CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI OPERATIVO
CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI OPERATIVO
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PROTOCOLLO SULLE PROCEDURE DI SPLIT LIVER CONVENZIONALE IN AMBITO NAZIONALE
Protocollo definitivo - operativo in data 12 marzo 2016 Revisione 1.0
1. PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMA
1.1 Criteri generali
▪ Il programma di trapianto con modalità split-liver è un programma nazionale gestito dal CNTO;
▪ Tutti i donatori con età ≤ 50 anni verranno offerti dal CNTO ai centri pediatrici per la valutazione della splittabilità secondo algoritmo.
▪ Rimane ancora sospesa l’implementazione del programma di split liver adulto-adulto (emifegato sinistro allargato e emifegato destro).
▪ Se del donatore proposto per lo split si prelevano anche i polmoni, l’equipe chirurgica che effettua lo split deve dichiarare il tempo chirurgico di massima per la divisione in situ dell’organo.
1.2 Note tecniche
- vedi “agreement nazionale sulle regole di gestione della tecnica di Split” (allegato)
2. CRITERI DI IDONEITA’ DEL DONATORE ALLA PROCEDURA DI SPLIT
Sono considerati proponibili alla procedura di split tutti i donatori che presentano le seguenti caratteristiche:
a) età < 50 anni
b) rischio standard
I criteri sopra indicati rappresentano i requisiti che il donatore deve soddisfare per entrare sistematicamente nel programma di split-liver nazionale.
3. CRITERI DI IDONEITA’ DEL RICEVENTE
La tecnica di trapianto secondo Spli-Liver può essere effettuata in presenza di un consenso informato scritto alla procedura.
E’ consigliabile proporre tale opportunità e acquisire il consenso scritto alla procedura al momento dell’iscrizione in lista del ricevente. In questo caso il consenso è da ritenersi valido anche qualora il ricevente dovesse trovarsi a ricevere uno split in condizioni di super-urgenza/urgenza Meld. Negli altri casi un secondo consenso verrà richiesto al momento del trapianto.
4. CRITERI DI ALLOCAZIONE
a. Le super-urgenze/status 1B/urgenza MELD hanno priorità di assegnazione rispetto al programma di split, a meno che non si tratti di un fegato pediatrico (età < 17 anni e 364 giorni), nel qual caso la priorità di allocazione seguirà le regole del Protocollo Nazionale Pediatrico, vale a dire: Super- urgenza (pediatrica o adulta), algoritmo pediatrico e urgenza MELD. Il centro trapianti eventualmente titolare della Super-urgenza/Status 1B/urgenza MELD ha la facoltà di scegliere se utilizzare il fegato intero o l’emifegato destro.
b. In presenza di un donatore idoneo allo split si procede come segue:
1. In assenza di super-urgenze/status 1B/urgenze Meld si procede con l’offerta dell’emifegato sinistro su algoritmo pediatrico;
2. In presenza di accettazione, l’emifegato destro resta nella Regione sede del donatore, a meno che non intervengano altri accordi tra CRT;
3. Se la sede donativa non ha riceventi per emifegato destro, questo verrà offerto in eccedenza secondo rotazione su striscia di Xxxxxxxxx, non generando alcuna restituzione;
4. Qualora non si trovasse allocazione all’emifegato destro tra tutti i centri di trapianto nazionali, si sospenderà l’allocazione dello split e si procederà al programma di trapianto con fegato intero.
5. Qualora in sala operatoria il fegato non risultasse splittabile, si procederà all’allocazione del fegato intero, previo accordo tra le parti al momento dell’allocazione. La restituzione del fegato intero avrà luogo solo se il trapianto verrà eseguito in una Regione differente dalla sede di donazione.
c. Il tempo dell’offerta dello split è di 45’ per CRT o Macroregione, durante i quali dovranno essere interpellati tutti i centri di trapianto selezionati nell’algoritmo.
5. CRITERI DI RESTITUZIONE DELLO SPLIT
a. Lo split sinistro non viene restituito;
b. Lo split destro verrà restituito con un emifegato destro, a meno che non venga allocato nella Regione sede di donazione;
c. Le restituzioni di emifegato destro seguiranno le medesime regole del fegato intero (Si rimanda al protocollo super-urgenze e urgenze Meld);
d. L’emifegato può essere proposto anche in restituzione di un organo intero qualora il centro creditore lo accetti. In caso di rifiuto, quest’ultimo non viene conteggiato;
e. La restituzione deve essere accettata o rifiutata dal centro creditore entro 60 minuti dall’offerta, a partire dal momento in cui la scheda risulti completa dei dati minimi di valutazione.
6. CRITERI DI VERIFICA DEL PROGRAMMA DI SPLIT
Le procedure di split verranno monitorate secondo quanto concordato dal Centro Nazionale Trapianti in accordo con i CRT e il Collegio dei Centri di Trapianto di Fegato italiani.
Si stabilisce una verifica del seguente protocollo a 6 mesi dalla sua applicazione.
Per quanto non previsto dal presente documento, si rimanda alla consultazione del Centro Nazionale Trapianti (Direttore e CNT Operativo).
Nota aggiuntiva al protocollo sullo scambio di organi per trapianti urgenti e restituzioni:
Per quanto non previsto nel presente documento si rimanda di volta in volta alla consultazione del Direttore del Centro Nazionale Trapianti, il cui parere è dirimente per eventuali contenziosi.
Il Direttore del Centro Nazionale Trapianti
Xxxx. Xxxxxxxxxx Xxxxx C
COLLEGIO CENTRI TRAPIANTO AGREEMENT NAZIONALE SULLE “REGOLE”
DI GESTIONE DELLA TECNICA SPLIT
PRINCIPI GENERALI
A) La collaborazione e l’agreement tra equipe afferenti a diversi centri trapianto di fegato è un prerequisito necessario e indispensabile al successo del programma split italiano.
B) Nella fase di allocazione degli emifegati e in tutto il periodo che precede l’inizio della procedura di split devono essere favoriti e implementati in tutti i modi possibili gli scambi e l’interrelazione tra le equipe dei centri che utilizzeranno i due emifegati. Il rapporto comunicativo tra professionisti è fondamentale per favorire un fluido svolgimento delle procedure. Il rapporto informativo deve prevedere anche un’eventuale comunicazione telefonica diretta tra Direttori dei centri nei casi in cui la complessità e le problematiche decisionali ne richiedano il coinvolgimento.
C) Il gruppo dei Chirurghi italiani ha condiviso alcune semplici regole di comportamento tecnico in relazione a particolari quadri anatomici e/o situazioni allocative (v. di seguito). E’ chiaro però che la notevolissima variabilità delle presentazioni anatomiche epatiche impedisce una sistematizzazione tale da coprire tutte le fattispecie. Si è quindi concordato che in caso di discussioni non conciliabili nel corso dell’intervento chirurgico di split (solo ed esclusivamente dopo aver esplorato tutte le possibilità di accordo) le decisioni finali sulla tecnica e sulla fattibilità stessa dello split spettano al centro assegnatario dell’emifegato per adulto quando il donatore è adulto (emifegato destro) e al centro assegnatario dell’emifegato pediatrico quando il donatore è pediatrico, a meno che non esista già una priorità nazionale di allocazione.
D) In ogni caso di diatriba tra le due equipe, sarà indispensabile, per il Centro decisore, verbalizzare l’accaduto e corredare il verbale con immagini fotografiche della situazione anatomica intraoperatoria. L’accuratezza nel “recording” dell’accaduto ha soprattutto un significato educazionale e di crescita per tutta la comunità trapiantologica di fegato italiana che avrà la possibilità di valutare collegialmente, discutere e programmare per il futuro eventuali “soluzioni” standardizzate al problema specifico.
E) Si concorda che lo split adulto-adulto andrà proposto solo nei casi (peraltro numerosi nel report sull’ultimo trimestre del 2015) in cui non vi siano riceventi pediatrici cui allocare un donatore considerato “splittabile”.
F) Per facilitare l’assegnazione di eventuali split Adulto-Adulto (A-A) verrà compilato una lista nazionale (ad uso del CNT operativo) che includa con le stesse regole di priorità nazionali i riceventi dei diversi centri trapianto ritenuti idonei per uno split A-A e che abbiano firmato un
apposito consenso informato. La partecipazione dei diversi centri alla lista Split A-A è ovviamente del tutto facoltativa.
G) Il programma di split A-A diventerà operativo solo dopo che i centri interessati manderanno collegialmente le loro adesioni con le rispettive liste. Seguirà comunicazione ufficiale.
ASPETTI TECNICI
Per il prelievo split con tecnica convenzionale vengono identificate due metodiche chirurgiche che forniscono un segmento laterale sinistro (segmenti II e III ± IV) ed un lobo destro esteso (segmenti I+V-VIII
± IV).
A) La tecnica classica o di transezione transilare che seziona il parenchima epatico attraverso il IV segmento, dividendo la placca ilare tra le biforcazione principale delle strutture vascolari dell’ilo epatico e la fessura ombelicale (1).
B) La tecnica trans-ombelicale, descritta da Xxxxxxxx (2), che seziona il parenchima epatico lungo la fessura ombelicale e il legamento falciforme.
Il prelievo split modificato, che da origine ad un emifegato sinistro (segmenti I-IV) e ad un emifegato destro (segmenti V-VIII), viene realizzato come descritto da Colledan (3) e da Xxxxxxxx (4).
Sulla base delle varianti anatomiche di origine del ramo arterioso per il IV segmento (A4), così come descritte da Jin (5), verranno adottati i seguenti criteri per determinare quale tecnica di split utilizzare.
• Tecnica trans-ombelicale preferita: A4 originante dall’arteria epatica destra; A4 originante dall’arteria epatica propria.
• Tecnica classica preferita: A4 originante dall’arteria epatica sinistra.
• Tecnica scelta principalmente in base al matching dimensionale: origine duale (sia dall’arteria epatica destra che dalla sinistra) della A4.
Quando il ricevente pediatrico pesa > 25 kg è necessario preparare un back up con ricevente di peso < 25 kg (anche di altro centro). Si dovrà tempestivamente avvisare il CRT e il CNT operativo per allocare il fegato parziale sinistro al ricevente pediatrico di peso < 25 kg.
Se il destinatario di uno dei due fegati parziali è un pediatrico in gravi o gravissime condizioni (inderogabilità del trapianto pediatrico anche in situazioni anatomiche “critiche” del donatore) il centro pediatrico dovrà esplicitamente dichiararlo PRIMA del prelievo e concordare con il centro “adulto” la condotta intraoperatoria.
Destinazione del tripode celiaco: in caso di criticità particolare di uno dei due riceventi che implichi l’utilizzo del tripode celiaco è fondamentale che il centro comunichi tale criticità PRIMA del prelievo e concordando con l’altro centro la destinazione del tripode. In assenza di criticità particolari la destinazione
del tripode sarà decisa al tavolo operatorio anche, ma non esclusivamente, in relazione alle dimensioni dei vasi arteriosi destri e sinistri. Elementi da considerare come priorità al tronco celiaco sono:
- numero delle arterie > 1 per uno degli 2 fegati parziali
- ricevente con indicazione a ritrapianto con trombosi dell’arteria epatica, o cronico (> 3 mesi dal primo trapianto)
- ricevente con documentata patologia o trombosi dell’ arteria epatica
BIBLIOGRAFIA
1. Xxxxx XX, Xxxxxxxxxx PF, Xxxxxxxxxxxxxx XX, et al. Transplantation of two patients with one liver. Analysis of a preliminary experience with “split liver” grafting. Xxx Xxxx 1990; 21: 14-22.
2. Xxxxxxxx CE, Xxxxxxxxxx PF, Xxxxx XX, et al. Liver transplantation in children from living related donors surgical techniques and results. Xxx Xxxx 1991; 214: 428–437.
3. Colledan M, Xxxxxxx E, Xxxxxxx U, Gridelli B. A new splitting technique for liver grafts. Lancet. 1999; 353 :1763.
4. Xxxxxxxx DC, Bok P, Xxxxxxx L, Xxxxx C, Xxxxxxx X. Splitting of the middle hepatic vein in full- right full-left splitting of the liver. Liver Transpl. 2005; 11: 350-2.
5. Xxx GY, Xx HC, Xxx HS, et al. Anatomical variations of the origin of the segment 4 hepatic artery and their clinical implications. Liver Transpl. 2008; 14: 1180-4.