MODULO DI PROPOSTA
MODULO DI PROPOSTA
Il presente modulo di Proposta è stato depositato in Consob il 31 dicembre 2015 ed è valido a partire dal 1° febbraio 2016
DARTA EASY SELECTION
Prodotto finanziario-assicurativo di tipo unit-linked Codice Prodotto US07SS1
Fac simile
Anteriormente alla sottoscrizione della presente Proposta è obbligatoria la consegna della Scheda Sintetica e delle Condizioni di Contratto. È facoltà dell’Investitore-Contraente ottenere, su richiesta, le Parti I, II e III del Prospetto d’offerta ed il Regolamento dei Fondi interni cui sono direttamente collegate le prestazioni del Contratto.
Darta Easy Selection
PROPOSTA DI POLIZZA N. 07
Da inviarsi a DARTA SAVING LIFE ASSURANCE LTD.
INVESTITORE-CONTRAENTE (PERSONA FISICA - PERSONA GIURIDICA O ENTE) | |||
COGNOME E NOME/RAGIONE SOCIALE | CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA | ||
M F | |||
DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA | PROV STATO DI NASCITA | ||
INDIRIZZO DI RESIDENZA2/DELLA SEDE LEGALE2 N. CAP | COMUNE DI RESIDENZA/SEDE LEGALE | PROV | |
STATO DI RESIDENZA/SEDE LEGALE TIPO DOCUMENTO3 |
N. DOCUMENTO RILASCIATO DA | IN DATA | |
ASSICURATO (se diverso dall’Investitore-Contraente) | ||||||
COGNOME E NOME | CODICE FISCALE | |||||
M F | ||||||
DATA DI NASCITA | SESSO1 | COMUNE DI NASCITA | PROV | STATO DI NASCITA | ||
INDIRIZZO DI RESIDENZA | N. CAP | COMUNE DI RESIDENZA | PROV | STATO | ||
IN DATA
RILASCIATO DA
N. DOCUMENTO
TIPO DOCUMENTO3
CODICE FISCALE
COGNOME E NOME
SOGGETTO MUNITO DEI POTERI DI FIRMA4 n.1
(in caso Persona Giuridica o Ente o in presenza di procuratore/tutore/amministratore di sostegno dell'Investitore-Contraente)
IN DATA
RILASCIATO DA
N. DOCUMENTO
TIPO DOCUMENTO3
CODICE FISCALE
COGNOME E NOME
SOGGETTO MUNITO DEI POTERI DI FIRMA4 n.2
(in caso di firme congiunte)
INDIRIZZO DI DOMICILIO2 (se diverso da residenza)
INDIRIZZO DI DOMICILIO
N.
CAP
COMUNE DI DOMICILIO
PROV
STATO
ITALIA
ESTERO (specificare)
INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA (se diverso da residenza/sede legale)
INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA
N.
CAP
COMUNE DI CORRISPONDENZA
PROV
STATO
ITALIA
ESTERO (specificare)
ALTRI RECAPITI (per le comunicazioni da parte della Società)
NUMERO DI TELEFONO
INDIRIZZO E-MAIL
Fac simile
BENEFICIARI in caso di morte dell’Assicurato (è facoltà dell’intermediario indicare i Beneficiari su un allegato)
Scegliere i Beneficiari richiamati in legenda indicando la lettera corrispondente alla necessità dell’Investitore-Contraente5:
* COGNOME, NOME e % | LUOGO E DATA DI NASCITA | * COGNOME, NOME e % | LUOGO E DATA DI NASCITA | |||
* COGNOME, NOME e % | LUOGO E DATA DI NASCITA | * COGNOME, NOME e % | LUOGO E DATA DI NASCITA |
* Utilizzare solo nel caso in cui nessuno dei Beneficiari richiamati in legenda corrisponda alla necessità dell’Investitore-Contraente
PREMIO TOTALE VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE (pari al Premio unico o il primo Premio ricorrente)
TOTALE COMPLESSIVO LORDO DA VERSARE (Euro)
DATI BANCARI DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE INTESTATARIO C/C
DARTA US07SS1 PROP Ed. 11/2015
BANCA SWIFT/BIC IBAN
Copia per DARTA
MODALITÀ PAGAMENTO
Bonifico bancario (Esclusivamente per la versione CAPITAL): il pagamento andrà effettuato a favore di DARTA Saving Life Assurance Ltd. sul c/c estero aperto presso Allied Xxxxx Xxxxx Xxx, 0-00 Xxxx Xxxxxx, Xxxxxx 2, Ireland IBAN XX00 XXXX 0000 0000 0000 00 - BIC XXXXXX0X, indicando nella causale il numero della presente Proposta.
