INDICE
di assicurazione (CGA) Linea di prodotti ÖKK UNO
Edizione 2019
ÖKK Versicherungen AG, edizione 1.1.2019
INDICE
1. Fondamenti assicurativi | 10 | 8. | Premi e pagamenti | 14 |
1.1 Principio | 10 | 8.1 | Determinazione dei premi | 14 |
1.2 Enti assicuratori | 10 | 8.2 | Adeguamento delle tariffe dei premi e della partecipazione | |
1.3 Oggetto dell’assicurazione | 10 | ai costi | 14 | |
10 | 8.3 | Pagamento dei premi | 14 | |
1.5 Condizioni per l’assicurazione collettiva | 10 | 8.4 | Partecipazione alle eccedenze | 14 |
1.6 Legge sul contratto d’assicurazione | 10 | 8.5 | Ribasso per assenza di prestazioni (RAP) | 15 |
2. Categorie assicurative | 10 | 8.6 | Altre disposizioni di pagamento | 15 |
2.1 Categorie assicurative proposte | 10 | 9. | Prestazioni di terzi | 15 |
2.2 Categorie assicurative scelte | 10 | 9.1 | Sussidiarietà | 15 |
9.2 | Assicurazioni sociali | 16 | ||
3. Persone assicurate | 10 | 9.3 | Prestazioni anticipate e rivalsa | 16 |
3.1 Assicurazione individuale | 10 9.4 Sovrassicurazione 16 | |||
3.2 Assicurazione collettiva 10
4. Inizio e durata dell’assicurazione 10
10. Protezione dei dati 16
10.1 Basi legali 16
4.1 Procedura in caso di stipula dell’assicurazione | 10 10.2 Scopo del trattamento 16 | |||
4.2 Inizio dell’assicurazione | 11 10.3 Trasmissione di dati a terzi per il relativo trattamento 16 | |||
4.3 Durata dell’assicurazione | 11 10.4 Conservazione dei dati 16 | |||
4.4 Modifica dell’assicurazione | 11 | |||
4.5 Sospensione dell’assicurazione | 11 | 11. | Comunicazioni | 16 |
5. Fine dell’assicurazione | 11 | 12. | Foro competente | 16 |
5.1 Disdetta da parte del contraente | 11 | |||
5.2 Rinuncia alla disdetta da parte dell’assicuratore | 11 | |||
5.3 Altri motivi di risoluzione | 12 | |||
6. Prestazioni | 12 | |||
6.1 Definizioni dei termini | 12 | |||
6.2 Ambito delle prestazioni | 12 | |||
6.3 Prestazioni assicurate | 13 | |||
6.4 Limitazioni delle prestazioni | 13 | |||
7. Obbligo di collaborare in caso di malattia e infortunio | 13 | |||
7.1 Obbligo di notifica | 13 | |||
7.2 Obbligo di contenimento del danno | 13 | |||
7.3 Obbligo d’informazione | 14 | |||
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Principio
In aggiunta all’assicurazione malattie in base alla LAMal, conformemente alle presenti Condizioni generali di assicurazione (di seguito: CGA ÖKK UNO) vengono offerte assicurazioni complementari e altre assicurazioni.
1.2 Enti assicuratori
L’ente assicuratore è ÖKK Versicherungen AG, Landquart (di seguito: assi- curatore).
L’ente assicuratore dell’assicurazione di protezione giuridica sanitaria ÖKK PROTECT è Coop Protezione Giuridica SA, Aarau.
Ente assicuratore di ÖKK Capitale di rischio in caso di decesso o invalidità in seguito a infortunio è SOLIDA Versicherungen AG, Zurigo.
Ente assicuratore di ÖKK Capitale di rischio in caso di decesso o invalidità in seguito a malattia è Helvetia Compagnia Svizzera d’Assicurazioni sulla Vita SA, Basilea.
1.3 Oggetto dell’assicurazione
Sono assicurate le conseguenze finanziarie a seguito di malattia, infortunio e maternità durante l’intero periodo per il quale è sottoscritta l’affiliazione.
Se previsto nelle condizioni delle singole categorie assicurative, la copertura d’infortunio può essere esclusa.
1.4 Condizioni generali di assicurazione
Le CGA ÖKK UNO regolano il rapporto assicurativo, a meno che nel contratto individuale non siano pattuite condizioni particolari.
Le Disposizioni comuni delle CGA ÖKK UNO (di seguito: DC ÖKK UNO) valgono per tutti i tipi di copertura assicurativa indicati di seguito. Le singole moda- lità sulle prestazioni vengono trattate nelle condizioni delle singole categorie assicurative. Qualora i tipi di copertura assicurativa divergano dalle DC ÖKK UNO, le disposizioni dei singoli tipi di copertura assicurativa hanno la prece- denza sulle DC ÖKK UNO.
1.5 Condizioni per l’assicurazione collettiva
Le CGA ÖKK UNO si applicano altresì alle assicurazioni collettive per spese di cura sanitaria. In ogni singolo contratto collettivo possono essere concor- date condizioni differenti in particolare concernenti l’ammissione, il volume delle prestazioni, la fissazione dei premi, la durata assicurativa, la disdetta nonché la suddivisione dei diritti e degli obblighi tra la persona assicurata contraente di assicurazione e la persona assicurata.
Le disposizioni indicate nel contratto collettivo hanno la precedenza sulle CGA ÖKK UNO.
1.6 Legge sul contratto d’assicurazione
Se nelle condizioni contrattuali non sono definite delle regolamentazioni dif- ferenti, valgono le condizioni della legge federale sul contratto assicurativo del 2 aprile 1908.
− ÖKK FAMILY FLEX
− ÖKK SALTO
− ÖKK MONDIAL
− ÖKK DENTAL
− ÖKK TOURIST
− ÖKK PROTECT
− ÖKK Capitale di rischio in caso di decesso o invalidità in seguito a infor- tunio
− ÖKK Capitale di rischio in caso di decesso o invalidità in seguito a malattia
− ÖKK COMPENSA
− ÖKK INDENNITÀ GIORNALIERA AGA
Alcune categorie assicurative sono disponibili anche nelle varianti CASAMED e/o ECOPIANO.
2.2 Categorie assicurative scelte
Le categorie assicurative sottoscritte vengono fissate nella polizza assicura- tiva. Anche le condizioni o gli accordi particolari che differiscono dalle CGA ÖKK UNO sono compresi nella polizza assicurativa.
3. Persone assicurate
3.1 Assicurazione individuale
Sono assicurate le persone elencate nella polizza assicurativa.
3.2 Assicurazione collettiva
Nel contratto collettivo viene definito il giro delle persone assicurate cioè assicurabili.
Sono assicurate le persone oppure i gruppi di persone nominati nella polizza assicurativa.
4. Inizio e durata dell’assicurazione
4.1 Procedura in caso di stipula dell’assicurazione
4.1.1 Presentazione della domanda
La domanda di stipula dell’assicurazione avviene per iscritto o in un’altra for- ma che permetta una prova scritta. La persona richiedente deve rispondere in modo completo e veritiero alle domande sul modulo.
Per le persone interdette (non capaci di agire), la richiesta d’ammissione deve essere compilata dal loro rappresentante legale.
4.1.2 Obbligo d’informazione
Se nel momento della richiesta vengono date delle indicazioni non corrette oppure non complete, l’assicuratore può procedere alla risoluzione del con- tratto entro quattro settimane dal momento in cui è venuto a conoscenza della reticenza.
