CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 8 NORME CHE REGOLANO IL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE IN GENERALE 8
Polizza Cassa Assistenza Aziende Italia
Mod. 1706 Ed.01.01.2019
GLOSSARIO 3
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 8
NORME CHE REGOLANO IL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE IN GENERALE 8
Art. 1 Pagamento del Premio e decorrenza dell’Assicurazione 8
Art. 2 Durata dell'Assicurazione e Disdetta 8
Art. 3 Altre assicurazioni 8
Art. 4 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio e forma delle comunicazioni 8
Art. 5 Modifiche dell'Assicurazione 8
Art. 6 Assicurazione per conto altrui 9
Art. 7 Foro competente 9
Art. 8 Mediazione 9
Art. 9 Rinuncia al diritto di surrogazione 9
Art. 10 Oneri fiscali 9
Art. 11 Legge applicabile 9
NORME COMUNI A TUTTE LE SEZIONI 10
Art. 12 Persone assicurabili, inclusioni/esclusioni degli Assicurati/Assistiti 10
Art. 13 Estensione gratuita della Copertura Assicurativa per i Neonati 11
Art. 14 Regolazione di Premio e Premio di rinnovo 11
Art. 15 Consegna del set informativo 12
Art. 16 Persone assicurabili con limitazioni particolari - Limiti di età 12
Art. 17 Limitazione della Copertura Assicurativa per le persone di età pari o superiore ai 65 anni 12
Art. 18 Validità territoriale 13
Art. 19 Decorrenza dell’Assicurazione – Termini di Carenza 13
Art. 20 Esclusioni 13
SEZIONE 1) SPESE OSPEDALIERE 15
Art. 21 Spese Ospedaliere 15
Art. 22 Massimali, Limitazioni, Franchigie e Scoperti 16
SEZIONE 2) PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE 17
Art. 23 Prestazioni odontoiatriche particolari 17
Art. 24 Cure dentarie derivanti da Infortunio 17
Art. 25 Avulsione 17
SEZIONE 3) – VISITE ED ESAMI 18
Art. 26 Accertamenti di Alta Diagnostica 18
Art. 27 Visite Specialistiche/Accertamenti 19
SEZIONE 4) – ALTRE COPERTURE ASSICURATIVE 20
Art. 28 Dentista Formula Base 20
Art. 29 Dentista Formula Completa 20
Art. 30 Assistenza oncologica domiciliare 20
Art. 31 Apparecchi acustici, protesici e terapeutici 21
Art. 32 Lenti correttive della vista 21
Art. 33 Refrazione chirurgica agli occhi 21
Art. 34 Package Prevenzione 23
Art. 35 Package Maternità 24
NORME CHE REGOLANO I SINISTRI 25
Art. 36 Denuncia del Sinistro – Obblighi dell’Assicurato – Criteri di liquidazione 25
Art. 37 Disposizioni sulla documentazione di spesa 28
Art. 38 CARTA UBI MYCARE emessa da MYASSISTANCE 28
Art. 39 Anticipazione del rimborso 28
Art. 40 Liquidazione del danno a mezzo di arbitrato 28
Art. 41 Manleva 29
Art. 42 Responsabilità 29
Art. 43 Pagamento dell’Indennizzo 29
GLOSSARIO
Nel presente contratto i termini successivamente elencati hanno il significato di seguito indicato:
Aborto interruzione prematura di una gravidanza, per cause naturali o provocata artificialmente.
Aborto Spontaneo interruzione prematura di una gravidanza avvenuta per cause naturali, non causata da un intervento esterno.
Aborto Terapeutico interruzione di una gravidanza motivata esclusivamente da ragioni di ordine medico, come la presenza di gravi malformazioni al feto.
Accertamento Diagnostico
prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o definire la presenza e/o il decorso di una Malattia anche a carattere cruento e/o invasivo.
Aderente l’impresa esercitata in forma societaria, le ditte individuali, gli studi professionali, anche in forma associata, gli enti, le associazioni e le fondazioni, che aderiscono alla presente Polizza collettiva in virtù dell’associazione alla Cassa Assistenza Aziende Italia.
(Accertamento di) Alta Diagnostica
prestazioni di diagnosi che richiedono professionalità specifiche del personale, procedure tecniche non comuni e attrezzature ad avanzata tecnologia.
Ambulatorio Medico / Centro Medico
Annualità Assicurativa
/Anno Assicurativo
struttura, anche non adibita al Ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi, Visite Specialistiche) e dotata di direzione sanitaria.
periodo che intercorre tra la data di decorrenza e la prima data di scadenza del Contratto di Assicurazione.
Assicurato/ Assistito la persona fisica beneficiaria delle prestazioni contemplate nella Copertura Assicurativa che coincide con il beneficiario delle prestazioni contemplate nel Piano Sanitario della Cassa Assistenza Aziende Italia.
L’Assicurato deve rivestire la qualifica di dipendente dell’Aderente o ricoprire la posizione di amministratore, socio d’opera, socio munito di procura dell’Aderente che sia società di capitali, socio dell’Aderente che sia società di persone o titolare di ditta individuale Aderente.
Nel caso in cui l’Aderente sia un ente, una associazione o una fondazione, la Polizza può essere stipulata solo a favore dei dipendenti di quest’ultima, con espressa esclusione dei soggetti che svolgono a vario titolo prestazioni nell’ambito della medesima, come i volontari o soggetti ad essi assimilabili.
Nel caso di studi professionali la Copertura Assicurativa può essere estesa al dipendente e Collaboratore da intendersi, quest’ultimo, quale libero professionista (anche tirocinante o praticante) che presta la propria opera all’interno dello studio professionale medesimo.
Assicurazione Contratto di Assicurazione.
Assistenza l’assistenza infermieristica professionale, prestata da personale fornito di
Infermieristica diploma di laurea o titolo equipollente.
Assistenza Sanitaria Rimborsuale
il rimborso che l’Impresa effettua direttamente all’Assicurato nei termini di quanto dovuto ai sensi di Polizza.
Carenza periodo di tempo durante il quale la Copertura Assicurativa, per la prestazione indicata, non opera. Qualora l’evento assicurato avvenga in tale periodo l’Impresa non corrisponderà la prestazione assicurata.
Cartella Clinica documento ufficiale avente la natura di atto pubblico, redatto durante il Ricovero, diurno o con pernottamento, contenente le generalità per esteso del paziente, diagnosi, anamnesi patologica prossima e remota, terapie effettuate, Interventi Chirurgici eseguiti, esami e diario clinico.
Cassa di Assistenza la Cassa Assistenza Aziende Italia, costituita con esclusiva finalità assistenziale anche secondo quanto previsto dall’art. 51 comma 2 lettera a) del D.P.R. 22/12/1986 n. 917 (TUIR).
Contraente la Cassa Assistenza Aziende Italia.
Collaboratore (di studio professionale)
libero professionista (anche tirocinante o praticante) che presta la propria opera stabilmente all’interno dello studio professionale Aderente.
Contratto di Assicurazione
il presente contratto.
Contributo la somma dovuta alla Cassa di Assistenza per la messa a disposizione del Piano Sanitario.
Copertura Assicurativa la/e Copertura/e Assicurativa/e prevista/e dalle Condizioni di Assicurazione della Polizza in base alla/e quale/i l’Impresa si impegna a pagare/rimborsare all’Assicurato/Assistito la prestazione.
Day Hospital le prestazioni sanitarie relative a terapie chirurgiche e mediche praticate in un Istituto di Cura in regime di degenza diurna, che non comportano un pernottamento, documentate da rilascio di Cartella Clinica. Non è considerato Day Hospital la permanenza in Istituto di Cura presso il pronto soccorso.
Difetto Fisico imperfezione fisica, deviazione dal normale assetto morfologico (dismorfismo), congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico. Sono indennizzabili i soli Difetti Fisici acquisiti a seguito di Infortunio indennizzabile ai sensi della presente Polizza.
Disdetta Comunicazione che la Contraente è tenuta ad inviare all’Impresa o viceversa entro un termine di preavviso fissato dal Contratto di Assicurazione per evitare la proroga tacita del contratto.
Estero il territorio al di fuori della Repubblica Italiana.
Extraospedaliera (prestazione)
prestazione resa in assenza di Xxxxxxxx o Day Hospital.
Fisioterapista professionista della sanità in possesso del diploma di laurea triennale in fisioterapia organizzato presso la facoltà di medicina e chirurgia.
Ai sensi del D.M. 27 luglio 2000 (Equipollenza di diplomi e di attestati al diploma universitario di fisioterapista ai fini dell'esercizio professionale e dell'accesso alla formazione post-base), i seguenti titoli sono considerati equipollenti per l’esercizio della professione di Fisioterapista:
Fisiokinesiterapista – Corsi biennali di formazione specifica ex legge 19 gennaio
1942, n. 86, art. 1;
Terapista della riabilitazione – Legge 30 marzo 1971, n. 118 – Decreto del Ministro della Sanità 10 febbraio 1974 e normative regionali;
Terapista della riabilitazione – Decreto del Presidente della Repubblica n. 162, del 10 marzo 1982 – Legge 11 novembre 1990, n. 341;
Tecnico fisioterapista della riabilitazione – Decreto del Presidente della Repubblica n. 162, del 10 marzo 1982;
Terapista della riabilitazione dell’apparato motore - Decreto del Presidente della Repubblica n. 162, del 10 marzo 1982;
Massofisioterapista – Corso triennale di formazione specifica (legge 19 maggio 1971, n. 403).
A titolo esemplificativo e non limitativo, non sono considerati Fisioterapisti soggetti quali chinesiologi, massaggiatori estetici e/o sportivi, laureati ISEF /IUSM, operatori shiatzu, chiropratici, riflessologi, posturologi, naturopati, ecc.
Franchigia la somma determinata in misura fissa che, per ogni Sinistro, viene dedotta dall’ammontare dell’Indennizzo e resta a carico dell’Assicurato.