N. 07
Mandato per addebito diretto SEPA - S.D.D. (Esclusivamente per la versione PLAN) Il riferimento di Mandato coincide con il numero della presente proposta di xxxxxxx
Creditore: Darta Saving Life Assurance Ltd., Allianz House, Elmpark, Xxxxxxx Xxxx, Xxxxxx 0, Xxxxxxx Codice identificativo del creditore: IE05SDD360491
Tipo di pagamento: ricorrente
La sottoscrizione del presente mandato comporta l’autorizzazione a Darta Saving Life Assurance Ltd. a richiedere alla Banca del debitore l’adde- bito del suo conto e l’autorizzazione alla Banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Darta Sa- ving Life Assurance Ltd.. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. In tal caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto (*).
(*) I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria Banca.
Autorizzo DATA E LUOGO FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE
per autorizzazione Mandato addebito diretto SEPA - S.D.D.
Cumulo premi Capital6 | Importo del caricamento | |
PREMIO UNICO LORDO VERSATO (importo minimo Euro 10.000) | fino a € 50.000 | 2,50% |
da € 50.001 a € 100.000 | 2,00% | |
FONDI INTERNI E RIPARTIZIONE % DEL PREMIO UNICO LORDO | oltre € 100.000 | 1,50% |
(è possibile indicare uno o più Fondi) | ||
% | % | |
% | % | |
% | % | |
% | % | |
% | % | |
% | Totale 100% | |
PREMIO UNICO LORDO (in caso di attivazione della versione CAPITAL)
CARICAMENTI GRAVANTI SUL PREMIO UNICO LORDO
Fac simile
PIANO DI PREMI RICORRENTI (in caso di attivazione della versione PLAN)
CARICAMENTI GRAVANTI SUL PIANO DI PREMI RICORRENTI
Cumulo Premi Plan7 | Misura % caricamento totale | |
PREMIO TOTALE VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE (Euro) fino a € 50.000 | 2,50% | |
(pari al primo premio ricorrente) da € 50.001 a € 100.000 | 2,00% | |
FONDI INTERNI E RIPARTIZIONE % DEI PREMI RICORRENTI oltre € 100.000 | 1,50% | |
(è possibile indicare uno o più Fondi e l’importo minimo per ciascun Fondo è Euro 100) | ||
% | % | |
% | % | |
% | % | |
% | % | |
% | % | |
Totale | 100% | |
FREQUENZA DEL PIANO DI PREMI RICORRENTI | ||
Mensile | (importo lordo minimo Euro 100) | |
Trimestrale | (importo lordo minimo Euro 300) | PREMIO RICORRENTE LORDO |
Semestrale | (importo lordo minimo Euro 600) | |
Annuale | (importo lordo minimo Euro 1.200) | DURATA DEL PIANO DI PREMI RICORRENTI (durata minima 5 anni) |
XXXXX XX00XX0 PROP Ed. 12/2015
La Società informa che il pagamento dei Premi ricorrenti è ammesso esclusivamente attraverso il Mandato per addebito diretto SEPA - S.D.D.
DICHIARAZIONI
L’Investitore-Contraente:
– dichiara di aver preventivamente ricevuto, esaminato ed accettato le Condizioni contrattuali contenute, unitamente alla Scheda Sintetica del Prospetto d’offerta, nel Mod. DARTA US07SS1 - Edizione dicembre 2015;
– dichiara che il pagamento anticipato del Premio Totale versato alla sottoscrizione, non determina alcun obbligo contrattuale per la Società;
– prende atto che, in caso di mancata accettazione della Proposta, il Premio Totale versato alla sottoscrizione sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO TOTALE VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE”;
– dichiara di accettare la modalità di comunicazione a distanza come alternativa alla spedizione postale tradizionale;
– dichiara che le informazioni fornite con la presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta.
