MODULO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTO EX D.G.R. 7856/2018

All. 1

Al Sig. Sindaco del Comune di ………………

Settore …………………

Via ……………………………

……………………………………

Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome)

nato/a a ( ) il ,

Residente a ( ) CAP

Via/piazza Tel. email

In qualità di:

□ DIRETTO INTERESSATO

□ FAMILIARE Grado di parentela

□ TUTORE nominato con decreto n. del

□ CURATORE nominato con decreto n. del

□ AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO nominato con decreto n. del

di Nome e Cognome

□ MINORE CON GRAVE DISABILITA’ □ ANZIANO □ DISABILE GRAVE

Nato a ( ) il

sesso Via/Piazza

Residente a ( ) CAP

Tel. e-mail

CHIEDE

la valutazione, ai sensi della DGR 7856/2018, ai fini dell’erogazione di un buono mensile per compensare (barrare l’opzione d’interesse):

 le prestazioni dell’assistente familiare Nome del familiare-assistente principale:

………………………………………………………………………………………………………………… Grado di parentela con l’assistito:

…………………………………………………………………………………………………………………

 le spese sostenute per prestazioni dell’assistente personale/badante Nome dell’assistente: …………………………………………………………………………

Impiegata con regolare contratto dal …………………………per n.

………………… ore settimanali

 gli interventi a favore della vita indipendente

Nome dell’assistente: …………………………………………………………………………

Impiegata con regolare contratto dal …………………………per n.

………………… ore settimanali

A tal fine, consapevole della propria responsabilità in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara che la persona per cui viene richiesto il contributo:

 di aver beneficiato della contributo di cui alla presente istanza anche nell’anno 2016/2017 (ex DGR 5940/2016)

 gode di una o più dei seguenti benefici:

o Misura B1 erogata dall’ATS ex DGR 7856/2018 in favore della disabilità gravissima

o Reddito di Autonomia

o Dopo di Noi

o ProVi

o Home Care Premium - rimborso costi assistente personale

o Home Care Premium – interventi complementari di carattere socio-assistenziale

o Contributi per la vita indipendente erogati dal Comune di Residenza

o RSA aperta ex DGR 7769/2018

o ADI

o Interventi comunali finalizzati alla permanenza al domicilio (SAD/SADH/ADM/ADH/PASTI/TRASPORTI/TELESOCCORSO…)

o Altro (specificare) ……………………………………………………………………………………………………..

 è in attesa risposta sulla richiesta di uno dei suddetti finanziamenti

 frequenta Unità d’Offerta residenziali sociosanitarie o sociali (RSA/RSD/CA/CSS)

 frequenta Unità d’Offerta semiresidenziali sociosanitarie o sociali (CDD/CSE/SFA)

 è parte di un nucleo familiare così composto:

Nome e Cognome

Parentela rispetto

all’interessato

Età al momento della

domanda

Percettore di reddito

(si/no)

Con la presente accetta i contenuti dell’Avviso indicato in epigrafe e si impegna a comunicare eventuali variazioni della propria situazione che possono influire sul diritto al contributo qui richiesto.

Chiede, altresì, che l’eventuale contributo assegnato sia

 accreditato sul seguente conto corrente (non indicare coordinate di libretti postali ….., poiché questi ultimi non consentono l’accredito di bonifici diversi dalla pensione):

Intestatario/i………………………………………………………………………………………………………………

IBAN…………………………………………………………………………………………………………………………….

(NB: in caso di c/c intestato a persona diversa dal beneficiario o dal suo tutore, occorre delega redatta secondo il fac simile di cui all’Allegato 8)

 liquidato tramite incasso diretto presso qualsiasi filiale della Banca Intesa San Paolo.

(NB: eventuali delegati all’incasso dovranno presentare allo Sportello Bancario delega all’incasso sottoscritta dal beneficiario, recante l’indicazione dei dati anagrafici, indirizzo e codice fiscale della persona delegata alla quietanza).