In caso di risoluzione del contratto cessa anche l’obbligo di prestazione dell’assicuratore per sinistri già verificatisi, il cui insorgere o la cui dimen- sione sono stati influenzati da fatti rilevanti non notificati correttamente oppure non notificati affatto. Nella misura in cui l’obbligo di prestazione è
stato già adempiuto, l’assicuratore ha diritto a essere rimborsato.
2. Categorie assicurative
2.1 Categorie assicurative proposte
Le diverse assicurazioni secondo le presenti CGA ÖKK UNO sono:
− ÖKK COMPLEMENTARE GENERALE e ÖKK COMPLEMENTARE PRIVATA
− ÖKK OPTIMA
− ÖKK PREMIUM
− ÖKK COMBI: COMUNE, CONFORT, FLEX, SEMIPRIVATA, PRIVATA, GLOBAL
− ÖKK INFORTUNI PRIVATA
− ÖKK FAMILY
Con la richiesta di ammissione il richiedente autorizza l’assicuratore a rac- cogliere informazioni necessarie per l’ammissione e la chiarificazione di un obbligo futuro di prestazioni, dal personale medico come pure da altri assi- curatori.
L’assicuratore può richiedere un certificato medico o una visita da parte del medico di fiducia. Le spese sono a carico dell’assicuratore.
Il contraente deve indicare tutte le informazioni necessarie sulla persona assicurata.
4.1.3 Documenti
Dopo l’ammissione il contraente riceve:
− la polizza assicurativa
− le Condizioni generali di assicurazione (la versione attuale delle Condizio- ni generali di assicurazione è disponibile all’indirizzo xxx.xxxx.xx/xxx. È possibile richiedere una copia cartacea presso ogni agenzia ÖKK).
4.1.4 Diritto di revoca
È possibile ritirare la domanda d’affiliazione entro un termine di 14 giorni dalla sottoscrizione. Dopo il rilascio della dichiarazione di revoca cessano tutti gli obblighi dell’assicuratore.
Se il contenuto della polizza assicurativa o delle aggiunte alla stessa non dovesse coincidere con gli accordi pattuiti, il contraente di assicurazione è tenuto a richiederne la correzione entro un termine di quattro settimane dopo la ricevuta del certificato, in caso contrario il contenuto viene conside- rato come approvato da parte della persona contraente.
4.2 Inizio dell’assicurazione
L’assicurazione decorre a partire dalla data confermata sulla polizza assi- curativa.
4.3 Durata dell’assicurazione
4.3.1 Aspetti generali
L’assicurazione dura di volta in volta per un anno civile, ossia dall’1 gennaio al 31 dicembre.
4.3.2 Durata assicurativa superiore
In caso di stipula dell’assicurazione per una durata di almeno tre anni civili completi, può essere accordato uno sconto.
4.3.3 Momento di stipula dell’assicurazione
È possibile sottoscrivere l’assicurazione in qualsiasi momento anche durante l’anno civile. Il premio si regola in base alla durata assicurativa rimanente.
4.3.4 Rinnovo dell’assicurazione
Alla scadenza della durata contrattuale stabilita, il contratto assicurativo è prorogato tacitamente per un anno, se non viene disdetto dal contraente entro il termine di preavviso ordinario.
4.4 Modifica dell’assicurazione
4.4.1 Modifica da parte del contraente
Le domande di modifica del contratto assicurativo con una copertura su- periore e le domande per prodotti per i quali è richiesta una dichiarazione sullo stato di salute vengono considerate come una domanda di un nuovo contratto assicurativo.
In caso di riduzione della copertura assicurativa fanno stato le disposizioni relative alla disdetta.
4.4.2 Modifica da parte dell’assicuratore
Se dopo la stipula dell’assicurazione si verificano importanti cambiamenti nelle condizioni quadro dell’assicurazione per le conseguenze finanziarie a seguito di malattia, maternità e infortunio, l’assicuratore è autorizzato ad adeguare le CGA. Tra questi importanti cambiamenti rientrano ad esempio l’aumento del numero di fornitori di prestazioni mediche oppure nuove cate- gorie di fornitori di prestazioni mediche, l’ampliamento dell’offerta di presta- zioni mediche, l’introduzione di nuove forme terapeutiche o farmaci costosi e sviluppi simili oppure modifiche nella legislazione relativa all’assicurazione sociale.
Queste nuove CGA verranno comunicate al contraente 30 giorni prima dell’entrata in vigore. Il contraente ha il diritto di ritirarsi dalle categorie as-
sicurative relative entro 30 giorni dalla comunicazione della data di modifica assicurativa. Se da parte del contraente non segue una disdetta, significa che le nuove condizioni contrattuali vengono accettate.
4.5 Sospensione dell’assicurazione
4.5.1 Presupposto
La cessazione dell’affiliazione può essere richiesta in tutte o nelle singole categorie assicurative, a condizione che possa essere dimostrata l’esistenza di un’altra copertura assicurativa.
Per l’accordo di una cessazione vale lo stesso procedimento come per un’ammissione. Durante la cessazione viene riscosso un premio ridotto.
4.5.2 Durata ed entità della sospensione
La sospensione decorre in seguito alla richiesta, al più presto all’inizio del mese dopo la dichiarazione del motivo della sospensione.
Per la sospensione deve essere posta domanda minimo tre mesi prima e può essere concordata per una durata di al massimo sei anni. Esiste la possibilità di richiesta di ulteriore prolungamento della sospensione. Se l’assicuratore non può approvare un prolungamento, il contratto termina.
In caso di soggiorno all’estero deve essere indicato un indirizzo in Svizzera.
Se viene meno il motivo della sospensione, la protezione assicurativa si ri- attiva completamente, se richiesto entro 30 giorni. Se la protezione assicu- rativa non viene riattivata entro il termine, l’assicurazione decade automa- ticamente.
5. Fine dell’assicurazione
5.1 Disdetta da parte del contraente
5.1.1 Disdetta ordinaria
L’uscita dall’assicurazione o dalla categoria assicurativa può essere dichia- rata per iscritto al massimo entro il 30 settembre per il 31 dicembre, fatte salve le condizioni di disdetta differenti nelle singole categorie assicurative.
5.1.2 Disdetta in caso di sinistro
Per ogni caso di sinistro assicurativo per il quale l’assicuratore ha fornito delle prestazioni, il contraente d’assicurazione ha la possibilità di dichiarare per iscritto l’uscita dalla rispettiva parte del contratto entro 14 giorni dal momento del pagamento oppure dal momento in cui è venuto a conoscenza dell’assunzione di prestazione da parte dell’assicuratore. Il premio è addebi- tato fino alla fine del contratto.
5.1.3 Diritto di passaggio in caso di disdetta del contratto collettivo
Per persone assicurate la quale assicurazione viene a mancare a causa di una disdetta del contratto collettivo, sussiste il diritto di passaggio in un’as- sicurazione individuale senza nuova dichiarazione salutare.
Il diritto di passaggio deve essere fatto valere entro 30 giorni dall’annulla- mento del contratto collettivo.
Non sussiste nessun diritto di passaggio, se il contraente d’assicurazione ha sottoscritto per questo giro di persone un contratto collettivo nuovo presso un altro assicuratore.
