Lettera di incarico
Preso atto che la Società CLUB MEDICI BROKER S.r.l. è iscritta alla Sezione B del Registro Unico Intermediari di Assicurazione (D.Lgs.N. 209/2005) al numero 000442580, con la presente Vi conferiamo l’incarico, in via esclusiva, di formulare ed amministrare il nostro programma assicurativo, di proporre contratti di assicurazione o compiere altri atti preparatori relativi alla loro conclusione, eventuale rinnovazione o modifica, il tutto in conformità degli accordi che di volta in volta interverranno con noi.
Nell’ambito dell’incarico di cui sopra Voi curerete nel nostro interesse e per nostro conto la gestione dei rapporti con le compagnie nella fase di determinazione del contenuto dei contratti assicurativi e nella loro esecuzione anche con riguardo alla gestione di eventuali sinistri.
In attuazione del predetto incarico, su nostra richiesta o su Vostra iniziativa ci fornirete la consulenza riferita ad uno o più contratti di assicurazioni che, ai sensi dell’art. 119 ter del Cap, prevede la consegna di una raccomandazione personalizzata da consegnare unitamente alla proposta assicurativa.
Vi preghiamo di voler comunicare alle compagnie il conferimento del presente incarico, autorizzandoVi, se dalle stesse richiesto, a consegnarne loro copia, al fine di abilitarvi ad interloquire con le stesse con riferimento agli adempimenti che ci riguardano ed alle esigenze delle nostre polizze.
Resta a noi riservata la sottoscrizione delle polizze assicurative, nonché delle comunicazioni di disdetta o di recesso relativamente alle polizze stesse, nonché l’accettazione delle proposte di liquidazione di eventuali sinistri.
Ai fini assicurativi oggetto del presente incarico eleggiamo domicilio presso i Vostri uffici, impegnandoci ad informarVi immediatamente di qualunque iniziativa che le compagnie assicuratrici assumessero direttamente nei nostri confronti ed impegnandoci sin da ora ad a rendervi puntualmente disponibili, nel rispetto dei termini contrattualmente previsti, gli importi corrispondenti ai premi delle polizze da Voi intermediate nel nostro interesse e da noi accettate.
Il presente incarico ha decorrenza dalla data sotto riportata e resterà in vigore a tempo indeterminato sino a nostra eventuale revoca scritta, ovvero sino a Vostra formale rinuncia; revoca e rinuncia che dovranno entrambe essere comunicate alla controparte a mezzo lettera raccomandata inviata con un preavviso di almeno 60 giorni.
Il presente incarico non comporterà onere alcuno a nostro carico per compensi o rimborsi spese a Vostro favore, dando Xxx espressamente atto di nulla avere a pretendere al riguardo nei nostri confronti per le prestazioni rese, trovando esse remunerazione nelle provvigioni riconosciute all’intermediario dagli assicuratori, secondo gli usi consolidati del mercato. La consulenza personalizzata da fornire ai sensi dell’art. 119 ter potrà dare origine ad uno specifico compenso, cosi come gli eventuali patti diversi sul tema delle remunerazioni, che saranno validi solo se concordati di volta in volta in forma scritta.
Xx,
Xxxx / /
Xxxxx xxx Xxxxxxx/Xxxxxxxxxx/Xxxxxxxxxx
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INFORMATIVA SUL DISTRIBUTORE
Allegato 3
AVVERTENZA
Ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l’obbligo di consegnare/trasmettere al contraente il presente documento, prima della sottoscrizione della prima proposta o, qualora non prevista, del primo contratto di assicurazione, di metterlo a disposizione del pubblico nei propri locali, anche mediante apparecchiature tecnologiche, oppure di pubblicarlo su un sito internet ove utilizzato per la promozione e collocamento di prodotti assicurativi, dando avviso della pubblicazione nei propri locali. In occasione di rinnovo o stipula di un nuovo contratto il distributore consegna o trasmette le informazioni di cui all’Allegato 3 solo in caso di successive modifiche di rilievo delle stesse
SEZIONE I
Informazioni generali sull’intermediario che entra in contatto con il contraente e sul broker che intermedia il contratto.