Impresa CARGEAS Assicurazioni S.p.A.
Indennità Giornaliera Sostituiva
importo giornaliero erogato all’Assicurato in caso di Ricovero, corrisposto in assenza di richiesta di rimborso delle spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il Ricovero stesso.
Indennizzo la somma dovuta dall’Impresa in caso di Sinistro.
Infortunio l’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca, entro due anni dall’evento, lesioni fisiche oggettivamente constatabili.
Intermediario Unione di Banche Italiane S.p.A.(UBI Banca).
Intervento Chirurgico atto medico avente una diretta finalità terapeutica o diagnostica, realizzato tramite cruentazione dei tessuti mediante l’uso di strumenti chirurgici ovvero attraverso l’utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa (laser).
Intervento Chirurgico Ambulatoriale
intervento di chirurgia effettuato senza Ricovero, anche comportante suture. Sono considerati alla stregua di Interventi Chirurgici Ambulatoriali: diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia.
Istituto di Cura l’ospedale pubblico, la clinica, casa di cura (pubblica o privata) con sede anche all’Estero, regolarmente autorizzati all'erogazione dell'assistenza ospedaliera. Non sono considerati convenzionalmente Istituti di Cura gli stabilimenti termali, le strutture per anziani, le case di cura per lungodegenza o convalescenza, le residenze sanitario assistenziali (RSA), le strutture che hanno prevalentemente finalità dietologiche, fisioterapiche e riabilitative.
Linea di Copertura le Coperture Assicurative della Polizza sono prestate con l’applicazione di Massimali predefiniti, denominati Linea, ne sono previste quattro: Essential, Silver, Gold e Platinum. La Linea scelta viene riportata sul Modulo di Polizza. I Massimali, le Franchigie, gli Scoperti che si applicano alla suddetta Linea sono descritti nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” esposta nell’Allegato 1 delle Condizioni di Assicurazione.
Malattia ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da Infortunio.
Malattia Oncologica ogni Malattia determinata dalla presenza di neoplasia benigna o maligna: sono incluse le leucemie, i linfomi, il morbo di Hodgkin, il cancro in situ; sono inoltre compresi i tumori con invasione diretta di organi vicini, in fase metastatica e le
recidive.
Malattia Pregressa condizione clinica che è l’espressione o la conseguenza di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione della Polizza, già nota all’Assicurato in quanto manifestatasi clinicamente o già diagnosticata alla data di sottoscrizione della Polizza stessa e/o già evidenziata mediante accertamenti clinici e/o strumentali e/o già trattata con terapie.
Massimale la somma massima indennizzabile per ciascun Assicurato/Assistito/Nucleo, secondo la Linea prescelta, per uno o più Sinistri nel corso dello stesso Anno Assicurativo.
Medicinali sono considerati tali quelli che risultano descritti nel testo “l’informatore farmaceutico – volume medicinali” e i prodotti galenici. Non sono quindi considerati tali i prodotti parafarmaceutici, omeopatici, cosmetici, dietetici, ecc. anche se prescritti da un medico.
Network rete convenzionata di MyAssistance S.r.l. che eroga le prestazioni previste in Polizza, costituita da strutture e personale sanitario (ospedali, case di cura, centri polispecialistici, personale medico, studi dentistici e odontoiatrici), alla quale l’Assicurato può rivolgersi per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite.
L’elenco delle strutture e del personale convenzionati è consultabile sul sito xxx.xxxxxxxxxxxx.xx oppure contattando la Struttura Organizzativa al numero telefonico verde 800 315 606 (da rete fissa in Italia) o al numero telefonico nero + 00-00000000000 (da telefono cellulare o dall’Estero).
Nucleo Familiare • il coniuge (ivi compreso il contraente di unione civile/unito civilmente ai sensi della L.76/2016) non legalmente separato o il convivente dell'Assicurato coabitante e risultante dallo stato di famiglia o dalla dichiarazione di autocertificazione effettuata ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000;
• i figli (anche quelli non conviventi per i quali vi sia un obbligo al mantenimento economico a seguito di sentenza di divorzio o separazione ovvero altro provvedimento dell'autorità giudiziaria) dell'Assicurato risultanti dallo stato di famiglia ovvero dalla dichiarazione di autocertificazione effettuata ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000.
Sono equiparati ai figli, i figli adottivi o in affidamento temporaneo preadottivo con espresso provvedimento di assegnazione diretta da parte del Xxxxxxx Xxxxxxxx.
Osteopata soggetto in possesso di diploma di Osteopatia conseguito attraverso la frequenza a ad uno dei seguenti corsi:
Corso di Osteopatia a tempo pieno della durata di 5 anni; Corso di Osteopatia per Fisioterapisti della durata di 5 anni; Corso di Osteopatia a tempo parziale della durata di 6 anni.
Parti Impresa e Contraente.
Xxxxx Xxxxxxx intervento chirurgico per mezzo del quale il medico ginecologo procede all’estrazione del feto quando esistono le condizioni di riscontro di patologia e/o reale rischio di patologia a carico della partoriente e/o del feto.
Parodontopatia Malattia a carattere progressivo che colpisce il parodonto (insieme di formazioni che comprende la corticale alveolare, il periodonto, il cemento e la gengiva), compromettendone la funzione e la struttura e portando al suo deterioramento e alla perdita del dente.
Piano Sanitario le prestazioni assistenziali offerte dalla Cassa di Assistenza agli Assicurati per le quali la stessa stipula la presente Polizza.
Polizza il documento che prova l’esistenza del Contratto di Assicurazione.
Premio la somma dovuta dalla Cassa di Assistenza all’Impresa quale corrispettivo dell’Assicurazione.
Presa in Carico Diretta procedura di pagamento che l’Impresa, in nome e per conto dell’Assicurato, effettua, nei limiti di quanto dovuto a termini di Polizza, a favore delle strutture appartenenti al Network, ad eccezione di esclusioni di Copertura, applicazione di Franchigie, Scoperti, altre limitazioni, anche di Massimale, previsti nella Polizza stessa. La procedura di Presa in Carico Diretta è appositamente attivata dall’Assicurato/Assistito tramite contatto con la Struttura Organizzativa, la quale verifica l’ammissibilità della richiesta ed autorizza la struttura convenzionata ad erogare la prestazione concordata.
La procedura di Presa in Carico Diretta non è applicabile alle prestazioni eseguite tramite il Servizio Sanitario Nazionale.
Presa in Carico in Forma Mista
attivazione della procedura di Presa in Carico Diretta utilizzando medici e personale non convenzionati presso Istituti di Cura convenzionati.
Ricovero degenza con pernottamento in Istituto di Cura, di durata limitata, per prestazioni chirurgiche e terapie mediche, documentata da Cartella Clinica completa di scheda di dimissione.
Recesso atto negoziale unilaterale volto allo scioglimento del vincolo contrattuale.
Retta di Degenza trattamento alberghiero e assistenziale medico-infermieristico prestato in regime di degenza ospedaliera, sia ordinario che in terapia intensiva.
Scoperto la somma espressa in valore percentuale dedotta dall’Indennizzo, che resta a carico dell’Assicurato/Assistito per ciascun Sinistro.
Scopo Terapeutico terapia medica efficace per curare la Malattia.
Sinistro il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l’Assicurazione.
Studio Medico lo studio professionale privato in cui il soggetto abilitato svolge la sua libera professione senza intermediazione. Lo Studio Medico può coincidere con l’abitazione privata del soggetto.
Struttura Organizzativa la struttura di MyAssistance S.r.l. – Via Delle Tuberose, 14 – 00000 Xxxxxx, di cui l’Impresa si avvale per la gestione delle richieste di Indennizzo previste in Polizza: Assistenza Sanitaria Rimborsuale, Presa in Carico Diretta, Presa in Carico in Forma Mista.
La Struttura Organizzativa risponde nei giorni lavorativi dal lunedì al venerdì, dalle ore 8:00 alle ore 18:00, al numero telefonico verde 800 315 606 (da rete fissa in Italia) o al numero telefonico nero x00-00000000000 (da telefono cellulare o dall’Estero).
Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi
prestazioni di medicina fisica e riabilitativa tese a rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da Malattia o Infortunio indennizzabili a termini di Polizza, eseguite esclusivamente da Fisioterapisti o Osteopati presso Ambulatori Medici, Centri Medici, Studi Medici, Istituti di Cura.
Trattamenti Terapeutici trattamento medico che non contempla Intervento Chirurgico (p.e.
Chemioterapia, Radioterapia, ecc.).
Visita Specialistica la visita effettuata da un medico in possesso di titolo di specializzazione per diagnosi e per prescrizione di terapie cui tale specializzazione è destinata.
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
NORME CHE REGOLANO IL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE IN GENERALE
Art. 1 Pagamento del Premio e decorrenza dell’Assicurazione
L’Assicurazione ha effetto dalle ore 24:00 del giorno indicato in Polizza se il Premio o la prima rata di Premio (in caso di frazionamento) sono stati pagati, altrimenti ha effetto dalle ore 24:00 del giorno del pagamento.
I Premi devono essere pagati all’Impresa dalla Contraente. Se la Contraente non paga i Premi o le rate di Premio successive, l’Assicurazione resta sospesa dalle ore 24:00 del 30° (trentesimo) giorno dopo quello di scadenza e riprende vigore dalle ore 24:00 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze ed il diritto dell’Impresa al pagamento dei Premi scaduti ai sensi dell’Art. 1901 Codice Civile.
Art. 2 Durata dell'Assicurazione e Disdetta
In mancanza di Disdetta, comunicata dalla Contraente all’Impresa a mezzo lettera raccomandata A/R spedita almeno 30 (trenta) giorni prima della scadenza, l’Assicurazione è rinnovata per un’ulteriore annualità e così successivamente di anno in anno in mancanza di disdetta.
L’Impresa ha analoga facoltà di Disdetta da comunicarsi alla Contraente a mezzo lettera raccomandata A/R spedita almeno 60 (sessanta) giorni prima della scadenza.