5.1.4 Ricezione della disdetta
In caso di disdetta, è determinante la data della ricezione della disdetta presso l’assicuratore (e non la data del timbro postale). Questo vale a senso per la tutela del diritto di passaggio all’assicurazione individuale.
5.2 Rinuncia alla disdetta da parte dell’assicuratore
L’assicuratore rinuncia espressamente al proprio diritto legale di disdire il contratto alla scadenza o di recedere dal contratto dopo un sinistro.
È fatto salvo
− il diritto di disdetta in caso di contratti collettivi e
− il recesso dal contratto in caso di reticenza al momento della domanda nonché in caso di tentata o perpetrata frode assicurativa.
5.3 Altri motivi di risoluzione
L’assicurazione viene inoltre a cadere nei seguenti casi:
a) in caso di decesso della persona assicurata;
b) in caso di partenza all’estero (fatta eccezione per i casi in cui l’assicura- zione è stata sospesa);
c) in caso di raggiungimento del limite d’età fissato per la protezione assi- curativa;
d) in caso di esaurimento definitivo dei diritti a prestazioni per tutte le pre- stazioni di una categoria assicurativa;
e) se il contratto non viene rinnovato al raggiungimento della durata d’assi- curazione massima in ÖKK MONDIAL o in caso di sospensione;
f) nei casi previsti dalla legge, in particolare in caso di premi o partecipa- zioni ai costi scoperti (vedi in merito il punto 8.3.2.).
caso di assicurazione equivalente presso un altro assicuratore, se la stipula dell’assicurazione è stata confermata almeno 270 giorni prima del parto.
6.1.5 Infermità congenita
Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avve- nuta.
6.1.6 Ospedale acuto
Si considerano ospedali acuti le strutture che forniscono prestazioni medi- che e di cura e che dispongono dell’infrastruttura tecnica necessaria per la cura di malattie acute, infortuni e parti che richiedono un costante controllo medico.
6.1.7 Trattamenti acuti
Per trattamenti acuti si intendono esclusivamente i trattamenti stazionari in ospedali acuti (sono escluse le cliniche psichiatriche e le cliniche di ria- bilitazione).
6.1.8 Clinica psichiatrica
Una clinica psichiatrica, detta anche clinica neurologica o anche solo psi-
6. Prestazioni
6.1 Definizioni dei termini
6.1.1 Malattia
È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
6.1.2 Malattia cronica
Sono considerate malattie croniche le condizioni di danno permanente e uni- forme alla salute che necessitano di cure ma non impongono un picchetto medico.
6.1.3 Infortunio
È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involonta- rio apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che com- prometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte.
Le seguenti lesioni corporali elencate in maniera esaustiva sono equiparate a infortuni, sempre che non siano dovute prevalentemente all’usura o a una malattia:
a) fratture
b) lussazioni di articolazioni
c) lacerazioni del menisco
d) lacerazioni muscolari
e) stiramenti muscolari
f) lacerazioni dei tendini
g) lesioni dei legamenti
h) lesioni del timpano.
Non costituiscono lesioni corporee ai sensi del capoverso precedente i danni non imputabili ad infortunio, causati ad oggetti applicati in seguito a malat- tia ed in sostituzione di una parte o una funzione corporea.
Sono parimenti considerati infortuni, le malattie professionali che la LAINF riconosce come infortuni.
6.1.4 Maternità
La maternità comprende la gravidanza, il parto e la successiva convale- scenza della madre. Le prestazioni in relazione a gravidanza e parto sono assicurate alla stregua di quelle per malattia se, al momento del parto, la madre era assicurata presso l’assicuratore da almeno 270 giorni oppure, in
chiatria, è un ospedale specialistico per il trattamento di malattie mentali e disturbi psichiatrici.
6.1.9 Clinica di riabilitazione
Sono considerati cliniche di riabilitazione gli istituti che dispongono dei ne- cessari presupposti tecnico-sanitari e infrastrutturali nonché di persona- le medico, di cura e terapeutico sufficientemente qualificato per eseguire provvedimenti di riabilitazione stazionari specifici e mirati.
6.1.10 Forme di ospedali acuti, cliniche psichiatriche e cliniche di riabilitazione
6.1.10.1 Ospedale dell’elenco ospedaliero
Istituto che figura in un elenco ospedaliero cantonale conformemente all’art. 39 LAMal. Tale istituto è considerato riconosciuto dall’assicuratore.
6.1.10.2 Ospedale convenzionato
Istituto con cui l’assicuratore ha stabilito degli accordi sulla definizione delle tariffe o le cui tariffe sono riconosciute dall’assicuratore.
L’elenco degli istituti riconosciuti può essere visionato presso l’assicuratore.
6.1.10.3 Altro ospedale
Istituto che non figura in un elenco ospedaliero cantonale e le cui tariffe non sono riconosciute dall’assicuratore.
6.1.11 Medico LAMal
Un medico è considerato medico LAMal se soddisfa le condizioni per l’au- torizzazione a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (conformemente alla LAMal). Sono autorizzati i medici titolari del diploma federale che dispongono di un perfezionamento ricono- sciuto dal Consiglio federale.
6.1.12 Dentista
È considerato dentista chi è titolare del rispettivo diploma federale o di un diploma equivalente oppure chi ha ricevuto dal cantone l’autorizzazione all’esercizio della professione sulla base di un attestato scientifico.
6.2 Ambito delle prestazioni
6.2.1 Ambito territoriale delle prestazioni
L’assicurazione vale di principio per prestazioni in Svizzera e per trattamenti di emergenza in tutto il mondo. Le disposizioni relative alla validità territoria- le delle singole categorie assicurative hanno la precedenza.
Per i frontalieri la protezione assicurativa sussiste anche per le prestazioni al loro domicilio.
6.2.2 Ambito temporale delle prestazioni
Vi è un diritto a prestazioni nel corso della durata dell’assicurazione. Per i costi che risultano dopo il periodo di assicurazione non vi è alcun diritto a prestazioni.
Fa stato la data del trattamento o l’inizio del ricorso alla prestazione assi- curata.
6.3 Prestazioni assicurate
6.3.1 Entità delle prestazioni
Sono assicurate le prestazioni secondo la copertura definita nella polizza assicurativa e in base alle condizioni per le singole categorie assicurative.
6.3.2 Economicità del trattamento
Le cure sono coperte quando sono economiche, efficaci, opportune e medi- calmente necessarie. Ciò significa che le spese per le cure mediche vengono assunte se si limitano alla misura che sta nell’interesse della persona assicu- rata e che è necessaria per lo scopo di cura.
Allo scopo di un’assistenza ottimale dei propri assicurati, l’assicuratore può convenire con i fornitori di prestazioni autorizzati, dei provvedimenti accompagnatori finalizzati a garantire, mediante migliorata collaborazione e cooperazione tra fornitori di prestazioni e l’assicuratore, trattamenti effi- caci, opportuni ed economici a favore dei propri assicurati. Nell’attuazione pratica di tali provvedimenti, l’assicuratore ha la facoltà di avvalersi di un consulente sanitario.
In caso di evidente fatturazione maggiorata l’assicuratore può rispettiva- mente ridurre le proprie prestazioni o far dipendere il proprio pagamento dalla cessione della richiesta di riduzione.
6.3.3 Trattamenti da parte di fornitori di prestazioni mediche riconosciuti Sono assicurate le cure fornite da persone o da istituti medici riconosciuti dalla LAMal. Le prestazioni fornite da altre persone o altri istituti sono assi- curate solo se sono previste nelle singole categorie assicurative.