1. INTERMEDIARIO (PERSONA FISICA) CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE
Nome e Cognome
Sezione RUI: Sez.E Numero Data iscrizione: / /
Indirizzo Sede Operativa: Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xx Xxxxx 00/00 – 00000 Xxxx c/o CLUB MEDICI BROKER S.r.l. Telefono 00 0000000 Cellulare
Nella sua qualità di:
(X ) Addetto all’intermediazione al di fuori dei locali del broker ( dipendente/collaboratore) ( ) Addetto all’intermediazione all’interno dei locali del broker
2. ATTIVITA’ SVOLTA PER CONTO DI:
Denominazione sociale: CLUB MEDICI BROKER S.r.l.
Sede Legale e Sede Operativa: Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xx Xxxxx 00/00 - 00000 Xxxx
N° Iscriz. RUI/Sez. B : 000442580 Data iscrizione: 18/03/2013
Sito internet: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx Telefono: 00 0000000 Fax: 00 00000000 E-mail: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx PEC: xxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx
3. I dati identificativi e di iscrizione dell’intermediario, sopra forniti, possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi (RUI) sul sito IVASS: xxx.xxxxx.xx - Autorità Competente alla Vigilanza: Ivass – Xxx xxx Xxxxxxxxx 00- 00000 Xxxx.
SEZIONE II
Informazioni sull’attività svolta dall’intermediario assicurativo e riassicurativo
a. Il broker informa che i seguenti elenchi sono disponibili per la consultazione presso i propri locali e sono anche anche disponibili per la consultazione sul sito internet: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx
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1. L’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti di affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale
2. L’elenco degli obblighi di comportamento di cui all’allegato 4 ter del Regolamento IVASS 40/2018
b. il broker informa il cliente che ha la possibilità di richiedere la consegna o la trasmissione dell’elenco di cui al punto 1. mediante l’utilizzo di strumenti telematici.
SEZIONE III
Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto interesse
CLUB MEDICI BROKER S.r.l. dichiara che:
- il soggetto Intermediario che entra in contatto con il cliente e il broker CLUB MEDICI BROKER S.r.l. non detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di alcuna Impresa di Assicurazione.
- nessuna Impresa di assicurazione o impresa controllante di una Impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto del broker CLUB MEDICI BROKER S.r.l.
- con riguardo al contratto proposto, direttamente o tramite i suoi intermediari collaboratori, ha fornito una consulenza imparziale.
SEZIONE IV
Informazioni sugli strumenti di tutela del Contraente
Il broker CLUB MEDICI BROKER S.r.l. informa:
a) che l’attività di intermediazione esercitata è garantita da un contratto di assicurazione della responsabilità civile che copre i danni arrecati ai contraenti, da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali e infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge;
b) che il contraente o l’assicurato o comunque l’avente diritto, tramite consegna a mano, via posta o mediante supporto informatico ha facoltà di proporre reclamo per iscritto al Broker al seguente indirizzo:
CLUB MEDICI BROKER S.r.l.
Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xx Xxxxx 00/00 - 00000 Xxxx
Email: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx Pec: xxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx
Nel caso in cui non si ritenesse soddisfatto dall’esito del reclamo o, in caso di assenza di riscontro entro 45 giorni dalla ricezione del reclamo, il contraente e/o l’assicurato può rivolgersi all’Ivass – Servizio Vigilanza Intermediari – Xxx xxx Xxxxxxxxx 00- 00000- Xxxx, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall’intermediario, secondo quanto indicato nel DIP aggiuntivi.
c) che il contraente ha la facoltà di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria, o di ricorrere a sistemi di risoluzione stragiudiziale delle controversie previsti dalla normativa vigente indicati nei DIP aggiuntivi;
d) che il contraente ha la possibilità di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l’attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione, istituito presso la Consap, Xxx Xxxx 00, 00000 Xxxx, telefono 06/00000000 E-mail: xxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività d’intermediazione, che non sia stato risarcito dall’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto.
