ISTANZA DI AVVIO DI PROCEDURA DI MEDIAZIONE
Spett.le XXXXXXXXXXXXX.XXX
SEDE OPERATIVA Xxxxxx Xxxxxxxxx, 00
00000 - Xxxx
ISTANZA DI AVVIO DI PROCEDURA DI MEDIAZIONE
ai sensi del D.Lgs 28/2010 e successive modifiche e/o integrazioni
DA TRASMETTERE A CODESTO ORGANISMO TRAMITE RACCOMANDATA A.R. / PEC: XXXXXXXXXXXXX.XXX@XXX.XX
NATURA GIURIDICA NOMINATIVO RESIDENZA/SEDE LEGALE
CAP Prov. Tel. Fax. COD. FISC. e/o PART. IVA
E-mail P.E.C. RAPPRESENTANTE
(In caso di più parti, allegare foglio con le generalità degli altri istanti)
Rappresentato/a, difeso ed assistito dall’AVVOCATO
C.F. studio in CAP Prov. Tel. Fax. Via
P.E.C. E-mail
in virtù di delega in calce al presente atto (1)
CHIEDE
l’avvio di una procedura di mediazione ai sensi del D.Lgs 28/2010 incarico a codesto Organismo affinché venga avviata la procedura di mediazione quale (indicare una delle seguenti voci):
o Condizione di procedibilità;
o Volontaria;
o Invito del Giudice;
o Clausola Contrattuale.
NEI CONFRONTI DI / CONGIUNTAMENTE A
NATURA GIURIDICA NOMINATIVO RESIDENZA/SEDE LEGALE
CAP Prov. Tel. Fax. COD. FISC. e/o P.IVA
P.E.C. E-mail (In caso di più parti, allegare foglio con le generalità degli altri chiamati)
AVVOCATO (se noto) studio in CAP Prov. Tel. Fax. Via _
P.E.C. E-mail
PRECISA
che la controversia ha come oggetto la seguente materia
o DIRITTI REALI;
o DIVISIONE;
o SUCCESSIONI EREDITARIE;
o PATTI DI FAMIGLIA;
o LOCAZIONE;
o COMODATO;
o AFFITTO DI AZIENDE;
o DANNI DA COLPA MEDICA E SANITARIA;
o RISARCIMENTO DANNI DA DIFFAMAZIONE;
o CONTRATTI ASSICURATIVI;
o CONTRATTI BANCARI;
o CONTRATTI FINANZIARI;
o CONDOMINIO (impugnazione verbale di assemblea).
RAGIONI DELLA PRETESA
VALORE DELLA CONTROVERSIA
- che i seguenti documenti, allegati al presente atto, possono essere accessibili anche alle parti:
- che sono riservati all’esame del solo mediatore, nei modi previsti dall’art. 7, comma 7 del D.Lgs. 28/2010, i documenti inseriti nella busta chiusa allegata alla presente istanza;
DICHIARA
- di aver preventivamente verificato la competenza territoriale della controversia di cui alla presente istanza in relazione al dettato dell’’articolo 4, primo comma, D.lgs. n. 28/2010, come modificato dalla legge 98/2013, e, di conseguenza, esonera l’Organismo di mediazione da ogni indagine e/o eventuale responsabilità al riguardo;
- di essere a conoscenza che sarà nostra cura di trasmettere la presente istanza e la eventuale documentazione allegata (unitamente alla comunicazione di convocazione esperimento tentativo di conciliazione) alla parte nei cui confronti il tentativo è proposto previo pagamento dei diritti di gestione e/o di istruttoria pratica di cui al punto 1 del tariffario, oltre all’eventuale rimborso spese vive (quali a titolo esemplificativo ma non esaustivo spese per raccomandate a.r.);
- di essere a conoscenza che l’eventuale documentazione depositata a corredo dell’istanza di mediazione verrà trasmessa, ove richiesta, alla parte convocata previa autorizzazione della parte istante;
- di aver letto il Regolamento del procedimento di mediazione che sarà applicato dall’Organismo di mediazione e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto;
- di aver preso visione del tariffario, che sarà applicato dall’Organismo di mediazione e di accettarlo senza alcuna riserva;
DICHIARA
- di essere a conoscenza che alle parti che corrispondono le indennità di mediazione è riconosciuto un credito di imposta commisurata all’indennità stessa, fino a concorrenza di € 500,00, determinato da quanto disposto dai commi 2 e 3 dell’art. 20 del D.lgs. n. 28/2010. In caso di insuccesso della mediazione il credito dell’imposta è ridotto alla metà.
- di essere a conoscenza che dalla mancata partecipazione, senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il dettato art. 8, comma 4-bis, del D.lgs. n. 28/2010, il giudice, nell’eventuale successivo giudizio, può desumere argomenti di prova ai sensi dell’art. 116, secondo comma c.p.c. e che il giudice condanna la parte costituita che, nei casi previsti dall'articolo 4-bis, non ha partecipato al procedimento senza giustificato motivo, al versamento all'entrata del bilancio dello Stato di una somma di importo corrispondente al contributo unificato dovuto per il giudizio;
- di aver ricevuto informativa di cui l’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 e di esprimere consenso, ai sensi del d.lgs. n. 196/2003, affinché i dati personali possano essere trattati all’Organismo di mediazione Xxxxxxxxxxxxx.xxx, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli obblighi civili e fiscali inerenti all’organizzazione ed all’espletamento del procedimento di mediazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti conferiti dall’art.13 del D.Lgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui espressamente acconsentito, gli derivano dall’art. 7 del medesimo D.Lgs.
ALLEGA:
1. Copia del documento valido di identità;
2. Ricevuta comprovante il versamento delle spese di avvio e\o dei diritti di gestione e\o istruttoria pratica, di cui al punto 1 del tariffario, eseguito con bonifico bancario in favore di Xxxxxxxxxxxxx.xxx Srl alle seguenti coordinate:
IBAN IT 27 P 02008 05181 000 401321909;
(in caso di versamenti effettuati da terzi, si invita a voler indicare nella causale del bonifico il nominativo della parte per la quale si effettua il versamento).
3. Documenti
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Eventuali altre informazioni :
Città lì
Firma della parte istante:
DELEGA ALL’AVVOCATO
Io sottoscritto delego ad assistermi nel presente procedimento l’Avv. del Foro di e dichiaro di eleggere domicilio presso il suo studio in CAP Via n. Delego altresì l’Avvocato agli adempimenti riguardanti il deposito della presente istanza a codesto Organismo di mediazione.
Firma parte istante:
Vera la firma:
Firma Avvocato:
Xxxxxxxxxxxxx.xxx Spazio Riservato
Protocollo n.
Diritti di gestione e/o istruttoria pratica:
o Pagati:
o Non pagati
Istanza depositata il Alle Luogo
Note
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TIMBRO SEGRETERIA