6.4 Limitazioni delle prestazioni
6.4.1 Malattie e infortuni esistenti
In caso di assicurazione di grado superiore, per quelle prestazioni già co- perte nella precedente assicurazione, non viene attuata nessuna limitazione nella nuova assicurazione o classe.
L’assicuratore può escludere dalla copertura assicurativa le malattie e le conseguenze di infortuni esistenti oppure che hanno esistito nel momento dell’affiliazione.
La limitazione di copertura viene comunicata alla persona assicurata per iscritto.
6.4.2 Esclusione di prestazioni
Non esiste nessuna pretesa a prestazioni:
a) in caso di malattie e conseguenze d’infortuni che esistevano già nel mo- mento dell’affiliazione e che l’assicuratore ha escluso dall’assicurazione
b) in caso di malattie o conseguenze di infortuni esistenti che durante la dichiarazione d’adesione non sono state comunicate o solo parzialmente
c) durante un periodo di carenza
d) nel caso in cui una cura non serve ad eliminare i disturbi alla salute o le conseguenze da essi derivanti. Riserve rimangono per le misure le quali impediscono l’inizio o il peggioramento di un disturbo alla salute nel caso in cui è già presente uno stato di malattia.
e) in caso di cure eseguite da un fornitore di prestazioni non riconosciuto dall’assicurazione
f) in caso di cure odontoiatriche nel caso in cui la copertura non è regolata esplicitamente nella categoria assicurativa sottoscritta
g) in caso di sospensione dell’affiliazione
h) in caso di pagamento ritardato a partire dal termine d’ammonimento fino al completo pagamento di tutte le prestazioni
i) in caso di coinvolgimento in fatti bellicosi, rivolte o simili nonché in caso di servizio militare all’estero
j) in caso di malattie e infortuni conseguenti ad avvenimenti bellicosi che hanno avuto inizio già da più di 14 giorni
k) in caso di malattie e infortuni conseguenti ad una partecipazione attiva a fatti punibili, liti o altre violenze
l) in caso di conseguenze di terremoti e altre catastrofi naturali
m) in caso di danni salutari in conseguenza a grandi incidenti industriali oppure a danni di energia nucleare
n) in caso di trapianti di organi ai sensi dell’Ordinanza sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre), Alle- gato 1, sezione Chirurgia di trapianto, indipendentemente dal luogo d’e- secuzione dei trapianti
o) in caso di partecipazioni alle spese legali ed accordati dell’assicurazione base per la cura medico-sanitaria obbligatoria
p) in caso di malattie epidemiche.
Eventuali ulteriori esclusioni di prestazioni devono essere fissate nelle con- dizioni per le singole categorie assicurative.
6.4.3 Limitazioni delle prestazioni Le prestazioni possono essere ridotte:
a) in caso di colpevolezza nell’attirarsi malattie o farsi coinvolgere in in- fortuni, in particolare per causa di abuso di alcool, medicamenti o altre droghe
b) per danni salutari che possono essere ricondotti ad un’impresa rischiosa, cioè quando la persona assicurata si espone ad un grande pericolo senza prendere oppure poter prendere dei provvedimenti che riducono il rischio ad un grado ragionevole. Sono escluse le azioni di soccorso di persone. Come impresa rischiosa ai sensi di queste condizioni si intende inoltre in particolare la partecipazione a corse con motoveicoli o ad un allenamento.
c) se il danno alla salute è stato provocato intenzionalmente, anche come conseguenza di tentativi di suicidio o di autolesionamento
d) se per la determinazione del diritto assicurativo non vengono, nonostante l’ammonimento per iscritto, presentati entro quattro settimane i docu- menti necessari.
7. Obbligo di collaborare in caso di malattia e infortunio
7.1 Obbligo di notifica
La persona assicurata è tenuta a presentare i suoi diritti di prestazione all’assicuratore entro il termine stabilito nelle condizioni per le singole ca- tegorie assicurative. L’inizio di un infortunio deve essere annunciato al più tardi entro dieci giorni.
L’avviso deve essere esposto in modo veritiero. Se vengono fatte valere del- le prestazioni, all‘assicuratore devono essere messe a disposizione tutte le informazioni con le indicazioni mediche e amministrative richieste. Vengono accettate solo fatture dettagliate originali.
7.2 Obbligo di contenimento del danno
La persona assicurata deve fare tutto il possibile per favorire la riduzione del danneggiamento, in particolare ciò che promuove la guarigione, e deve omettere tutto che la protrae.
Nell’ambito dei provvedimenti accompagnatori dell’assicuratore, la persona assicurata sosterrà l’operato del consulente sanitario, fornendogli tutte le indispensabili informazioni di cui questi necessita.
7.3 Obbligo d’informazione
La persona assicurata dispensa i medici curanti e l’altro personale medico nonché gli assicuratori verso l’assicuratore dall’obbligo del segreto d’ufficio. In caso di bisogno l’assicuratore può richiedere informazioni.
Su richiesta il membro deve lasciarsi visitare da un secondo medico o me- dico di fiducia dell’assicuratore. Le spese sono a carico dell’assicuratore.
La persona assicurata deve annunciare all’assicuratore tutto quello che ri- guarda le prestazioni di terzi in caso di malattia, infortunio e invalidità. Su richiesta devono essere inoltrate all‘assicuratore tutte le fatture da parte di terzi.
Per le persone interdette (non capaci di agire), il contraente d’assicurazione è tenuto a imporre l’osservanza dell’obbligo d’informazione.
8.2 Adeguamento delle tariffe dei premi e della partecipazione ai costi
Le tariffe dei premi e l’ammontare della partecipazione possono essere adattati allo sviluppo delle spese e all’evoluzione dei danni.
I premi vengono inoltre adeguati al passaggio alla fascia d’età immediata- mente superiore.
L’adattamento dei premi viene annunciato al contraente d’assicurazione 30 giorni prima dell’attuazione. Egli ha diritto di ritiro dalla relativa categoria assicurativa entro un termine di 30 giorni dalla comunicazione dell’assicura- tore sulla data dell’entrata in vigore dell’adattamento del premio.
Se non avviene alcuna disdetta, significa che il contraente approva l’adegua- mento dei premi.
Perdere il diritto allo sconto anche se le condizioni per ottenerlo sono ri- maste invariate, non va considerato come un adeguamento di premio. Se le condizioni per l’ottenimento dello sconto cambiano, si ha diritto di disdetta.
Una modifica della tariffa a seguito di un cambiamento di residenza non è
considerata un adeguamento di premio.
8. Premi e pagamenti
8.1 Determinazione dei premi
8.1.1 Aspetti generali
I premi vengono fissati in una tariffa dei premi per ogni categoria assicu- rativa.
8.1.2 Ammontare dei premi
L’ammontare dei premi viene classificato in base al rischio, come ad esempio in base all’età della persona assicurata.
Le modifiche del premio in seguito ad un passaggio del gruppo di rischio scaturiscono automaticamente.
La persona assicurata è tenuta a notificare i cambiamenti delle condizioni personali determinanti per il calcolo del premio. Se la persona non adempie a tale obbligo, un’eventuale differenza del premio è dovuta retroattivamente.
Per le assicurazioni sospese viene riscosso un premio ridotto.
