CONVENZIONE POLIZZA AUTO
Torino, 18 Giugno 2014 Agli associati
Prot.: NEWS: 41_14
CONVENZIONE POLIZZA AUTO
FABI Plus vi ricorda la convenzione con la Biverbroker che offre a tutti gli iscritti la possibilità di usufruire di condizioni agevolate sulle tariffe relative alle coperture assicurative riguardanti autovetture, camper e moto.
▪ RC Autovettura: sconto fino al 62%
▪ ARD (incendio, furto, kasko, ecc.): sconto fino al 40%
▪ Eventi naturali e atti vandalici: sconto fino al 40%
Potete richiedere il preventivo compilando il modulo allegato e inviandolo a mezzo fax al numero 00 00000000 oppure accedendo al sito xxx.xxxx.xxxxxxx.xx “area preventivi auto e camper”.
Per informazioni scrivere a xxxxxxxxxx.xxxx@xxxxxxxxxxx.xx
La richiesta di preventivo e il successivo invio dello stesso da parte di Biverbroker non perfezionano il contratto di assicurazione; per il perfezionamento dovrete sottoscrivere e restituire la polizza che vi verrà inviata a seguito della vostra richiesta. Ai fini della circolazione del veicolo assicurato in ossequio alle norme previste dal codice della strada, è poi necessario essere in possesso del contrassegno di assicurazione che, successivamente al perfezionamento del contratto con la Compagnia, troverete accluso alla polizza.
Cordiali saluti.
FABI Plus – Xxx Xxxxxxx 0 – 00000 Xxxxxx – tel. 0000000000 – fax 000000000 xxx.xxxxxxxx.xxx - xxxx@xxxxxxxx.xxx
RICHIESTA PREVENTIVO POLIZZA AUTO/MOTO
Compilare e inviare via fax alnumero 00.00000000
ISCRITTO FABI
Cognome e Nome: Matricola:
DATI CONTRAENTE
Cognome e Nome: Codice fiRcale:
Indirizzo: n˚ civico:
CAP: Località: Prov.:
ProfeRRione: Tel Uff.: Fax Uff.: email Uff.:
DATI INTESTATARIO AL P.R.A. (PUBBLICO REGISTRO AUTOMOBILISTICO)
Cognome e Nome: Codice fiRcale:
ProfeRRione: Data di naRcita: SeRRo: M / F Comune di reRid.inteRtazione al P.R.A.: Prov.:
DATI VEICOLO: □ Autovettura □ FuoriStrada □ Roulotte □ Camper □ Moto/Scooter
Marca: Modello completo: Targa:
Furto audiofonoviRivi – compreRi nella Romma aRRicurata (□ Si / □ No) Prima xxx.xx P.R.A.(□ Si / □ No) Alimentazione: □ Benzina / □ GaRolio / □ GPL Cavalli fiRcali (CV)
Prima immatricolazione: Valore veicolo:
ATTUALE CLASSE DI MERITO (BONUS/MALUS):
MaRRimale: Gancio traino (□ Si / □ No) Rinuncia rivalRa (□ Si / □ No)
□ Danni a coRe di terzi traRportati □ Veicoli adibiti a Scuola Guida
Dichiarazione diSiniStroSità □ Almeno un RiniRtro nell'ultimo anno □ XxXXxx XxxxXxxx ultimo anno
□ XxXXxx XxxxXxxx ultimi * anni □ NeRRun RiniRtro ultimi 5 anni Data Rcadenza annuale polizza: Attuale compagnia:
Frazionamento RemeRtrale del premio (□ Si / □ No)
DATI PER GARANZIE AGGIUNTIVE (DETTE ARD) + PACCHETTI* (barrare con X la formula deSiderata)
□ Xxxxxxxx comprensive eventi naturali sociopolitici e cristalli □ Garanzia valore a nuovo
□ Furto totale e parziale □ Incendio □ KaRko □ ColliRione □ Antifurto Ratellitare
DATI PER GARANZIE ADDIZIONALI (barrare con X la formula deSiderata)
□ Infortuni conducente □ Tutela legale □ Rottura criRtalli □ SoRpenRione patente: 180 gg / *65 gg
□ Servizio aRRiRtenza
VINCOLO SUL VEICOLO
IRtituto Vincolatario: Scadenza del vincolo: Tipo Patente:
* N:B.: Le Garanzie "PACCHETTO” Sono operantiSolo per le autovetture in preSenza diGaranzia Incendio/Furto
Le informazioni Rono raccolte ed elaborate elettronicamente da Biverbroker allo Rcopo di formulare un preventivo di una po- lizza auto.Lei ha la poRRibilità (ai RenRi dell'art.1* legge 675/96) di accedere ai Ruoi dati perRonali per aggiornarli,modificarli, integrarli o chiederne la cancellazione Rcrivendo a: Biverbroker - Xxx Xxxxxxxx (0,0x00( Xxxxxx – email: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx
Data Firma
DA RITORNARE FIRMATO
MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS ex ISVAP 5/2006
Numero polizza Compagnia Decorrenza ……./…..../……..