Allega, altresì, ai fini di cui alla presente domanda:

 Copia Carta Identità dell’eventuale richiedente diverso dal beneficiario;

 Copia Carta identità del beneficiario;

 Copia del decreto di nomina a curatore, tutore od amministratore di sostegno del beneficiario;

 Autodichiarazione assistente/i familiare/i;

 Copia carta identità assistente/i familiare/i;

 Copia contratto badante/assistente personale;

 Copia ultima busta paga badante/assistente personale;

 Attestazione ISEE corredata da DSU;

 Copia verbale di riconoscimento dell’invalidità civile;

 Copia certificazione di disabilità grave;

 Scheda di valutazione compilata dal medico curante (v. Allegato 4);

 Eventuale delega all’incasso in favore di persona diversa dal beneficiario (v. Allegato 8);

 …………………………………………

………………………………………………………. (Luogo e data)

In fede

……………………………………

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - CONSENSO DELL’INTERESSATO AI SENSI DEGLI ARTT. 13 e 79 del DLgs 196/2003

Io sottoscritto …………………………………………………………. dichiaro di essere a conoscenza dei diritti riconosciutimi dal D.Lgs. 196/2003 e conferisco il consenso al trattamento dei dati personali e sensibili che mi riguardano per quanto strettamente connesso all’esercizio delle attività di cui all’Avviso ex DGR 7856/2018 pubblicato dall’Ufficio di Piano di Como.

………………………………………………………. (Luogo e data)

In fede

……………………………………

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - CONSENSO NELL’INTERESSE DEL BENEFICIARIO AI SENSI DEGLI ARTT. 13 e 79 del DLgs 196/2003

Io sottoscritto …………………………………………………………. dichiaro di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dal D.Lgs. 196/2003 e conferisco il consenso al trattamento dei dati personali e sensibili che riguardano ……………………………………………………………………………….. per quanto strettamente connesso all’esercizio delle attività di cui all’Avviso ex DGR 7856/2018 pubblicato dall’Ufficio di Piano di Como.

………………………………………………………. (Luogo e data)

In fede

……………………………………

All. 2

AUTODICHIARAZIONE REQUISITI ASSISTENTE FAMILIARE

Il/La sottoscritto/a………………………………………………………………………………………………….…………………………..

nato/a a…………………………………………………………………prov. (… )

il………………….……………………………..

residente a …………………………………………………….. prov. (… ) in

via…………..……………………………..n…..

in qualità di ( grado di parentela )……………………………………………………………

documento d'identità n. ……………………………..

rilasciato da ……………………………… con scadenza………………………………...

consapevole che il Comune di residenza, ai sensi dall’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere ad idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Xxxxxx Xxxxxx, secondo quanto disposto nell’art. 76 stesso D.P.R., nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n. 445/2000.

DICHIARO

- di essere familiare o parente □ convivente / □ non convivente anagraficamente con

………………………………….……………….………………………………….……………….………………………………….…………… per il/la quale è stato richiesto il riconoscimento del beneficio per gli interventi dell’assistente familiare;

Specificare il grado di parentela:

□ coniuge/convivente	□ figlio/a/i	□ padre
□ madre	□ fratello/sorella	□ altro…………………………………………..

- di essere occupato nella sua assistenza:

□ per 40 o più ore settimanali i 24h su 24

□ da 24 a 39 ore settimanali

□ da 14 a 23 ore settimanali

- di essere nella seguente condizione:

( barrare la casella corrispondente )

□ disoccupato □ casalinga □ pensionato

□ cassaintegrato a zero ore □ mobilità □ lavoratore part-time ( max 20 h xxxx.xx

)

□ lavoratore a tempo pieno per n ore settimanali così giornalmente articolate:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

..…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- di non avere alcun riconoscimento di invalidità

- di avere un’invalidità del /100

- di essere la persona che si occupa unicamente o principalmente dell’accudimento del beneficiario;

- di essere supportato nell’attività di cura del proprio congiunto da

Nome e Cognome	Indirizzo di residenza	Parentela rispetto all’interessato	Ore di assistenza giornaliera garantite	Ore di assistenza settimanale garantite

- di svolgere le seguenti prestazioni per il familiare assistito:

Cura della persona

 igiene personale parziale

 igiene personale totale (bagno/doccia)

 assistenza nella vestizione

 assistenza nella deambulazione

 assistenza negli spostamenti

 alzata e messa a letto

 assistenza controllo sfinterico

 assistenza nell’assunzione dei pasti

 somministrazione dei farmaci

 assistenza notturna

 altro: ………………………………………………………………………

Attività domestiche

 preparazione dei pasti

 cura dell’ambiente di vita

 altro: ………………………………………………………………………

………………………………………………………. (Luogo e data)

In fede

……………………………………

(allegare copia del documento di identità)

All. 3

AUTODICHIARAZIONE REQUISITI ASSISTENTE FAMILIARE SECONDARIO

Il/La sottoscritto/a………………………………………………………………………………………………….…………………………..

nato/a a…………………………………………………………………prov.. (… )

il………………….……………………………..

residente a …………………………………………………….. prov.. (… ) in

via…………..……………………………..n…..

in qualità di ( grado di parentela )……………………………………………………………

documento d'identità n. ……………………………..

rilasciato da ……………………………… con scadenza………………………………...