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INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI
Informativa ai sensi dell’Art. 13 e dell’Art. 14 del Regolamento UE 679/2016
Ai sensi dell’art. 13 e art. 14 del Regolamento UE 679/2016 in materia di privacy (di seguito “GDPR” ) e ss.mm.ii. e in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:
1. TITOLARE DEL TRATTAMENTO DEI DATI
Titolare del trattamento in ambito italiano è CLUB MEDICI BROKER S.r.l. (nella persona dell’Amministratore Unico pro
tempore), con sede in Italia, Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xx Xxxxx 00/00, 00000 Xxxx Email: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx Tel. 000000000 Fax 0000000000
2. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento:
a) è diretto all’espletamento delle:
- attività amministrativo-contabili (di natura organizzativa, amministrativa, finanziaria e contabile),
- e di quelle attinenti esclusivamente all’esercizio dell’attività assicurativa alla quale il Titolare è autorizzato ai sensi delle vigenti disposizioni di legge quali, a titolo non esaustivo, la conclusione di nuovi contratti, gestione ed esecuzione dei contratti in essere, raccolta dei premi, riassicurazione, coassicurazione, gestione e liquidazione dei sinistri, liquidazione per altre cause, prestazioni a scadenza, recupero dei crediti, prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali.
b) qualora Lei presti il Suo consenso, può anche essere diretto, all’espletamento di attività di marketing (ossia: invio di materiale pubblicitario, vendita diretta, compimento di ricerche di mercato, comunicazione commerciale, partecipazione a concorsi a premi) e di profilazione connessa al marketing (trattamento automatizzato di dati personali per analizzare o prevedere aspetti riguardanti la situazione economica, le preferenze personali, gli interessi, il comportamento, l’ubicazione o gli spostamenti).
3. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI
In relazione alle suddette finalità, il trattamento dei dati personali:
a) è realizzato per mezzo di operazioni o complessi di operazioni: raccolta; registrazione e organizzazione; elaborazione, compresi modifica, raffronto e interconnessione; utilizzo comprese consultazione, comunicazione; conservazione; cancellazione e distruzione; sicurezza e protezione, comprese accessibilità e confidenzialità, integrità tutela.
b) è effettuato anche con l’ausilio dei mezzi elettronici o comunque automatizzati.
c) è svolto dall’organizzazione del Titolare tramite dipendenti e collaboratori nominati, “incaricati” nell’ambito delle rispettive
funzioni aziendali;
d) è svolto tramite società di fiducia nostre dirette collaboratrici e che operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento dati personali, obbligati ad adempiere in proprio alla normativa in materia di tutela di protezione dei dati personali.
e) può avvenire, per finalità di marketing, sia con strumenti tradizionali quali la posta cartacea e/o le chiamate con operatore, sia tramite strumenti automatizzati, ossia mediante posta elettronica, telefax, messaggi del tipo Mms (Multimedia Messaging Service) o Sms (Short Message Service) o di altro tipo.
4. CONFERIMENTO DEI DATI
La raccolta dei dati può essere effettuata presso l’interessato ovvero presso società accreditate presso Club Medici Broker che svolgono per nostro conto compiti di natura assuntiva (agenti, intermediari, altri broker).
Ferma l’autonomia personale dell’interessato, il conferimento dei dati personali può essere:
a. Obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (a es. antiriciclaggio, casellario centrale infortuni, motorizzazione civile) limitatamente ai dati personali richiesti in forza di leggi, regolamenti o normativa comunitaria;
b. Obbligatorio per la conclusione di nuovi contratti o alla esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; limitatamente ai dati personali contenuti nella modulistica di Club Medici Broker.
c. Facoltativo ai fini dello svolgimento dell’attività di informazione di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell’assicurato stesso
5. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI
L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire i dati personali:
- Nei casi di cui al punto 4, lett. a) e b) (conferimento obbligatorio) comporta l’impossibilità di concludere o eseguire i
relativi contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri
- Nel caso di cui al punto 4, lett. c) (conferimento facoltativo) non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la ,possibilità di svolgere attività di informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell’assicurato.
