DOMANDA DI AMMISSIONE AGLI ESAMI DI CERTIFICAZIONE DI LIVELLO 3
CICPND CENTRO ITALIANO DI COORDINAMENTO PER LE PROVE NON DISTRUTTIVE | Xxx X. Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxxx XX PEC: xxxx@xxx.xxxxxx.xx X.X. x X.X. 00000000000 | XXX Xx 000X XXX N° 064A Membro degli Accordi di Mutuo Riconoscimento EA, IAF e ILAC Signatory of EA, IAF and ILAC Mutual Recognition Agreement |
DOMANDA DI AMMISSIONE AGLI ESAMI DI CERTIFICAZIONE DI LIVELLO 3
Il Sottoscritto (nome e cognome) ...............................................................................................
nato a ........................................................... (Prov. ...................) il ........................................
ed abitante in Via ...................................................................... (c.a.p.) ..................................
(città) ........................................................ (Prov. ....................) Tel. ......................................
e-mail ........................................................ C.F. …….................................................................
c h i e d e
l'ammissione agli esami di certificazione al livello 3 secondo norma UNI EN ISO 9712 e Regolamento CICPND n° 60/A nei metodi seguenti:
MODULO DI BASE |
□ MODULO BASE □ RT □ UT □ MT □ PT □ VT □ Altro………………… * Indicare 4 metodi a scelta (almeno 1 Metodo volumetrico) |
MODULI DI METODO |
□ RADIOGRAFIA (RT) APPLICAZIONI PARTICOLARI □ Radioscopia RT/S □ Radiografia digitale RT/D □ Tomografia Computerizzata Assiale RT/CT □ ULTRASUONI (UT) APPLICAZIONI PARTICOLARI □ Phased Array UT/PA □ Tofd UT/TOFD □ PARTICELLE MAGNETICHE (MT) □ LIQUIDI PENETRANTI (PT) □ CORRENTI INDOTTE (ET) RILEVAZIONE DI FUGHE (LT)* □ Metodo per Variazione di Pressione LT/B □ Metodo con Gas Tracciante LT/C □ VISIVO (VT) □ EMISSIONE ACUSTICA (AT) □ TERMOGRAFIA (TT) □ ESTENSIMETRIA (ST) □ ONDE GUIDATE (GT) |
□ per i metodi soprariportati si richiede l’Approvazione per l’esecuzione di prove non distruttive secondo l’Allegato I paragrafo 3.1.3 della Direttiva attrezzature in pressione 2014/68//UE/PED (CEM/TR 00000 Xxxxx X)
Modulo 60/A_Cert_3 - Rev. 4 -1-
CICPND
Tel. 0000 000000 • xxxxxxxxxx@xxxxxx.xx • xxx.xxxxxx.xx
1) dichiara di possedere il seguente titolo di studio: ..................……………………………….
.................................................................................................................................................
2) dichiara di appartenere alla Società seguente: ......................................................................
.................................................................................................................................................
indirizzo: (Via) ................................................................... (c.a.p.) .....................................
(città) ................................................... (Prov. ...................) Tel. .........................................
3) dichiara di essere certificato al livello 2 per i metodi richiesti (allegare copia dei relativi certificati) o di avere superato l'esame pratico di livello 2 (allegare relativa attestazione)
4) fornisce dimostrazione del versamento della quota di partecipazione agli esami e chiede di intestare la fattura a: ............................................................................................................
Codice Fiscale ............................................... Partita IVA ..................................…...........
Codice SDI ………………………………….
5) che quanto riportato nella seguente domanda e negli allegati corrisponde a verità nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi cosi come richiamato nell’ART. 76 D.P.R. 445/28.12.2000 e di accettare quanto prescritto nel Regolamento CICPND n° 60/A e le regole di comportamento professionale visionabili sul sito xxx.xxxxxx.xx
Allegati:
□ Una copia del diario di ciascun corso di addestramento al quale ha partecipato firmato dal livello 3 responsabile.
□ Dichiarazione del datore di lavoro dell’esperienza conseguita per ciascun metodo e settore di applicazione, completa della durata richiesta. Tale dichiarazione emessa su carta intestata dell’azienda dovrà riportare la seguente frase “Tale dichiarazione è stata emessa, nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi cosi come richiamato nell’ART. 76 D.P.R. 445/28.12.2000”.
□ Certificato di acutezza visiva: acutezza visiva da vicino con carattere Jaeger1 o Times Roman4,5, o caratteri equivalenti, a una distanza non minore di 30 cm con uno o entrambi gli occhi, con o senza correzione; capacità di distinguere e differenziare il contrasto tra i colori o le sfumature di grigio utilizzati nel metodo PND in questione come specificato dal datore di lavoro.
□ Fotografia formato tessera a colori (formato digitale jpg).
□ Copia titolo di studio- *solo per i candidati che richiedono la riduzione delle ore di addestramento.
Data ............................... Firma ...........................................
CICPND CENTRO ITALIANO DI COORDINAMENTO PER LE PROVE NON DISTRUTTIVE | Xxx X. Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxxx XX PEC: xxxx@xxx.xxxxxx.xx X.X. x X.X. 00000000000 | XXX Xx 000X XXX N° 064A Membro degli Accordi di Mutuo Riconoscimento EA, IAF e ILAC Signatory of EA, IAF and ILAC Mutual Recognition Agreement |
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 E DELL’ART. 14 REG. EUROPEO 679/2016 (GDPR)
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ACQUISIZIONE DEL CONSENSO
Ai sensi dell’art. 7 Gdpr
Io sottoscritto ................................................................ Codice fiscale: ................................................................
• acconsento che la Società ponga in essere le attività sopra descritte nella presente informativa, ed in particolare:
⮚ che la Società tratti i miei dati particolari di tipo sanitario (referti medici oculistici) per permettere a quest’ultima di rilasciarmi la certificazione richiesta:
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
⮚ che la Società comunichi /trasferisca i miei dati personali (in particolare la certificazione) alla azienda cui presto/ho prestato la mia attività professionale e lavorativa:
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
⮚ che la Società tratti i miei dati personali di contatto per l’invio di comunicazioni di tipo promozionale e/o commerciale e/o newsletter e a tal fine espressamente:
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
⮚ che la Società tratti i miei dati personali relativi alla mia certificazione ai fini di pubblicazione in riviste specializzate:
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
⮚ che la Società tratti i miei dati personali relativi alla mia certificazione ai fini di pubblicazione sulla banca dati Accredia:
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
Luogo e data Cognome Nome Firma
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