AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA
AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA
Il Sottoscritto Dott. (cognome) __ (nome) nato a
(prov. ) il residente nel Comune di
(prov. _ ) in Via n° Cap. Tel. Cell. PEC e-mail recapito postale in via n° cittadinanza
(da compilare se dichiarati per la prima volta o se modificati)
Cod. Fiscale □□□ □□□ □□□□□□□□□□ Banca Loc. Banca
Ag. n° c/c n° Codice IBAN
Codice ENPAM
ai sensi e agli effetti dell’art. 47, D.P.R. 28.12.2000, n. 445, e consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni non veritiere, formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del citato D.P.R.
DICHIARA
di essere Titolare di incarico ai sensi dell’ACN per la disciplina dei rapporti con gli specialisti ambulatoriali interni, veterinari ed altre professionalità sanitarie, in vigore e di svolgere l’attività nelle sedi sotto indicate: (Barrare in caso negativo)
ASSL di Poliambulatorio di _ Branca di
Orario settimanale Lun. // Mart. Merc. // Giov. Ven. // Sab.
Ore settimanali complessive n.
dal
tipologia incarico
ASSL di Poliambulatorio di Branca di
Orario settimanale Lun. // Mart. Merc. // Giov. Ven. // Sab.
Ore settimanali complessive n.
dal
tipologia incarico
ASSL di Poliambulatorio di Branca di
Orario settimanale Lun. // Mart. Merc. // Giov. Ven. // Sab.
Ore settimanali complessive n.
dal
tipologia incarico
ASSL di Poliambulatorio di Branca di
Orario settimanale Lun. // Mart. Merc. // Giov.
Ven. // Sab.
Ore settimanali complessive n.
dal
tipologia incarico
ASSL di Poliambulatorio di Branca di
Orario settimanale Lun. // Mart. Merc. // Giov. Ven. // Sab.
Ore settimanali complessive n.
dal
tipologia incarico
ASSL di Poliambulatorio di Branca di
Orario settimanale Lun. // Mart. Merc. // Giov. Ven. // Sab.
Ore settimanali complessive n.
dal
tipologia incarico
ASSL di Poliambulatorio di Branca di
Orario settimanale Lun. // Mart. Merc. // Giov. Ven. // Sab.
Ore settimanali complessive n.
dal
tipologia incarico
I.N.A.I.L. Località Branca di
Orario settimanale Lun. // Mart. Merc. // Giov. Ven. // Sab.
Ore settimanali complessive n.
dal
tipologia incarico
Altro Branca Specialistica Orario settimanale Lun. // Mart.
Merc. // Giov. Ven. // Sab.
Ore settimanali complessive n.
dal
tipologia incarico
Totale complessivo ore settimanali espletate. n°
DICHIARA inoltre di :
a) di essere / non essere (1) titolare di altro rapporto dipendente, pubblico o privato, o di altri rapporti, anche di natura convenzionale, con il Servizio Sanitario Nazionale;
b) di essere/non essere (1) proprietario, comproprietario, socio, azionista, gestore, amministratore, direttore, responsabile di strutture convenzionate con il S.S.N., ai sensi del D.P.R. n. 120/88 e successive modificazioni, o accreditate ai sensi dell’art. 8 del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502/92 e successive modificazioni e integrazioni;
c) di esercitare /non esercitare (1) attività che configurino conflitto di interessi con il rapporto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale;
d) di essere/ non essere (1) titolare o compartecipe di quote di imprese o società anche di fatto, che esercitino attività che configurino conflitto di interessi col rapporto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale;
e) di svolgere/non svolgere (1) attività di medico di medicina generale;
f) di svolgere/non svolgere (1) attività pediatra di libera scelta;
g) di essere/non essere (1) titolare di incarico a tempo indeterminato di specialista ambulatoriale, veterinario o professionista (biologo, chimico, psicologo);
h) di essere/non essere (1) titolare di incarico a tempo determinato di specialista ambulatoriale, veterinario o professionista (biologo, chimico, psicologo);
i) di esercitare/non esercitare (1) la professione medica/sanitaria con rapporto di lavoro autonomo retribuito forfettariamente presso enti o strutture sanitarie pubbliche o private non appartenenti al Servizio Sanitario Nazionale e che non adottino le clausole economiche dell’Accordo Collettivo Nazionale e che non rispettino la normativa vigente in tema di tutela del lavoro e non si configuri un conflitto di interessi (in caso affermativo indicare la struttura o l’ente ed il tipo di attività
);
j) di svolgere/non svolgere (1) funzioni fiscali nell’ambito dell’Azienda Sanitaria presso la quale svolge attività convenzionale;
k) di fruire/non fruire (1) del trattamento per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 15 ottobre 1976 del Ministro del lavoro e della previdenza sociale;
l) di operare/non operare (1), a qualsiasi titolo, in presidi, strutture sanitarie, stabilimenti o istituzioni private operanti in regime di convenzione o accreditamento con il S.S.N. (in caso affermativo indicare la struttura ed il tipo di attività );
m) di essere /non essere (1) titolare di un rapporto convenzionale disciplinato dal D.P.R. n. 119/88 e successive modificazioni o di apposito rapporto instaurato ai sensi dell’art. 8, comma 5, del D.Lgs 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni e integrazioni;
n) di essere/non essere (1) iscritto al corso di formazione specifica in medicina generale o corsi di specializzazione di cui al D.Lgs. 17 agosto 1999 n. 368 e successive modifiche ed integrazioni;
o) di fruire/non fruire (1) di trattamento di quiescenza;
p) di avere/non avere (1) subito sanzioni disciplinari secondo quanto previsto dall’Accordo Collettivo Nazionale (in caso affermativo, e solo se riferite ai due anni precedenti, indicare la tipologia di sanzione, data e durata );
q) di essere/non essere (1) soggetto a provvedimento di natura disciplinare da parte dell’Ordine professionale de di .