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6. COMUNICAZIONE DEI DATI
I dati personali possono essere comunicati - per le finalità di cui al punto 2, lett. a), e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge - agli altri soggetti del settore assicurativo, quali:
assicuratori, coassicuratori e riassicuratori;
- agenti, intermediari assicurativi, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione;
- legali, periti e autofficine;
- società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione;
- organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo;
- IVASS, Ministero delle Attività Produttive, CONSAP, UCI, COVIP, Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali
- altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (a esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione Civile e dei trasporti in concessione);
- altri enti pubblici.
7. TRASFERIMENTO DEI DATI VERSO PAESI TERZI
I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell’Unione Europea e verso quei Paesi terzi che garantiscono un adeguato livello di protezione sostanzialmente equivalente a quello assicurato all’interno dell’Unione, sulla base di una decisione di adeguatezza della Commissione Europea.
8. PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI
I dati personali sono conservati secondo i seguenti criteri:
- per il tempo strettamente necessario all'adempimento di obblighi di legge (es. conservazione documentale);
- per il tempo strettamente necessario alla prestazione di eventuali servizi da Lei richiesti;
- per il tempo strettamente necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono trattati, indicate al punto 2. “Finalità del Trattamento dei Dati”.
9. DIRITTI DELL’INTERESSATO
Il Regolamento Le conferisce l’esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di chiedere ai contitolari del trattamento:
- la conferma che sia o meno in corso un trattamento di Suoi dati personali e, in tal caso, di ottenerne l’accesso (diritto di
accesso - art.15 GDPR).
- la rettifica dei dati personali inesatti, o l’integrazione dei dati personali incompleti (diritto di rettifica-art.16 GDPR)
- la cancellazione dei dati stessi, se sussiste uno dei motivi previsti dal Regolamento (diritto all'oblio)(art. 17 GDPR)
- la limitazione del trattamento quando ricorre una delle ipotesi previste dal Regolamento (diritto di limitazione)(art. 18 GDPR)
- di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali da Lei forniti al titolare e di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento (diritto alla portabilità)(art. 20 GDPR)
Lei ha, inoltre, il diritto di revocare il consenso al trattamento dei suoi dati, in qualsiasi momento, senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca e di opporsi in qualsiasi momento al trattamento per finalità di marketing e/o di profilazione connessa al marketing (diritto di opposizione)(art. 21 GDPR)
Per esercitare i diritti, può rivolgere richiesta al Responsabile della Protezione dei Dati, mediante lettera raccomandata all'indirizzo di Club Medici Broker, oppure mediante telefax o posta elettronica.
Fatto salvo ogni altro ricorso amministrativo o giurisdizionale, Lei ha il diritto di proporre reclamo a un’Autorità di controllo, qualora ritenga che il trattamento che La riguarda violi il Regolamento.
dà □ nega □
il consenso al trattamento dei propri dati personali, compresi quelli relativi alla salute, per le finalità attinenti all’esercizio dell’attività assicurativa: vedi 2.a) e 3.a)
dà □ nega □
il consenso al trattamento dei propri dati personali, da parte del Titolare, per finalità di marketing
Firma dell‘ Interessato:
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DICHIARAZIONE DI AUTORIZZAZIONE ALL’UTILIZZO DI STRUMENTI TELEMATICI
Ai sensi e per gli effetti della vigente disciplina normativa e regolamentare il Sottoscritto
Nome Cognome
autorizza il broker a trasmettere tutta la documentazione, ivi inclusi la corrispondenza, le informazioni di cui al processo di adeguatezza dei contratti, l’informativa precontrattuale e i documenti contrattuali per mezzo di strumenti informatici al seguente indirizzo di posta elettronica:
indirizzo email:
impegnandosi a comunicare tempestivamente eventuali e successive variazioni del recapito indicato.