8.1.3 Sconti sui premi ed esonero dal pagamento dei premi L’assicuratore può concedere a bambini e giovani fino a 25 anni di età sconti famiglia e decidere di accordare l’esonero dal pagamento dei premi.
Sconto famiglia
Hanno diritto allo sconto bambini assicurati presso l’assicuratore nella poliz- za famigliare con almeno un genitore e tutti contraenti assicurazione base e coperture complementari.
Per percepire uno sconto famiglia per genitori e figli è vincolante una durata contrattuale minima pari a tre anni. Durante questo periodo le condizioni menzionate devono contemporaneamente e continuamente essere soddi- sfatte. In caso contrario il diritto allo sconto si estingue e va versato il pre- mio regolare fino alla scadenza del contratto.
Esonero dal pagamento del premio
L’assicuratore può concedere per il terzo e i successivi figli l’esonero del pagamento dei premi delle assicurazioni complementari a condizione che:
− il figlio viva presso lo stesso domicilio con almeno un genitore e gli altri due fratelli maggiori;
− sia assicurato nella stessa polizza famigliare presso l’assicuratore;
− abbia stipulato l’assicurazione di base presso l’assicuratore;
− entrambi i fratelli maggiori abbiano stipulato presso l’assicuratore l’as- sicurazione di base e coperture complementari almeno equivalenti e che almeno un genitore abbia stipulato presso l’assicuratore l’assicurazione di base e un’assicurazione ambulatoriale o stazionaria per le spese di cura.
8.3 Pagamento dei premi
8.3.1 Scadenza
I premi vengono pagati anticipatamente. I premi vanno versati senza interru- zioni, dunque anche in caso di malattia, infortunio, gravidanza e maternità, incapacità lavorativa o in caso di esaurimento del diritto di pretesa.
8.3.2 Sollecito e conseguenze della mora
Se premi e partecipazioni ai costi scoperti non vengono saldati entro 30 giorni, l’assicuratore sollecita per iscritto il contraente al pagamento degli importi scoperti e delle spese di sollecito entro 14 giorni dall’invio del solleci- to, rendendolo attento sulle conseguenze di mora previste per legge.
Se il contraente non reagisce al sollecito, allo scadere del termine di paga- mento decade l’obbligo di prestazioni da parte dell’assicuratore.
Se l’assicuratore non torna a richiedere i premi scoperti entro due mesi dal- la scadenza del termine di pagamento del sollecito ha luogo la rescissione dal contratto. In tal caso, l’assicuratore rinuncia al pagamento dei premi scoperti.
Se l’assicuratore torna a richiedere i premi scoperti o accetta il loro paga- mento dopo la scadenza stabilita, la protezione assicurativa si riattiva non appena premi, interessi e spese generate dal sollecito risultano saldati.
I costi di sollecito e le spese amministrative generati dalla mora nel paga- mento sono a carico del contraente.
8.4 Partecipazione alle eccedenze
8.4.1 Principio
A condizione che la persona assicurata maggiorenne presenti un decorso del rischio favorevole, può far resa partecipe ad un’eventuale eccedenza, cioè al guadagno netto dell’assicuratore.
8.4.2 Presupposto
Per un’eventuale partecipazione all’eccedenza, la persona assicurata non deve aver richiesto delle prestazioni dall’assicuratore o dall‘assicuratore per almeno un anno civile. Tra queste sono compresi tutte le categorie assi- curative, inclusa l’assicurazione base medico-sanitaria obbligatoria oppure un’assicurazione sull’indennità giornaliera in base alla LAMal.
8.4.3 Pagamento
L’eventuale partecipazione all’eccedenza viene versata in un’unica liquida- zione al più presto dopo la scadenza di un anno, secondo l’anno civile come da calendario nel quale non sono state richieste delle prestazioni. Viene con- cessa solo a persone assicurate nel momento della liquidazione.
8.5 Ribasso per assenza di prestazioni (RAP)
8.5.1 Principio
Nella variante con ribasso assenza prestazioni è concesso un ribasso sui premi in caso di assenza di prestazioni.
8.5.2 Categorie con ribasso per assenza di prestazioni
Nelle categorie COMBI, ad eccezione di quelle con franchigia opzionabile, può essere proposta una variante con ribasso per assenza di prestazioni.
8.5.3 Periodo di osservazione
Quale periodo di osservazione si considera un arco di tempo compreso dal 1 settembre o dall’inizio dell’assicurazione fino al prossimo 31 agosto. Deter- minante per l’accertamento delle prestazioni all’interno del periodo d’osser- vazione risulta la data d’elaborazione di una fattura.
8.5.4 Gradi di ribasso
Nelle assicurazioni ÖKK COMBI e ÖKK SALTO con ribasso per assenza di pre- stazioni, vengono gestiti i seguenti gradi di ribasso o attuati i seguenti premi:
Grado di ribasso
ÖKK COMBI/ÖKK SALTO Premio ÖKK COMBI/ÖKK SALTO
RAP RAP
0 Premio ÖKK COMBI/ÖKK SALTO ordinaria +20
1 Premio ÖKK COMBI/ÖKK SALTO ordinaria
2 Premio ÖKK COMBI/ÖKK SALTO ordinaria –30 nella variante HMO:
Premio ÖKK COMBI/ÖKK SALTO ordinaria –20 fino al –30
Il premio per la ÖKK COMBI e la ÖKK SALTO con ribasso per assenza di pre-
La persona assicurata oppure il contraente d’assicurazione non hanno nes- sun diritto di compensazione verso l’assicuratore.
8.6.2 Pignoramento e cessione
Le richieste verso l’assicuratore non possono essere né pignorate né devolu- te senza il suo consenso.
8.6.3 Pagamento delle prestazioni
Nel caso in cui tra l’assicuratore e i datori di prestazioni non è stato accor- dato nient’altro, la persona assicurata è debitore dell’onorario verso i datori di prestazioni.
Se tra l’assicuratore e i datori di prestazioni esistono dei contratti e delle tariffe differenti, il pagamento viene eseguito dall‘assicuratore direttamente al datore di prestazioni. In caso di un pagamento diretto al datore di presta- zioni da parte dell’assicuratore, la persona assicurata è tenuta a rimborsare la partecipazione alle spese accordata entro 30 giorni dopo la fatturazione dell’assicuratore.
Accordi sull’onorario tra i creditori e le persone assicurate non sono vin- colanti per l’assicuratore. Un diritto di pretesa esiste solo nel quadro della tariffa riconosciuta dall’assicuratore per il relativo datore di prestazioni.
L’assicuratore può far richiesta di rimborso per le prestazioni fornite per errore.
8.6.4 Prescrizione
Il diritto di pretesa della persona assicurata verso l’assicuratore si estingue per prescrizione in due anni dopo l’inizio del fatto che giustifica l’obbligo di prestazione dell’assicuratore.
stazioni è indicato nella polizza d’assicurazione. La determinazione dei tre
gradi di ribasso può essere adeguata all’evoluzione dei costi.
8.5.5 Adeguamento di grado per assenza di prestazioni
Se, all’interno dello stesso grado di ribasso, la persona assicurata non ha beneficiato di prestazioni durante tre periodi d’osservazione consecutivi, COMBI con ribasso assenza prestazioni prevede il subentrare di un adegua- mento di grado a partire dal 1. gennaio del quarto anno, quantunque la per- sona assicurata non abbia già raggiunto il grado 2 (ribasso massimo).
