dal FASDAC e dalle Imprese – ciascuna per quanto di rispettiva competenza e quindi per: predisposizione e stipu- lazione di polizze assicurative; raccolta dei premi; liquidazione dei sinistri; liquidazioni per altre cause; prestazioni a scadenza; riassicurazione; coassicurazione; prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali; costituzione, esercizio e difesa di diritti dell’assicuratore; adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; analisi di nuovi mercati assicurativi; gestione e controllo interno; attività statistiche; nonché per l’esple- tamento degli obblighi contrattuali delle Polizze Collettive/Cumulative, la cui gestione operativa è svolta a cura di Assidir.
2. I Suoi dati saranno conservati per tutto il periodo di vigenza delle Polizze Collettive/Cumulative stipulate con i Titolari e successivamente fino al termine del periodo di prescrizione previsto per legge. In particolare per le finalità contrattuali, per tutta la durata dei rapporti in essere e, in conformità alla normativa vigente per un periodo di 10 anni dal momento della cessazione dell’efficacia del contratto o, in caso di contestazioni, per il termine prescriziona- le previsto dalla normativa per la tutela dei diritti connessi, fatti salvi in ogni caso periodi di conservazione maggiori previsti da specifiche normative di settore.
3. i Suoi Dati aventi natura particolare saranno trattati esclusivamente per gli adempimenti richiesti da tutte le norme di leg- ge e di contratto connessi e necessari nell’ambito delle Polizze Collettive/Cumulative di cui al precedente punto 1.
Il trattamento dei Dati è svolto, con idonee modalità e procedure anche informatizzate, direttamente dai Titolari, ovvero da soggetti esterni ad essi, debitamente nominati Responsabili ai sensi del Regolamento. I suoi dati non saranno diffusi.
B. AMBITO DI CIRCOLAZIONE DEI DATI E DESTINATARI DEI DATI STESSI
Potranno avere accesso alle informazioni che La riguardano i dipendenti dei Titolari che ne abbiano necessità per l’esecu- zione delle loro mansioni o in virtù della posizione che ricoprono, per il cui trattamento sono stati nominati incaricati.
Tali soggetti, in relazione alla loro mansione, avranno accesso solo ai Dati pertinenti con tale mansione, escludendo cioè che tutti i dipendenti dei Titolari abbiano libero accesso a tutti i suoi Dati.
I Titolari potranno comunicare i Dati che la riguardano, per le finalità attinenti all’esercizio dell’attività istituzionale ed assicurativa, a tutti i soggetti facenti parte della c.d. “catena assicurativa”, ivi inclusi a titolo esemplificativo e non esau- stivo:
• le Pubbliche Amministrazioni, o ad altri pubblici uffici (quali, ad esempio, uffici giudiziari, forza pubblica, etc), per lo svolgimento delle funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalle leggi e dai regolamenti;
• le Autorità e gli Organi di Xxxxxxxxx (ad esempio IVASS), secondo quanto disposto da norme di legge;
• le società di servizi informatici o di archiviazione, servizi bancari per l’effettuazione di pagamenti, servizi di trasmis- sione e di imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni;
• i Fondi contrattuali in conformità alle coperture assicurative previste dalle Polizze Collettive/Cumulative.
II Dati forniti potranno essere liberamente trasferiti fuori dal territorio nazionale a Paesi situati nell’Unione Europea(2). L’eventuale trasferimento in Paesi situati al di fuori dell’Unione Europea avverrà, in ogni caso, nel rispetto delle garanzie appropriate e opportune ai fini del trasferimento stesso ai sensi della normativa applicabile.
C. FONDAMENTO GIURIDICO DEL TRATTAMENTO E CONSEGUENZE DI UN RIFIUTO
Il fondamento giuridico dei trattamenti indicati alla lettera A. risiede nell’esecuzione delle Polizze Collettive/Cumulative, la cui sottoscrizione a Suo favore è obbligatoria nel rispetto dei CCNL di categoria. I menzionati trattamenti verranno quindi effettuati ai sensi dell’art. 6, comma 1, lett. b) del Regolamento e, pertanto, non necessitano di Suo consenso. Per la finalità di prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali il trattamento dei Suoi Dati si basa sul legittimo interesse delle Imprese. Il mancato, parziale o inesatto conferimento dei Dati potrà avere, come conseguenza, l’impossibilità di svolgere le attività richieste e preclude alle Imprese di assolvere gli adempimenti con- trattuali come previsti dalle Polizze Collettive/Cumulative. Si precisa che eventuali e successive raccolte e, in genere, trattamenti di Dati Sensibili per ragioni connesse all’esecuzione delle Polizze Collettive/Cumulative verranno gestiti nel rispetto della normativa per tempo vigente, previa raccolta del Suo consenso ove necessario.