L’autorizzazione è conferita per:
I I Tutti i contratti intermediati
I I Polizza
Dichiaro, inoltre, di essere stato informato dal Broker che la presente autorizzazione è revocabile in qualunque momento, anche per mezzo di registrazione vocale e che tale revoca potrà comportare l’applicazione, a mio carico, degli oneri connessi alla stampa e all’invio della documentazione necessaria alla conclusione e gestione dei contratti intermediati per il tramite del broker in esecuzione del presente incarico.
La presente autorizzazione alla trasmissione della documentazione in formato elettronico: I I Comprende
I I Non comprende
l’invio di materiale promozionale, pubblicitario o di altre comunicazioni commerciali da parte del broker e/o di altri soggetti che con lo stesso operino o collaborino.
Distinti saluti
Lì,
Data / /
Firma del Cliente/Proponente/Assicurato
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Allegato 4
INFORMAZIONI SULLA DISTRIBUZIONE DEL PRODOTTO ASSICURATIVO NON-IBIP
DATI DELL’INTERMEDIARIO
NOME…………………………………COGNOME………………………………………………………
N° DI ISCRIZIONE AL RUI - ( ) Sezione B ( ) Sezione E Numero …………..……………
OPERA PER CONTO DI: CLUB MEDICI BROKER S.r.l.
Club Medici Broker Srl iscritta al Rui sezione B con il n.000442580 – C.F. e Partita Iva 12267411002 – Sede Legale e Sede Operativa: Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xx Xxxxx 00/00 - 00000 Xxxx
SEZIONE I
Informazioni sul modello di distribuzione
a. ( X ) L’attività del broker CLUB MEDICI BROKER S.r.l. viene svolta su incarico del cliente
b. Dati del Broker per il quale è svolta l’attività
Denominazione sociale: CLUB MEDICI BROKER Sr.l.
Sede legale/Sede Operativa: Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xx Xxxxx 00/00 – 00000 Xxxx Numero Iscrizione RUI: B00044258
c. Eventuale intermediario collaboratore orizzontale in relazione al presente contratto (Intermediario Emittente):
SEZIONE II
Informazioni sull’attività di distribuzione e consulenza
Con riguardo al contratto proposto il Broker CLUB MEDICI BROKER S.r.l. dichiara che:
a) ( ) fornisce una consulenza ai sensi dell’art. 119-ter comma 3 del CAP ovvero una raccomandazione personalizzata
b) ( ) fornisce indicazione delle attività prestate delle caratteristiche e del contenuto delle
prestazioni rese nell’ambito della consulenza
c) ( X ) fornisce una consulenza fondata su un’analisi imparziale e personale fondata su un numero sufficientemente ampio di contratti disponibili sul mercato ai sensi del comma 4 dell’art. 119-ter del CAP;
d) ( X ) propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione
SEZIONE III
Informazioni relative alle remunerazioni
Il compenso relativo all’attività svolta dal Broker CLUB MEDICI BROKER Srl per la distribuzione del presente contratto è rappresentato da:
a. ( ) onorario corrisposto dal cliente pari ad Euro……..; (ove non sia possibile specificare l’importo
indicare il metodo di calcolo);
b. ( ) commissione inclusa nel premio assicurativo;
c. ( ) altra tipologia di compenso;
d. ( X ) combinazione delle diverse tipologie di compenso
Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle Imprese per i contratti RCA:
Per i contratti RCA, a ogni contratto viene allegata una tabella nella quale sono specificati i livelli
provvigionali riconosciuti all’intermediario dall’impresa di assicurazione. La tabella aggiornata è sempre disponibile sul sito xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx
SEZIONE IV
Informazioni relative al pagamento dei premi
a. Con riferimento al pagamento dei premi il Broker CLUB MEDICI BROKER Srl dichiara che:
1. ( X ) I premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti alle Imprese di assicurazione, se regolati per il tramite del broker costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio del broker stesso.
b. Il premio può essere pagato con le seguenti modalità:
- assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati
all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;
- ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche nella forma on line, che abbiano quale beneficiario l’impresa di assicurazione oppure l’intermediario, espressamente in tale qualità;
- denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.