8.5.6 Adeguamento di grado per il percepimento di prestazioni
Se durante il periodo d’osservazione la persona assicurata ha percepito pre- stazioni, l’adeguamento di grado subentra il 1. gennaio dell’anno successivo, tramite riduzione del grado (al massimo fino al grado di ribasso 0).
8.5.7 Prestazioni di maternità
Costi per trattamenti stazionari conseguenti a maternità e aiuto domestico post-parto non influiscono nel conteggio e/o non sono considerati percezio- ne di prestazioni e non influiscono pertanto sull’adeguamento di grado.
8.5.8 Assicurazione superiore
In caso di classificazione nel grado di ribasso 0 o 1 e contemporanea immi- nente richiesta di prestazioni, il passaggio dalla COMBI con ribasso assenza prestazioni alla COMBI ordinaria risulta possibile unicamente con dichiara- zione sullo stato di salute. La stessa procedura è applicabile per il passaggio nella COMBI ordinaria e contemporanea classificazione in categoria di pre- stazioni inferiore.
8.6 Altre disposizioni di pagamento
8.6.1 Compensazione
L’assicuratore può compensare le prestazioni esigibili con pretese verso la persona assicurata o il contraente d’assicurazione.
9. Prestazioni di terzi
9.1 Sussidiarietà
9.1.1 Aspetti generali
Nel caso in cui per una malattia o infortunio sia responsabile un terzo secon- do legge o colpa, l’assicuratore non deve fornire prestazioni, al massimo per la parte non coperta.
Nell’ambito dei diritti di prestazione verso terzi non sussiste nessun obbligo di prestazione in base alle presenti CGA ÖKK UNO.
9.1.2 Prestazioni di enti pubblici
Non esiste nessun obbligo di pretesa secondo le presenti CGA ÖKK UNO nemmeno nell’ambito dei diritti di prestazioni o di riduzione verso cantoni e comuni.
9.1.3 Assicurazione multipla
Se sono presenti diversi assicuratori con obbligo di prestazioni viene cal- colata la somma che ogni singolo assicuratore dovrebbe pagare in caso di obbligo di prestazione esclusivo. Ciò vale anche nel caso in cui l’obbligo di prestazioni degli altri assicuratori esiste in maniera sussidiaria. Il rimborso da versare in base alle presenti CGA ÖKK UNO si limita alla parte della som- ma complessiva assicurativa che corrisponde a questa copertura.
9.1.4 Rinuncia alle prestazioni
Se la persona assicurata rinuncia, senza l’approvazione dell’assicuratore, in- teramente o parzialmente alle prestazioni verso terzi, l’obbligo di prestazioni secondo le presenti CGA ÖKK UNO si annulla. Come rinuncia vale anche la capitalizzazione di un diritto di prestazioni.
9.2 Assicurazioni sociali
Non viene accordata nessuna prestazione che vada a carico delle assicura- zioni sociali (Amal, AINF, AI, AM, AVS, IPG, ecc.). La pretesa di prestazione deve essere annunciata presso la rispettiva assicurazione sociale.
9.3 Prestazioni anticipate e rivalsa
In rapporto verso altri terzi che non siano le assicurazioni sociali, è possibile assumere prestazioni anticipate. A condizione che la persona assicurata in ambito supponibile si sia impegnata ad imporsi con le proprie pretese e che accordi all’assicuratore le sue prestazioni nei confronti di terzi nel volume delle prestazioni fornite.
9.4 Sovrassicurazione
Le persone assicurate non possono trarre profitto dalle prestazioni secondo le presenti CGA ÖKK UNO oppure assieme ad altri datori di prestazioni. In caso di una sovrassicurazione le prestazioni vengono ridotte conformemen- te.
10. Protezione dei dati
10.1 Basi legali
L’elaborazione dei dati di persone assicurate viene regolata in base alle di- sposizioni della Legge federale sul contratto di assicurazione del 2 aprile 1908 e della Legge federale sulla protezione dei dati del 19 giugno 1992.
10.2 Scopo del trattamento
L’assicuratore elabora solo quei dati (dati personali, informazioni sullo stato di salute, riesame delle indicazioni fornite nella richiesta, incasso, liquidazio- ne sinistri) che sono necessari per il disbrigo del contratto assicurativo ai sensi della LCA.
L’assicuratore tratta le informazioni ricevute con massima riservatezza.
10.3 Trasmissione di dati a terzi per il relativo trattamento L’assicuratore può assegnare l’intera elaborazione dei dati o parte di essa a terzi (ad esempio a un centro di ricerche). In tal caso, l’assicuratore si pre- occupa affinché i dati vengano elaborati nello stesso modo il cui lui stesso avrebbe fatto.
In altri casi l’assicuratore fornisce informazioni solo dietro consenso delle persone assicurate.
10.4 Conservazione dei dati
L’assicuratore custodisce i dati scrupolosamente e li protegge dai non auto- rizzati per mezzo di misure tecniche e organizzative.
11. Comunicazioni
Cambiamenti delle condizioni personali della persona assicurata, che sono fondamentali per l’assicurazione, come ad esempio il cambio di domicilio, devono essere comunicati all’assicuratore per iscritto entro 30 giorni.
In caso di soggiorno all’estero deve essere indicato un indirizzo di contatto in Svizzera.
Tutte le comunicazioni del contraente d’assicurazione o della persona as- sicurata devono essere indirizzate all’ufficio competente dell’assicuratore.
Le comunicazioni dell’assicuratore vanno effettuate per iscritto e con va- lidità giuridica alla persona assicurata o al contraente all’ultimo indirizzo indicato oppure all’indirizzo di contatto in Svizzera.
Ulteriori informazioni vengono comunicate alla persona assicurata o al con- traente tramite la rivista per gli assicurati o sul sito web dell’assicuratore.
12. Foro competente
In caso di controversie derivanti dalle assicurazioni secondo le presenti CGA ÖKK UNO e dalle disposizioni delle singole coperture assicurative, la parte attrice può adire il tribunale del domicilio svizzero o della sede dell’assicura- tore (ÖKK Versicherungen AG, Landquart).
ÖKK Versicherungen AG, edizione 1.1.2019
INDICE
1. Fondamenti assicurativi 61
1.1 Ente assicuratore 61
1.2 Disposizioni comuni 61
1.3 Scopo 61
1.4 Condizioni per le prestazioni 61
1.5 Validità territoriale 61
1.6 Ambito di validità temporale 61
1.7 Stipula dell’assicurazione 61
1.8 Persone assicurate 61
1.9 Inizio, durata e fine dell’assicurazione 61
2. Prestazioni assicurative 61
2.1 Spese di cura 61
2.2 Spese di trasporto, ricerca, salvataggio e recupero 61
2.3 Viaggio di visita e costi di viaggio supplementari 61
2.4 Somme di copertura 62
2.5 Servizi di assistenza 62
2.6 Limitazioni delle prestazioni 62
2.7 Prescrizione 62
3. Partecipazione ai costi 62
4. Obblighi in caso di sinistro 62
4.1 Informazione della centrale di emergenza ÖKK 62
4.2 Esonero dall’obbligo del segreto professionale 62
4.3 Esercizio del diritto 62
4.4 Conteggio di biglietti del treno o dell’aereo 63
5. Prestazioni di terzi 63
5.1 Aspetti generali 63
5.2 Rinuncia alle prestazioni 63
5.3 Assicurazioni sociali 63
5.4 Assicurazioni attive presso l’assicuratore 63
5.5 Guardia aerea di salvataggio o organizzazioni simili 63
1. Fondamenti assicurativi
1.1 Ente assicuratore
L’ente assicuratore è ÖKK Versicherungen AG, Landquart (di seguito: assi- curatore).