SEZIONE A (ex modello 7A)
COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI
Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento IVASS ex ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell'esercizio dell'attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari:
1) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Sezione B - ex allegato 7B del regolamento IVASS ex ISVAP) che contiene notizie sull'intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;
2) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un'informativa completa e corretta;
3) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile;
4) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall'intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell'inadeguatezza;
5) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto;
6) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:
a) assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all'impresa di assicurazione oppure all'intermediario, espressamente in tale qualità;
b) ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;
c) denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.
SEZIONE B (ex modello 7B)
INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHE' IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE
AVVERTENZA:
Ai sensi della vigente normativa, l'intermediario assicurativo ha l'obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull'intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari.
PARTE I - Informazioni qenerali sull'intermediario che entra in contatto con il contraente e sui Brokers che intermediano il contratto
Sede Legale ed operativa BIVERBROKER |
Xxx Xxxxxxxx, 00 |
00000 Xxxxxx |
Tel. 00.0000000 |
Fax. 00.00000000 |
XXXXXXXXX Xxxxxxxx numero e data di iscrizione nel RUI (Registro Unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi), con l'indicazione della relativa sezione e della veste in cui il soggetto opera; numero iscrizione B000063445 - data iscrizione 19/02/2007 - - iscritto alla Sezione B - il soggetto opera quale Amministratore Delegato di BIVERBROKER SrL iscritta nella Sezione B al numero B000049792 alla data 19.02.2007 |
Sede Legale ed operativa AON |
Xxx X. Xxxxx, 0/00 |
00000 Xxxxxx |
Tel. 00.00000000 |
Fax. 00.00000000 |
XXXXXX Xxxxxx Xxxxxxxxxx numero e data di iscrizione nel RUI (Registro Unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi), con l'indicazione della relativa sezione e della veste in cui il soggetto opera; numero iscrizione B000118848 - data iscrizione 12/03/2007 - - iscritto alla Sezione B - il soggetto opera quale Amministratore Delegato di AON SpA iscritta nella Sezione B al numero B000117871 alla data 12.03.2007 |
1) denominazione sociale dell'impresa di cui sono offerti i prodotti ;
2) i dati identificativi e di iscrizione degli Intermediari, sopra forniti, possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi (RUI) sul sito IVASS ex ISVAP : xxx.xxxxx.xx – Autorità competente alla vigilanza: IVASS ex ISVAP
Via del Quirinale, 21 – 00000 XXXX .
PARTE Il - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d'interessi
2.1 Informazioni generali
Si precisa che:
a) I Brokers sopra riportati NON DETENGONO nessuna partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un'impresa di assicurazione ;
b) NESSUNA Impresa di assicurazione o impresa controllante di un'impresa di assicurazione è detentrice o meno di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto del soggetto che entra in contatto con il Cliente e/o i Brokers indicati ;
c) con riguardo al contratto proposto dai Xxxxxxx dichiarano di :
> essere in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. In tal caso su richiesta del contraente, indica la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali ha o potrebbe avere rapporti d'affari, fermo restando l’obbligo di avvisare il contraente del diritto di richiedere tali informazioni. Il cliente ha quindi il diritto di chiedere la denominazione delle imprese di assicurazione con i quali i Brokers hanno o potrebbero avere rapporti di affari;
2.2 Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle imprese per i contratti RCA
(in attuazione alle disposizioni dell’art. 131 del Codice delle Assicurazioni ed all’art. 9 del Regolamento di attuazione 23/2008 emanato dall’ IVASS ex ISVAP che disciplinano la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell’assicurazione obbligatoria veicoli e natanti)
Le provvigioni in cifra fissa ed in percentuale sul premio lordo, riconosciute per il contratto proposto, cui la presente informativa si riferisce, sono rilevabili dal preventivo o dallo stesso contratto. Nel caso di contratto intermediato tramite Agenzia della Impresa di Assicurazione, le provvigioni indicate sono quelle riconosciute dall’Impresa di Assicurazione alla sua Agenzia, mentre quelle riconosciute da quest’ultima al brokers, sono parte delle precedenti e non rappresentano quindi un aumento del premio.
Trattandosi di contratti di assicurazione della responsabilità civile auto, la misura in valore assoluto ed in percentuale delle provvigioni o dei compensi riconosciutigli dall'impresa, o distintamente, dalle imprese in relazione alle polizze offerte è il seguente € pari
al % del premio imponibile.
PARTE III - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente
Si precisa che:
a) ai sensi dell’art. 117 del d.lgs. 7 settembre 2005, n. 209 ,i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell'intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso;
b) l'attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell'intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l'intermediario deve rispondere a norma di legge;
c) il Contraente e l’Assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al “Fondo di garanzia per l'attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione” istituito presso la CONSAP, Xxx Xxxx x. 00 - 00000 Xxxx (tel: 0000 00-000000), per chiedere, laddove ne esistano i presupposti ed il diritto di farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dell’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punti : sempre il Contraente e l’Assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’autorità giudiziaria, di proporre reclamo all’ IVASS ex ISVAP;
d) presenza o meno di un accordo per incassare i premi tra Biverbroker e l'impresa di cui si intermedia il contratto (la denominazione sociale della Compagnia è ………………………….. - ; si evidenziano le relative conseguenze per il contraente ai sensi dell'art. 118 del Codice delle Assicurazioni private.