D. ESERCIZIO DEI DIRITTI E DATI DI CONTATTO DEL RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DATI
Il Regolamento le riconosce una serie di diritti, e precisamente: Lei ha diritto di accesso ai Suoi Dati, di chiederne la rettifica, la cancellazione o la limitazione del trattamento ed ha il diritto di opporsi al loro trattamento; Lei ha inoltre
il diritto alla portabilità dei Suoi Dati, alla revoca del consenso al trattamento e di ottenere una copia dei propri Dati laddove questi siano conservati in paesi al di fuori dell’Unione Europea, nonché di ottenere indicazione del luogo nel quale tali Dati vengono conservati o trasferiti. Per meglio comprendere tali diritti, le ricordiamo che l’esercizio degli stessi ed i relativi presupposti sono elencati negli articoli 15 (diritto di accesso) 16, (diritto di rettifica), 17 (diritto alla cancellazione); 18 (diritto di limitazione del trattamento); 20 (diritto alla portabilità dei dati) ed art 21 (diritto di opposi- zione) del richiamato Regolamento.
Inoltre Xxx ha il diritto di proporre reclamo alla autorità di controllo a ciò preposta, vale a dire il Garante per la Protezio- ne dei dati personali (xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx). Le richieste di esercizio dei Suoi diritti, che le abbiamo elencato sopra, potranno essere inoltrate presso le sedi dei titolari autonomi.
Ulteriori informazioni in ordine al trattamento e alla comunicazione dei dati personali, all’elenco dei Responsabili del trattamento ed i dati di contatto del Responsabile della protezione dati potranno essere richieste, rispettivamente, presso la sede dell’Associazione, Xxx Xxxxxxxx 0 – 00000 Xxxxxx, la sede del FASDAC, Via X. Xxxxxxx della Battaglia, 6 – 00000 Xxxx, la sede di Assidir S.r.l., Via Stoppani 6 – 00000 Xxxxxx. Per quanto riguarda CNP Vita Assicurazione S.p.A. al: (i) Servizio Privacy - Xxx Xxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxx, email: xxx_xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx; per quanto riguarda Cargeas Assicurazioni S.p.A. in via prioritaria, al Rappresentante locale incaricato di garantire la protezione dei dati personali, via e-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx o xxx xxxxx xxxxxxxxx all’indirizzo Xxx Xxxxxxxx, 00 Xxxxxxx X - 00000 Xxxxxx - tel. 00000000 - fax 0000000000; in via secondaria al DPO via email a: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx ;per quanto riguarda Generali Italia S.p.A., Xxx Xxxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxxxx Xxxxxx TV, via e-mail: xxxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx o al Responsabile della Protezione dei Dati (RPD), contattabile via e-mail a “XXX.xx@xxxxxxxx.xxx” e/o xxx xxxxx xxxxxxxxx all’indirizzo “RPD Generali Italia - Mogliano Veneto, Xxx Xxxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxxxx Xxxxxx TV.
NOTE:
1. Categorie di dati trattati: dati anagrafici e identificativi, dati di contatto, dati di polizza, dati fiscali ed estremi di con- to corrente bancario, altri dati personali forniti dall’interessato, dati raccolti da fonti pubbliche (elenchi, registri, do- cumenti pubblici conoscibili da chiunque), dati acquisiti da altri soggetti terzi (altre società del gruppo assicurativo, contraenti, assicurati, aderenti a fondi previdenziali o assistenziali o sanitari, società di informazione commerciale e dei rischi finanziari, società esterne ai fini di ricerche di mercato). In aggiunta, anche su richiesta dell’Autorità Giudiziaria, potranno essere trattati dati relativi a condanne penali e reati.
