Contract
INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO
AVVERTENZA: Ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l’obbligo di consegnare al contraente il presente documento, che contiene notizie sul distributore medesimo, su potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela del contraente. L’inosservanza dell’obbligo di consegna è punita con le sanzioni previste dall’articolo 324 del Codice delle Assicurazioni Private.
SEZIONE I | |
Informazioni generali relative all’intermediario che entra in contatto con il contraente | |
Cognome e Nome | Qualifica* |
Xxxxxxxx Xxxxx | Responsabile dell’ intermediazione |
Numero Iscrizione Registro | B000068497 |
Data | 31.01.2008 |
Attività svolta per conto di | |
ASSIONE BROKER SRL | |
Sede Legale : XXXXXX XX XXXXXXXX 0 - 00000 XXXXXX | |
Sede operativa: XXX XXXXXX XX XXXXXXX 00 - 00000 XXXXXX | |
Telefono 00.00.000.000 e fax 00.00.000.000 | |
Telefono 000.0000000 e fax 000.0000000 | |
RAPPRESENTANTE LEGALE | D.ssa Xxxxx Xxxxxxxx |
Posta elettronica | |
PEC | |
Sito Internet | XX.XXXXXXX.XX |
INTERMEDIARIO ISCRITTO AL RUI IVASS | |
Numero | Data |
B000314113 | 28.07.20019 |
Autorità competente alla Vigilanza sull’attività svolta | |
IVASS - Xxx xxx Xxxxxxxxx, 00 - 00000 XXXX | |
Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’intermediario possono essere verificati consultando il | |
SEZIONE II | |
Informazioni sull’attività svolta dall’intermediario assicurativo e riassicurativo | |
L’intermediario assicurativo informa che agisce su incarico del cliente |
Con riferimento al pagamento dei premi si informa che i premi pagati dal contraente al BROKER e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite del BROKER, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio del BROKER stesso. |
ELENCO COMPAGNIE PER LE QUALI IL BROKER HA L’AUTORIZZAZIONE ALL’INCASSO (addendum 1) |
L’INTERMEDIARIO INFORMA CHE : |
IN CASO DI AUTORIZZAZIONE ALL’INCASSO il pagamento del premio eseguito al BROKER o a un suo collaboratore ha effetto liberatorio ai sensi dell’art. 118 del CAP. |
L’autorizzazione concessa dalla Impresa di assicurazione delegataria ha effetto anche per le eventuali imprese di assicurazione coassicuratrici. |
IN ASSENZA DI AUTORIZZAZIONE ALL’INCASSO il pagamento del premio eseguito al BROKER o a un suo collaboratore non ha immediato effetto liberatorio ai sensi dell’art. 118 del CAP e la decorrenza della copertura è subordinata alla attuazione degli accordi esistenti con la impresa di assicurazione o con l’agenzia. |
SEZIONE III |
Informazioni relative alle remunerazioni |
L’intermediario assicurativo indica : |
In caso di collaborazioni orizzontali o con intermediari iscritti nella sezione E del RUI, l’informazione riguarda il compenso percepito rispettivamente dall’intermediario proponente ovvero da quello con cui collabora l’iscritto nella sezione E del RUI. |
La natura del compenso è la combinazione delle diverse tipologie di compenso, onorario corrisposto direttamente dal cliente, commissione inclusa nel premio assicurativo e benefeci economici di qualsiasi tipo offerti o ricevuti in virtù dell intermediazione effettuata |
Per i contratti RC Auto, in attuazione al del Reg. n. 23 del 9 maggio 2008 e dell’art. 131 del CAP, viene allegata la Tabella nella quale nella quale sono specificati i livelli provvigionali riconosciuti all’intermediario dall’impresa di assicurazione. |
Si allega elenco Compagnie |
Per i contratti RC Auto, in attuazione al del Reg. n. 23 del 9 maggio 2008 e dell’art. 131 del CAP, viene allegata la Tabella nella quale nella quale sono specificati i livelli provvigionali riconosciuti all’intermediario dall’impresa di assicurazione. |
(Nota per la compilazione*: in alternativa a quanto sopra si propone anche la seguente formulazione: “per i contratti RC Auto, in attuazione al del Reg. n. 23 del 9 maggio 2008 e dell’art. 131 del CAP, viene allegata la Tabella nella quale nella quale sono specificati i livelli provvigionali riconosciuti all’intermediario dall’impresa di assicurazione.Le provvigioni in cifra fissa ed in percentuale del premio lordo, riconosciute per il contratto proposto, cui la presente informativa si riferisce, sono invece rilevabili dal preventivo o dallo stesso contratto) |
