Assicurazione malattia complementare secondo LCA

Assicurazione malattia complementare secondo LCA

Condizioni generali d’assicurazione (CGA) Edizione 01.2009

Indice

I	Disposizioni generali	2		V	Doveri della persona assicurata	4
1	Introduzione	2		24	Obblighi generali per tutta la durata dell’assicurazione	4
2	Basi del contratto	2		25	Obblighi in caso assicurativo	5
3	Assicuratore e persona assicurata	2		26	Violazione degli obblighi	5
4	Oggetto delle assicurazioni	2
5	Validità territoriale	2		VI	Estensione della copertura assicurativa	5
				27	Diritto ed estensione delle prestazioni	5
II	Definizioni	2		28	Prestazioni non assicurate	5
6	Interpretazione delle definizioni	2		29	Riduzioni delle prestazioni	6
7	Malattia e maternità	2		30	Computazione di prestazioni in caso
8	Infortunio	2			di polizza sostitutiva	6
9	Fornitori di prestazioni	2		31	Sussidiarietà e prestazioni di terzi	6
10	Caso assicurativo	2		32	Prestazione anticipata	6
III	Inizio e fine delle assicurazioni	2		VII	Varie	6
11	Condizioni d’ammissione	2		33	Obbligo di pagamento	6
12	Inizio e durata delle assicurazioni	3		34	Versamenti della CSS	6
13	Fine delle assicurazioni	3		35	Accordi sull’onorario e tariffe	6
14	Sospensione delle assicurazioni	3		36	Compensazione, cessione, costituzione
15	Disdetta da parte della persona assicurata	3			in pegno e rimborso	6
16	Disdetta da parte della CSS	3		37	Tessera d’assicurato	6
				38	Comunicazioni e cambio d’indirizzo	6
IV	Premi e partecipazioni ai costi	3		39	Protezione dei dati	7
17	Premi, tariffe dei premi e partecipazioni ai costi	3		40	Adattamento delle condizioni d’assicurazione	7
18	Adeguamento della tariffa dei premi,			41	Liste della CSS	7
	della partecipazione ai costi e del gruppo d’età	3		42	Luogo d’adempimento e foro competente	7
19	Ribassi e bonus	3

20 Scadenza e pagamento dei premi 4

21 Richiamo e ritardo nel pagamento 4

22 Rimborso dei premi 4

23 Rimborso di partecipazioni ai costi 4

Allegato 7

43 Ribasso familiare 7

Indirizzo dell’assicuratore: CSS Assicurazione SA, Xxxxxxxxxxxxxxxx 00, Xxxxxxx xxxxxxx 0000, 0000 Xxxxxxx