2. Contraenti, assicurati, aderenti a Fondi previdenziali o sanitari, pignoratari, vincolatari; assicuratori, coassicuratori, riassicuratori ed organismi associativi /consortili (ANIA, Mefop, Assoprevidenza) nei cui confronti la comunicazio- ne dei dati è funzionale per fornire i servizi sopra indicati e per tutelare i diritti dell’industria assicurativa, organismi istituzionali ed enti pubblici a cui i dati devono essere comunicati per obbligo normativo.
INFORMATIVA RELATIVA AI COSTI E ALLA QUOTA (Convenzione “Xxxxxxx Xxxxxxx” n. 3175)
In relazione alla Polizza Collettiva per l’Assicurazione sulla vita dei Dirigenti ed Ex Dirigenti del Terziario della Distribuzione e dei Servizi, nella forma combinata:
• “Mista a premio unico ricorrente con rivalutazione annua del Capitale”,
• “Temporanea caso morte monoannuale”,
• “Rendita collegata a problemi di non autosufficienza” (in forma “temporanea” e “vita intera”),
di seguito si riporta l’indicazione della percentuale di costo gravante sul premio corrisposto limitatamente alle garanzie sopra menzionate - nonchè della quota di tale costo percepita in media dall’intermediario;
COSTO GRAVANTE SUL PREMIO: 8,45%
QUOTA(1) DEL COSTO GRAVANTE SUL PREMIO PERCEPITA IN MEDIA DALL’INTERMEDIARIO: 50,12%
(1) Nel calcolo della quota si è considerato un Assicurato medio di sesso maschile di età 54 anni e femminile di 51 ponderati, rispettivamente, per l’85% e il 15%.
ALLEGATO 3 - INFORMATIVA SUL DISTRIBUTORE
Sezione I - Informazioni generali sull’intermediario che entra in contatto con il contraente
ASSIDIR SRL iscritta nel RUI come società di distribuzione in data 16/04/2007, con numero A000111129.
Sede legale: Xxx Xxxxxxxx, 0 00000 Xxxxxx telefono: 00.000000, e-mail: xxxx@xxxxxxx.xx, Pec.: xxxxxxx@xxx.xx, sito internet: xxx.xxxxxxx.xx
L’IVASS è l’istituto competente alla vigilanza sull’attività di distribuzione svolta.
GLI ESTREMI IDENTIFICATIVI E DI ISCRIZIONE DELL’INTERMEDIARIO POSSONO ESSERE VERIFICATI CON- SULTANDO IL RUI SUL SITO INTERNET DELL’IVASS (XXX.XXXXX.XX).
Sezione II - Informazioni sull’attività svolta dall’intermediario assicurativo e riassicurativo
All’interno dei locali o tramite pubblicazione sul sito internet del distributore sono messi a disposizione del cliente:
1. l’elenco delle imprese di assicurazione con cui l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una colla- borazione orizzontale o di lettere d’incarico. In caso di offerta fuori sede o in caso di fase precontrattuale svolta mediante tecniche di comunicazione a distanza, il contraente ha diritto di chiedere la consegna o la trasmissione di tale elenco.
2. l’elenco degli obblighi di comportamento cui l’intermediario adempie, indicati nell’allegato 4-ter del Regolamento IVASS n. 40/2018.
Sezione III - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d’interessi
L’intermediario non detiene alcuna partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un’impresa di assicurazione.
Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un’impresa di assicurazione detiene una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società indicata nella Sezione I.
Sezione IV - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente
L’attività di distribuzione è garantita da un contratto di assicurazione della responsabilità civile che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge.
Ferma restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità giudiziaria, il contraente ha facoltà:
• di inoltrare reclamo per iscritto all’intermediario, utilizzando i recapiti indicati nella Sezione I, o all’impresa prepo- nente, seguendo le indicazioni contenute nella Sezione D dell’ informativa ai sensi del regolamento (UE) 2016/679 sopra riportata ;
• qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell’in- termediario o dell’impresa entro il termine di legge, di rivolgersi all’IVASS Servizio Vigilanza Intermediari, Via del Quirinale n. 21 – 00000, Xxxx fax 00.00000000 – pec: xxxxx@xxx.xxxxx.xx;
• di avvalersi di altri eventuali sistemi alternativi di risoluzione delle controversie previsti dalla normativa vigente (mediazione, negoziazione assistita) .