Con riferimento al contratto proposto emesso/emittendo, il rischio (tipologia di garanzia/ramo assicurativo del contratto ) è collocato come segue:
⮚ con l’Impresa
( X ) con autorizzazione ex art. 118 cap (pagamento del premio con efficacia liberatoria per il contraente)
( ) senza autorizzazione ex art. 118 cap (pagamento del premio senza efficacia liberatoria per il contraente)
Avvertenza: Qualora il broker non sia autorizzato all’incasso ai sensi dell’accordo sottoscritto o ratificato dall’impresa, si rammenta che il pagamento del premio al broker o a un suo collaboratore non ha effetto liberatorio ai sensi dell’articolo 118 del Codice”;
CLUB MEDICI BROKER S.r.l.
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Allegato 4 TER
COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO DEL DISTRIBUTORE
Ai sensi delle disposizioni del Codice delle Assicurazioni Private (“Codice”) e del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 (così come modificato dal Provvedimento Ivass 97/2020) in tema di regole generali di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività, il distributore:
ha l’obbligo di mettere a disposizione del pubblico il presente documento nei propri locali, anche mediante apparecchiature tecnologiche, oppure pubblicarlo su un sito internet ove utilizzato per la promozione e il collocamento di prodotti assicurativi, dando avviso della pubblicazione nei propri locali. Nel caso di offerta fuori sede o nel caso in cui la fase precontrattuale si svolga mediante tecniche di comunicazione a distanza, il distributore consegna o trasmette al contraente il presente documento prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto di assicurazione.
DATI DELL’INTERMEDIARIO:
Denominazione sociale | CLUB MEDICI BROKER SRL |
Sede Legale e Operativa | Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xx Xxxxx 00/00 – 00000 Xxxx |
N° di iscrizione al RUI | Sezione B n.000442580 |
Sezione I - Regole generali per la distribuzione di prodotti assicurativi
a) prima della sottoscrizione della prima proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del primo contratto di assicurazione il broker
- consegna/mette a disposizione del contraente copia del documento che contiene i dati essenziali dell’intermediario stesso e le informazioni sulla sua attività, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente (All. 3 al Regolamento Ivass n. 40/2018);
- consegna copia del documento che contiene le informazioni sulla distribuzione del prodotto assicurativo non IBIP e più precisamente: dati sul modello di distribuzione (compresa la eventuale collaborazione orizzontale), indicazioni su attività di consulenza, specifiche sulle forme di remunerazione percepite da tutti gli intermediari che intervengono nella distribuzione del contratto proposto, dichiarazione di effetto liberatorio o meno del pagamento del premio. (All. 4 al Regolamento Ivass n. 40/2018)
b) consegna copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia della polizza e di ogni altro atto o documento sottoscritto dal contraente.
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c) è tenuto a proporre o a raccomandare contratti coerenti con le richieste ed esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente o dell’assicurato, acquisendo a tal fine ogni utile informazione
d) se il prodotto assicurativo risponde alle richieste ed esigenze, ha l’obbligo di informare il contraente di tale circostanza, dandone evidenza in un’apposita dichiarazione. In mancanza di tale dichiarazione il prodotto non può essere distribuito.
e) ha l’obbligo di valutare se il contraente rientra nel mercato di riferimento identificato per il contratto di assicurazione proposto e non appartiene alle categorie di clienti per i quali il prodotto non è compatibile, nonché l’obbligo di adottare opportune disposizioni per ottenere dai produttori le informazioni di all’art. 30 decies comma 5 del Codice e per comprendere le caratteristiche e il mercato di riferimento individuato per ciascun prodotto.
f) è obbligato a fornire in forma chiara e comprensibile le informazioni oggettive sul prodotto, illustrandone le caratteristiche, la durata, i costi e i limiti della copertura ed ogni altro elemento utile a consentire al contraente di prendere una decisione informata.