I	Disposizioni generali		II	Definizioni
1	Introduzione		6	Interpretazione delle definizioni
1.1	Il qui seguente testo redatto in forma maschile vale per			L’interpretazione delle definizioni descritte e utilizzat nelle
	analogia anche per persone di sesso femminile.			presenti CGA e nelle CS riguardanti la malattia, la materni-
1.2	Le presenti condizioni generali d’assicurazione (CGA) val-			tà e l’infortunio (vedi cifre 7 e 8), efficacia, adeguatezza ed
	gono per le assicurazioni malattia complementari secon-			economicità (vedi cifra 27.1), nonché domicilio (vedi cifre
	do la Legge federale sul contratto d’assicurazione (LCA).			13 lett. d o 38.3) va giudicata analogamente alle disposi-
1.3	Ogni contratto riguardante un’assicurazione malattie			zioni e i criteri in vigore nell’ambito del diritto delle assicu-
	complementare è da considerare contratto a parte.			razioni sociali.
1.4	Xxxxxxx non venga esplicitamente richiesta la forma
	scritta, è sufficiente un’altra forma che permetta la prova		7	Malattia e maternità
	tramite testo.		7.1	È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,
				mentale o psichica che non sia la conseguenza di un in-
2	Basi del contratto			fortunio e che richieda un esame o una cura medica op-
2.1	Le basi del singolo contratto sono formate da tutte le di-			pure provochi un’incapacità al lavoro.
	chiarazioni scritte che il contraente (proponente) e/o la		7.2	La maternità comprende la gravidanza, il parto e la suc-
	persona assicurata (risp. la persona da assicurare) o i suoi			cessiva convalescenza della madre. In caso di maternità,
	rappresentanti, nonché l’assicuratore indicano nella propo-			la CSS eroga le stesse prestazioni come per la malattia, a
	sta d’assicurazione, in rapporti medici o in altri documenti.			condizione che la madre il giorno del parto disponeva già
2.2	I diritti e gli obblighi delle parti contraenti sono regola-			da almeno 365 giorni di una relativa assicurazione com-
	mentati nella polizza assicurativa, nelle presenti condizio-			plementare per malattia e maternità presso la CSS.
	ni generali d’assicurazione (CGA), nelle condizioni supple-
	mentari (CS), nonché in eventuali ulteriori accordi.		8	Infortunio
2.3	Le CS regolano il rapporto assicurativo in maniera più detta-		8.1	È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, im-
	gliata e a complemento delle presenti CGA. Le disposizioni			provviso e involontario, apportato al corpo umano da un
	derogatorie nelle CS prevalgono rispetto alle presenti CGA.			fattore esterno straordinario che comprometta la salute
2.4	Gli eventuali accordi particolari tra le parti contraenti ob-			fisica, mentale o psichica o provochi la morte.
	bligano l’assicuratore solo se sono state confermate per		8.2	Le lesioni corporali parificate a infortunio e le malattie
	iscritto da quest’ultimo. Gli accordi di questo tipo preval-			professionali sono equiparate agli infortuni. Sono deter-
	gono rispetto alle presenti CGA e alle relative CS, qualora			minanti le disposizioni della LAINF.
	dovessero contenere regolamentazioni divergenti.
2.5	Nella misura in cui nelle presenti CGA, nelle CS o negli		9	Fornitori di prestazioni
	eventuali accordi particolari non vi sono riportate regola-			Sono considerati fornitori di prestazioni le persone, gli
	mentazioni divergenti, per il contratto assicurativo valgo-			stabilimenti e le istituzioni che sono autorizzati secondo
	no le disposizioni della LCA. Le modifiche della revisione			LAMal, sono riconosciuti dalla CSS e che adempiono le
	LCA del 19.06.2020 valgono anche per i contratti stipulati			condizioni poste.
	prima dell’1.1.2022. Sono esclusi i debiti della persona
	assicurata, che si prescrivono in due anni.		10	Caso assicurativo
				Si è in presenza di un caso assicurativo, quando si verifica
3	Assicuratore e persona assicurata			un fatto che costituisce un obbligo di versare prestazioni
3.1	Assicuratore ai sensi delle presenti disposizioni è la CSS			riconosciuto dalla CSS risp. un diritto a prestazioni della
	Assicurazione SA, con sede alla Xxxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000			persona assicurata riconosciuto dalla CSS.
	Lucerna (qui di seguito denominata CSS).
3.2	È considerata persona assicurata, la persona riportata nel- la polizza assicurativa. Contraente l’assicurazione è la par-		III	Inizio e fine delle assicurazioni
	te contraente che, stipulando il contratto assicurativo,
	ottiene copertura assicurativa per se stessa e/o per altre		11	Condizioni d’ammissione
	persone. Laddove nelle presenti CGA e nelle relative CS si		11.1	Ai fini dell’ammissione nella singola assicurazione o per
	menziona la persona assicurata, per analogia s’intende			cambiamenti dell’assicurazione, il contraente e/o la per-
	anche il contraente.			sona da assicurare o il suo rappresentante legale deve
				compilare in modo veritiero e completo l’apposito formu-
4	Oggetto delle assicurazioni			lario di proposta assicurativa e inviarlo alla CSS.
4.1	Sono assicurabili le conseguenze economiche di malattia,		11.2	L’elaborazione dei dati per l’esame della proposta d’assi-
	maternità ed infortunio a complemento delle altre assicu-			curazione è disciplinata dalla legge federale sulla prote-
	razioni sociali, in modo particolare dell’Assicurazione ob-			zione dei dati del 25 settembre 2020.
	bligatoria delle cure medico-sanitarie ai sensi della Legge			La protezione dei dati è regolata dalla LCA e dalla legge
	federale sull’assicurazione malattie (LAMal) e/o dell’Assi-			federale sulla protezione dei dati (LPD). Le modalità dell’e-
	curazione contro gli infortuni ai sensi della Legge federale			laborazione dei dati presso la CSS sono spiegate nella di-
	sull’assicurazione contro gli infortuni (LAINF).			chiarazione sulla protezione dei dati, che descrive come
4.2	Le particolarità delle diverse assicurazioni malattia com-			la CSS tratta i dati personali. La dichiarazione sulla prote-
	plementari sono regolamentate nelle singole CS.			zione dei dati ha valore dichiarativo e non è parte inte-
				grante del contratto. Può essere consultata al sito xxx.xx/
5	Validità territoriale			protezionedeidati o richiesta all’indirizzo CSS, Consulente
	Nella misura in cui le CS o le presenti CGA non prevedono			alla protezione dei dati, Xxxxxxxxxxxxxxxx 00, Casella po-
	regolamentazioni derogatorie, le assicurazioni valgono			stale 2568, 6002 Lucerna.
	per trattamenti eseguiti in Svizzera.		11.3	La decisione relativa all’ammissione della CSS può essere
				resa dipendente dal risultato di una visita medica.

11.4 La CSS si riserva il diritto di accettare, rifiutare la proposta assicurativa oppure di applicare riserve o esclusioni.

11.5 Se nelle risposte alle domande il proponente nel questio- nario scritto ha dato indicazioni false o ha taciuto su un fatto importante che conosceva o che avrebbe dovuto conoscere, in tal caso la CSS ha il diritto di disdire per iscritto il contratto entro quattro settimane da quando è venuta a conoscenza della violazione dell’obbligo di dichiarazione (art. 6 cpv. 1 e 2 LCA).

12 Inizio e durata delle assicurazioni

12.1 Il singolo contratto assicurativo entra in vigore alla data indicata nella polizza assicurativa. Rimangono riservati i differimenti e i periodi d’attesa previsti nelle presenti CGA e nelle CS.

12.2 La durata del singolo contratto e stabilita nella polizza assicurativa. Alla scadenza della durata concordata, il contratto si rinnova tacitamente per un anno.