1.2 Disposizioni comuni
Fanno stato le Disposizioni comuni (DC) della linea di prodotti ÖKK UNO o ÖKK LIVE riportate nella polizza assicurativa. Esse sono parte integrante delle disposizioni del presente prodotto assicurativo. Qualora le disposizioni del presente prodotto assicurativo divergano dalle DC, le disposizioni del presente prodotto assicurativo hanno la precedenza sulle DC.
1.3 Scopo
L’assicurazione eroga prestazioni per i costi scoperti di trattamenti di emer- genza in caso di malattia, infortunio e parto prematuro durante viaggi di lavoro, viaggi per vacanze e soggiorni all’estero. L’assicurazione eroga inoltre prestazioni per i costi di operazioni di trasporto, ricerca, salvataggio e recu- pero, nonché per prestazioni di assistenza. Per la copertura sono determi- nanti le seguenti disposizioni relative alle prestazioni.
1.4 Condizioni per le prestazioni
Si ottengono prestazioni soltanto se il trattamento è appropriato al caso e risulta necessario dal punto di vista medico, nonché se viene effettuato da persone che dispongono dell’autorizzazione necessaria.
1.5 Validità territoriale
L’assicurazione vale per trattamenti di emergenza al di fuori del cantone di residenza in Svizzera e nel mondo.
1.6 Ambito di validità temporale
Le prestazioni vengono fornite solo finché il rimpatrio in Svizzera non è pos- sibile per motivi medici.
L’obbligo di prestazione per malattie e infortuni intervenuti durante la durata dell’assicurazione si estingue in ogni caso al più tardi 91 giorni dopo la sca- denza dell’assicurazione.
1.7 Stipula dell’assicurazione
La stipula dell’assicurazione è aperta a tutte le persone, senza limiti di età.
1.8 Persone assicurate
Sono assicurate le persone che hanno stipulato l’assicurazione ÖKK TOURIST presso l’assicuratore.
1.8.1 Persone singole
Sono assicurate le persone indicate nella polizza assicurativa.
1.8.2 Famiglie
Sono assicurati il contraente indicato nella polizza assicurativa, nonché il coniuge o il partner e i suoi figli, a patto che essi vivano con il contraente nella stessa economia domestica.
1.9 Inizio, durata e fine dell’assicurazione
Inizio, durata e fine dell’assicurazione si orientano alle DC applicabili in base alla polizza.
L’assicurazione può essere stipulata e applicata solo insieme a una delle seguenti coperture assicurative:
− ÖKK COMPLEMENTARE GENERALE
− ÖKK COMPLEMENTARE PRIVATA
− ÖKK OPTIMA
− ÖKK PREMIUM
− ÖKK COMBI
− ÖKK FAMILY
− ÖKK FAMILY FLEX
− ÖKK SALTO
Per poter stipulare e applicare l’assicurazione ÖKK TOURIST, nelle famiglie almeno un genitore deve essere assicurato con una polizza ÖKK COMPLEMENTARE GENERALE, ÖKK COMPLEMENTARE PRIVATA, ÖKK OPTIMA, ÖKK PREMIUM, ÖKK FAMILY, ÖKK FAMILY FLEX, ÖKK SALTO o ÖKK COMBI.
Le persone assicurate presso altre compagnie di assicurazione possono stipulare e applicare l’assicurazione ÖKK TOURIST se hanno stipulato un prodotto analogo presso la loro compagnia di assicurazione. L’assicuratore decide definitivamente in merito all’ammissione.
2. Prestazioni assicurative
2.1 Spese di cura
L’assicurazione si assume le prestazioni in relazione alle spese di cura in caso di trattamento di emergenza ambulatoriale o stazionario a integrazione delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal, dell’assicurazione contro gli infortuni secondo la LAINF e delle assicurazioni complementari eventualmente in essere presso l’assicu- ratore o altre compagnie assicurative. Per quanto riguarda il rapporto con altre compagnie assicurative si rimanda al punto 9.1.3. delle DC applicabili in base alla polizza assicurativa e relative all’assicurazione multipla.
Sono coperti malattia, infortunio e parto prematuro alle tariffe locali o con- trattuali. Il parto è considerato prematuro se avviene in modo imprevisto e oltre sei settimane prima del termine stabilito dal medico.
La partecipazione ai costi prevista per legge e valida per la Svizzera non è assicurata.
2.2 Spese di trasporto, ricerca, salvataggio e recupero
Se una persona assicurata si ammala gravemente, subisce un infortunio gra- ve o muore, l’assicuratore in virtù di una diagnosi corrisponde le seguenti prestazioni organizzate dalla centrale di emergenza ÖKK e paga le spese per
a) le operazioni di salvataggio necessarie dal punto di vista medico e per i trasporti di emergenza in un veicolo adeguato fino al luogo di cura idoneo più vicino;
b) operazioni di ricerca svolte in vista di un soccorso o di un salvataggio della persona assicurata, nonché azioni di salvataggio fino a un importo complessivo di CHF 20’000 per persona assicurata;
c) rimpatrio necessario dal punto di vista medico della persona assicurata ammalata o infortunata in un ospedale adeguato nel cantone di residenza per il trattamento stazionario e
d) rimpatrio della persona deceduta al luogo di residenza.
2.3 Viaggio di visita e costi di viaggio supplementari
2.3.1 Viaggio di visita
Se una persona assicurata si ammala gravemente o subisce un infortunio grave all’estero e deve essere ricoverata in ospedale per più di 7 giorni, l’assicuratore organizza e paga un viaggio di visita per una persona cara alla persona assicurata (biglietto in treno in 1a classe, biglietto aereo in Economy).
2.3.2 Viaggio di rientro straordinario
Se una persona assicurata deve essere rimpatriata in un ospedale adegua- to nel cantone di residenza per un trattamento stazionario, la centrale di emergenza ÖKK organizza il viaggio di rientro straordinario per i membri
della famiglia assicurati o per una persona cara. Sono coperti i costi supple- mentari risultati.
Se una persona assicurata si ammala o subisce un infortunio e a seguito di un soggiorno in ospedale non può effettuare il viaggio di ritorno previsto, la centrale di emergenza ÖKK organizza il viaggio di rientro straordinario della persona assicurata, per i membri della famiglia assicurati o per una persona cara. Sono coperti i costi supplementari risultati.
2.4 Somme di copertura
Possono essere stipulate le seguenti varianti:
2.4.1 ÖKK TOURIST 50/100
La somma di copertura ammonta, per tutte le prestazioni, a un totale di CHF 50’000 per persona assicurata, tuttavia a un massimo di CHF 100’000 per famiglia assicurata. Possono essere stipulate le seguenti varianti (durata del soggiorno all’estero):
− fino a un massimo di 17 giorni
− fino a un massimo di 40 giorni.
2.4.2 ÖKK TOURIST 250/500
La somma di copertura ammonta, per tutte le prestazioni, a un totale di CHF 250’000 per persona assicurata, tuttavia a un massimo di CHF 500’000 per famiglia assicurata. Possono essere stipulate le seguenti varianti (durata del soggiorno all’estero):
− fino a un massimo di 17 giorni
− fino a un massimo di 40 giorni.