N. 07
DICHIARAZIONE DI NON RESIDENZA IN IRLANDA
Il sottoscritto:
– è, o rappresenta, l’Investitore-Contraente per il quale la presente dichiarazione è stata stilata ed i cui dati anagrafici sono indicati in dettaglio sulla presente Proposta;
– ha preso visione della “Definizione di Residenza in Irlanda” contenuta nella presente Proposta;
– dichiara di non essere né residente, né residente abituale in Irlanda;
– si impegna a comunicare alla Società, nel corso della durata contrattuale, qualsiasi variazione dello Stato di residenza che sia rilevante ai fini della presente dichiarazione.
Note:
– Il presente modulo è soggetto all’ispezione dei Revenue Commissioners Irlandesi. Dichiarare il falso è un reato perseguibile in base alla legge irlandese.
– La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall’Investitore-Contraente che non sia residente abituale nella Repubblica d’Irlanda. Nel caso in cui l’Investitore-Contraente sia una Persona Giuridica o Ente o in presenza di procuratore/tutore/amministratore di sostegno dell’Investitore-Contraente, la dichiarazione deve essere sottoscritta dal/i soggetto/i munito/i dei poteri di firma. In tal caso allegare una copia autenticata della documentazione comprovante il potere di sottoscrivere la presente dichiarazione in nome e per conto dell’Investitore-Contraente.
L’Assicurato:
– esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell’articolo 1919 del Codice Civile;
– dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute;
– dichiara di essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione;
– dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.
LUOGO E DATA FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO
(O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) (se persona diversa dall’Investitore-Contraente)
Fac simile
L’Investitore-Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 nonché 1469 bis e successivi del Codice Civile, i seguenti articoli delle Condizioni contrattuali: art. 2 “Premi e loro investimento”; art. 3 “Conclusione del contratto”; art 4 “Fondi in- terni e valore unitario delle quote; art. 5 “Clausola di ripensamento;” art. 7 “Limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato”; art. 9 "Riscatto”; art. 9bis “Copertura opzionale caso morte “Con Protezione Smart”“; art. 10 “Costi del contratto”; art. 14 “Modifiche con- trattuali”; art. 19 “Comunicazioni”; art. 21 “Tasse e imposte”.
LUOGO E DATA FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA)
COPERTURA COMPLEMENTARE FACOLTATIVA PER IL CASO MORTE “CON PROTEZIONE SMART”
L’Investitore-Contraente chiede di sottoscrivere la copertura opzionale caso morte “Con Protezione Smart”, che prevede la correspon- sione di una maggiorazione pari a 50.000,00 euro alla prestazione caso morte principale, il cui costo è riportato nell’art. 9bis lettera f) delle Condizioni Contrattuali. L’età massima di ingresso dell’Assicurato è 65 anni non compiuti.
“Con Protezione Smart” rimane attiva per un anno, rinnovandosi automaticamente di anno in anno, e comunque non oltre il 79° anno di età dell’Assicurato, salvo che l’Investitore-Contraente non invii una specifica richiesta di interruzione alla Società tramite Raccomandata A/R anticipata via fax.
Il pagamento del costo della copertura complementare avviene mediante prelievo di quote del Fondo interno, Selezione Reddito - AD42, con frequenza trimestrale.
L’Investitore-Contraente richiede la sottoscrizione della Copertura Complementare Caso Morte
(Barrare la casella in caso di accettazione)
All’uopo, l’Assicurato dichiara:
1. di non aver subito ricoveri o interventi chirurgici negli ultimi 5 anni e/o di non essere attualmente in attesa di ricovero (salvo per i seguenti casi: appendicite, ernie addominali/inguinali, adenoidi, tonsille, deviazione del setto nasale, meniscectomia o rottura legamenti del ginoc- chio, parto senza complicanze, estrazione dentale o chirurgia estetica).