In caso di sussistenza dell’accordo con l’impresa o con l’agenzia, ratificato dall’impresa in corso di validità che autorizza l’intermediario ad incassare i premi | In caso di mancanza dell’accordo con l’impresa o di sussistenza dell’accordo con l’agenzia NON ratificato dall’impresa in corso di validità che autorizza l’intermediario ad incassare i premi |
Il pagamento del premio eseguito in buona fede al Brokers o ai suoi collaboratori, ai sensi dell’art. 118 del d. lgs. 209/2005 ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente impegna l’impresa o, in caso di coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. | Il pagamento del premio eseguito in buona fede al Brokers o ai suoi collaboratori, ai sensi dell’art. 118 del d. lgs. 209/2005 NON ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente NON impegna l’impresa o, in caso di coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. |
In tal caso, l’effetto liberatorio nei confronti del contraente e la copertura assicurativa oggetto del contratto decorrono dalla data riportata sulla quietanza rilasciata dall’impresa |
Impresa di Assicurazione | Accordo con autorizzazione di incasso | Efficacia liberatoria (specificare se si riferisce anche ai collaboratori) |
SI | SI |
Agenzia | Accordo con autorizzazione di incasso | Ratifica delI’impresa | Efficacia liberatoria (specificare se si riferisce anche ai collaboratori) |
SI | SI / NO | SI / NO |
e) Collaborazione con altro Brokers (da inserire ove necessario)
Si informa il cliente che l’intermediazione di questo contratto è effettuata da:
Ragione Sociale | Numero di iscrizione al RUI | Data di iscrizione al RUI |
BIVERBROKER SRL | B000049792 | 19.02.2007 |
AON SPA | B000117871 | 12.03.2007 |
In questo caso il pagamento del premio non ha effetto liberatorio, ai sensi dell’art. 118 c.a.p. e 55 Reg. IVASS ex ISVAP. La copertura è pertanto subordinata all’assolvimento degli obblighi assunti dal brokers nei confronti del collega che ha il rapporto con gli assicuratori, purchè quest’ultimo abbia ricevuto autorizzazione all’incasso dei premi ai sensi degli artt. 118 C.A.P. E 55 Reg. IVASS ex ISVAP
BIVERBROKER & AON
Cognome e Nome o Ragione sociale del Contraente: ……………………………………………………………………………………………….. | |||
Data Nascita: | Comune nascita: | Provincia nascita: | |
Codice fiscale: | Partita IVA: | ||
Residenza o Sede legale | |||
Indirizzo: | CAP: | Località. | Provincia: |
dichiara:
- di aver ricevuto esaustiva e comprensibile informativa in merito a tutto quanto precede, anche in relazione alle notizie sull'intermediario, agli strumenti di tutela dei miei interessi;
- di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni ai fini dell’adeguatezza della proposta assicurativa formulatami; pertanto esprimo una proposta irrevocabile volta ad ottenere l’emissione della polizza conforme alle esigenze ed ai bisogni espressi nella “Scheda di adesione/questionario”;
- di aver avuto esaustiva e comprensibile informativa sui quesiti e sulle richieste di chiarimenti formulati da rendere anche prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche;
- di aver verificato che le mie richieste precontrattuali sono state prese in considerazione e debitamente tenute in conto nella proposta formulata, che risponde alle mie aspettative, per come manifestate e nei limiti dei prodotti reperibili sul mercato.
- In ottemperanza all’art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS ex ISVAP n. 5 del 16.10.2006, di aver ricevuto il modello Unico – Sezioni A e B
- In caso di contratto RCA, in ottemperanza all’art. 9 comma 4 del Regolamento IVASS ex ISVAP 23/2008, dichiara altresì di avere ricevuto la tabella contenente le informazioni sul livello provvisionale percepito dall’Impresa di Assicurazione o dall’Agenzia dell’Impresa di Assicurazione con cui Biverbroker & AON hanno rapporti di affari nel ramo RCA, così come viene indicato al punto 2.2 della Sezione B
Lì, , Letto, confermato e sottoscritto .
DA RITORNARE FIRMATO
INFORMATIVA RESA ALL’INTERESSATO AI SENSI DEL D.LGS. 30.06.2003 N° 196
”Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”
Tutela dei dati personali
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1) finalità strettamente connesse e/o necessarie alla soddisfazione delle richieste formulate, di volta in volta, dall'utente attraverso il Sito o a mezzo e-mail od altro strumento di comunicazione;
2) finalità connesse agli obblighi previsti da leggi, regolamenti e dalla normativa comunitaria nonché da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi di vigilanza e controllo;
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Al fine di venire a conoscenza di variazioni o modifiche nelle policies relative alla privacy seguite da BIVERBROKER & AON, dovute, in via principale, a mutamenti normativi, è opportuno che l’utente consulti costantemente il presente documento.
BIVERBROKER & AON
Lì, , Letto, confermato e sottoscritto .