13 Fine delle assicurazioni

Le assicurazioni si estinguono:

a) con il decesso della persona assicurata;

b) con la disdetta da parte della persona assicurata, trascorso il periodo di preavviso;

c) con la disdetta da parte della persona assicurata (vedi cifra 15.3) o da parte della CSS (vedi cifra 21.3);

d) al momento del trasferimento all’estero del domicilio della persona assicurata; oppure

e) in caso di soggiorno temporaneo di oltre un anno all’e- stero della persona assicurata, con effetto alla fine dell’anno civile nel quale è iniziato il soggiorno all’este- ro, qualora le assicurazioni non sono state precedente- mente sospese risp. la domanda di sospensione è stata respinta (vedi cifra 14).

14 Sospensione delle assicurazioni

Prima dell’inizio di un soggiorno all’estero di almeno sei mesi, su domanda scritta e con una riduzione dei premi, la persona assicurata può far sospendere le assicurazioni. La CSS può respingere le richieste di sospensione senza dover indicare alcun motivo. Le ulteriori condizioni e mo- dalità sono stabilite unilateralmente dalla CSS.

15 Disdetta da parte della persona assicurata

15.1 La persona assicurata deve disdire singolarmente ogni contratto assicurativo (vedi cifra 1.3). Rispettando un pre- avviso di disdetta di tre mesi, il contraente può disdire la relativa assicurazione con effetto alla fine del terzo o di ogni susseguente anno assicurativo, anche se esso era stato concordato per una durata maggiore.

La persona assicurata può quindi disdire il contratto in caso di un grave motivo ai sensi dell’art. 35b LCA.

15.2 La disdetta deve essere inoltrata per iscritto. La disdetta è avvenuta tempestivamente se è giunta presso la CSS, durante gli usuali orari d’ufficio, al più tardi l’ultimo giorno lavorativo prima dello scadere del periodo di preavviso.

15.3 Nel caso assicurativo, la persona assicurata può disdire il contratto al più tardi entro 14 giorni dalla data in cui ha avuto notizia dell’ultimo pagamento della CSS (art. 42 LCA). Se la persona assicurata ha dichiarato la sua dis- detta, la copertura assicurativa termina entro 14 giorni dalla data in cui la disdetta è pervenuta alla CSS. La CSS ha comunque diritto ai premi per l’anno civile in corso, qua- lora la persona assicurata disdice il contratto assicurativo durante l’anno successivo alla stipulazione del contratto.

15.4 In caso di lesione dell’obbligo di informare della CSS, in virtù dell’art. 3 LCA, la persona assicurata ha diritto a disdi- re il contratto entro quattro settimane dalla data in cui ne è venuta a conoscenza, al più tardi tuttavia entro due anni dalla violazione dell’obbligo da parte della CSS.

16 Disdetta da parte della CSS

16.1 In caso di scadenza del contratto e al verificarsi dell’evento assicurato, la CSS non ha per legge alcun diritto di disdetta.

16.2 La CSS può disdire il contratto in presenza di un grave motivo ai sensi dell’art. 35b LCA.

16.3 La CSS ha inoltre diritto di disdetta in caso di violazione dell’obbligo di notifica (vedi cifra 11.5), in caso di abuso dell’assicurazione tentato o compiuto, nonché in caso di mora nel pagamento (vedi cifra 21.3).

IV Premi e partecipazioni ai costi

17 Premi, tariffe dei premi e partecipazioni ai costi

17.1 Il premio è riportato sulla polizza assicurativa valevole per l’anno civile corrente.

17.2 La tariffa dei premi può prevedere una graduazione dei pre- mi secondo dati di fatto rilevanti ai fini dei premi, come ad esempio secondo l’età, il sesso, lo stato di salute o il domi- cilio della persona assicurata. Se le persone assicurate ven- gono suddivise in gruppi di età, questi comprendono sempre diverse fasce di età e i premi saranno adeguati all’a- vanzamento dell’età della persona assicurata. Se un dato di fatto rilevante ai fini dei premi subisce dei cambiamenti, ciò deve essere comunicato immediatamente per iscritto alla CSS.

17.3 La partecipazione ai costi è regolamentata nelle CS.

18 Adeguamento della tariffa dei premi, della partecipa­ zione ai costi e del gruppo d’età

18.1 La CSS può adeguare le tariffe dei premi o le regolamen- tazioni riguardo alla partecipazione ai costi (franchigia e quota-parte) in base all’evoluzione dei costi, dell’anda- mento dei sinistri, per adeguamento dell’entità della copertura nonché per modifiche di legge.

18.2 La CSS rende note alla persona assicurata, al più tardi 30 giorni prima della fine dell’anno civile, le modifiche delle tariffe dei premi e delle regole di partecipazione ai costi, nonché la modifica dei premi a seguito di passaggio in un altro gruppo d’età.

18.3 Qualora la persona assicurata non dovesse essere d’ac- cordo con tali modifiche (cifra 18.2), il singolo contratto interessato dalla modifica può essere disdetto per iscritto per la fine dell’anno civile corrente. La disdetta è avvenuta tempestivamente se è giunta presso la CSS, durante gli usuali orari d’ufficio, al più tardi l’ultimo giorno lavorativo dell’anno civile in corso.

18.4 Se la persona assicurata non presenta la disdetta, l’adatta- mento dell’assicurazione di cui trattasi è considerato approvato.

18.5 Qualora il cambio d’indirizzo abbia per conseguenza una modifica del premio, la CSS adegua i premi con effetto alla data del cambio d’indirizzo. Un adattamento di questo tipo non autorizza a disdire il contratto.

18.6 La CSS ha la facoltà di concedere ribassi e bonus. Se in base ai criteri stabiliti contrattualmente non sarà versato alcun bonus risp. non sarà applicato alcun ribasso, questo dato di fatto non da diritto a disdire l’assicurazione stipulata.

19 Ribassi e boni

19.1 La CSS ha la facoltà di concedere ribassi e bonus. La perdita dei ribassi derivante dall’inadempimento delle premesse ai fini del diritto non autorizza a disdire l’assicu-

razione stipulata. Lo stesso vale se in base ai criteri stabili- ti ai sensi del contratto non sarà versato alcun bonus. La diminuzione dei ribassi risp. dei bonus a seguito dell’ade- guamento delle tariffe da parte della CSS e/o la modifica delle premesse ai fini del diritto ad un ribasso risp. bonus da parte della CSS generano un diritto alla disdetta.

19.2 La CSS concede un ribasso familiare ai bambini e ai gio- vani fino alla fine dell’anno civile, nel quale la persona assicurata compie il 20° anno di età.

La CSS regola i dettagli relativi al ribasso familiare in un allegato alle CGA. La CSS può modificare unilateralmente l’allegato alle CGA. Le modifiche avvengono sempre con effetto all’inizio di un anno civile.

L’entità del ribasso dipende dalla copertura assicurativa della persona titolare del ribasso (persona responsabile dell’educazione) e di quella del bambino risp. del giovane. Essa è riportata nella polizza.

Gli aventi diritto sono i bambini e i giovani fino al compi- mento del 20° anno di età date le seguenti condizioni cu- mulative:

a) Il bambino dispone di un’assicurazione di base presso la CSS Assicurazione malattie SA.

b) Una persona adulta responsabile dell’educazione (per- sona titolare del ribasso) vive nella stessa economia domestica.

c) La persona titolare del ribasso dispone di un’assicura- zione di base presso la CSS Assicurazione malattie SA.

d) La persona titolare del ribasso dispone di un’assicura- zione complementare equivalente presso la CSS Assi- curazione SA.

19.3 L’importo del ribasso si calcola sempre sul premio netto ed è riportato per ogni prodotto nella polizza risp. nella panoramica dei premi.

Esempio di calcolo Assicurazione ambulatoriale myFlex Balance con più ribassi:

Premio lordo	CHF	7.80
– Ribasso I (fittizio) 10%	CHF	0.80
Premio netto I	CHF	7.00
– Ribasso II (fittizio) 75%	CHF	5.25
Premio netto II (premio effettivo da pagare)	CHF	1.75

19.4 La CSS rende note le modifiche dei ribassi e dei bonus nonché delle premesse ai fini del diritto a un ribasso risp. a un bonus al più tardi 30 giorni prima della fine dell’anno civile. Qualora la persona assicurata non dovesse essere d’accordo con tali modifiche, la singola assicurazione interessata dalla modifica può essere disdetta per iscritto per la fine dell’anno civile corrente. La disdetta è avvenuta tempestivamente se è giunta presso la CSS durante gli usuali orari d’ufficio, al più tardi l’ultimo giorno lavorativo dell’anno civile corrente.

20 Scadenza e pagamento dei premi

20.1 I premi devono essere versati mensilmente in anticipo, con un accordo particolare i pagamenti possono avvenire anche bimestralmente, trimestralmente, semestralmente o annualmente.

20.2 Se la persona assicurata dispone di più assicurazioni, essa deve scegliere una modalità di pagamento ai sensi della cifra 20.1 unitaria per tutte le sue assicurazioni.

20.3 I premi sono dovuti per l’intero mese, anche se il contrat- to ha inizio o termina nel corso di un mese.

21 Richiamo e ritardo del pagamento

21.1 Se il premio non viene pagato entro la data di scadenza riportata in fattura, la persona assicurata viene esortata per iscritto, con avvertenza delle conseguenze di mora, ad effettuare il pagamento dei premi dovuti entro un termine suppletivo di 14 giorni, ai sensi dell’art. 21 cpv. 1 LCA dall’invio del richiamo. Se il richiamo rimane senza effetto, l’obbligo di erogare prestazioni viene sospeso a partire dalla data di scadenza del termine di richiamo.

21.2 Allo scadere del termine di richiamo, la persona assicurata deve versare l’interesse di mora legalmente previsto. I costi del richiamo devono essere assunti dalla persona assicurata.

21.3 Se il premio arretrato non viene richiesto per via legale entro due mesi dalla scadenza del termine di richiamo, rinunciando al pagamento del premio arretrato, la CSS recede dal contratto.

21.4 Se la CSS ha richiesto il premio per via legale o l’ha accet- tato successivamente, il suo obbligo di versare prestazioni è ripristinato dal momento in cui il premio arretrato, con interessi e spese, viene pagato. La CSS non ha alcun obbligo di erogare prestazioni a copertura di casi assicu- rativi avvenuti durante il periodo di sospensione dell’ob- bligo a versare prestazioni, e ciò neppure dopo l’avvenuto pagamento del premio arretrato.

22 Rimborso dei premi

22.1 In caso di scioglimento dell’assicurazione per cause lega- li o contrattuali prima della scadenza del periodo assicu- rativo convenuto, la CSS rimborsa la parte di premio anticipato per il periodo non trascorso, oppure non ri- chiede più il versamento delle rate che sarebbero scadute in seguito.

22.2 Questa regolamentazione non vale, se la persona assicu- rata disdice il contratto assicurativo durante l’anno suc- cessivo alla stipulazione del contratto ai sensi dell’art. 42 cpv. 3 LCA (vedi cifra 15.3).

23 Rimborso di partecipazioni ai costi

23.1 In caso di pagamenti diretti della CSS ai fornitori di presta- zioni, la persona assicurata è obbligata a rimborsare alla CSS entro 30 giorni dalla fatturazione la franchigia e l’aliquota percentuale convenute.

23.2 Se la persona assicurata non da seguito al suo obbligo di pagamento, vale per analogia la cifra 21.

V Doveri della persona assicurata

24 Obblighi generali per tutta la durata dell’assicurazione

24.1 Qualora una malattia o un infortunio richieda presumibil- mente prestazioni assicurative, la persona assicurata deve provvedere a sottoporsi quanto prima a cure mediche idonee. La persona assicurata è obbligata ad attenersi alle prescrizioni mediche o alle prescrizioni di altri fornitori di prestazioni ed astenersi da tutto ciò che potrebbe mettere in pericolo o ritardare la sua guarigione (obbligo di ridur- re il danno).

24.2 La CSS ha il diritto di richiedere ai fornitori di prestazioni ulteriori documentazioni ed informazioni, in particolare certificati medici. La persona assicurata deve inoltre for- nire alla CSS informazioni complete e veritiere su tutto ciò che riguarda il caso assicurativo ed esonera i fornitori di prestazioni, presso i quali è o è stata in trattamento, dall’obbligo di salvaguardare il segreto e dal segreto professionale nei confronti della CSS.

25 Obblighi in caso assicurativo

25.1 La persona assicurata, in caso assicurativo è obbligata a fornire immediatamente alla CSS tutte le informazioni, documentazioni e giustificativi (in modo particolare fattu- re originali e certificati medici), affinché la CSS possa accertare il suo obbligo contrattuale a versare prestazioni. Ciò vale anche in caso di un trattamento all’estero. La CSS può richiedere, con spese a carico della persona assicu- rata, una traduzione giurata in una delle lingue nazionali svizzere.

25.2 La persona assicurata concede alla CSS il diritto di usu- fruire della consulenza dei medici della società e dei medici di fiducia per la verifica del suo obbligo contrat- tuale al versamento delle prestazioni. Quest’ultimi sono autorizzati a prendere visione di tutti i documenti della persona assicurata rilevanti ai fini della verifica dell’obbli- go di versare prestazioni.

25.3 Su richiesta della CSS, la persona assicurata è tenuta a sottoporsi ad una visita medica effettuata da medici inca- ricati dalla CSS. I costi risultanti da tale visita sono presi a carico dalla CSS.

25.4 La persona assicurata ha l’obbligo di informare immedia- tamente la CSS su tutte le prestazioni di terzi (ad es. altri assicuratori).

25.5 Le fatture dall’estero sono rimborsate in valuta svizzera all’indirizzo di pagamento indicato in Svizzera, sulla base del corso di conversione ufficiale (vendita) valido alla data della fattura.

25.6 In caso di fatture errate o falsificate, nonché in caso di frode assicurativa o tentata frode non saranno erogate prestazioni. In casi di questo genere la persona assicurata deve rispondere dei costi per il controllo della fattura da parte della CSS o dei suoi incaricati, nonché all’evasione della pratica.

25.7 L’inizio di un trattamento stazionario presso fornitori di prestazioni riconosciuti ai sensi della cifra 9 (ad esempio ingresso in ospedale) deve essere per principio notificato immediatamente alla CSS o al Centralino d’emergenza della CSS, al più tardi tuttavia entro cinque giorni dall’inizio.

25.8 È necessario richiedere alla CSS o al Centralino d’emergen- za della CSS una garanzia di pagamento prima dell’inizio del trattamento, se ciò è espressamente menzionato nelle CS.

26 Violazione degli obblighi

26.1 Se la persona assicurata viola gli obblighi contrattuali, la CSS può negare o stabilire le prestazioni secondo il pro- prio giudizio. In costi legati agli accertamenti devono essere assunti dalla persona assicurata.

26.2 Questi svantaggi legali non si verificano, se la violazione degli obblighi in base alle circostanze secondo l’art. 45 LCA non è imputabile a colpa, oppure se il contraente comprova che la violazione non ha esercitato alcuna in- fluenza sul verificarsi del sinistro e sull’estensione delle prestazioni incombenti all’impresa di assicurazione.

VI Estensione della copertura assicurativa

27 Diritto ed estensione delle prestazioni

27.1 La CSS eroga prestazioni per misure diagnostiche e tera- peutiche, medicamenti e mezzi ausiliari efficaci, appro- priati, economici, a condizione che siano fornite da forni- tori di prestazioni riconosciuti ai sensi della cifra 9. Maggiori dettagli sul diritto a prestazioni sono regolamen- tati nelle CS.

27.2 L’obbligo della CSS a versare prestazioni si estingue com- pletamente (con riserva degli obblighi di prestazione periodici ai sensi dell’art. 35c LCA) alla fine del contratto. Ciò vale anche per i casi assicurativi correnti, tenuto in considerazione che è determinante la data di trattamento.

27.3 L’estensione delle prestazioni nel caso assicurativo è regolamentata in maniera esaustiva nelle CS.

28 Prestazioni non assicurate

28.1 Le seguenti prestazioni (comprese complicazioni e postu- mi) sono escluse dalle assicurazioni, se le CS non preve- dono deroghe:

a) prestazioni legali, in modo particolare quelle secondo la LAMal e la LAINF;

b) prestazioni per soggiorni presso fornitori di prestazioni ai sensi della cifra 9, che non comportano o non com- portano più alcuna utilità ai fini del sostanziale miglio- ramento dello stato di salute (ad esempio cura a lungo termine di persone con malattie croniche).

c) i costi per il trattamento, la cura o per il parto, se la persona assicurata si è recata per questo all’estero; la CSS eroga prestazioni all’estero soltanto fintanto che non si può esigere dalla persona assicurata un rientro in Svizzera;

d) postumi di malattie o infortuni che esistevano già al momento della stipulazione del contratto o che for- mano oggetto di una riserva o di una esclusione (vedi cifra 11.4);

e) prestazioni per la disintossicazione fisica e per cure di disassuefazione;

f) prestazioni per trattamenti cosmetici;

g) prestazioni per l’inseminazione artificiale e trattamenti contro la sterilità

h) prestazioni per cambiamenti di sesso;

i) prestazioni per trapianti;

j) prestazioni per terapia cellulare;

k) partecipazioni alle spese, aliquote dei pazienti e spese;

l) prestazioni per trattamenti che non mirano in primo luogo al trattamento di malattia o infortunio, bensì han- no piuttosto un retroscena di tipo sociale (ad esempio consulenza coniugale, consulenze per la scoperta o la realizzazione di sé stessi, maturazione della personalità); m)prestazioni che secondo la LAMal devono essere as-

sunte dai poteri pubblici.

28.2 Non vengono erogate neppure prestazioni per malattie e infortuni (comprese complicazioni e postumi) legate a:

a) violazioni della neutralità ed eventi bellici, come pure l’impiego di agenti nucleari o radioattivi per scopi mili- tari in Svizzera e all’estero in tempi di guerra e di pace;

b) azione di raggi ionizzanti e danni derivanti dall’energia nucleare;

c) epidemie e pandemie

d) terremoti o altre violenti scosse;

e) partecipazione ad eventi bellici o atti di terrorismo;

f) partecipazione a sommosse, dimostrazioni o avveni- menti simili;

g) crimini o delitti di natura colposa commessi dalla per- sona assicurata;

h) tentato o compiuto suicidio o automutilazione;

i) consumo di droghe, stupefacenti e altre sostanze tos- siche, come pure abuso di alcool e medicamenti;

j) servizio militare all’estero;

k) partecipazione a risse ed a xxxxxxx, sparatorie o eventi simili, a meno che la persona assicurata sia stata ferita dai contendenti, senza aver avuto parte alcuna alla contesa, o prestando soccorso ad una persona nell’im- possibilità di difendersi;

l) pericoli straordinari (art. 49 OAINF) e atti temerari (Art. 50 OAINF) da parte della persona assicurata; ai fini del giudizio di un pericolo straordinario risp. atto temerario sono applicabili le disposizioni legali e la giurispruden- za nell’ambito dell’assicurazione infortuni sociale.

29 Riduzioni delle prestazioni

29.1 Se la durata della copertura assicurativa non è di un anno civile completo, l’importo massimo assicurato, qualora quest’ultimo sia indicato nelle CS risp. nella polizza assi- curativa, sarà ridotto proporzionalmente.

29.2 Le prestazioni assicurate vengono ridotte e in casi parti- colarmente gravi negate:

a) se la persona assicurata non rispetta i suoi obblighi secondo le cifre 24 e 25, a meno che non si tratti di un caso di applicazione ai sensi della cifra 26.2;

b) se la persona assicurata ha causato per colpa grave il verificarsi del caso assicurativo.

30 Computazione di prestazioni in caso di polizza sostitutiva

Se il contratto sostituisce un precedente contratto della CSS, le prestazioni limitate, percepite con la polizza rim- piazzata vengono computate alle prestazioni future.

31 Sussidiarietà e prestazioni di terzi

31.1 Tutte le prestazioni della CSS concordate contrattual- mente vengono versate a complemento di altre assi- curazioni sociali, in modo particolare a complemento delle prestazioni previste dalla legislazione federale svizzera sull’assicurazione militare, infortuni, invalidità e malattie, nonché delle prestazioni di assicuratori esteri di questo tipo. Qualora la persona assicurata avesse diritto a prestazioni da parte delle citate assicurazioni sociali, le prestazioni della CSS saranno concesse solo se il caso è stato tempestivamente notificato a questi assicuratori.

31.2 In caso di assicurazione multipla, la CSS contribuisce pro- porzionalmente, in base alle prescrizioni legali (vedi art. 46c LCA).