2. di non aver consultato un medico, ricevuto una diagnosi o prescrizione di xxxxx, cure o trattamenti in merito ad una o più delle seguenti malattie/disturbi:
- Cancro o qualsiasi tipo di tumore, leucemia, linfonodi ingrossati;
XXXXX XX00XX0 PROP Ed. 12/2015
- Disturbi cardiaci o della circolazione, infarto, ischemia, ictus, attacco ischemico transitorio, aneurisma, emorragia cerebrale, ipertensione non controllata;
- Asma (salvo rinite allergica) o bronchite cronica, enfisema;
- Epatite, cirrosi epatica, disturbi al pancreas o all’intestino;
- Insufficienza renale, rene policistico, disturbi alla vescica o alla prostata;
- Obesità;
- Diabete;
- HIV, AIDS;
- Malattie neurologiche o del sistema nervoso, epilessia, disturbi neuro-psichici, depressione, schizofrenia;
N. 07
3. di non essersi sottoposto negli ultimi 12 mesi a indagini diagnostiche particolari quali ad esempio risonanza magnetica, TAC, ecografia, scintigrafia, radiografie, mammografie, biopsie (al di fuori dai normali controlli di routine a puro scopo preventivo) che abbiano dato esito fuori dalla norma.
4. di non presentare postumi invalidanti causati da malattie o traumi e/o di non essere titolare di una pensione di invalidità o inabilità e di non aver fatto domanda per ottenerla.
Qualora la Dichiarazione di Buona Salute sopra riportata non venga firmata, e si renda necessaria la compilazione del questionario sanitario, l’investimento del Premio unico avrà comunque luogo. L’Assicurato, prima della sottoscrizione del Questionario, deve verificare l’esat- tezza delle dichiarazioni contenute nel Questionario Sanitario stesso.
LUOGO E DATA
FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) FIRMA DELL’ASSICURATO
(per accettazione della Copertura Complementare) (per Dichiarazione Buona Salute e per consenso di cui all’art. 1919 del Codice Civile)
CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI
Fac simile
L’Investitore-Contraente e l’Assicurato, preso atto dell’informativa, riportata nell’Allegato 1 alla Scheda Sintetica del Prospetto d’offerta, ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (“Codice Privacy”) e dell’Irish Data Protection Acts 1998 and 2003, consapevoli che il trattamento dei propri “dati sensibili” da parte della Società è essenziale ai fini della Conclusione, gestione ed esecuzione del Contratto, acconsentono al trattamento di tali dati per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti indicati nell’informativa suddetta. L’Investi- tore-Contraente e l’Assicurato, inoltre, acconsentono alla comunicazione e alla trasmissione dei propri dati personali ai soggetti terzi in- dicati nell’informativa, tra cui, a titolo di esempio, coassicuratori, riassicuratori, consulenti esterni, società esterne di servizi, ecc. ed all’ulteriore trattamento da parte di questi ultimi per finalità non incompatibili a quelle indicate nell’informativa medesima. Tale consenso è indispen- sabile per la Conclusione del Contratto.
LUOGO E DATA FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO
(O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) (se persona diversa dall’Investitore-Contraente)
Inoltre lo stesso/gli stessi (qualora l’Assicurato sia diverso dall’Investitore-Contraente):
Acconsente/Acconsentono
- al trattamento, dei dati personali, sia comuni sia sensibili, che mi riguardano per finalità di cui al punto 3.4 della predetta informativa (in formazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi, nonché di indagini di mercato sulla qualità del servizio erogato);
do il consenso nego il consenso L’Investitore-Contraente
do il consenso nego il consenso L’Assicurato
- alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5 della predetta informativa per finalità di informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi, nonché di indagini di mercato sulla qualità del servizio erogato di cui al punto 3.4;
do il consenso nego il consenso L’Investitore-Contraente
do il consenso nego il consenso L’Assicurato
XXXXX XX00XX0 PROP Ed. 12/2015
Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.
N. 07
DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DI CITTADINANZA/RESIDENZA AI FINI FISCALI NEGLI U.S.A.8
La sezione sottostante deve essere compilata solo nel caso in cui l’Investitore-Contraente della polizza sia una persona fisica.
Nel caso in cui l’Investitore-Contraente della polizza non sia una persona fisica, è necessario indicare i dati del titolare/dei titolari effettivo/i nell’apposito modulo e compilare l’apposita autodichiarazione.
di essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO | di non essere TITOLARE EFFETTIVO | di NON essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO |
dell’investimento | dell’investimento | dell’investimento |
Il titolare effettivo è definito come la persona fisica o le persone fisiche per conto della quale/delle quali è realizzata un'operazione o un'attività. L’Investitore-Contraente DICHIARA:
In caso di uno o più titolari effettivi, diversi dall’Investitore-Contraente, si prega di compilare con i dati dei titolari effettivi/degli ulteriori titolare/i effettivo/i:
Titolare Effettivo 1 | Titolare Effettivo 2 | |
Nome e Cognome: |
|
|
Data di Nascita: |
|
|
Codice Fiscale: |
|
|
Indirizzo di Residenza: Rapporto Esistente tra
Contraente e Titolare Effettivo:
NB: se i titolari effettivi aggiuntivi risultano eccedenti allo spazio messo a disposizione, riportare i dati richiesti in un allegato separato che deve essere consegnato unitamente al presente Xxxxxx di Proposta.