Sezione II – Regole supplementari per la distribuzione di prodotti di investimento assicurativi1
a. prima della sottoscrizione di ciascuna proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, obbligo di consegna/trasmissione al contraente copia dell’Allegato 4-bis al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018
b. obbligo di valutare l’adeguatezza oppure l’appropriatezza del prodotto di investimento
assicurativo proposto
c. in caso di vendita con consulenza, obbligo di informare il contraente se il prodotto è adeguato, specificandone i motivi e dandone evidenza in un’apposita dichiarazione. In mancanza di tale dichiarazione, il prodotto assicurativo non può essere distribuito con consulenza
d. in caso di vendita senza consulenza di un prodotto di investimento assicurativo, obbligo di informare il contraente se il prodotto è inappropriato, dandone evidenza in un’apposita dichiarazione
e. in caso di vendita senza consulenza di un prodotto di investimento assicurativo, obbligo di informare il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di accertare l’appropriatezza del prodotto d proposto, nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque il prodotto, obbligo di informarlo di tale circostanza, specificandone i motivi e dandone evidenza in un’apposita dichiarazione
f. obbligo di fornire le informazioni di cui all’articolo 121-sexies, commi 1 e 2, del Codice
CLUB MEDICI BROKER S.r.l.
Ed.2021 marzo 31 (vers.1)
DICHIARAZIONE PER RICEVUTA DI CONSEGNA DELLA DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA E PRECONTRATTUALE
In ottemperanza all’art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2/8/2018 come modificato dal Provvedimento n. 97/2020
Il sottoscritto Contraente/Assicurando:
COGNOME E NOME o RAGIONE SOCIALE | |
CODICE FISCALE / PARTIVA IVA |
Estremi della Polizza cui si riferisce la dichiarazione:
IMPRESA DI ASSICURAZIONE | |
RAMO | |
X.XX POLIZZA* | |
DECORRENZA |
* In caso di sottoscrizione di una proposta o di mancata comunicazione del numero da parte della compagnia, aggiungere “emittenda”
dichiara:
- di aver preso visione/ricevuto l’Allegato 3
- di aver ricevuto l’Allegato 4
- di aver preso visione/ricevuto l’Allegato 4 ter
- di aver preso visione dell’elenco recante la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali l’intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico
- di aver ricevuto la dichiarazione di coerenza del contratto offerto
- di aver ricevuto e accettato la proposta assicurativa e di aver accettato l’onorario per l’attività di intermediazione preparatoria alla stipula del contratto
- di aver ricevuto tutta la documentazione precontrattuale prevista dalla normativa
- di aver ricevuto l’informativa sulla privacy
- di accettare la trasmissione di tutta la documentazione precontrattuale e contrattuale in formato elettronico
e inoltre dichiara di aver ricevuto: DIP, DIP Aggiuntivo, Fascicolo Informativo e di aver compilato e sottoscritto il Questionario di Adeguatezza
Luogo e Data:
Firma del Cliente/Contraente/Assicurato
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Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, informazioni necessarie a conoscere le Sue aspettative e le Sue esigenze per poter individuare i prodotti assicurativi rispondenti ai Suoi bisogni in ambito famiglia, salute, lavoro, tempo libero e ai suoi beni.
Ciò rende indispensabile una preventiva assunzione di informazioni dal cliente, in assenza delle quali sarebbe impossibile adempiere all’obbligo, da parte dell’intermediario/distributore assicurativo, previsto dalla normativa vigente, di proporre esclusivamente contratti adeguati alle esigenze dei clienti.
Qualora il Contraente rifiuti di fornire le informazioni richieste, la valutazione dell’adeguatezza del contratto, rispetto alle esigenze assicurative dello stesso, potrebbe essere pregiudicata e il Contraente dovrà rilasciare una dichiarazione attestante il rifiuto stesso.