Art. 3 Altre assicurazioni
La Contraente è tenuta, ai sensi dell’art. 1910 del Codice Civile, a comunicare all’Impresa l’esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio con altre imprese di assicurazione. L’Assicurato/Assistito è esonerato dal dichiarare all’Impresa l’eventuale esistenza di altre polizze da lui stipulate per il medesimo rischio, fermo l’obbligo di darne avviso in caso di Sinistro indicando all’Impresa la denominazione delle altre imprese di assicurazione con le quali ha sottoscritto le altre polizze per il medesimo rischio.
L’omessa comunicazione effettuata con dolo, determina decadenza del diritto all’Indennizzo ai sensi dell’Art. 1910 Codice Civile.
Art. 4 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio e forma delle comunicazioni
L’Impresa presta il proprio consenso al Contratto di Assicurazione e determina il Premio unicamente in base alle dichiarazioni rese dalla Contraente e/o dall’Assicurato/Assistito sui dati e le circostanze oggetto di domande da parte dell’Impresa e risultanti dai documenti contrattuali. Le inesattezze e le reticenze della Contraente o dell’Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale dell’Indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’Assicurazione, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.
Salvo quanto disposto all’ Art. 2 Durata dell'Assicurazione e Disdetta, tutte le comunicazioni alle quali la Contraente, l'Assicurato e l’Impresa sono tenuti devono essere fatte con lettera raccomandata, telefax, posta elettronica, posta elettronica certificata o altra forma scritta.
Art. 5 Modifiche dell'Assicurazione
Le eventuali modifiche dell'Assicurazione devono essere provate per iscritto e devono risultare da apposito atto sottoscritto dall’Impresa e dalla Contraente.
Art. 6 Assicurazione per conto altrui
La presente Assicurazione è stipulata per conto altrui per la copertura dei rischi indicati e selezionati dall’Aderente. Gli obblighi derivanti dal Contratto devono esser adempiuti dalla Contraente, salvo quelli che, per loro natura, non possano esser adempiuti che dall’Assicurato/Assistito così come disposto dall’art. 1891 del Codice Civile.
Art. 7 Foro competente
Per qualunque controversia che dovesse sorgere tra l’Impresa, la Contraente e l’Assicurato derivante dall’applicazione od interpretazione della Polizza e delle relative Condizioni di Assicurazione, il Foro competente sarà quello di residenza della parte attrice, ad eccezione del caso in cui l’Assicurato rivesta la qualifica di consumatore ai sensi dell’art. 3 del D.lgs. N. 206/2005. In tale ultimo caso sarà competente il Foro nella cui circoscrizione si trova la residenza o il domicilio elettivo dell’Assicurato.
Art. 8 Mediazione
In tutti i casi in cui l’Impresa, la Contraente o l’Assicurato intendano rivolgersi all’Autorità Giudiziaria per la risoluzione di una controversia civile tra di loro insorta in materia di contratti assicurativi, devono, ai sensi del D.lgs. n. 28 del 4 marzo 2010, rivolgersi ad un Organismo di mediazione imparziale iscritto nell’apposito registro presso il Ministro di Grazia e Giustizia del luogo ove il giudice territorialmente competente sarebbe chiamato a decidere la controversia.
Art. 9 Rinuncia al diritto di surrogazione
L’Impresa rinuncia, a favore dell'Assicurato e/o dei suoi aventi diritto, al diritto di surrogazione di cui all'art. 1916 del Codice Civile verso gli eventuali terzi responsabili del Sinistro.
Art. 10 Oneri fiscali
Gli oneri fiscali relativi all’Assicurazione sono a carico della Contraente.
Art. 11 Legge applicabile
Il presente Contratto di Assicurazione è regolato dalla legge italiana.
NORME COMUNI A TUTTE LE SEZIONI
Art. 12 Persone assicurabili, inclusioni/esclusioni degli Assicurati/Assistiti
La presente Polizza prevede Coperture Assicurative a favore del personale dipendente/associato dell’Aderente alla Cassa di Assistenza.
Le Coperture Assicurative potranno essere estese anche all’/gli amministratore/i delle società di capitali, al/i socio/i d’opera delle società di capitali o munito/i di procura, al/i socio/i di società di persone e al/i titolare/i di ditte individuali e al/i Collaboratore/i di studi professionali.
L’Assicurato può decidere di estendere la Copertura Assicurativa ai componenti del proprio Nucleo Familiare, intendendosi per tale:
• il coniuge (ivi compreso il contraente di unione civile/unito civilmente ai sensi della L.76/2016) non legalmente separato o il convivente dell'Assicurato coabitante e risultante dallo stato di famiglia o dalla dichiarazione di autocertificazione effettuata ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000;
• i figli (anche quelli non conviventi per i quali vi sia un obbligo al mantenimento economico a seguito di sentenza di divorzio o separazione ovvero altro provvedimento dell'autorità giudiziaria) dell'Assicurato risultanti dallo stato di famiglia ovvero dalla dichiarazione di autocertificazione effettuata ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000.
L’estensione potrà riguardare il solo coniuge o il convivente, i soli figli oppure l’intero Nucleo Familiare.
Nel caso in cui l’estensione di Copertura riguardi i figli, il riferimento si intende a tutti i figli risultanti dallo stato di famiglia o dalla autodichiarazione, non essendo possibile estendere la Copertura Assicurativa solo a favore di alcuni di essi.
La Contraente si impegna prima della data di decorrenza della Polizza a comunicare all’Impresa l'elenco dei nominativi degli Assicurati/Assistiti indicando per ciascuno di essi cognome, nome, data di nascita, codice fiscale.
Fermo restando quanto suindicato, si precisa che, ai fini dell’identificazione degli Assicurati/Assistiti, la Copertura Assicurativa vale unicamente per i nominativi delle persone espressamente indicate nella predetta comunicazione.
Le successive inclusioni in Copertura, in un periodo diverso rispetto a quello della data di decorrenza della Polizza, potranno avvenire unicamente per dipendenti neoassunti, nuovi associati o nuovi amministratori, nuovi soci d’opera o muniti di procura, nuovi titolari dell’Aderente, nuovi Collaboratori di studi professionali. Per il Nucleo Familiare, l’inclusione è possibile o contestualmente all’adesione dell’Assicurato oppure a scadenza annua della Polizza. Per tutti gli assicurandi viene altresì riconosciuta un’ulteriore data di ingresso da concordarsi tra le Parti comunque entro e non oltre il quinto mese di decorrenza della Polizza.
In corso d’anno, l’inserimento di nuovi familiari è consentito altresì a seguito di variazione dello stato di famiglia (per matrimonio o unione civile, nuova convivenza, nuova nascita, adozione).
La Contraente si impegna a comunicare all’Impresa entro 30 (trenta) giorni dall’insorgere di tali circostanze, secondo le modalità di cui al presente articolo, le nuove inclusioni o variazioni in Copertura e le stesse decorreranno:
• per le nuove assunzioni/associazioni o nuovi amministratori, soci, titolari dell’Aderente, Collaboratori di studi professionali dalle ore 00,00 della data di assunzione/inizio della carica/collaborazione purché l’adesione alla presente Polizza avvenga entro 30 (trenta) giorni dalla data di assunzione/inizio della carica/collaborazione nel rispetto di quanto indicato all’art. 19 secondo comma (termini di Carenza);
• per le persone appartenenti al Nucleo familiare, secondo quanto indicato all’art. 19 secondo comma nel rispetto dei termini di Carenza ivi indicati.
Il rateo di Premio relativo verrà pagato all’atto del conguaglio finale di cui all’Art. 14 Regolazione di Premio e Premio di rinnovo.
E’ data altresì facoltà di escludere successivamente l’Assicurato/Assistito dalla Copertura Assicurativa, con l’avvertenza che l’esclusione sarà possibile solo in occasione di ogni scadenza annuale della Polizza. Successivamente all’esclusione non sarà possibile, per nessun motivo, reinserire nuovamente nella Copertura Assicurativa l’Assicurato/Assistito precedentemente escluso.
Quanto sopra indicato si applica anche per l’/gli appartenente/i al Nucleo Familiare.
L’estensione di Copertura a favore dei componenti del Nucleo Familiare rimane in vigore finché l’Assicurato rivesta la qualifica di dipendente/associato dell’Aderente o ricopra la posizione di amministratore di società di capitali, socio d’opera delle società di capitali o munito di procura, socio di una società di persone o titolare di ditta individuale o Collaboratore di studio professionale.
L'Assicurazione cessa con il venire meno del requisito (p.e. cessazione del rapporto di lavoro, rapporto di associazione / collaborazione, quiescenza, appartenenza al Nucleo Familiare) che consente all'Assicurato/Assistito di poter beneficiare della Copertura Assicurativa.
In caso di venir meno del requisito che consente all'Assicurato/Assistito di poter beneficiare della Copertura Assicurativa, l’Assicurato/Assistito può continuare a beneficiare delle Coperture Assicurative di cui all’Assicurazione fino alla prima scadenza annuale della medesima Assicurazione, come contrattualmente prevista.
Qualora l’Aderente attivi diversi Piani Sanitari in funzione del diverso inquadramento del proprio personale dipendente, l’Assicurato/Assistito la cui qualifica professionale viene variata dall’Aderente, rimarrà in Copertura con il medesimo Piano Sanitario sino alla prima scadenza annuale successiva all’intervenuta variazione. Alla scadenza annua proseguirà automaticamente ad usufruire della Copertura Assicurativa prevista per la nuova qualifica.
Nel caso di uscita dalla Copertura dell’Assicurato, la Copertura Assicurativa cessa, nelle medesime modalità, per tutti i componenti il Nucleo Familiare.