9
Inoltre, in conformità a quanto previsto dalla sezione 891E del Taxes Consolidation Xxx 0000 (e successive modifiche) , l’Investitore-Contraente deve dichiarare di essere o meno cittadino degli U.S.A. o residente ai fini fiscali negli U.S.A.
L’Investitore-Contraente DICHIARA:
di essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, di NON essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. ai fini fiscali, negli U.S.A.
Fac simile
Dichiarazione finale
L’Investitore-Contraente, con l’apposizione della firma nello spazio sottostante, dichiara sotto la sua personale responsabilità che le infor- mazioni fornite sono veritiere ed esatte con particolare riferimento allo status o meno di Cittadinanza/Residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (c.d. FATCA status). Inoltre dichiara di informare tempestivamente la Società qualora le informazioni sopra riportate dovessero cambiare succes- sivamente alla sottoscrizione della presente Proposta.
LUOGO E DATA FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA)
FIRMA DEL SOGGETTO INCARICATO DELL’ADEGUATA VERIFICA
LUOGO E DATA
Il sottoscritto cod.
ai sensi della normativa antiriciclaggio italiana e relativi regolamenti attuativi vigenti, in qualità di Xxxxxxxx incaricato dell’Adeguata Veri- fica, attesta con la presente sottoscrizione di aver svolto tutte le attività prescritte a suo carico dalla normativa di riferimento in merito all’Investitore-Contraente (soggetto/i munito/i dei poteri di firma) che ha compilato il presente modulo di sottoscrizione.
SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DELL’ADEGUATA VERIFICA
ATTESTAZIONE DI CONSEGNA (da conservarsi a cura dell’intermediario)
Il sottoscritto Investitore-Contraente attesta di aver ricevuto da cod. le informazioni richieste dagli articoli 85 e seguenti del Regolamento Consob 16190/07, nonchè quelle derivanti dalla normativa applicabile anche in materia di prodotti finanziari illiquidi.
LUOGO E DATA
FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA)
DA COMPILARSI SEMPRE:
1) MOTIVO DELL’OPERAZIONE
Investimento a breve termine (inferiore a un anno)
Investimento a lungo termine (superiore a tre anni)
2) OCCUPAZIONE
Imprenditore Lavoratore autonomo
Impiegato impresa privata
Impiegato impresa pubblica
Investimento a medio termine (tra uno e tre anni)
Pianificazione successoria
Libero professionista
In pensione Disoccupato Studente
XXXXX XX00XX0 PROP Ed. 12/2015
Per il punto 8 vedere NOTA ALLA COMPILAZIONE in calce al presente modulo
pagina 5 di 7
CONCLUSIONE DEL CONTRATTO E FACOLTÀ DI RIPENSAMENTO
Conclusione del Contratto e decorrenza
Al ricevimento della Proposta in originale, sottoscritta dall’Investitore-Contraente e dall’Assicurato, se persona diversa, la Società procederà alla sua valutazione. Nel caso in cui la Società accetti la Proposta, il Premio Totale versato alla sottoscrizione al netto dei Caricamenti, è investito nei Fondi interni di destinazione del Premio. Il Contratto si intende concluso a Dublino (Irlanda) nel momento in cui la Società investe il Premio ini- ziale e cioè il quinto giorno lavorativo successivo alla data di incasso del Premio (momento in cui tale somma è disponibile sul c/c della Società, salvo buon fine), oppure il quinto giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della Proposta in originale qualora questa sia posteriore alla data di incasso del Premio. A conferma della Conclusione del Contratto, la Società invierà all’Investitore-Contraente la Lettera di Conferma di investimento del Premio e la Scheda di polizza.
Gli effetti del Contratto decorrono dalle ore 24 della Data di decorrenza che coincide con la Data di investimento del Premio.
