PROPOSTA DI FORNITURA

PROPOSTA DI FORNITURA

N° PROGRESSIVO

DI GAS NATURALE E/O ENERGIA ELETTRICA - OFFERTA PLACET

Il cliente di seguito indicato, con la sottoscrizione della presente “Proposta di fornitura di gas naturale e/o energia elettrica

- offerta Placet” richiede a X.Xxxxxx srl, con sede in Xxx Xxxxxxx Xxxxxx 00 - 00000 Xxxxxx - P.IVA 06704420485 - Numero Rea FI 649625, di concludere un contratto per la somministrazione di gas naturale e/o energia elettrica, secondo i termini previsti per le offerte a Prezzo Libero a Condizioni Equiparate alla Tutela (P.L.A.C.E.T.) e nelle relative condizioni generali e negli allegati che costituiscono parte integrante e sostanziale del contratto. L’accettazione di X.Xxxxxx deve essere espressa per iscritto, e in difetto di accettazione la proposta decadrà e cesserà di avere ogni effetto

DATI ANAGRAFICI DEL CLIENTE

COGNOME E NOME

NATO A IL C.F.

RESIDENTE IN N° CAP LOCALITÀ PROVINCIA E-MAIL PEC CEL. TEL. FAX

IN CASO DI UTENZA INTESTATA A SOCIETÀ: RAGIONE SOCIALE

CODICE FISCALE P. IVA CODICE ATECO

Tipologia di somministrazione richiesta: GAS NATURALE ENERGIA ELETTRICA

CONDIZIONI TECNICO ECONOMICHE DI FORNITURA DI RIFERIMENTO

LA PRESENTE PROPOSTA SI RIFERISCE ALLE CONDIZIONI TECNICO ECONOMICHE

GAS NATURALE ENERGIA ELETTRICA

APPLICAZIONE CONVENZIONE ASSOCIAZIONI DI CATEGORIA

IL RICHIEDENTE DICHIARA DI ESSERE ASSOCIATO A

e di conoscere il contenuto della convenzione in essere con X.Xxxxxx al momento della sottoscrizione della presente Richiesta di attivazione; pertanto chiede l’applicazione di quanto previsto dalla medesima convenzione.

Luogo e data Il Cliente

DATI TECNICI DELLA FORNITURA DI GAS NATURALE DATI TECNICI DELLA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA

INDIRIZZO DELLA FORNITURA TIPO DI RICHIESTA (switch/subentro/voltura /nuovo allaccio)

FORNITORE ATTUALE

MERCATO DI PROVENIENZA

ATTIVITÀ STAGIONALE DAL MESE DI AL MESE DI

Dati del punto di fornitura:

POD

INDIRIZZO DELLA FORNITURA

POTENZA DISPONIBILE (kW) FORNITORE ATTUALE

PDR

MATRICOLA MISURATORE

R.E.M.I.

TENSIONE DI FORNITURA

Categoria d’uso del gas (spuntare la relativa casella):

Codice C1: riscaldamento

Codice C2: cottura cibi e/o produzione di acqua calda sanitaria

Codice C3: riscaldamento + cottura cibi e/o produzione di acqua calda sanitaria

Codice C4: uso condizionamento

Codice C5: uso condizionamento + riscaldamento Codice T1: uso tecnologico (artigianale-industriale) Codice T2: uso tecnologico + riscaldamento

Classe di prelievo (spuntare la relativa casella):

Codice 1: 7 giorni

Codice 2: 6 giorni (escluse domeniche e festività)

Codice 3: 5 giorni (esclusi sabati, domeniche e festività)

CONSUMO ANNUO (kWh)

MERCATO DI PROVENIENZA

ATTIVITÀ STAGIONALE DAL MESE DI AL MESE DI

MANDATO DI RECESSO AL PRECEDENTE FORNITORE

Io sottoscritto, ai sensi della delibera ARERA 302/2016/R/com e s.m.i. in occasione della conslusione del nuovo contratto di fornitura con X.Xxxxxx, rilascia a quest’ultimo apposita procura a recedere, per suo conto e in suo nome, dal contratto col venditore uscente, in accordo a quanto specificato all’articolo 2.4 delle Condizioni generali di somministrazione di gas naturale ed energia elettrica.

Luogo e data Il Cliente

MODALITÀ DI FATTURAZIONE RICHIESTA

Modalità di emissione (spuntare la relativa casella):

Invio cartaceo all’indirizzo (se diverso dalla residenza già indicata)

Invio elettronico all’indirizzo E-mail

Modalità di pagamento richiesto (spuntare la relativa casella):

Addebito in conto corrente (SDD)* Bollettino postale

*Nota: nel caso di selezione del pagamento attraverso l’addebito diretto su conto corrente (SDD) è necessario restituire, unitamente alla presente, anche il Mandato Xxxxxxxx Diretto SEPA debitamente compilato e sottoscritto. In caso di richiesta tramite bollettino postale quest’ultimo verrà inviato contestualmente alla fattura di pagamento.