Art. 13 Estensione gratuita della Copertura Assicurativa per i Neonati
La Copertura Assicurativa, indipendentemente dall’inclusione in Copertura del Nucleo Familiare, è estesa gratuitamente ai figli dell’Assicurato/Assistito, nati durante il periodo di validità della Polizza e fino alla prima scadenza annua della stessa, per le medesime Coperture Assicurative e somme assicurate per l’Assicurato/Assistito. Qualora entrambi i genitori siano assicurati, ma rientranti in Piani Sanitari differenti, al Neonato sarà estesa la Copertura Assicurativa più favorevole.
La Copertura Assicurativa potrà proseguire con pagamento del relativo Premio al termine dell’Annualità Assicurativa, senza soluzione di continuità e senza applicazione dei termini di Carenza previsti dall’Art. 19 Decorrenza dell’Assicurazione - Termini di Carenza, rispettando le modalità di inclusione nella Copertura Assicurativa descritte all’Art. 12 Persone assicurabili, inclusioni/esclusioni degli Assicurati/Assistiti.
Alla nascita è equiparata l’adozione, purché avvenuta nel primo anno di vita.
Art. 14 Regolazione di Premio e Premio di rinnovo
Al termine di ciascuna Annualità Assicurativa, l’Impresa provvederà all’emissione dell’atto contabile relativo alla regolazione del Premio secondo le variazioni degli Assicurati/Assistiti inclusi in corso d’anno. Relativamente alle inclusioni, il Premio verrà calcolato integralmente pro capite per le inclusioni entro il 180° (centottanta) giorno dell’Annualità Assicurativa e nella misura del 60% (sessanta) per le inclusioni oltre il 180° (centottanta) giorno.
Contestualmente alla regolazione del Premio, si procederà al calcolo dello stesso per l’Annualità successiva in base al nuovo stato del rischio.
A tale proposito la Contraente si impegna a:
• fornire all’Impresa i dati relativi al nuovo elenco di persone assicurate;
• pagare la regolazione del Premio nonché il Premio per la nuova Annualità Assicurativa entro 30 (trenta) giorni dal ricevimento dell’atto contabile.
Se la Contraente non effettua la comunicazione dei dati relativi al nuovo elenco di Assicurati, l’Assicurazione resta sospesa fino alle ore 24:00 del giorno in cui la Cassa di Assistenza abbia adempiuto ai suoi obblighi salvo il diritto dell’Impresa all’incasso del Premio di regolazione nonché di dichiarare, con lettera raccomandata, la risoluzione del Contratto.
L’Impresa ha diritto di effettuare verifiche e controlli per i quali la Contraente è tenuta a fornire i chiarimenti e la documentazione necessaria.
Art. 15 Consegna del set informativo
La Cassa di Assistenza si impegna a consegnare all’Aderente copia delle Condizioni di Assicurazione e della restante documentazione che compone il set informativo della polizza (Documento Informativo Precontrattuale e Documento Informativo Precontrattuale Aggiuntivo) nonché l’Informativa relativa al trattamento dei dati personali concordando con l’Impresa le opportune modalità di messa a disposizione dei singoli Assicurati della documentazione contrattuale e informativa relativa al presente Contratto.
Art. 16 Persone assicurabili con limitazioni particolari - Limiti di età
Le persone affette da dipendenza da sostanze psicoattive (alcool, stupefacenti, psicofarmaci non ad uso terapeutico), non potranno fruire della Copertura Assicurativa per la cura di affezioni (Malattie o Infortuni) dipendenti dalle predette situazioni patologiche o ad esse anche indirettamente collegabili.
L'Assicurazione nei loro confronti vale quindi esclusivamente per le alterazioni dello stato di salute indipendenti da dette situazioni.
È comunque prevista la possibilità di accedere alla Copertura Assicurativa ai soggetti portatori di handicap mentali o che assumono farmaci psicotropi a Scopo Terapeutico, nei limiti di quanto previsto all’ Art. 20 Esclusioni.
L’Assicurazione può esser stipulata o rinnovata fino al raggiungimento del 70° (settanta) anno di età dall’Assicurato, cessando alla prima scadenza annuale di Polizza successiva al compimento di tale età. In questo caso la Copertura Assicurativa cessa, nelle medesime modalità, per tutti i componenti il Nucleo Familiare qualora assicurati.
Nel caso un componente il Nucleo Familiare raggiunga il 70° (settanta) anno di età, l’Assicurazione cessa alla prima scadenza annua limitatamente a questo Assicurato.
Art. 17 Limitazione della Copertura Assicurativa per le persone di età pari o superiore ai 65 anni
L’Assicurazione a favore degli Assicurati che compiano nel corso del Contratto di Assicurazione i 65 anni di età viene prestata con l'applicazione di uno Scoperto del 15%.
Si precisa che:
• gli Scoperti suindicati saranno applicati all’importo indennizzabile a termini di Polizza, cioè dopo l’applicazione di altri Scoperti/Franchigie eventualmente previsti da ciascuna singola Copertura Assicurativa;
• gli Scoperti suindicati saranno applicati all’importo indennizzabile a termini di Polizza anche nel caso in cui nelle singole Coperture Assicurative non fosse prevista l’applicazione di nessun altro Scoperto.
Art. 18 Validità territoriale
L'Assicurazione ha validità in tutto il mondo con l’intesa che l’Indennizzo verrà corrisposto in Euro. Per le spese sostenute all’Estero, i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della Banca Centrale Europea.
Art. 19 Decorrenza dell’Assicurazione – Termini di Carenza
Con riferimento al giorno di decorrenza dell’Assicurazione ai sensi dell’ Art. 1 Pagamento del Premio e decorrenza dell’Assicurazione la Copertura Assicurativa ha effetto dal giorno indicato nel Modulo di Polizza.
La Copertura Assicurativa decorre :
a) dal giorno stesso, per gli Infortuni e l’aborto post-traumatico;
b) dal 30° giorno successivo, per le Malattie ivi comprese quelle dipendenti da gravidanza;
c) dal 300° giorno successivo per il parto e per le Malattie dipendenti dal puerperio.
I periodi di Carenza si applicano anche a tutti gli Assicurati per i quali la Contraente ha comunicato, nei termini di cui all’ Art. 12 Persone assicurabili, inclusioni/esclusioni degli Assicurati/Assistiti, l’inserimento in Copertura nel corso o al termine di ciascuna Annualità Assicurativa.
Nel caso in cui il presente Contratto di Assicurazione sostituisca, senza soluzione di continuità, altre prestazioni assistenziali, anche di altra impresa, purché previste in forma collettiva e riguardanti gli stessi Assicurati, gli anzidetti termini operano dalle ore 24:00:
• del giorno di decorrenza della precedente Assicurazione per le Coperture Assicurative e i Xxxxxxxxx assicurati dalla stessa;
• dal giorno di decorrenza della presente Assicurazione, limitatamente alle diverse Coperture Assicurative prestate e alle maggiori somme assicurate.
Art. 20 Esclusioni
L’Assicurazione non è operante per:
a) l’eliminazione o correzione di Difetti Fisici ad eccezione degli interventi sui neonati ma comunque entro il termine dell’Annualità Assicurativa in corso al momento della nascita;
b) la cura dei disturbi mentali classificati nel “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DSM-IV-TR” (quali ad esempio umore depresso, ansia, sintomi fisici non giustificati, disturbi cognitivi che non siano la conseguenza diretta ed esclusiva di eventi traumatici, disturbi del sonno, disfunzioni sessuali, anomalie della condotta alimentare, sintomi psicotici, sintomi maniacali, sintomi del controllo degli impulsi, sintomi dissociativi, tic motori o vocali, disturbi o disfunzioni della personalità). E’ invece compreso il rimborso delle spese per la cura delle Malattie mentali che comportino Intervento Chirurgico, nel qual caso verranno rimborsate le spese di cui all’ Art. 21 ;
c) l'Aborto diverso da quelli elencati alle lettere d) ed e) Art. 21 ;
d) gli Infortuni derivanti da atti dolosi dell’Assicurato/Assistito;
e) la cura di intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici od uso di allucinogeni nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti;
f) gli Infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: salto dal trampolino con gli sci o idrosci, sci acrobatico, bob, rugby, football americano, pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e ghiacciai superiore al 3° grado della scala francese, speleologia, sport aerei, sport comportanti l’uso di veicoli o natanti a motore (e relative corse, gare, prove), e “downhill”. Sono altresì esclusi gli Infortuni derivanti da gare professionistiche in genere, comprese le relative prove ed allenamenti;
g) gli Infortuni conseguenti a stato di ubriachezza o sofferti sotto l'effetto di allucinogeni o stupefacenti o psicofarmaci assunti non a Scopo Terapeutico, oppure in conseguenza di azioni delittuose compiute dall'Assicurato, intendendosi invece compresi gli Infortuni sofferti in conseguenza di imprudenze o negligenze, anche gravi, dell'Assicurato stesso;
h) gli interventi di chirurgia plastica a scopo estetico, salvo quelli a scopo ricostruttivo sia da Infortunio indennizzabile a termini di Polizza che a seguito di Intervento Chirurgico oncologico;
i) le prestazioni aventi finalità estetiche o protese alla cura della persona (massaggi, lifting ed altri simili trattamenti);
j) le cure dentarie non rientranti tra quelle previste agli Artt. 23, 24 e 25 e se operanti all’ Art. 28 o Art. 29 ;
k) le spese relative a qualsiasi tipo di vaccinazione;
l) le Malattie professionali come definite dal D.P.R. 30/06/1965, n. 1124;
m) l'acquisto, la manutenzione e la riparazione di apparecchi acustici, protesici o terapeutici, salvo quanto previsto all’ Art. 21 lettera c punto 7) e lettere b) e c) dell’ Art. 31 se operante;
n) le cure e gli interventi di chirurgia per l’eliminazione o correzione di difetti della vista dovuti a vizi di rifrazione (ad esempio: correzione di miopia ed astigmatismo), salvo quanto disposto all’ Art. 33 se operante;
o) le prestazioni sanitarie, le cure e gli interventi per infertilità, sterilità maschile e femminile, fecondazione assistita di qualsiasi tipo, impotenza, nonché tutte le prestazioni mediche e gli Interventi Chirurgici finalizzati o conseguenti alla modifica di caratteri sessuali;
p) le prestazioni per liposuzione, cure dimagranti e dietetiche, bendaggio gastrico e tutti i trattamenti chirurgici per il trattamento dell’obesità, eccetto i casi di obesità grave di terzo grado per BMI >40 (BMI = Body mass index = Indice di massa corporea);
q) i ricoveri causati dalla necessità dell’Assicurato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell’Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di Cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento;
r) le visite medico-legali dettate da controversie di natura risarcitoria;
s) le conseguenze di una Malattia Pregressa esclusivamente per i componenti il Nucleo Familiare;
t) le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale;
u) le conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo, come pure di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, raggi X, ecc.) a meno che non si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili a termini di Polizza;
v) le conseguenze di guerra, di insurrezioni, tumulti popolari, atti violenti o aggressioni cui l'Assicurato abbia preso parte attiva;
w) le conseguenze di movimenti tellurici, maremoti, inondazioni, alluvioni, frane, smottamenti, eruzioni vulcaniche.