2.5 Servizi di assistenza
2.5.1 Anticipo sulle spese ospedaliere
Se una persona assicurata deve essere ricoverata in ospedale all’estero, se necessario l’assicuratore eroga un anticipo per le spese ospedaliere fino a CHF 20’000. Se una parte della somma anticipata non è coperta dall’assicu- razione attuale, questa parte viene addebitata alla persona assicurata. La somma richiesta deve essere restituita entro 30 giorni.
2.5.2 Informazione di persone a casa
Se la centrale di emergenza ÖKK ha organizzato delle misure, essa informa i familiari della persona assicurata in merito alla fattispecie e alle misure adottate.
2.5.3 Indicazione di ospedali e contatti medici all’estero
In caso di necessità, la centrale di emergenza ÖKK indica ai suoi assicurati un medico o un ospedale nei dintorni del luogo in cui si svolge il soggiorno. Se la comunicazione in loco risulta difficoltosa, la centrale di emergenza ÖKK offre sostegno nella traduzione.
2.5.4 Consulenza medica a cura di medici
Se durante il viaggio una persona assicurata necessita di un sostegno me- dico che non può essere richiesto nel luogo del soggiorno, i medici della centrale di emergenza ÖKK offrono consulenza medica. Questa consulenza rappresenta solo un consiglio e non può essere considerata in nessun caso come una diagnosi.
2.6 Limitazioni delle prestazioni
2.6.1 Principio
Per ÖKK TOURIST non si applica la regolamentazione concernente le limita- zioni di prestazioni ai sensi delle DC applicabili in base alla polizza.
2.6.2 Esclusione di prestazioni
Non sussiste alcun diritto a prestazioni assicurative:
a) in caso di malattie e conseguenze di infortunio che esistevano già all’ini- zio del viaggio;
b) se la persona assicurata si è recata all’estero per trattamenti, cure o per partorire;
c) se la centrale di emergenza ÖKK non ha autorizzato previamente l’opera- zione di ricerca, il rimpatrio, la visita o il viaggio di rientro straordinario;
d) in caso di partecipazione ad eventi bellici, a sommosse ed azioni simili, nonché in caso di servizio militare all’estero;
e) in caso di malattie e infortuni quale conseguenza di eventi bellici, se si sono manifestati già da oltre 14 giorni;
f) in caso di malattie e infortuni quale conseguenza della partecipazione attiva ad azioni criminose, risse e altri atti di violenza;
g) in caso di malattia o infortunio provocati da un comportamento grave- mente negligente, in particolare a seguito dell’abuso di alcol, medica- menti o altre droghe;
h) in caso di danni alla salute riconducibili ad atti temerari, ovvero quando la persona assicurata si espone a un pericolo senza prendere o poter prendere le precauzioni per limitare il rischio a un livello ragionevole. Fanno eccezione gli atti di salvataggio di persone. Sono considerati atti temerari ai sensi della presente disposizione in particolare la partecipa- zione a gare automobilistiche o il relativo allenamento e
i) se il danno alla salute è stato provocato intenzionalmente, anche quale conseguenza di suicidio, tentativi di suicidio o autolesionismo.
Se il trasporto di emergenza o il rimpatrio non può essere realizzato a causa di circostante esterne come scioperi, disordini, atti di violenza, eventi indu- striali su vasta scala, radioattività, catastrofi naturali, malattie epidemiche o cause di forza maggiore, l’organizzazione e lo svolgimento del trasporto di emergenza o del rimpatrio non possono essere pretese.
2.6.3 Limitazione delle prestazioni
In caso di evidente fatturazione maggiorata l’assicuratore può ridurre di conseguenza le proprie prestazioni o vincolare il proprio pagamento alla ces- sione della richiesta di riduzione.
2.7 Prescrizione
Il diritto a prestazioni della persona assicurata nei confronti dell’assicurato- re si prescrive entro due anni dal verificarsi del fatto che motiva l’obbligo di prestazioni dell’assicuratore.
3. Partecipazione ai costi
Sulle prestazioni di ÖKK TOURIST non viene riscossa alcuna partecipazione ai costi.
4. Obblighi in caso di sinistro
4.1 Informazione della centrale di emergenza ÖKK
In caso di malattia, infortunio o parto prematuro improvvisi in Svizzera e all’estero che rendono necessario un ricovero in ospedale o misure di sup- porto occorre in ogni caso informare immediatamente la centrale di emer- genza ÖKK.
4.2 Esonero dall’obbligo del segreto professionale
La persona assicurata esonera i medici curanti e l’ulteriore personale me- dico nonché gli altri assicuratori dall’obbligo di segreto professionale nei confronti della centrale di emergenza ÖKK e dell’assicuratore.
4.3 Esercizio del diritto
La persona assicurata deve inoltrare immediatamente all’assicuratore il suo diritto a prestazioni e deve mettere a disposizione tutte le informazioni necessarie di natura medica e amministrativa. Vengono riconosciute solo
fatture originali dettagliate. Se i dettagli delle fatture sono insufficienti e le informazioni complementari richieste non vengono messe a disposizione, la determinazione delle prestazioni avviene a discrezione secondo gli obblighi.
4.4 Conteggio di biglietti del treno o dell’aereo
I biglietti del treno o dell’aereo non più necessari vanno inoltrati spontane- amente all’assicuratore. Se i biglietti inutilizzati sono stati venduti a terzi o rimborsati, gli indennizzi ottenuti vengono detratti dalle prestazioni assicu- rative. In caso di violazione di questo obbligo, l’assicuratore può richiedere all’assicurato in questione la restituzione di una somma stabilita a discrezio- ne secondo gli obblighi, oppure detrarla dal diritto a prestazioni.
5. Prestazioni di terzi
5.1 Aspetti generali
Se un terzo risponde, per legge o per colpa, di una malattia o di un infortunio notificati, l’assicuratore non è soggetto all’obbligo di prestazioni o lo è al massimo per la parte non coperta.
5.2 Rinuncia alle prestazioni
Se persone assicurate, senza l’approvazione dell’assicuratore, rinunciano interamente o parzialmente alle prestazioni nei confronti di terzi, viene a cadere l’obbligo di prestazioni secondo le presenti CGA. Anche la capitalizza- zione di un diritto di prestazioni è considerata una rinuncia.
5.3 Assicurazioni sociali
Non vengono assunte prestazioni che vanno a carico di altre assicurazioni sociali (AMal, AInf, AI, AM, AVS, AD, ecc.). Il diritto a prestazioni va notificato all’assicurazione sociale competente. Se una persona assicurata non dispone di un’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal o di una copertura equivalente nel Principato del Liechtenstein valide, l’assi- curatore fornisce prestazioni come se tale copertura esistesse.
5.4 Assicurazioni attive presso l’assicuratore
Le altre assicurazioni complementari attive presso l’assicuratore hanno la precedenza sulle prestazioni di ÖKK TOURIST.
5.5 Guardia aerea di salvataggio o organizzazioni simili
Se è presente un’affiliazione (tesseramento) presso una guardia aerea di salvataggio o un’organizzazione simile, vengono assunti costi solo se non sono state fornite prestazioni da queste organizzazioni. Sono fatti salvi ac- cordi contrattuali diversi.