Prima di procedere alla compilazione del presente Questionario/Proposta, La invitiamo a leggere attentamente le avvertenze di seguito riportate:
1) risponda in modo completo ed esauriente a ciascuna domanda;
2) se taluno dei quesiti che le vengono posti richiede una risposta articolata, utilizzi per la stessa un foglio separato, debitamente datato e firmato;
3) rammenti che le risposta fornite a ciascuna domanda, oltre a costituire la base delle nostre valutazioni, costituiranno parte delle dichiarazioni sulle quali si baserà l'eventuale assicurazione: esse devono quindi essere veritiere per consentire - oltre ad un corretto apprezzamento del rischio - di evitarLe di subire il recesso o l'impugnazione del contratto per ottenerne l'annullamento da parte dell'Assicuratore, ed in genere tutte le conseguenze a suo danno sancite dagli artt. 1892, 1893 e 1894 del codice civile;
A. INFORMAZIONI ANAGRAFICHE RIGUARDANTI IL CONTRAENTE / ASSICURANDO | |||
Nome Cognome/Ragione Sociale | |||
Codice Fiscale / Partita IVA | |||
Età del Contraente/ Assicurando | Età (anni) | ||
Quali obiettivi intendete perseguire tramite l'acquisto o la riformulazione di coperture assicurative? | |||
Tutelare il proprio patrimonio | ❑ SI ❑ NO | Rispettare obblighi contrattuali | ❑ SI ❑ NO |
Garantire una somma assicurata ai propri eredi | ❑ SI ❑ NO | Vincolare la polizza ad un istituto di credito | ❑ SI ❑ NO |
Altro (specificare) | |||
B. STATO OCCUPAZIONALE | |||
Attività: | |||
Qual è attualmente il Suo stato occupazionale? | ❑ 1. Occupato con contratto a tempo indeterminato ❑ 2. Lavoratore autonomo / Libero Professionista ❑ 3. Occupato con contratto a tempo determinato ❑ 4. Pensionato ❑ 5. Non Occupato / Altro (specificare): | ||
C. PERSONE DA TUTELARE | |||
Quali sono i soggetti destinatari assicurativi? ❑ Sé stesso ❑ Familiari ❑ Altri soggetti | |||
Luogo e data Firma
DICHIARAZIONE DI COERENZA DEL PRODOTTO CON LE RICHIESTE ED ESIGENZE DEL CONTRAENTE
(art. 58, comma 4-bis, Reg. IVASS 40/2018 e Provvedimento 97/2020)
Riferimento Contratto/Polizza:
Il sottoscritto Intermediario
Iscrizione Rui: Sezione E n.
premesso che
- si è proceduto ad acquisire e valutare le informazioni sulle caratteristiche personali, sulle esigenze e sulle richieste del contraente e dell’assicurato, come da apposita documentazione predisposta a tal fine dall’intermediario stesso;
- sono state illustrate al contraente, in forma chiara e comprensibile, le informazioni oggettive sul prodotto proposto,
dichiara che
il prodotto proposto è ritenuto coerente con le richieste ed esigenze del contraente, come risultanti dal quadro informativo sopra descritto, in riferimento al momento in cui è stato reso
Per l’Intermediario
Il sottoscritto Contraente:
- di aver fornito in modo esaustivo e veritiero ogni informazione inerente alle proprie caratteristiche, esigenze e richieste assicurative attraverso gli appositi strumenti predisposti dall’Intermediario;
- di essere consapevole che la valutazione di coerenza effettuata dall’intermediario è fondata sulpredetto quadro informativo con riguardo al momento in cui esso è stato reso e che detta valutazione non si estende a successivi mutamenti dello stesso;
- di essere consapevole che l’intermediario non potrà essere ritenuto responsabile per qualsiasi eventuale danno cagionato da un quadro informativo viziato da omissioni o errori di non lieve entità o false dichiarazioni derivanti da dolo o colpa del contraente.
Il Contraente
Luogo e Data: