MODULO F

MODULO F

AUTORIZZAZIONE PER L’ADDEBITO SEPA

La sottoscrizione del presente mandato comporta (A) l’autorizzazione a   A.S.P. VALLONI MARECCHIA a richiedere alla banca del debitore l’addebito del suo conto e (B) l’autorizzazione alla banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da

               .

Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.

I campi contrassegnati con asterisco (*) sono obbligatori.

By signing this mandate form, you authorise (A)               to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instruction form         . As part of your rights, you are entitted to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be ctaimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Ptease comptete att the fietds marked *.

Nome del Debitore* / Name of the Debtor*
Via, Numero civico* / Street name and number*
Codice Fiscale/Partita IVA Debitore* / NIN or VAT Number of the Debtor*
CAP/Località* / Postat code/City*	Paese* / Country*
Numero conto del Debitore (IBAN)* / Account number (IBAN)*	SWIFT* / BIC*
Nome del Creditore* / Creditor’s name*
A.S.P. VALLONI MARECCHIA
Codice identificativo del creditore* / Creditor identifier*
IT 220010000004265920407
Via, Numero civico* / Street name and number*
Xxx Xx Xxxxx, 0
CAP/Località* / Postat code/City*	Paese* / Country*
00000	Xxxxxx
Tipo pagamento* / Type of payment*
Ricorrente / Recurrent o Singolo / One-off
Data sottoscrizione originaria* / Date of signature*		Firma/timbro del cliente* / Signature and stamp*
Data* / Date* (ddmmyyyy)
Luogo* / City*
Nota: i diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca. Note: Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.