MODULO D’ISCRIZIONE AL CONCORSO 2015/2016

MODULO D’ISCRIZIONE AL CONCORSO 2015/2016

□MATTADOR SCENEGGIATURA □MATTADOR SOGGETTO □CORTO86 □DOLLY TITOLO ORIGINALE                  _                   

BREVE SINOSSI _                         _          

AUTORE                             _          

NATO/A A                 _ (PROV)       IL _          

RESIDENTE A         _ (PROV)    _ VIA  

TELEFONO                    CELL.             _    

E-MAIL                              _                  

ACCORDO DI PARTECIPAZIONE

1. Il sottoscritto autorizza gli organizzatori del Premio Internazionale per la Sceneggiatura MATTADOR a inserire l’opera a concorso in una raccolta e/o in un catalogo.

2. I vincitori si impegnano a indicare nell’eventualità di una successiva realizzazione video- cinematografica, nei titoli di testa, il nome e il logo del Premio Internazionale per la Sceneggiatura MATTADOR.

3. Il sottoscritto accetta il presente accordo di partecipazione unitamente ai Regolamenti dell’edizione 2015/2016 del Premio Internazionale per la Sceneggiatura MATTADOR consultabili sul sito xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx.

4. Il sottoscritto dichiara sotto la sua responsabilità di essere il titolare dei diritti di sfruttamento sull’opera iscritta a concorso.

Firma              _    

Data         

Autorizzo inoltre l’Associazione Culturale MATTADOR, ai sensi dell’art. 13 del Decreto legislativo del 30 giugno 2003, n° 196, e successive modificazioni e/o integrazioni, al trattamento dei miei dati personali, in conformità alle norme legislative e regolamenti vigenti e applicabili.

Dichiaro altresì di essere a conoscenza del fatto di poter esercitare i diritti previsti all’art. 7 del succitato Decreto, tra i quali quello di ottenere conferma dell’esistenza o meno di dati personali che mi riguardano, l’aggiornamento, la rettifica ovvero l’integrazione dei dati presenti nonché la cancellazione, mediante comunicazione scritta da inoltrarsi presso l’Associazione Culturale MATTADOR, in persona del suo Presidente e legale rappresentante pro tempore, in qualità di Titolare del trattamento dati personali ai sensi e per effetti della vigente normativa in materia.

Firma              

Data         

AUTORIZZAZIONE PER MINORI DI 18 ANNI

Il sottoscritto

Cognome _                         Nome             

Genitore/Tutore di

Cognome                         _ Nome             

Autorizza il minore a partecipare all’edizione 2015/2016 del Premio Internazionale per la Sceneggiatura MATTADOR organizzato dall’Associazione Culturale MATTADOR, accettando integralmente i Regolamenti pubblicati sul sito xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx e sollevando l’organizzazione da ogni responsabilità entro i limiti previsti dalla legge.

Firma             

Data