Nel caso in cui la Società non accetti la Proposta, provvederà a restituire all’Investitore-Contraente, entro trenta giorni dalla data di incasso, il Premio, mediante bonifico bancario sul conto corrente bancario indicato nella Proposta.
Revoca della Proposta
L’Investitore-Contraente può revocare la Proposta fino alla data di conclusione del Contratto.
A tal fine, l’Investitore-Contraente deve inviare alla Società una lettera raccomandata all’indirizzo Darta Saving Life Assurance Ltd., Allianz House, Elmpark Xxxxxxx Xxxx Xxxxxx 0, XXXXXXX, anticipata via fax al numero x000-(0)0-0000000, con l’indicazione di tale volontà, contenente il pro- prio nome, cognome/ragione sociale, il numero della Proposta e le coordinate bancarie (numero di conto corrente con relativo codice ABI, CAB, IBAN e BIC) da utilizzarsi ai fini del rimborso del Premio. Gli obblighi assunti dall’Investitore-Contraente e dalla Società cessano dal ricevimento della comunicazione stessa. La Società è tenuta al rimborso delle somme eventualmente pagate dall’Investitore-Contraente, entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione.
Diritto di Recesso
L’Investitore-Contraente può recedere dal Contratto entro trenta giorni dal momento della sua conclusione. A tal fine, l’Investitore-Con- traente deve inviare alla Società una lettera raccomandata all’indirizzo Darta Saving Life Assurance Ltd., Allianz House, Elmpark Xxxxxxx Xxxx Xxxxxx 0, XXXXXXX, anticipata via fax al numero x000-(0)0-0000000, con l’indicazione di tale volontà, corredata della documentazione ri- chiesta dalla Società. Gli obblighi assunti dall’Investitore-Contraente e dalla Società cessano dal ricevimento della comunicazione stessa. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione, la Società provvede a rimborsare all’Investitore-Contraente una somma pari al Premio da questi corrisposto, maggiorato o diminuito dell’importo pari alla differenza fra:
Fac simile
- il controvalore del Contratto, calcolato utilizzando il Valore unitario della quota del quinto giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della comunicazione di Recesso (sia in caso di andamento decrescente sia in caso di andamento crescente del Valore delle quote) ed
- il controvalore del Contratto alla Data di decorrenza.
NOTA ALLA COMPILAZIONE DELLA PRESENTE PROPOSTA
1 Sesso: M MASCHIO F FEMMINA
2 Requisiti anagrafici: La Società dichiara di operare in Italia in regime di Libera prestazione di servizi e, pertanto di essere ammessa a vendere contratti di assicurazione sulla vita soltanto a potenziali Investitori-Contraenti che abbiano la propria residenza ovvero il loro domicilio in Italia.
La sussistenza del requisito della residenza o del domicilio in Italia al momento della conclusione del contratto è elemento essenziale del contratto, costituendone elemento di validità. Pertanto, qualora l’Investitore-Contraente non abbia i suddetti requisiti al momento della conclusione del con- tratto, quest’ultimo dovrà considerarsi nullo, invalido e privo di efficacia ab initio.
Qualora l’Investitore-Contraente fornisca una falsa dichiarazione in merito alla residenza ovvero al domicilio, sarà ritenuto responsabile non solo per aver reso una certificazione non veritiera ma anche per gli eventuali danni cagionati alla Società con tale condotta (a mero titolo esemplificativo even- tuali sanzioni da parte dell’autorità di vigilanza).
Nei casi di cui ai precedenti commi, la Società procederà alla eventuale restituzione del solo controvalore economico delle quote al momento della liquidazione del contratto (secondo le modalità previste per il riscatto totale) che comunque non potrà essere superiore all’ammontare del Premio conferito. In ogni caso la Società si riserva di trattenere l’eventuale somma da restituire fino alla concorrenza della somma ad essa dovuta a titolo di danno.
È fatto salvo il diritto della Società di agire per il recupero del maggior danno sofferto.
Nel caso di Residenza straniera è obbligatorio compilare anche la sezione del Domicilio italiano.