DICHIARO

- di essere familiare o parente □ convivente / □ non convivente anagraficamente con il sig./la sig.ra

………………………………….……………….………………………………….……………….………………………………….……

per il/la quale è stato richiesto il riconoscimento del beneficio per gli interventi dell’assistente familiare;

Specificare il grado di parentela:

□ coniuge/convivente □ figlio/a/i □ padre

□ madre □ fratello/sorella □ altro…………………………………………..

- di essere occupato nella sua assistenza:

□ da …….. a ore al giorno

□ da …….. a ore settimanali

- di essere nella seguente condizione:

( barrare la casella corrispondente )

□ disoccupato □ casalinga □ pensionato

□ cassaintegrato a zero ore □ mobilità □ lavoratore part-time ( max 20 h xxxx.xx

)

□ lavoratore a tempo pieno per n ore settimanali così giornalmente articolate:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

..…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- di non avere alcun riconoscimento di invalidità

- di avere un’invalidità del /100

- di essere la persona che affianca l’assistente familiare principale nell’accudimento del beneficiario;

- di svolgere le seguenti prestazioni per il familiare assistito:

Cura della persona

 igiene personale parziale

 igiene personale totale (bagno/doccia)

 assistenza nella vestizione

 assistenza nella deambulazione

 assistenza negli spostamenti

 alzata e messa a letto

 assistenza controllo sfinterico

 assistenza nell’assunzione dei pasti

 somministrazione dei farmaci

 assistenza notturna

 altro: ………………………………………………………………………

Attività domestiche

 preparazione dei pasti

 cura dell’ambiente di vita

 altro: ………………………………………………………………………

………………………………………………………. (Luogo e data)

In fede

……………………………………

(allegare copia del documento di identità)

All. 4

SCHEDA DI VALUTAZIONE MEDICA

(barrare il punteggio più pertinente al caso)

Sig./Sig.ra Nato/a il

GRADO DI COMPROMISSIONE DELLA CAPACITA’ COGNITIVO/COMPORTAMENTALE	PUNTEGGIO

ASSENTE (nessuna compromissione o non interferenza con la normale attività)	0
LIEVE (presenza di lievi disturbi cognitivi e/o comportamentali, episodi di riduzione delle performance per fatica mentale, con occasionale necessità di assistenza/ausili)	1
MODERATA (presenza di disturbi che condizionano parzialmente l’autonomia della persona con frequente necessità di assistenza/ausili)	2
GRAVE (presenza di gravi disturbi che condizionano parzialmente l’autonomia della persona con necessità di aiuto nella gestione di attività di problem solving, relazione con gli altri, orientamento, etc..)	3
MOLTO GRAVE (presenza di deterioramento mentale con totale dipendenza dagli altri per incapacità di problem solving/gravi disturbi di relazione con gli altri/disorientamento spazio-temporale)	4

GRADO DI COMPROMISSIONE DEL TONO DELL’UMORE	PUNTEGGIO

ASSENTE (nessuna compromissione o non interferenza con la normale attività)	0
LIEVE (presenza di disturbi dell’umore con impatto nella vita sociale, ma con conservazione dell’autonomia nelle attività della vita quotidiana)	1
MODERATA (presenza di gravi disturbi dell’umore con parziale conservazione dei rapporti sociali e necessità di aiuto saltuario nelle attività della vita quotidiana)	2
GRAVE (presenza di gravi disturbi dell’umore che portano all’isolamento e necessità di aiuto frequente nelle attività della vita quotidiana)	3
MOLTO GRAVE (presenza di gravi disturbi dell’umore che portano all’isolamento e richiedono assistenza continuativa per la gestione delle attività quotidiane)	4

TOTALE	/8

Data ………………………………

Il Medico Curante (firma e timbro)

All. 5

SCHEDE DI VALUTAZIONE SOCIALE

(barrare il punteggio più pertinente al caso)

Sig./Sig.ra Nato/a il

a) VALUTAZIONE DELLE CONDIZIONI DI DIPENDENZA NELLE ATTIVITA’ DI VITA QUOTIDIANA (A.D.L.)