SEZIONE 1) SPESE OSPEDALIERE
COPERTURA ASSICURATIVA SEMPRE OPERANTE
Art. 21 Spese Ospedaliere
L’Impresa, in caso di:
• Ricovero in Istituto di Cura, con o senza Intervento Chirurgico;
• Intervento Chirurgico Ambulatoriale;
• Day Hospital;
resi necessari da Infortunio o Malattia, provvede al pagamento/rimborso, fino alla concorrenza del Massimale previsto dalla Linea riportata nel Modulo di Polizza, delle spese sostenute:
a) nei 120 giorni precedenti il Ricovero con o senza Intervento Chirurgico, l’Intervento Chirurgico Ambulatoriale o il Day Hospital, per:
1. xxxxxxx xxx xxxxxx;
2. prestazioni di laboratorio (analisi ed esami);
3. Accertamenti Diagnostici;
4. trattamenti specialistici;
purchè resi necessari dall’Infortunio o Malattia che ha determinato il Ricovero, l’Intervento Chirurgico Ambulatoriale o il Day Hospital;
b) durante il Ricovero in Istituto di Cura, l’Intervento Chirurgico Ambulatoriale o il Day Hospital, per:
1. xxxxxxx xxx xxxxxx, del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’Intervento Chirurgico;
2. diritti di sala operatoria;
3. materiale d’intervento, compresi gli apparecchi protesici e terapeutici applicati durante l’Intervento Chirurgico;
4. Rette di Degenza, escluse le spese voluttuarie;
5. prestazioni di laboratorio (analisi ed esami);
6. Accertamenti Diagnostici;
7. Trattamenti Terapeutici;
8. acquisto di Medicinali;
9. assistenza medica ed infermieristica;
10. cure e Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi compresi quelli prestati da Osteopata;
c) nei 120 giorni successivi al Ricovero con o senza Intervento Chirurgico, l’Intervento Chirurgico Ambulatoriale o il Day Hospital, fino alla concorrenza massima del 10% del Massimale assicurato alla presente Sezione 1 – Spese Ospedaliere, per:
1. xxxxxxx xxx xxxxxx;
2. prestazioni di laboratorio (analisi ed esami);
3. acquisto di Medicinali;
4. trattamenti medico-chirurgici e infermieristici (anche a domicilio);
5. Trattamenti Terapeutici;
6. Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi compresi quelli prestati da Osteopata, purché prescritti da un medico specialista in fisiatria, neurologia od ortopedia;
7. acquisto, noleggio di apparecchi protesici, terapeutici e sanitari, incluse le carrozzelle ortopediche;
8. cure palliative e la terapia del dolore;
9. cure termali (escluse le spese di natura alberghiera).
L’Impresa, fino alla concorrenza del Massimale previsto dalla Linea riportata nel Modulo di Polizza, indennizza altresì:
d) le spese di cui alle lett. a), b) e c) in caso di Xxxxx Xxxxxxx o di aborto post-traumatico avvenuto in Istituto di Cura;
e) le spese di cui alla lett. b), in caso di parto diverso da quello effettuato con xxxxxx xxxxxxx, in caso di Aborto Terapeutico o Spontaneo comportante Ricovero, nonché una visita di controllo effettuata nei successivi 60 (sessanta) giorni;
f) le spese di cui alle lett. a), b) e c), in caso di trapianto di organi o di parte di essi a seguito di Malattia o Infortunio, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell’organo. L’Impresa rimborsa le stesse spese anche nel caso in cui l’Assicurato sia donatore vivente;
g) le rette di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’Istituto di Cura o in struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, purché l’Assicurato risieda ad oltre 25 km di distanza dal luogo del Ricovero;
h) le spese per il trasporto dell’Assicurato in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all’Istituto di Cura, di trasferimento da un Istituto di Cura ad un altro e di rientro al suo domicilio;
i) le spese sostenute per il rimpatrio della salma in caso di decesso dell'Assicurato all'Estero, purché in conseguenza di uno degli eventi assicurati.
Qualora l'Assicurato decidesse di avvalersi del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), si applicheranno le norme seguenti:
j) se il Ricovero in Istituto di Cura fosse a totale carico del SSN, e quindi l’Assicurato non presentasse nessuna richiesta di rimborso spese, le prestazioni previste dalla lettera b) del presente articolo saranno sostituite dalla corresponsione di un’Indennità Giornaliera Sostitutiva del rimborso, nei termini indicati nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1. Per la liquidazione si terrà conto del numero dei pernottamenti;
k) in caso di Day Hospital non inferiore a 3 (tre) giorni si applicherà lo stesso criterio indicato alla precedente lett. j), purché dalla documentazione dell'Istituto di Cura risulti che il Day Hospital è avvenuto, ad eccezione delle festività, senza soluzione di continuità.
Qualora l’Assicurato, nell’arco temporale di 6 (sei) mesi, effettui almeno 5 (cinque) giorni di Day Hospital anche non consecutivi relativi alla medesima patologia, l’Impresa corrisponderà l’indennità indicata nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1.
Art. 22 Massimali, Limitazioni, Franchigie e Scoperti
Il pagamento/rimborso delle spese di cui all’ Art. 21 Spese Ospedaliere verrà effettuato in base alla Linea scelta come risultante dal Modulo di Xxxxxxx e secondo i criteri indicati nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1 alle presenti Condizioni di Assicurazione.
Il Massimale deve intendersi per Anno Assicurativo.
L’estensione del Piano Sanitario al Nucleo Familiare comporta la condivisione del Massimale tra l’Assicurato/Assistito e i componenti del suo Nucleo Familiare inseriti in Copertura.
SEZIONE 2) PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
COPERTURA ASSICURATIVA SEMPRE OPERANTE
Art. 23 Prestazioni odontoiatriche particolari
L’Impresa, a parziale deroga di quanto previsto al punto j) dell’ Art. 20 Esclusioni provvede al pagamento/rimborso delle spese sostenute per una Visita Specialistica e una seduta di igiene orale professionale per ciascuna Annualità Assicurativa.
Le prestazioni di:
a) ablazione del tartaro mediante utilizzo di ultrasuoni, o in alternativa, qualora si rendesse necessario, mediante il ricorso ad un altro tipo di trattamento per l’igiene orale;
b) visita specialistica odontoiatrica di controllo; devono essere effettuate nel corso della stessa seduta.
Restano invece a carico dell’Assicurato, se richieste, ulteriori prestazioni, quali, ad esempio, la fluorazione, la levigatura delle radici, la levigatura dei solchi, ecc..
Qualora a causa della particolare condizione clinica e/o patologica dell’Assicurato, il medico della struttura convenzionata riscontri, in accordo con la Struttura Organizzativa, la necessità di effettuare una seconda seduta di igiene orale nell’arco dello stesso Anno Assicurativo, la Struttura Organizzativa provvederà ad autorizzare e liquidare la prestazione.
Il pagamento/rimborso delle spese verrà effettuato secondo le condizioni indicate nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1 alle presenti Condizioni di Assicurazione.
Le condizioni di accesso/limitazioni e utilizzo delle singole prestazioni trovano applicazione per singola persona assicurata.
Art. 24 Cure dentarie derivanti da Infortunio
L’Impresa, a parziale deroga di quanto previsto al punto j) dell’ Art. 20 Esclusioni provvede al pagamento/rimborso delle spese sostenute per prestazioni odontoiatriche o ortodontiche a seguito di Infortunio in presenza di un certificato di Pronto Soccorso.
La Copertura Assicurativa è prestata in base alla Linea scelta come risultante dal Modulo di Polizza e secondo le condizioni indicate nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1 alle presenti Condizioni di Assicurazione.
Il Massimale deve intendersi per Anno Assicurativo.
L’estensione del Piano Sanitario al Nucleo Familiare comporta la condivisione del Massimale tra l’Assicurato/Assistito e i componenti del suo Nucleo Familiare inseriti in Copertura.
Art. 25 Avulsione
L’Impresa, a parziale deroga di quanto previsto al punto j) dell’ Art. 20 Esclusioni provvede al pagamento/rimborso delle spese sostenute in caso di avulsione sino ad un massimo di 2 (due) denti per Annualità Assicurativa.
La Copertura Assicurativa è prestata in base alla Linea scelta come risultante dal Modulo di Polizza e secondo le condizioni indicate nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1 alle presenti Condizioni di Assicurazione.
Le condizioni di accesso/limitazioni e utilizzo delle singole prestazioni trovano applicazione per singola persona assicurata.
