CHIEDE
Alma Mater Studiorum – Università di Bologna
ADESIONE ALLA CONVENZIONE QUADRO PER LO SVOLGIMENTO DEL TIROCINIO CURRICULARE
La (denominazione della Farmacia) ……………………………………..………………….………..
…………………………………………………………………………………………………………………… (P. IVA/C. FISCALE ………………………………………..………) con sede legale in
………………………………………………………………………………………….., nella persona del Legale rappresentante …………………………..………….
CHIEDE
di aderire alla convenzione quadro stipulata in data 04/06/2012 n. 6344 tra Alma Mater Studiorum - Università di Bologna e l’Ordine dei Farmacisti della Provincia di Bologna ai sensi degli artt. 13 e 14 della convenzione stessa, e a tal fine
DICHIARA
- di essere iscritto all’ordine dal ……………………..
- di essere a conoscenza e approvare quanto espresso nel regolamento di tirocinio approvato dal Consiglio della Facoltà di Farmacia e in convenzione all’art. 3 e pertanto di dare disponibilità a somministrare tirocinio curriculare a n. ………….studenti, impegnandosi nel contempo a comunicare eventuali variazioni relative al numero di tirocinanti accoglibili e a questo attenersi.
- di essere a conoscenza e di accettare quanto previsto in convenzione in particolare per quanto attiene all’art. 4 (assicurazioni e misure in materia di sicurezza) e all’art. 9 (tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali);
- l’impegno in caso di incidente durante lo svolgimento del tirocinio, a segnalare l’evento, entro i tempi previsti dalla normativa vigente, agli istituti assicurativi (facendo riferimento al numero della polizza sottoscritta dal soggetto promotore) ed all’Università.
- di aver preso visione della convenzione citata e di accettarne integralmente e senza alcuna condizione tutte le disposizioni e prescrizioni.
In Fede
(Nome e timbro dell’Azienda, firma del rappresentante legale) …………………………………………….
_ Ai sensi dell’Accordo quadro sopra citato ed in particolare a quanto disposto dall’art. 13 e 14 l’Ordine dei Farmacisti della Provincia di ……………………….. dichiara che la sopra citata Farmacia per mezzo del dottore farmacista di riferimento è iscritta all’Ordine con i seguenti riferimenti:
n. di iscrizione: _
data di iscrizione: _
Per l’Ordine dei Farmacisti della Provincia di ………..................….
(timbro e firma) ……………………………………..
_ Visto che, ai sensi dell’Accordo quadro sopra citato ed in particolare a quanto disposto dall’art. 13 e 14, l’iter previsto per l’adesione di nuove aziende si è completato positivamente, la Società/Azienda richiedente, entra a far parte dell’accordo a tutti gli effetti a decorrere dal ………………………………
Per l’Alma Mater Studiorum - Università di Bologna
(timbro e firma) …………………………………….
All.1 (Scheda di adesione)