3 Tipo documento: 1 CARTA D’IDENTITÀ 2 PATENTE DI GUIDA 3 PASSAPORTO
4 Nel caso in cui l'Investitore-Contraente sia una Persona Giuridica o Ente o in presenza di procuratore/tutore/amministratore di sostegno dell'Investi- tore-Contraente, compilare con i dati del soggetto munito dei poteri di firma. In tal caso allegare la documentazione comprovante il potere di sotto- scrivere la presente Proposta in nome e per conto dell'Investitore-Contraente.
5 Beneficiari - In caso di decesso dell’Assicurato:
XXXXX XX00XX0 PROP Ed. 12/2015
A L’Investitore-Contraente B Gli eredi legittimi dell’Assicurato D I figli dell’Assicurato in parti uguali E I genitori dell’Assicurato F Il coniuge dell’Assicurato o, in mancanza, i figli dell’Assicurato G Il coniuge dell’Assicurato o, in mancanza, gli eredi legittimi dell’Assicurato J Beneficio come da plico sigillato depositato presso la Società
L Gli eredi testamentari dell’Assicurato; in mancanza di testamento, i suoi eredi legittimi
6 Il Cumulo premi Capital, al momento della sottoscrizione della presente Proposta, è pari al solo Premio unico lordo. 7 Il Cumulo premi Plan viene determinato come segue:
- per i Piani con durata fino a 15 anni, si moltiplica la somma dei Premi ricorrenti xxxxx xxxxxx in un anno per gli anni di durata del Piano;
- per i Piani con durata oltre i 15 anni, si moltiplica la somma dei Premi ricorrenti xxxxx xxxxxx in un anno per 15.
8 Autocertificazione ai fini FATCA
Il Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) è una nuova legge degli Stati Uniti d’America destinata a contrastare l'evasione fiscale off-shore da parte di cittadini/residenti ai fini fiscali americani. Le autorità Irlandesi hanno concluso un accordo intergovernativo (IGA) con gli Stati Uniti il 21 dicembre 2012. IGA prevede la segnalazione automatica e lo scambio di informazioni su base annuale in relazione alle posizioni detenute presso gli istituti fi- nanziari Irlandesi da parte di persone fisiche e giuridiche Statunitensi (definiti come residenti, ai fini fiscali, negli Stati Uniti o cittadini degli Stati Uniti) e lo scambio reciproco di informazioni riguardanti posizioni finanziarie Statunitensi detenute da residenti Irlandesi. Tale disciplina è stata recepita dalla legislazione Irlandese nella sezione 891E del Taxes Consolidation Xxx 0000.
Ai sensi della normativa FATCA, Darta Saving Life Assurance Ltd (Darta) è definita come istituto finanziario. Pertanto Xxxxx è obbligata, in ottemperanza della citata Sezione 891E e regolamenti adottati in applicazione di tale legislazione, a raccogliere informazioni su ogni Contraente delle proprie polizze al fine di individuare e classificare ciascun di essi ai fini FATCA.
Se le informazioni richieste ai fini FATCA non fossero fornite a Darta ci potrebbero essere ritardi nell’accettazione della Proposta. Inoltre, nel caso le richieste di informazioni avanzate non vengano fornite entro 90 giorni ed il Contratto assicurativo abbia già avuto esecuzione, Darta sa- rebbe obbligata a considerare il soggetto come “riportabile”. In tal caso provvederà a fornire tutte le informazioni riguardanti il soggetto stesso al Re- venue Irlandese che a sua volta segnalerà il soggetto alle autorità fiscali Statunitensi.
Tutti i termini sono definiti nell’accordo tra il Governo Irlandese e il Governo degli Stati Uniti D’America per il miglioramento della conformità fiscale internazionale e per implementare FATCA, una copia del quale è disponibile sul sito del Revenue Irlandese [xxxx://xxx.xxxxxxx.xx o all’indirizzo internet xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx-xxxxx.xxx].
Se qualsiasi delle informazioni fornite sulla propria residenza fiscale o classificazione FATCA cambiasse in futuro, l’Investitore-Contraente è tenuto ad assicurarsi di informare Xxxxx tempestivamente di tale cambiamento.