SEZIONE 3) – VISITE ED ESAMI
COPERTURA ASSICURATIVA FACOLTATIVA VALIDA SOLO SE ESPRESSAMENTE RICHIAMATA NEL MODULO DI POLIZZA
Art. 26 Accertamenti di Alta Diagnostica
L’Impresa provvede al pagamento/rimborso all’Assicurato delle spese sostenute per i seguenti accertamenti di Alta Diagnostica, resi necessari da Infortunio o Malattia indennizzabili a termini di Polizza, effettuati anche per la verifica di una sospetta patologia, purché conseguenti a specifica prescrizione medica con certificazione relativa alla patologia da accertare:
1. angiografia (arteriografia, flebologia);
2. artrografia;
3. broncografia / broncoscopia;
4. cateterismo cardiaco;
5. cisternografia;
6. cistografia;
7. clisma opaco semplice e a doppio contrasto;
8. colangiografia / colangiografia percutanea;
9. ecocardiocolordoppler;
10. ecografia intravascolare;
11. ecografia transesofagea;
12. ecografia endocavitaria;
13. ecodoppler e ecocolordoppler;
14. ecocontrastografia;
15. elettromiografia;
16. esofagogastroduodenoscopia;
17. fluorangiografia oculare;
18. isterosalpingografia;
19. isteroscopia;
20. linfografia;
21. mielografia;
22. pletismografia ad impedenza;
23. potenziali evocati;
24. rettosigmoidoscopia;
25. risonanza magnetica nucleare (RMN);
26. scintigrafia;
27. tomografia ad emissione di positroni (PET);
28. tomografia assiale computerizzata (TAC);
29. ultrasonografia doppler;
30. urografia.
Per l’attivazione della Copertura Assicurativa è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.
La Copertura Assicurativa è prestata in base alla Linea scelta come risultante dal Modulo di Polizza e secondo le condizioni indicate nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1 alle presenti Condizioni di Assicurazione.
Il Massimale deve intendersi per Anno Assicurativo.
L’estensione del Piano Sanitario al Nucleo Familiare comporta la condivisione del Massimale tra l’Assicurato/Assistito e i componenti del suo Nucleo Familiare inseriti in Copertura.
Art. 27 Visite Specialistiche/Accertamenti
L’Impresa provvede al pagamento/rimborso all’Assicurato delle spese sostenute per le prestazioni Extraospedaliere generiche, rese necessarie da Infortunio o Malattia indennizzabili a termini di Polizza di seguito indicate:
a) onorari dei medici per visite o per consulti (con esclusione delle visite odontoiatriche e ortodontiche, delle visite ginecologiche di controllo della gravidanza e delle visite pediatriche effettuate per il controllo di routine legato alla crescita), effettuate sia per la verifica di una sospetta patologia che per patologie accertate, purché ciò risulti indicato nella documentazione sanitaria;
b) Accertamenti Diagnostici, esami ed analisi di laboratorio effettuati anche per la verifica di una sospetta patologia, purché conseguenti a specifica prescrizione medica con certificazione relativa alla patologia da accertare;
c) Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi compresi quelli prestati da Osteopata. Limitatamente alle prestazioni eseguite a seguito di Infortunio, l’Assicurato, pena la decadenza del diritto all'Indennizzo, unitamente alla richiesta di rimborso delle spese è tenuto a produrre:
1) denuncia dell’Infortunio contenente luogo e ora dell’evento, oltre ad una circostanziata descrizione dei fatti e delle cause che hanno determinato l’Infortunio;
2) certificazione medica relativa all’accertamento e alle conseguenze dell’Infortunio, rilasciata da ambulatorio di pronto soccorso o da personale medico;
3) ulteriore documentazione medica relativa al decorso dell’Infortunio.
Sia per i casi di Infortunio che di Malattia, i Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi devono essere prescritti con certificazione di un medico specialista in fisiatria, neurologia od ortopedia e con indicazione della diagnosi, prognosi, numero e tipologia dei trattamenti e data del documento che prescrive le cure precedente non più di 120 (centoventi) giorni rispetto a quella del documento di spesa.
La Copertura Assicurativa è prestata in base alla Linea scelta come risultante dal Modulo di Polizza e secondo le condizioni indicate nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1 alle presenti Condizioni di Assicurazione.
Il Massimale deve intendersi per Anno Assicurativo.
L’estensione del Piano Sanitario al Nucleo Familiare comporta la condivisione del Massimale tra l’Assicurato/Assistito e i componenti del suo Nucleo Familiare inseriti in Copertura.
SEZIONE 4) – ALTRE COPERTURE ASSICURATIVE
COPERTURE ASSICURATIVE FACOLTATIVE VALIDE SOLO SE ESPRESSAMENTE RICHIAMATE NEL MODULO DI POLIZZA
Art. 28 Dentista Formula Base
(acquistabile se sottoscritta la Copertura Visite ed Xxxxx)
A parziale deroga della lettera j) dell’ Art. 20 Esclusioni, l’Impresa paga/rimborsa esclusivamente le spese sostenute per cure dentarie di cui all’Allegato n. 2 “Nomenclatore”, effettuate in Istituto di Cura o in Ambulatorio Medico.
La presente Copertura Assicurativa è alternativa a quella dell’ Art. 29 Dentista Formula Completa.
La Copertura Assicurativa è prestata alle condizioni e nei Massimali riportati nell’Allegato n. 2 “Nomenclatore” alle presenti Condizioni di Assicurazione.
Le condizioni di accesso/limitazioni e utilizzo delle singole prestazioni trovano applicazione per singola persona assicurata all’interno del Massimale previsto.
Art. 29 Dentista Formula Completa
(acquistabile se sottoscritta la Copertura Visite ed Xxxxx)
A parziale deroga della lettera j) dell’ Art. 20 Esclusioni, l’Impresa paga/rimborsa le spese sostenute per cure dentarie generiche e per prestazioni odontoiatriche, effettuate in Istituto di Cura o in Ambulatorio Medico.
Sono escluse le spese per:
• trattamenti di igiene orale;
• apparecchi ortodontici;
• prestazioni esclusivamente a scopo estetico;
• procedure sperimentali o non riconosciute di provata efficacia dalle Associazioni Odontoiatriche.
La presente Copertura Assicurativa è alternativa a quella dell’ Art. 28 Dentista Formula Base.
La Copertura Assicurativa è prestata in base alla Linea scelta come risultante dal Modulo di Polizza e secondo le condizioni indicate nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1 alle presenti Condizioni di Assicurazione.
Il Massimale deve intendersi per Anno Assicurativo.
L’estensione del Piano Sanitario al Nucleo Familiare comporta l’aumento del Massimale per ciascuna ulteriore persona assicurata nella misura di € 250,00.
Art. 30 Assistenza oncologica domiciliare
(acquistabile se sottoscritta una delle Coperture previste all’ Art. 28 o Art. 29 )
L’Impresa provvede al rimborso/pagamento delle spese sostenute dall’Assicurato per Assistenza Infermieristica domiciliare o assistenza psicologica domiciliare nei casi di Malattia Xxxxxxxxxx.Xx Copertura Assicurativa è prestata in base alla Linea scelta come risultante dal Modulo di Polizza e secondo le condizioni indicate nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1 alle presenti Condizioni di Assicurazione.
Il Massimale deve intendersi per Anno Assicurativo.
L’estensione del Piano Sanitario al Nucleo Familiare comporta la condivisione del Massimale tra l’Assicurato/Assistito e i componenti del suo Nucleo Familiare inseriti in Copertura.
Art. 31 Apparecchi acustici, protesici e terapeutici
(acquistabile se sottoscritta una delle Coperture previste all’ Art. 28 o Art. 29 )
A parziale deroga delle lettere a) e m) dell’ Art. 20 Esclusioni, l’Impresa rimborsa le spese per l’acquisto e riparazione, rese necessarie da Infortunio o Malattia indennizzabili a termini di Polizza, di:
a) apparecchi acustici a seguito di modificazione clinicamente accertata del grado uditivo, previa presentazione della prescrizione del medico specialista in otorinolaringoiatria;
b) apparecchi protesici sostitutivi di parti anatomiche ed ortopedici, purché prescritti da medico specialista in fisiatria, neurologia od ortopedia;
c) ausili ortopedici (ad esempio: stampelle, deambulatori, sollevatori, carrozzine e simili), incluso il loro noleggio, in conseguenza di evento assicurato con la presente Polizza, purché prescritti da medico specialista in fisiatria, neurologia od ortopedia.
Per poter ottenere il rimborso sarà necessario inviare copia della prescrizione medica attestante la necessità dell’utilizzo dei presidi e degli ausili ortopedici con l’indicazione della patologia.
La Copertura Assicurativa è prestata in base alla Linea scelta come risultante dal Modulo di Polizza e secondo le condizioni indicate nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1 alle presenti Condizioni di Assicurazione.
Il Massimale deve intendersi per Anno Assicurativo.
L’estensione del Piano Sanitario al Nucleo Familiare comporta la condivisione del Massimale tra l’Assicurato/Assistito e i componenti del suo Nucleo Familiare inseriti in Copertura.
Art. 32 Lenti correttive della vista
(acquistabile se sottoscritta una delle Coperture previste all’ Art. 28 o Art. 29 )
A parziale deroga della lettera a) dell’Art. 20 Esclusioni, l’Impresa rimborsa le spese sostenute per l’acquisto di lenti correttive della vista (escluso le montature) e per lenti a contatto (escluse le “usa e getta” o giornaliere), a seguito di modificazione clinicamente accertata del visus.
Per beneficiare del rimborso l'Assicurato deve produrre la prescrizione del medico oculista o dell’ ottico optometrista che accerta il vizio visivo e la modificazione del visus, con evidenza della diversità di diottrie richieste per le nuove lenti rispetto a quelle resesi insufficienti.
L’Impresa si riserva di richiedere all'Assicurato la consegna delle lenti insufficienti.
La Copertura Assicurativa è prestata in base alla Linea scelta come risultante dal Modulo di Polizza e secondo le condizioni indicate nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1 alle presenti Condizioni di Assicurazione.
Il Massimale deve intendersi per Anno Assicurativo.
L’estensione del Piano Sanitario al Nucleo Familiare comporta l’aumento del Massimale per ciascuna ulteriore persona assicurata nella misura di € 50,00.