ALLEGATO 4 - INFORMAZIONI SULLA DISTRIBUZIONE DEL PRODOTTO ASSICURATIVO
Il distributore ha l’obbligo di consegnare o trasmettere al contraente, prima della sottoscrizione di ciascuna pro- posta o, qualora non prevista, di ciascun contratto assicurativo, il presente documento, che contiene notizie sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita e sulle remunerazioni percepite
INTERMEDIARIO ASSICURATIVO
Assidir S.r.l. - numero iscrizione RUI A000111129
Responsabili dell’attività di intermediazione della Società:
• Xxxxxxx Xxxxxxx - numero iscrizione RUI A000052999
• Xxxxxxx Xxxxxx - numero iscrizione RUI A000111134
Sezione I - Informazioni sul modello di distribuzione
L’intermediario distribuisce in modo esclusivo i contratti di una o più imprese di assicurazione, in forza di un rapporto diretto con l’impresa stessa.
Le Imprese assicuratrici di cui è distribuito il prodotto sono: CNP VITA ASSICURAZIONE S.p.A. e CARGEAS ASSICURAZIONI S.p.A..
L’intermediario opera inoltre su incarico delle seguenti imprese di assicurazione:
ALLIANZ VIVA S.P.A; INTESA SANPAOLO VITA S.P.A.; CNP VITA ASSICURA S.P.A.; EUROP ASSISTANCE ITALIA S.p.A.; UNISALUTE S.p.A.
Infine l’intermediario distribuisce (nel ruolo di proponente) in collaborazione orizzontale, ai sensi dell’articolo 22, com- ma 10, d.l. 179/2012, convertito nella legge 221/2012, con DUAL ITALIA S.p.A., intermediario iscritto nella sezione A del RUI, con n. A000167405 (nel ruolo di emittente), avente rapporto diretto con le seguenti imprese di assicurazione rappresentate: ARCH INSURANCE (EU) DAC; GREAT LAKES INSURANCE SE; LIBERTY MUTUAL INSURANCE EUROPE SE (LMIE); ITALIANA ASSICURAZIONI S.p.A.
Sezione II - Informazioni sull’attività di distribuzione e consulenza
L’intermediario, non fornisce una consulenza ai sensi dell’art. 119-ter, d.lgs. 209/2005 (“Codice delle assicurazioni private” o “Cap”).
Sezione III - Informazioni relative alle remunerazioni
La natura del compenso percepito in virtù dell’attività di distribuzione effettuata consiste in una commissione inclusa nel premio assicurativo (provvigioni percepite dalle imprese di assicurazione);
Sezione IV - Informazioni sul pagamento dei premi
L’intermediario ha stipulato una fideiussione bancaria idonea a garantire una capacità finanziaria pari al 4 per cento dei premi incassati, con un minimo almeno pari a quanto previsto dalla normativa dell’Unione europea.
Modalità di pagamento dei premi ammesse:
1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicu- razione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;
2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche nella forma on line, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;
3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun con- tratto.
PARTE DA RESTITUIRE SOTTOSCRITTA | |
Il sottoscritto/la sottoscritta dichiara: • di aver ricevuto, letto e compreso l’informativa sul trattamento dei dati personali sopra riportata e di essere consa- pevole che il trattamento, anche tramite un processo decisionale automatizzato, dei propri dati, è necessario per le finalità assicurative descritte nelle informative stesse; • di aver ricevuto in allegato al modulo: 1. la comunicazione relativa ai costi a carico degli assicurati e della quota percepita in media dall’intermedia- rio; 2. La comunicazione informativa sui dati essenziali dell’Intermediario e della sua attività, nonché le informazioni su potenziali situazioni di conflitto d’interessi e sugli strumenti di tutela del Contraente (Allegato 3); 3. la comunicazione informativa sulle notizie relative al modello e l’attività di distribuzione e sulla consulenza fornita (Allegato 4); 4. la documentazione contrattuale (Condizioni di assicurazione della Convenzione n. 3175). | |
LUOGO DATA | FIRMA DEL DIRIGENTE |