Il Cliente, identificato con i dati sopra riportati, in qualità di intestatario del contratto di fornitura, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, e anche ai sensi del DRP 445/2000 dichiara: a) di non essere iscritto al registro dei protesti e di non essere sottoposto a procedure esecutive o a procedure concorsuali; b) di non avere obbligazioni insolute relative a precedenti contratti di fornitura; c) di avere titolo legittimo all’uso dell’immobile e all’occupazione presso il quale viene eseguita la fornitura e del quale vengono forniti i dati catastali con apposito modulo; d) che l’impianto di collegamento alla rete e le apparecchiature installate rispondono ai requisiti previsti dalla normativa vigente e si impegna a conservare i relativi certificati a disposizione degli enti preposti al controllo e ad esibirli in caso di loro richiesta; e) di essere informato che, per beneficiare dell’agevolazione dell’accisa e qualora ricorrano le condizioni previste dalla normativa vigente in materia, deve presentare certificato CCIA oltre ad idonea dichiarazione sostitutiva di atto notorio e che tale agevolazione decorrerà dalla data di presentazione di tale documentazione; f) di essere informato che, per beneficiare dell’IVA agevolata, qualora ricorrano le condizioni previste dalla normativa vigente in materia, deve presentare una dichiarazione sostitutiva di atto notorio in cui sia indicata la categoria merceologica; g) la veridicità dei dati riportati nel presente documento e di aver ricevuto copia, contestualmente alla sottoscrizione della presente “proposta di fornitura di gas naturale e/o energia elettrica - offerta Placet” e “proposta di fornitura di gas naturale e/o energia elettrica - offerta Placet”, dei documenti di seguito indicati e accettarne interamente i contenuti: condizioni generali di somministrazione di gas naturale e di energia elettrica; condizioni tecnico economiche di fornitura, informativa dei livelli qualità del servizio di vendita, informazioni sul mix energetico, modulo reclami e nota informativa per il Cliente finale come definita dal Codice di condotta commerciale, scheda di confrontabilità della spesa prevista per i clienti domestici; h) di accettare espressamente che il rapporto sia regolato dalle condizioni tecnico economiche di fornitura di energia elettrica e/o gas naturale dell’offerta qui richiamata; i) di essere stato informato, nel caso di utenza fornita in servizio di maggior tutela, che la scelta di essere servito a condizioni economiche e contrattuali diverse da quelle del servizio di tutela/maggior tutela definite dall’ARERA attualmente applicate determinerà il passaggio al mercato libero; j) di autorizzare X.Xxxxxx ad inviare le comunicazioni attinenti il rapporto contrattuale (esempio comunicazione di conferma contratto) all’indirizzo mail/PEC sopra riportato, salvo diversa previsione normativa; k) di essere consapevole che X.Xxxxxx potrà inviare la comunicazione di costituzione in mora via mail nel caso in cui abbia rilasciato un indirizzo di posta elettronica certificata (PEC), salvo diversa previsione normativa; in caso contrario, l’eventuale comunicazione verrà recapitata mediante raccomandata; l) di conferire apposita procura a recedere in suo nome per suo conto a X.Xxxxxx per l’eventuale formalizzazione del recesso contrattuale nei confronti dell’attuale fornitore, secondo quanto previsto dalla disciplina vigente; m) di conferire mandato senza rappresentanza a X.Xxxxxx per la conclusione dei contratti di distribuzione, trasmissione e dispacciamento; di essere stato informato che, in caso di Cliente domestico, il presente contratto è disciplinato dalla Parte III, Capo I del Codice del consumo attualmente in vigore; n) Il Cliente acconsente espressamente al trattamento dei propri dati personali ai sensi di quanto disposto dall’art. 13 e art. 23 del citato D.lgs. 196/2003, anche per finalità ulteriori e diverse rispetto all’esecuzione del contratto, quali studi e ricerche statistiche di mercato, invio di materiale pubblicitario e informativo, attività diretta di vendita o di collocamento di prodotti e/o servizi, invio di comunicazioni ed informazioni commerciali.

MODULO DI ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO DI ADDEBITO SDD B2B

DENOMINAZIONE DEL CREDITORE X.XXXXXX SRL IDENTIFICATIVO CREDITORE

BANCA AGENZIA

TITOLARE DEL CONTO CORRENTE C.F. / P. IVA

IBAN

NOMINATIVO DELEGATO AD OPERARE C.F. DELEGATO AD OPERARE

Luogo e data Il Cliente

INDIRIZZO RECAPITO FATTURE

Fatture presso l’indirizzo PEC Fatture presso l’indirizzo di fornitura

Bolletta per E-mail (indirizzo E-mail)

Altro: nominativo recapito E-mail

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Per il trattamento dei dati personali ai fini indicati nella lettera a) dell’Informativa di X.Xxxxxx (MOD_MA_HC_PRIVACY_16_04) allegata alla presente Richiesta di attivazione non è richiesto un espresso consenso, ai sensi dell’art. 24, lettera b), del Codice Privacy. In riferimento alle finalità del trattamento di cui alle lettere d), e) ed f) dell’informativa di cui sopra e al relativo conferimento dei dati, il Cliente dichiara di aver preso visione della suddetta informativa e del contenuto dell’art. 7 del Codice Privacy e conferisce/ nega il consenso alle seguenti attività:

> invio di materiale pubblicitario, svolgimento di attività di informazione e promozione commerciale, compimento di ricerche di mercato e svolgimento di indagini per la rilevazione della soddisfazione della clientela, da parte di X.Xxxxxx e/o di altre società del gruppo X.Xxxxxx, direttamente o tramite società terze specializzate, anche mediante:

-uso di sistemi automatizzati di chiamata o di comunicazione di chiamata;

-comunicazioni elettroniche effettuate mediante posta elettronica, telefax, messaggi del tipo MMS (Multimedia Messaging Service) o SMS (Short Message Service) o di altro tipo;

-l’impiego del telefono e della posta cartacea.

SI NO

> svolgimento di attività volte all’analisi delle preferenze, abitudini e/o scelte di consumo dell’interessato al fine di offrire prodotti o servizi conformi agli interessi dell’interessato stesso

SI NO

Le Condizioni Tecnico Economiche sono parte integrante della proposta sottoscritta.

Luogo e data Il Cliente

CODICE VENDITORE COGNOME E NOME

Firma