Per i prodotti Ibips (prodotti di investimento assicurativo) indicare ex art. 121 sexies Cap : provvigione percepita (su richiesta del cliente) |
SEZIONE IV |
Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d’interessi |
ASSIONE BROKER SRL e l’intermediario assicurativo indicano con riguardo al contratto proposto: |
DI NON DETENERE una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un’impresa di assicurazione |
Che NESSUNA impresa di assicurazione o impresa controllante di un’impresa di assicurazione E’ DETENTRICE di una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale l’intermediario opera |
di fornire al contraente una consulenza ai sensi dell’articolo 119-ter, comma 3, del Codice, e che la consulenza fornita è fondata su un’analisi imparziale e personale ai sensi del successivo comma 4, del medesimo articolo. |
SEZIONE V |
Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente |
Si informa: |
a) che l’attività di distribuzione è garantita da un contratto di assicurazione della responsabilità civile che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge. b) che il contraente ha la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria, di inoltrare reclamo per iscritto all’intermediario o all’impresa preponente, tramite pec al responsabile UFFICIO RECLAMI a xxxxxxxxxxx@xxx.xx, o raccomandata AR a ASSIONE BROKER SRL Xxxxxx XX Xxxxxxxx 0 00000 Xxxxxx nonché la possibilità per il contraente, qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell’intermediario o dell’impresa entro il termine di legge (45 giorni), di rivolgersi all’IVASS, Xxx xxx Xxxxxxxxx x. 00 - 00000 Xxxx, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall’intermediario o dall’impresa preponente. c) che il contraente ha la facoltà di avvalersi di altri eventuali sistemi di risoluzione stragiudiziale delle controversie previsti dalla normativa vigente. d) che gli assicurati hanno la possibilità di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l’attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione (Consap Spa, Fondo di Garanzia per i Mediatori di Assicurazione e Riassicurazione, Xxx Xxxx, 00 – 00000 Xxxx _ PEC xxxxxx@xxx.xxxxxx.xx _ mail: xxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx) per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso il contratto di cui alla precedente lettera a). e) che l’intermediario iscritto nella sezione B del Registro, non è autorizzato/ è autorizzato - in forza di un accordo sottoscritto con l’impresa di cui intermediano il contratto (vedasi elenco compagnie in xxx.xxxxxxx.xx) - ad incassare i premi e/o a pagare le somme dovute agli assicurati, evidenziando le relative conseguenze per il contraente ai sensi dell’art. 118 del Codice delle Assicurazioni |
Ricevuta del contraente, relativa all’informativa e alla consegna della documentazione |
DATI ANAGRAFICI DEL CONTRAENTE CHE RILASCIA LA DICHIARAZIONE |
Cognome e Nome | |
Data di nascita | |
Comune di nascita | |
Codice fiscale | |
Ragione Sociale | |
Partita IVA | |
Residenza o sede legale | |
Indirizzo | |
citta e cap | |
dell'appendice a cui si riferisce la dichiarazione | |
In ottemperanza all'art. 56 comma 7 del Regolamento. IVASS n° 40/2018 il sottoscritto contraente dichiara:
✔ di aver preso visione/ ricevuto l’Allegato 3
✔ di aver ricevuto l’Allegato 4
✔ di aver ricevuto il questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto offerto
✔ di avere ricevuto ed accettato la proposta assicurativa nonché tutta la documentazione precontrattuale
✔ di aver ricevuto il testo contrattuale della polizza/appendice
✔ di aver ricevuto l'informativa sulla privacy
✔ di aver ricevuto e di aver accettato le condizioni del mandato di brokeraggio assicurativo
✔ di accettare la trasmissione di tutta la documentazione pre-contrattuale e contrattuale in formato elettronico
Luogo Data Timbro e firma del Contraente
✔ Ulteriore dichiarazione da sottoscrivere in caso di contratto RCA.