31.3 Se un terzo o il suo assicuratore ha la responsabilità civile nei confronti della persona assicurata, la CSS per tale entità non eroga prestazioni. Qualora il terzo o il suo assicuratore nega la propria responsabilità civile o l’obbli- go a versare prestazioni, la CSS non è comunque tenuta ad erogare prestazioni.

32 Prestazione anticipata

32.1 La CSS può anticipare delle prestazioni, a condizione che la persona assicurata le ceda i suoi diritti verso terzi nella misura corrispondente alle prestazioni anticipate e s’im- pegni a non intraprendere nulla che possa ostacolare l’esercizio di un eventuale diritto di regresso verso terzi. Tutte le partecipazioni ai costi rimangono in questo caso comunque dovute.

32.2 Qualora la persona assicurata prenda un accordo con un terzo riguardante le prestazioni di quest’ultimo senza l’approvazione preventiva della CSS, la CSS non è in obbli- go di versare prestazioni.

VII Varie

33 Obbligo di pagamento

Debitore degli onorari nei confronti dei fornitori di presta- zioni è per principio la persona assicurata. La persona assicurata accetta però contratti tra la CSS e i fornitori di prestazioni, i quali prevedono il pagamento diretto al fornitore di prestazioni.

34 Versamenti della CSS

La CSS effettua i pagamenti alla persona assicurata sul conto bancario o postale, mediante versamento privo di spese. Qualora la persona assicurata desideri un altro tipo di versamento, la CSS addebita le spese createsi alla persona assicurata. Per ognuno di questi pagamenti, la CSS addebita un ulteriore importo per il maggiore onere amministrativo.

35 Accordi sull’onorario e tariffe

Accordi di pagamento tra l’assicurato e il fornitore di prestazioni non sono vincolanti per la CSS. Un diritto a prestazioni esiste solo nell’ambito delle tariffe contrattate risp. riconosciute dalla CSS.

36 Compensazione, cessione, costituzione in pegno e rimborso

36.1 La CSS è autorizzata a compensare i premi arretrati e/o partecipazioni ai costi con diritti a prestazioni della per- sona assicurata. La persona assicurata non può esercitare alcun diritto di compensazione nei confronti della CSS.

36.2 Il diritto alle prestazioni assicurate non può essere né ceduto né costituito in pegno prima che lo stesso sia stato fissato definitivamente e senza l’esplicita approvazione da parte della CSS.

36.3 Le prestazioni ricevute a torto dalla persona assicurata devono essere restituite alla CSS.

37 Tessera d’assicurato

37.1 La persona assicurata, a seconda del tipo di assicurazioni stipulate, può ricevere una tessera d’assicurato. A condi- zione che sussistano contratti in tal senso, la tessera autorizza a percepire prestazioni, in modo particolare medicamenti.

37.2 La tessera d’assicurato è valida per la durata della coper- tura assicurativa. Essa non può essere prestata né ceduta né resa accessibile a terzi. Se la tessera d’assicurato viene smarrita o, per qualsiasi motivo, non è più in possesso della persona assicurata, la CSS ne deve essere immedia- tamente informata. La persona assicurata deve distrugge- re la tessera d’assicurato non appena la copertura assicu- rativa si estingue.

37.3 In caso di uso abusivo della tessera d’assicurato, la perso- na alla quale essa è intestata è ritenuta responsabile per i danni cagionati alla CSS. Segnatamente, devono essere rimborsate alla CSS le prestazioni assicurative indebita- mente percepite e devono essere sostenute le spese risultanti per la CSS. Resta riservato un comportamento un comportamento ai sensi dell’art. 45 LCA.

38 Comunicazioni e cambio d’indirizzo

38.1 Tutte le comunicazioni possono essere inviate con validità giuridica alla Sede principale della CSS o alla sua rappre- sentanza indicata nella polizza.

38.2 Le comunicazioni della CSS avvengono in forma giuridi- camente valida all’ultimo indirizzo in Svizzera reso noto dalla persona assicurata.

38.3 Una modifica d’indirizzo deve essere immediatamente comunicata alla CSS. Gli effetti della modifica d’indirizzo sono regolamentati alla cifra 18.5.

38.4 Se la persona assicurata non comunica tempestivamente il cambio d’indirizzo, vale per analogia la cifra 26.

38.5 Laddove nelle CGA sia richiesta la forma scritta, è suffi- ciente anche un’altra forma che permetta la prova tramite testo. Se la comunicazione non richiede alcuna formalità, essa può avvenire anche oralmente.

39 Protezione dei dati

La protezione dei dati è regolata dalla LCA e dalla legge federale sulla protezione dei dati (LPD). Le modalità dell’e- laborazione dei dati presso la CSS sono spiegate nella di- chiarazione sulla protezione dei dati, che descrive come la CSS tratta i dati personali. La dichiarazione sulla prote- zione dei dati ha valore dichiarativo e non è parte inte- grante del contratto. Può essere consultata al sito xxx.xx/ protezionedeidati o richiesta all’indirizzo CSS, Consulente alla protezione dei dati, Xxxxxxxxxxxxxxxx 00, Xxxxxxx xx- xxxxx 0000, 0000 Xxxxxxx.

40 Adattamento delle condizioni d’assicurazione

40.1 Per uno dei motivi qui di seguito elencati, la CSS ha il diritto di adeguare unilateralmente le CGA e le CS:

a) evoluzione della medicina moderna risp. delle cure;

b) affermazione di nuove o costose forme terapeutiche come ad esempio tecniche d’operazione, medicamen- ti o simili;

c) modifiche delle prestazioni previste dalla LAMal o in- troduzione di un’assicurazione obbligatoria per le cure.

40.2 Qualora le condizioni d’assicurazione venissero adattate, per la persona assicurata e la CSS valgono le nuove con- dizioni. La CSS comunica l’adattamento alla persona assi- curata per iscritto, al più tardi 30 giorni prima dell’entrata in vigore.

41 Liste della CSS

41.1 Le liste della CSS valevoli nel singolo caso, menzionate nelle presenti CGA e nelle CS (ad es. dei fornitori di pre- stazioni riconosciuti dalla CSS ai sensi della cifra 9 CGA) possono essere in qualsiasi momento modificate unilate- ralmente dalla CSS. In caso di modifica delle liste, la per- sona assicurata non ha alcun diritto di disdetta.

41.2 Sono sempre determinanti le liste valevoli al momento del trattamento.

41.3 Le liste possono essere richieste presso l’agenzia di com- petenza, a condizione che le CS non prevedano regola- mentazioni divergenti. La CSS può inoltre pubblicare le liste in Internet.

42 Luogo d’adempimento e foro competente

42.1 Gli obblighi derivanti dalle assicurazioni sono da adem- piere in Svizzera e in valuta svizzera.

42.2 In caso di vertenza giudiziaria, si può intraprendere un’a- zione legale contro la CSS nel luogo di domicilio svizzero della persona assicurata o a Lucerna Città. Se la persona assicurata risiede all’estero, il foro giuridico esclusivo è Lucerna Città.

Allegato

43 Ribasso familiare

Come assicuratore per le famiglie, la CSS Assicurazione SA concede sui premi di assicurazioni complementari secondo LCA interessanti ribassi familiari per bambini e giovani.

43.1 Premesse per usufruire dei ribassi sui premi nelle assicura- zioni complementari

Le premesse cumulative per il diritto al ribasso familiare risultano dalla cifra 19.2 delle Condizioni generali d’assi- curazione (CGA).

43.2 Entità del ribasso dei singoli prodotti assicurativi

Assicurazione complementare Economy Balance Premium Età massima

Assicurazione ambulatoriale myFlex 100% 75% 75% fino al compimento del 20° anno di età

Assicurazione ospedaliera myFlex 100% 50% 50% fino al compimento del 20° anno di età

Assicurazione per medicina alternativa myFlex 25% 25% 25% fino al compimento

del 20° anno di età

Assicurazione per cure dentarie myFlex 25% 25% 25% fino al compimento del 20° anno di età

L’importo del ribasso si calcola sempre sul premio netto ed è riportato per ogni prodotto nella polizza risp. nella panoramica dei premi del bambino o del giovane.

Esempio di calcolo Assicurazione ambulatoriale myFlex Balance con più ribassi1:

Premio lordo	CHF	7.80
– Ribasso I (fittizio) 10%	CHF	0.80
Premio netto I	CHF	7.00
– Ribasso familiale 75%	CHF	5.25
Premio netto II (premio effettivo da pagare)	CHF	1.75

1 La persona assicurata ha 5 anni. Il premio è un esempio e non cor- risponde al premio effettivo.

43.3 Sono considerate equivalenti ai sensi della cifra 19.2 lett. d delle CGA le seguenti assicurazioni complementari:

Assicurazione complementare con ribasso

(Prodotto stipulato del bambino avente diritto al ribasso)

Assicurazione complementare equivalente

(Prodotto stipulato della persona titolare del ribasso)

Assicurazione ambulatoriale myFlex • Assicurazione ambulatoriale myFlex

• Assicurazione CSS Standard

• Assicurazione CSS Standard plus

• UNO+

• DUE+

• CASA

Assicurazione ospedaliera myFlex • Assicurazione ospedaliera myFlex

• Assicurazione CSS Standard

• Assicurazione CSS Standard plus

• Assicurazione ospedaliera semiprivata

• Assicurazione ospedaliera privata

• Ospedale20

• Ospedale30

• UNO+

• DUE+

• OPTIMA+

• QUADRA+

• FLEXIMA

• BASIC

Assicurazione per medicina alternativa myFlex • Assicurazione ambulatoriale myFlex

• Assicurazione ospedaliera myFlex

• Assicurazione CSS Standard

• Assicurazione CSS Standard plus

• Assicurazione ospedaliera semiprivata

• Assicurazione ospedaliera privata

• Ospedale20

• Ospedale30

• UNO+

• DUE+

• CASA

• OPTIMA+

• QUADRA+

• FLEXIMA

• BASIC

Assicurazione per cure dentarie myFlex • Assicurazione ambulatoriale myFlex

• Assicurazione ospedaliera myFlex

• Assicurazione CSS Standard

• Assicurazione CSS Standard plus

• Assicurazione ospedaliera semiprivata

• Assicurazione ospedaliera privata

• Ospedale20

Form. 406i-12.22-eff

• Ospedale30

• UNO+

• DUE+

• CASA

• OPTIMA+

• QUADRA+

• FLEXIMA

• BASIC