Contract
NOME E LOGO DEL CREDITORE | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Riferimento del mandato (da indicare a cura del Creditore) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Con la sottoscrizione del presente mandato il Debitore: ▪ autorizza il Creditore a disporre l’addebito del conto indicato nella sezione sottostante; ▪ autorizza la Banca del Debitore ad eseguire l’addebito conformemente alle disposizioni impartite dal Creditore. I campi contrassegnati con asterisco (*) sono obbligatori. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dati relativi al Debitore Nome e Cognome / Rag. Sociale* Nome del/i Debitore/i Indirizzo Via e N° civico Codice postale Località Paese Cod. Fiscale/Part. IVA* Cod. Fiscale / Part. IVA del Debitore IBAN* IBAN del titolare del conto corrente | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dati relativi al Creditore Rag. Sociale del Creditore* Nome del Creditore Cod. Identificativo* Codice identificativo del Creditore (Creditor Identifier) Sede Legale* Via e N° civico Codice postale Località Paese | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dati relativi al Sottoscrittore (Da compilare obbligatoriamente nel caso in cui Sottoscrittore e Debitore non coincidano) Nome e Cognome Cod. Fiscale | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tipologia di pagamento* • Ricorrente • Singolo addebito | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa. La presente autorizzazione ha valenza esclusivamente per transazioni business-to-business. Il sottoscritto Xxxxxxxx non ha facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato, può tuttavia richiedere alla Banca di non procedere all’addebito del conto indicato prima della data di scadenza della richiesta di pagamento. , Luogo Data di sottoscrizione* *Firma/e Nota: I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria Banca. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dati concernenti il rapporto sottostante fra Creditore e Debitore (indicazione facoltativa a mero scopo informativo) Codice identificativo del Debitore Indicare il codice di riferimento che si vuole che la Banca del Debitore citi nell’addebito Nome dell’effettivo Debitore (se del caso) Nome della controparte di riferimento del Debitore: se si effettua un pagamento relativo a un contratto tra il Creditore e un altro soggetto diverso dal Debitore indicato nel presente mandato (ad es. pagamento di fatture intestate a terzi) indicare il nominativo di tale soggetto. Se il pagamento concerne il Sottoscrittore lasciare in bianco. Codice identificativo della controparte di riferimento del Debitore Nome dell’effettivo Creditore (se del caso) Nome della controparte di riferimento del Creditore: il Creditore deve compilare questo campo se l’incasso è effettuato per conto di altro soggetto Codice identificativo della controparte di riferimento del Creditore Riferimenti del contratto sottostante Numero identificativo del contratto sottostante* Descrizione del contratto |
Restituire il modulo debitamente compilato a: |
Riservato al Creditore: |