In caso di qualsiasi dubbio sul completamento della sezione “DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DI CITTADINANZA/RESI- DENZA AI FINI FISCALI NEGLI U.S.A”, si prega l’Investitore-Contraente di contattare l’intermediario per il mezzo del quale il Contratto è stato proposto. Lista dei documenti da fornire in caso di recapiti USA:
1)conferma scritta del distributore/broker che l'Investitore-Contraente sia o meno US person e
2)Modulo W-8BEN; e
3)altre evidenze documentali emesse da una autorità governativa comprovanti che il titolare non è un cittadino americano:
- Certificate of Loss of Nationality of the United States, oppure
- Un passaporto Non U.S. , oppure
- altre evidenze documentali emesse da una autorità governativa comprovanti che il titolare del rapporto ha cittadinanza in un paese diverso dagli Stati Uniti, oppure
- Evidenze documentali comprovanti che il titolare del rapporto non è residente negli Stati Uniti ai fini fiscali (e.g. certificato di residenza).
Fac simile
DICHIARAZIONE DI NON RESIDENZA IN IRLANDA
A partire dall'1.1.2001 è entrato in vigore nella Repubblica d'Irlanda un nuovo regime per il trattamento fiscale delle polizze di assicurazione sulla vita. Il nuovo regime fiscale irlandese non si applica agli Investitori-Contraenti nonchè ai Beneficiari in caso di sinistro, non residenti nel Paese, ai quali è però richiesto dai Revenue Commissioners (Intendenza di Finanza Irlandese) di sottoscrivere la Dichiarazione di Non Residenza in Irlanda.
Pertanto, prima di sottoscrivere la Dichiarazione, occorre prendere visione della seguente:
Definizione di Residenza in Irlanda
Residenza - Persone fisiche
Una persona è residente in Irlanda per un anno fiscale (che in Irlanda decorre dal 1 gennaio e termina il 31 dicembre) se:
1) è presente per 183 giorni o più in Irlanda nel corso dell'anno fiscale oppure
2) è presente complessivamente per 280 giorni in Irlanda, calcolati sommando le presenze nel Paese nell'anno fiscale considerato e nell'anno fiscale precedente.
La presenza in Irlanda non superiore a 30 giorni in un anno fiscale non è utilizzabile per l'applicazione della verifica dei due anni (punto 2). Per giorno di presenza in Irlanda si intende la permanenza fisica di una persona nel Paese fino alla fine del giorno (mezzanotte).
Residenza Abituale - Persone fisiche
Il termine “residenza abituale”, diverso da residenza, si riferisce all'abituale dimora di una persona e denota la residenza in un luogo con una certa continuità.
Una persona residente in Irlanda per tre anni fiscali consecutivi è considerata residente abituale ai fini del modello di dichiarazione dei redditi a partire dall'inizio del quarto anno fiscale.
La persona che sia residente abituale cessa di essere tale alla fine del terzo anno fiscale consecutivo durante il quale non è stata residente. Pertanto, una persona che nell'anno fiscale 2004 sia residente in Irlanda e sia considerata residente abituale, e che lasci il Paese in quello stesso anno, rimane residente abituale fino alla fine dell'anno fiscale 2007.
Residenza - Società
Una società, che abbia la direzione e il controllo centrale in Irlanda, è ivi residente, indipendentemente dal luogo della sua costituzione.
XXXXX XX00XX0 PROP Ed. 12/2015
Una società che non abbia la direzione e il controllo centrale nella Repubblica Irlandese ma che sia stata costituita nel Paese, è ivi residente, tranne nel caso in cui:
1) la società stessa, o una società ad essa collegata, eserciti un'attività commerciale in Irlanda e la società sia controllata da persone residenti in uno altro Stato membro dell'Unione Europea o in uno dei Paesi con i quali l'Irlanda ha un trattato di doppia tassazione;
2) oppure la società, o una società ad essa collegata, sia società quotate in una Borsa ufficialmente riconosciuta in un altro Stato membro dell'Unione Europea o in uno dei Paesi con i quali l'Irlanda ha un trattato di doppia tassazione;
3) la società non sia considerata residente in Irlanda in base al trattato di doppia tassazione tra l'Irlanda e un altro Paese.
Darta Saving Life Assurance Ltd.
Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxx Xxxxxxx Xxxx
Xxxxxx 0, XXXXXXX
Fac simile
Cap. Soc. 5.000.000 int. versato CRO 365015
DOCUMENTO DARTA EASY SELECTION - Mod. DARTA US07SS1 - MODULO DI PROPOSTA Edizione dicembre 2015
Data ultimo aggiornamento: dicembre 2015