Art. 33 Refrazione chirurgica agli occhi
(acquistabile se sottoscritta una delle Coperture previste all’ Art. 28 o Art. 29 )
A parziale deroga delle lettere a) e n) dell’ Art. 20 Esclusioni, l’Impresa rimborsa le spese sostenute per interventi di refrazione chirurgica agli occhi, limitatamente ai difetti di seguito elencati:
a) differenza del visus tra i due occhi di almeno tre diottrie per singolo vizio;
b) miopia superiore a sei diottrie per singolo occhio;
c) astigmatismo superiore a tre diottrie per singolo occhio;
d) ipermetropia superiore a tre diottrie per singolo occhio;
e) difetto misto superiore a sei diottrie sfero equivalenti (astigmatismo calcolato per metà) per singolo occhio.
La Copertura Assicurativa è prestata in base alla Linea scelta come risultante dal Modulo di Polizza e secondo le condizioni indicate nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1 alle presenti Condizioni di Assicurazione.
Il Massimale deve intendersi per Anno Assicurativo.
L’estensione del Piano Sanitario al Nucleo Familiare comporta la condivisione del Massimale tra l’Assicurato/Assistito e i componenti del suo Nucleo Familiare inseriti in Copertura.
Art. 34 Package Prevenzione
(acquistabile se sottoscritta una delle Coperture previste all’ Art. 28 o Art. 29 )
L’Impresa, in caso di visite ed accertamenti diagnostici di medicina preventiva (check-up), effettuati in regime Extraospedaliero, rimborsa/paga le spese sostenute per le seguenti prestazioni sanitarie:
UOMO | DONNA | |
Emocromo completo Glicemia Azotemia Creatininemia Uricemia Bilirubina Transaminasi AST ALT Gamma GT Fosfatasi Alcalina Colesterolo Totale e Frazionato Trigliceridi Elettroforesi Sieroproteica THS VES Omocisteina Esame Urine Completo Sangue Occulto Feci Eco Addome Sprirometria ECG Basale e sotto sforzo (se alterato Ecocardiogramma e Visita) | ||
Pap Test | ||
Dai 35 anni | Ecografia Mammaria | |
Dai 45 anni | PSA e PSA Free | Mammografia |
Dai 50 anni | Eco Vasi Epiaortici | |
Le prestazioni assicurate devono essere effettuate esclusivamente presso strutture convenzionate con il Network, con attivazione della Procedura di Presa in Carico Diretta, previa specifica autorizzazione della Struttura Organizzativa che dovrà essere contattata con un preavviso di un giorno lavorativo prima della data richiesta per la prestazione.
E’ possibile ricorrere alla prestazioni fuori dal Network nel solo caso in cui nella provincia di residenza dell’Assicurato non siano presenti strutture convenzionate.
La prestazione è erogabile ogni 2 (due) anni assicurativi e deve essere effettuata in un’unica soluzione fatta eccezione per quelle previste in relazione all’esito alterato di altro accertamento.
La Copertura Assicurativa è prestata in base alla Linea scelta come risultante dal Modulo di Polizza e secondo le condizioni indicate nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1 alle presenti Condizioni di Assicurazione.
Il Massimale deve intendersi per persona e biennio assicurativo, intendendosi per tale 2 (due) Annualità Assicurative consecutive.
Art. 35 Package Maternità
(acquistabile se sottoscritta una delle Coperture previste all’ Art. 28 o Art. 29 )
L’Impresa provvede al pagamento/rimborso delle spese sostenute in caso di gravidanza per le prestazioni di seguito indicate, effettuate sia in forma privata che avvalendosi del Servizio Sanitario Nazionale:
a) visite di controllo ostetrico ginecologiche;
b) ecografie, analisi clinico chimiche;
c) amnioscopia, amniocentesi, villocentesi, translucenza nucale e ogni altro tipo di accertamento finalizzato al monitoraggio dello sviluppo del feto.
Le prestazioni assicurate devono essere prescritte dal medico ginecologo e il certificato e/o la prescrizione del medico dovrà sempre contenere indicazione della data dell’ultimo ciclo mestruale e/o della settimana di gestazione.
La Copertura Assicurativa è prestata in base alla Linea scelta come risultante dal Modulo di Polizza e secondo le condizioni indicate nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1 alle presenti Condizioni di Assicurazione.
Il Massimale deve intendersi per Anno Assicurativo.
L’estensione del Piano Sanitario al Nucleo Familiare comporta la condivisione del Massimale tra l’Assicurato/Assistito e i componenti del suo Nucleo Familiare inseriti in Copertura.
NORME CHE REGOLANO I SINISTRI
Art. 36 Denuncia del Sinistro – Obblighi dell’Assicurato – Criteri di liquidazione
Il Sinistro deve essere denunciato alla Struttura Organizzativa dall’Assicurato o dai suoi aventi diritto in una delle modalità di cui alle successive lett. a), b), c) o d).
L’Assicurato/Assistito deve fornire all’Impresa ogni informazione necessaria per la gestione del Sinistro, tra cui, lettere di referto e ogni altra documentazione sanitaria al fine di consentire le indagini, le valutazioni e gli accertamenti necessari per la gestione del Sinistro, esentando a tal fine dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. In caso di Ricovero l’Assicurato deve produrre copia completa della Cartella Clinica.
Limitatamente all’erogazione dell’Indennità Giornaliera Sostitutiva del rimborso delle spese di cui alla lettera j) dell’ Art. 21 nel caso in cui il Ricovero in Istituto di Cura abbia avuto una durata non superiore a 3 (tre) giorni, l’Assicurato potrà presentare, in luogo della Cartella Clinica, la scheda di dimissione ospedaliera, unitamente ad ogni altra documentazione medica sia precedente che successiva al Ricovero. L’Impresa si riserva di valutare se detta documentazione dovesse risultare sufficiente per la valutazione e la liquidazione del Sinistro oppure se, invece, si rendesse necessaria la presentazione della Cartella Clinica.
La denuncia di Xxxxxxxx dovrà essere corredata dalla documentazione medica che attesta l’alterazione dello stato di salute o la sospetta patologia di cui soffre l’Assicurato, nonché da ogni documentazione utile relativa ad ogni prestazione per la quale viene chiesto il rimborso delle spese. Le cure prescritte dal medico dovranno essere coerenti con il titolo di specializzazione del medico stesso.
Per le spese sostenute all'Estero l’Assicurato è tenuto a produrre la traduzione completa in italiano della documentazione della quale viene chiesto il rimborso, ivi compresa la documentazione medica.
In mancanza le eventuali spese per la traduzione resteranno a carico dell’Assicurato.
In ogni caso i rimborsi verranno eseguiti in Italia e in Euro, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, come ricavato dalla quotazione della Banca d’Italia.
L’inadempimento degli obblighi di cui sopra o di quelli sotto indicati può comportare la perdita totale o parziale del diritto all’Indennizzo, ai sensi dell’art. 1913 Codice Civile.
Fatto salvo quanto sopra indicato, l’erogazione delle prestazioni assicurate e/o il rimborso delle spese avviene nei termini previsti alle successive lett. a), b), c) o d):
a) Erogazione delle prestazioni tramite procedura di Presa in Carico Diretta: Sezione 1 – Spese Ospedaliere; Sezione 2 – Prestazioni Odontoiatriche; Sezione 3 – Visite ed Esami; Sezione 4 Altre Coperture Assicurative esclusi gli Art. 31 Apparecchi acustici, protesici e terapeutici, Art. 32 Lenti correttive della vista.
Qualora l’Assicurato decida di usufruire della procedura di Presa in Carico Diretta e quindi di avvalersi di una struttura sanitaria convenzionata, prima di accedere alla stessa dovrà chiedere specifica autorizzazione alla Struttura Organizzativa, con un preavviso di un giorno lavorativo prima della data del Ricovero o della prestazione medica.
L’Assicurato potrà contattare la Struttura Organizzativa:
1. via web dalla propria area riservata, accessibile con le credenziali personali all’indirizzo xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx ;
2. per posta elettronica scrivendo all’indirizzo xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx
3. telefonando al numero verde 800 315 606 (da rete fissa in Italia) o al numero nero x00- 00000000000 (da telefono cellulare o dall’Estero), dal lunedì al venerdì dalle ore 8:00 alle ore 18:00 dei giorni lavorativi;
4. per fax al numero x00-0000000000.
L’operatore della Struttura Organizzativa, verificata l’ammissibilità della richiesta, provvederà ad autorizzare la struttura convenzionata ad erogare le prestazioni concordate, dandone conferma all’Assicurato via fax o e-mail.
La Struttura Organizzativa, oltre alla prescrizione medica della prestazione richiesta, potrà richiedere all’Assicurato qualsiasi altra documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione, compreso quanto previsto alla successiva lettera d) per le spese dentarie.
La preventiva attivazione della Struttura Organizzativa e la successiva conferma dell’erogazione delle prestazioni sono condizioni essenziali per l’operatività della procedura di Presa in Carico Diretta, in mancanza delle quali il servizio non sarà operante.
Al momento dell’accesso alla struttura convenzionata l’Assicurato dovrà sottoscrivere il modulo di autorizzazione della procedura di Presa in Carico Diretta oltre al modulo di privacy, che costituirà anche la prima denuncia del Sinistro.
L’Impresa, a prestazione erogata, pagherà direttamente le spese alla struttura convenzionata, ferma l’applicazione di eventuali Scoperti o Franchigie riportati nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti” di cui all’Allegato n. 1, che dovranno essere versati dall’Assicurato alla struttura all’atto della dimissione dall’Istituto di Cura o al termine della prestazione. L’Assicurato dovrà anche provvedere al pagamento delle spese per prestazioni non indennizzabili a termini di Polizza, nonché al versamento di eventuali importi eccedenti i massimali assicurati.