INDICATORI DI FRAGILITA’	Punteggio
FARE IL BAGNO (vasca, doccia, spugnature)
Fa il bagno da solo (entra ed esce dalla vasca da solo)	0
Ha bisogno di assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (es. dorso)	0
Ha bisogno di assistenza per più di una parte del corpo	1
VESTIRSI (prendere i vestiti dall’armadio e/o cassetti, inclusa biancheria intima, vestiti, uso delle allacciature e delle bretelle se utilizzate)
Prende i vestiti e si veste completamente senza bisogno di assistenza	0
Prende i vestiti e si veste senza bisogno di assistenza eccetto che per allacciare le scarpe	0
Ha bisogno di assistenza nel prendere i vestiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente vestito	1
TOILETTE (andare nella stanza da bagno per la minzione e l’evacuazione, pulirsi, rivestirsi)
Va in bagno, si pulisce e si riveste senza bisogno di assistenza (può utilizzare mezzi di trasporto come bastone, deambulatore o seggiola a rotelle, può usare vaso da notte o comoda svuotandoli al mattino)	0
Ha bisogno di assistenza nell’andare in bagno o nel pulirsi o nel rivestirsi o nell’uso del vaso da notte o nella comoda	1
Non si reca in bagno per l’evacuazione	1
SPOSTARSI
Si sposta dentro e fuori dal letto e in poltrona senza assistenza (eventualmente con canadesi o deambulatore)	0
Compie questi trasferimenti se aiutato	1
Allettato, non esce dal letto	1
CONTINENZA DI FECI E URINE
Controlla completamente feci e urine	0
“Incidenti” occasionali	1
Necessita di supervisione per il controllo di feci e urine, usa il catetere, è incontinente	1
ALIMENTAZIONE
Senza assistenza	0
Assistenza solo per tagliare la carne o imburrare il pane	0
Richiede assistenza per portare il cibo alla bocca o viene nutrito parzialmente o completamente per via parenterale	1
TOTALE

b) (da non compilare in caso di minori) VALUTAZIONE DELLE CONDIZIONI DI DIPENDENZA

N ELLE ATTIVITA’ STRUMENTALI DI VITA QUOTIDIANA (I.A.D.L.)

(barrare il punteggio più pertinente al caso)

INDICATORI DI FRAGILITA’	Punteggio
USARE IL TELEFONO
Usa il telefono di propria iniziativa: cerca il numero e lo compone	3
Compone solo alcuni numeri ben conosciuti	2
E’ in grado di rispondere al telefoni, ma non compone i numeri	1
Non è capace di usare il telefono	0
FARE LA SPESA
Si prende autonomamente cura di tutte le necessità di acquisti nei negozi	3
E’ in grado di effettuare piccoli acquisti nei negozi	2
Necessita di essere accompagnato per qualsiasi acquisto nei negozi	1
E’ del tutto incapace di fare acquisti nei negozi	0
PREPARARE IL CIBO
Organizza, prepara e serve pasti adeguatamente preparati	3
Prepara pasti adeguati solo se sono procurati gli ingredienti	2
Scalda pasti preparati o prepara cibi, ma non mantiene una dieta adeguata	1
Ha bisogno di avere cibi preparati e serviti	0
GOVERNO DELLA CASA
Mantiene la casa da solo o con occasionale aiuto (ad es. lavori pesanti)	3
Esegue solo compiti quotidiani leggeri, ma il livello di pulizia non è sufficiente	2
Ha bisogno di aiuto in ogni operazione di governo della casa	1
Non partecipa ad alcuna operazione di governo della casa	0
FARE IL BUCATO
Fa il bucato personalmente e completamente	2
Lava le piccole cose (calze, fazzoletti)	1
Tutta la biancheria deve essere lavata da altri	0
MEZZI DI TRASPORTO
Si sposta da solo sui mezzi pubblici o guida la propria auto	4
Si sposta in taxi, ma non usa mezzi di trasporto pubblici	3
Usa i mezzi di trasporto se assistito o accompagnato	2
Può spostarsi solo con taxi o auto e solo con assistenza	1
Non si sposta per niente	0
ASSUNZIONE FARMACI
Prende le medicine che gli sono state prescritte	2
Prende le medicine se sono preparate in anticipo e in dosi separate	1
Non è in grado di prendere le medicine da solo	0
USO DEL DENARO
Maneggia le proprie finanze in modo indipendente	2
E’ in grado di fare piccoli acquisti	1
E’ incapace di maneggiare i soldi	0
TOTALE

TOTALE PUNTI

IADL

14 e

oltre

PUNTI PER

GRADUATORIA

c) VALUTAZIONE DELLE CONDIZIONI FAMILIARI E SOCIALI

(barrare il punteggio più pertinente al caso)

Indicatori di fragilità	Punteggio
CONDIZIONI ABITATIVE
Barriere architettoniche
No	3
Sì, esterne	1
Sì, interne	0
Condizioni igieniche
Adeguate	1
Non adeguate	0
Condizioni strutturali
Adeguate	1
Non adeguate	0
Accessibilità ai servizi (difficoltà a raggiungere negozi, Servizi Sociali,ecc.)
Accessibile	0
Parzialmente accessibile	1
Non accessibile	2