In caso affermativo, specificare la tipologia del provvedimento, la data e la durata (in caso di sospensione dall’Albo):
;
r) di avere/non avere (1) riportato condanne penali.
In caso affermativo, specificare
;
s) di avere/non avere (1) procedimenti penali pendenti.
t) In caso affermativo, specificare
;
u) di percepire/non percepire (1) l’indennità di rischio o l’indennità specifica di categoria in base ad altro rapporto convenzionale (in caso affermativo indicare il tipo di attività svolta e la misura dell’indennità percepita ).
NOTE (3)
Data Firma per esteso
Legenda:
(1) cancellare la parte che non interessa
(2) Azienda Sanitaria o Istituzione Pubblica che applica le norme dell’Accordo Collettivo Nazionale degli specialisti ambulatoriali, veterinari e altre professionalità
(3) spazio utilizzabile qualora non fosse sufficiente quello riservato alle notizie richieste.
INFORMATIVA PRIVACY
Ai sensi dell’art. 13 Regolamento EU/2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali ATS Sardegna, con sede legale in Xxxxxxx Xxx X. Xxxxx 00, in qualità di Titolare del trattamento, La informa che i dati personali sono raccolti in relazione alla procedura di conferimento di incarico a tempo indeterminato ai sensi dell’ACN per la disciplina dei rapporti con gli specialisti ambulatoriali interni veterinari ed altre professionalità sanitarie, vigente, attivata su Sua istanza.
Per le finalità espresse nella presente informativa, saranno trattati solo dati personali e dati particolari, come meglio specificato, per ottemperare agli obblighi contrattuali e normativi, oltre che per ottemperare ad eventuali norme nazionali o dell’Unione Europea che dovessero impattare sulla procedura sopracitata.
Finalità del trattamento: le finalità del trattamento sono l’esecuzione dell’ACN di settore vigente e delle normative connesse al rapporto di lavoro.
La base giuridica del trattamento si può individuare negli obblighi contrattuali e più in generale, in tutte le norme che impattano sul rapporto di lavoro (art. 6 lett. b, c per quanto concerne i dati personali e art.9 lett. b per quanto riguarda i dati particolari).
Conservazione: i dati forniti saranno conservati per il tempo necessario al perseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti e successivamente, per il tempo previsto dalle disposizioni normative e regolamentari vigenti applicabili.
Il trattamento è effettuato sia con strumenti cartacei che elettronici, nel rispetto delle misure di sicurezza indicate dal Regolamento EU/2016/679 e dal D.lgs 196/2003 e ss.mm.ii. I dati verranno conservati nell’ottica della massima tutela della riservatezza e dell’integrità dei medesimi, non solo nella fase di conservazione, ma anche durante le fasi di trattamento.
Il mancato conferimento dei Suoi dati per la presente finalità ha come conseguenza l’impossibilità di attribuire l’incarico a tempo indeterminato ai sensi dell’ACN per la disciplina dei rapporti con gli specialisti ambulatoriali interni veterinari ed altre professionalità sanitarie, vigente.
Diffusione: i dati non saranno diffusi.
Destinatari: i dati forniti saranno trattati esclusivamente da persone autorizzate al trattamento ed opportunamente istruite. I dati potranno altresì essere comunicati a Enti Pubblici, Inps, Inail, Forze di Polizia o altri Soggetti Pubblici e Xxxxxxx, ma esclusivamente al fine di adempiere ad obblighi contrattuali, di legge, regolamento o normativa comunitaria.
L’elenco aggiornato con gli estremi identificativi di tutti i Responsabili del Trattamento, potrà essere da Lei richiesto in qualunque momento al Titolare, che provvederà immediatamente a renderlo disponibile.
Diritti dell’interessato: Artt. 15, 16, 17, 18, 20 , 21 del Regolamento EU/2016/679 (GDPR). Lei può esercitare nei confronti del Titolare del trattamento i diritti previsti dagli artt. 15 e seguenti del GDPR e, segnatamente, il diritto di accesso ai dati personali, di rettifica, di cancellazione “diritto all’oblio”, di limitazione di trattamento, di portabilità dei dati e di opposizione in qualsiasi momento al trattamento dei dati personali che La riguardano.
Ai sensi dell’art. 77 del Regolamento, Le è riconosciuto il diritto di proporre reclamo ad un’autorità di controllo, segnatamente nello Stato membro in cui risiede abitualmente, lavora, oppure nel luogo ove si è verificata la presunta violazione.
Inoltre Lei può richiedere di conoscere gli estremi identificativi degli amministratori di sistema nominati e dei gestionali all’interno dei quali sono presenti i dati di Sua competenza. Lei potrà esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata al Titolare, anche tramite mail, all’indirizzo xx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx
La S.V. potrà, ai sensi dell’art. 14 lett. b del Regolamento EU/2016/679, rivolgersi, altresì, al Responsabile della Protezione dei dati (DPO) al seguente indirizzo xxx.xxx@xxxxxxxxxxx.xx e xxx.xxx@xxx.xxxxxxxxxxx.xx per tutte le questioni attinenti il trattamento dei Suoi dati.
La presente informativa è stata redatta in data 01.01.2020.
Io sottoscritto dichiaro di aver ricevuto
l’informativa relativa ai trattamenti legati alla gestione del procedimento di concessione benefici L.104/92 ed alle conseguenti attività organizzative e amministrative legate alle normative che regolano la fruizione dei relativi benefici .
Luogo, data firma
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