L’elenco delle strutture e del personale sanitario convenzionati è consultabile dall’Assicurato sul sito xxx.xxxxxxxxxxxx.xx o via web dalla propria area riservata, oppure telefonando al numero verde 800 315 606 (da rete fissa in Italia) o al numero nero x00-00000000000 (da telefono cellulare o dall’Estero), dal lunedì al venerdì dalle ore 8:00 alle ore 18:00 dei giorni lavorativi.
b) Erogazione delle prestazioni e modalità di rimborso delle spese in caso di procedura di Presa in Carico in Forma Mista: Sezione 1 – Spese Ospedaliere
Nel caso di erogazione delle prestazioni assicurate tramite la procedura di Presa in Carico in Forma Mista, l’Assicurato dovrà provvedere in proprio, all’atto della dimissione dall’Istituto di Cura, al pagamento delle spese sostenute per i medici e il personale non convenzionati.
Tali spese saranno successivamente rimborsate dall’Impresa in forma di Assistenza Sanitaria Rimborsuale, alle condizioni riportate nella “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti”di cui all’Allegato n. 1.
Le spese relative all’Istituto di Cura convenzionato saranno invece pagate direttamente dall’Impresa nei termini previsti alla precedente lettera a).
c) Modalità di rimborso delle spese in forma di Assistenza Sanitaria Rimborsuale: esclusi l’ Art. 28 – Dentista Formula Base e l’ Art. 29 – Dentista Formula Completa delle Condizioni di Assicurazione.
Qualora l'Assicurato decida di non avvalersi della procedura di Presa in Carico Diretta o Presa in Carico in Forma Mista, l’Impresa provvederà al rimborso delle spese in forma di Assistenza Sanitaria Rimborsuale.
L’Assicurato dovrà dare avviso del Sinistro alla Struttura Organizzativa entro 30 (trenta) giorni dallo stesso o da quando ne ha avuto la possibilità, ai sensi dell’Art. 1913 del Codice Civile.
La denuncia dovrà essere effettuata secondo una delle seguenti modalità:
1) via web dalla propria area riservata accessibile con le credenziali personali all’indirizzo xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx ;
2) per posta inviando la documentazione a: MyAssistance S.r.l.
Xxx xxxxx Xxxxxxxx, 00
00000 Xxxxxx;
3) per posta elettronica inviando la documentazione all’indirizzo xxxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx;
4) per fax trasmettendo la documentazione al numero x00-0000000000.
Per la denuncia di Xxxxxxxx potrà essere utilizzato l’allegato Modulo “Domanda di Rimborso Spese mediche - Sanitarie”.
d) Modalità di rimborso delle spese tramite Assistenza Sanitaria Rimborsuale: Sezione 4 – Altre Coperture Assicurative Art. 28 – Dentista Formula Base e Art. 29 – Dentista Formula Completa delle Condizioni di Assicurazione.
L’Assicurato deve dare avviso del Sinistro alla Struttura Organizzativa entro 30 (trenta) giorni dallo stesso o da quando ne ha avuto la possibilità, ai sensi dell’art. 1913 del Codice Civile.
La denuncia dovrà essere effettuata secondo una delle seguenti modalità:
1. via web dalla propria area riservata accessibile con le credenziali personali all’indirizzo xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx;
2. per posta inviando la documentazione a: MyAssistance S.r.l.
Xxx xxxxx Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxx;
3. per posta elettronica inviando la documentazione all’indirizzo xxxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx;
4. per fax trasmettendo la documentazione al numero x00-0000000000.
Non saranno ammesse al rimborso fatture di odontotecnici o di odontoprotesisti.
La Struttura Organizzativa si riserva il diritto di richiedere:
5. eventuale ulteriore documentazione medica pertinente al Sinistro denunciato;
6. esami radiografici eseguiti, per motivi clinici, prima e durante le cure;
7. l’esecuzione di visita medica di controllo presso uno Studio Medico convenzionato con il Network, diverso da quello del medico odontoiatra che ha eseguito le cure, salvo il caso in cui non sia oggettivamente possibile rivolgersi a uno Studio Medico convenzionato con il Network.
Le relative spese saranno a carico della Struttura Organizzativa.
Ai fini della verifica dell’indennizzabilità delle prestazioni eseguite dall’Assicurato, tutta la documentazione di spesa, sia in acconto che a saldo, presentata dall’Assicurato, dovrà contenere l’elenco e la descrizione dettagliata delle prestazioni eseguite.
In caso di richiesta di rimborso delle spese per cure dentarie relative a Parodontopatie, si conviene inoltre che:
• prima dell’inizio delle cure, l’Assicurato dovrà trasmettere alla Struttura Organizzativa certificazione medica attestante la natura della patologia sofferta e data di insorgenza della stessa, descrizione dettagliata delle cure da effettuarsi (comprese quelle protesiche) nonché radiografia panoramica dell’arcata dentaria interessata dalla cura;
• la Struttura Organizzativa non prenderà in carico richieste di rimborso delle spese sostenute dagli Assistiti rientranti nel Nucleo Familiare a cura già iniziata;
• la Struttura Organizzativa, entro 20 (venti) giorni lavorativi dal ricevimento della documentazione, potrà sollevare eventuali eccezioni comunicandole all’Assicurato.
In mancanza di tali comunicazioni e trascorso il predetto termine di 20 (venti) giorni lavorativi, l’Assicurato potrà iniziare le cure e la Struttura Organizzativa si impegna a riconoscere il Sinistro nei limiti presentati in denuncia e per quanto oggetto della Copertura Assicurativa.
Art. 37 Disposizioni sulla documentazione di spesa
L’Assicurato deve trasmettere alla Struttura Organizzativa le copie, non gli originali, della documentazione di spesa della quale richiede il rimborso (fatture, parcelle, notule, distinte, ricevute, ecc.).
La trasmissione della documentazione potrà avvenire anche per via telematica, con scansione dei documenti.
Nel caso in cui l’Assicurato trasmettesse all’Impresa gli originali della documentazione di spesa in luogo delle copie, la Struttura Organizzativa non sarà tenuta alla restituzione, che avverrà solo su specifica richiesta dell’Assicurato e a sue spese.
La documentazione di spesa deve contenere i dati del soggetto che si è sottoposto alle cure (nome, cognome, indirizzo e codice fiscale), essere conforme alle norme fiscali vigenti nel paese dove è stata rilasciata, non recare cancellazioni e/o correzioni, essere quietanzata dal soggetto o dalla struttura che ha effettuato la prestazione, contenere la ragione sociale dell’ente o il nominativo del professionista che l’ha rilasciata e, se trattasi di parcella per Visita medica Specialistica, anche il titolo di specializzazione del medico, che dovrà risultare coerente con le cure effettuate.
Art. 38 CARTA UBI MYCARE emessa da MYASSISTANCE
MyAssistance provvederà a trasmettere a ciascun Assicurato, senza alcun onere aggiuntivo, una “CARD” denominata Carta UBI MyCare che riporterà il nominativo dell’Assicurato.
L’Assicurato, qualora intenda utilizzare in modalità di Assistenza Sanitaria Rimborsuale una struttura convenzionata con il Network, avrà in ogni caso l’obbligo di farsi identificare mostrando la Carta UBI MyCare di MyAssistance (la “CARD”) al fine di poter ottenere l’applicazione del tariffario convenzionato con la struttura.
L’utilizzo della Carta UBI MyCare di MyAssistance (la “CARD”) e la conseguente applicazione del tariffario convenzionato scontato dovrà risultare sulla documentazione di spesa e in tal modo l’Assicurato avrà diritto al rimborso delle spese con l’applicazione delle Franchigie e degli Scoperti previsti per la procedura di Presa in Carico Diretta.
Art. 39 Anticipazione del rimborso
L’Impresa, su richiesta dell’Assicurato e nei casi in cui lo stesso decida di non avvalersi della procedura di Presa in Carico Diretta o Presa in Carico in forma Mista, si riserva la facoltà di anticipare, in misura non superiore al 50%, le spese sostenute e documentate per le prestazioni di cui alla lettera b) Art. 21 , sempreché il loro ammontare sia uguale o superiore ad € 10.000,00 (diecimila). L’anticipo del rimborso avverrà previa presentazione alla Struttura Organizzativa di certificazione che attesti la natura della Malattia o dell'Infortunio.
Al termine delle prestazioni, previa presentazione completa della documentazione medica e di spesa, si procederà al conguaglio definitivo delle spese sostenute dall’Assicurato.
Art. 40 Liquidazione del danno a mezzo di arbitrato
In caso di controversie di natura medica sull'indennizzabilità del danno o sulla misura dei rimborsi si procederà, a richiesta dell’Impresa o dell’Assicurato, alla liquidazione del danno mediante arbitrato di un collegio composto da tre medici, nominati uno per parte e il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell'Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il collegio medico. Il collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell’Assicurato.
Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le parti le quali rinunciano fin d’ora a qualsiasi impugnativa, salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle parti.
Art. 41 Manleva
Relativamente ai Sinistri oggetto della presente Assicurazione, l’Assicurato libera dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato o curato, dopo o anche prima del Sinistro.
Art. 42 Responsabilità
L’Impresa non potrà in alcun modo essere ritenuta responsabile di danni, ritardi o impedimenti nell’esecuzione delle prestazioni assicurate presso le strutture convenzionate o conseguenti ad ogni altra circostanza fortuita ed imprevedibile.
Art. 43 Pagamento dell’Indennizzo
La Struttura Organizzativa, una volta ricevuta la documentazione di spesa, valuta l’indennizzabilità del Sinistro e provvede alla liquidazione o a respingere la richiesta del rimborso entro 10 (dieci) giorni lavorativi dandone contestuale comunicazione all’Assicurato.
L’Impresa provvede al pagamento dell’Indennizzo entro 5 (cinque) giorni lavorativi dalla data di liquidazione da parte della Struttura Organizzativa.
Allegato 1 “Scheda riassuntiva Massimali, Franchigie, Scoperti”
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Allegato 2 Nomenclatore per le prestazioni della Copertura Dentista Formula Base
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