SITUAZIONE SOCIO FAMILIARE
Nucleo familiare
Solo	3
Con coniuge autosufficiente e/o figli	2
Con altri parenti/conviventi	1
Presenza di familiari conviventi con invalidità superiore a 66%	1
Relazioni sociali
Autonomia relazione limitata al vicinato	1
Autonomia relazionale limitata alla famiglia e alla residenza	2
Isolamento sociale	3

TOTALE

TOTALE PUNTEGGIO SCHEDE SOCIALI:

All. 6

SCHEDA DI VALUTAZIONE ISEE

Fascia	Punteggio
Da 0 a 8.050,74	4
Da 8.050,75 a 9.915,12	3
Da 9.915,13 a 11.779,50	2
Da 11.779,51 a 15.508,26	1
Da 15.508,26 a 20.000,00	0

All. 7

PROGETTO DI ASSISTENZA INDIVIDUALE

AREA DI RIFERIMENTO:

 Minori

 Anziani

 Disabili

ANAGRAFICA BENEFICIARIO:

Cognome Nome

Nato/a a ( ) il residente a

Via / Piazza n° , tel. n°

PERSONA GIA’ IN CARICO AI SERVIZI ⁭ □ Sì⁭ □ No

Presenza nel nucleo familiare di un altro componente per il quale è stata presentata istanza di valutazione: □ SI □ NO

Se sì: Nominativo Grado di parentela

PERSONA BENEFICIARIA DI PRESTAZIONI ADI ⁭ □ Sì⁭ □ No

VALUTAZIONE:

Punteggio

a) scheda di valutazione medica:

b) scheda di valutazione sociale:

c) ISEE

TOTALE

Assistente familiare

Nome e Cognome …………………………………………………………………………………………………………………

Grado di parentela …………………………………………………………………………………………………………………

Badante:

Nome e Cognome …………………………………………………………………………………………………………………

Data di nascita …………………………………………………………………………………………………………………

Residenza …………………………………………………………………………………………………………………

Data di assunzione …………………………………………………………………………………………………………………

Tipologia assistenza garantita dall’assistente familiare/personale:

 Continuativa sulle 24 h : …….

 Continuativa diurna (almeno 7 h) esclusa la notte: ………

 Assistenza diurna e/o notturna non continuativa: …….

 Ore settimanali da contratto (per badante) ………………………………………………………………………………

Prestazioni garantite dal caregiver/assistente personale e da altri servizi di assistenza domiciliare: Cura della persona

 igiene personale parziale

 igiene personale totale (bagno/doccia)

 assistenza nella vestizione

 assistenza nella deambulazione

 assistenza negli spostamenti

 alzata e messa a letto

 assistenza controllo sfinterico

 assistenza nell’assunzione dei pasti

 somministrazione dei farmaci

 assistenza notturna

 altro: ………………………………………………………………………

Attività domestiche

 preparazione dei pasti

 cura dell’ambiente di vita

 altro: ………………………………………………………………………

DESCRIZIONE DEL BISOGNO RILEVATO, DELLA SITUAZIONE, DEL CONTESTO DI RIFERIMENTO E DELLE PRINCIPALI PROBLEMATICHE EVIDENZIATE DALLA FAMIGLIA E/O CAREGIVER NELLA GESTIONE DELLA PERSONA:

PAI e obiettivi realizzabili in termini di qualità della vita dell’interessato e della sua famiglia:

PROPOSTA DI INTERVENTO:

Assegnazione di un contributo complessivo pari a € per compensare (barrare

le opzioni d’interesse)

□ prestazioni dell’assistente familiare/assistente personale domiciliare

□ interventi a favore della vita indipendente

nel periodo

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EVENTUALI NOTE DELL’ASSISTENTE SOCIALE:

Luogo e data

L’Assistente Sociale

Il richiedente il contributo

All. 8

FAC SIMILE DELEGA ALL’INCASSO

Ufficio di Piano – Ambito di Como Via Xxxxxx Xxxxxx, 00/x

00000 – Xxxx

Xx/La sottoscritto/a nato/a il residente in via CAP città Prov.

DELEGA

il/la sig./sig.ra nato/a il residente in via CAP città Prov. codice fiscale

a: (indicare il tipo di operazione per cui si effettua la delega)

Il delegante

(luogo e data) (firma)

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MODULO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTO EX D.G.R. 7856/2018

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